臺灣高等法院臺南分院刑事判決 108年度勞安上訴字第316號上 訴 人即 被 告 千興不銹鋼股份有限公司兼 上 一人代 表 人 葉碩堂共同 選任 黃厚誠律師辯 護 人 莊承融律師上列上訴人因業務過失致死等案件，不服臺灣臺南地方法院107年度勞安訴字第1號中華民國107年12月13日第一審判決（起訴案號：臺灣臺南地方檢察署106年度偵字第13321號、第19459號），提起上訴，本院判決如下：
主 文原判決撤銷。
千興不銹鋼股份有限公司犯職業安全衛生法第四十條第二項之違反應有防止危害安全設備規定，致生職業災害罪，處罰金新臺幣陸萬元。
葉碩堂犯過失致死罪，處有期徒刑肆月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。緩刑貳年。
事 實
一、千興不銹鋼股份有限公司（址設臺南市○○區○○里○○路○○○號，下稱千興公司）為上市公司，主要經營不銹鋼冷軋板生產製造，設有不銹鋼冷軋廠，目前資本額約1億美金，僱用131位勞工，為職業安全衛生法第2條第4款所稱僱用勞工從事工作之事業單位；葉碩堂自78年間起擔任千興公司董事長兼總經理（除101年5月1日至103年9月30日係由葉碩堂女兒葉雅倫擔任董事長外），統籌、規劃、指揮管理千興公司之財務、業務、人事及該公司所設唯一冷軋廠內之各生產流程及設備添購，為千興公司之經營負責人，乃從事業務之人，亦與千興公司同為職業安全衛生法第2條第3款所稱之雇主。楊東益受僱千興公司擔任生管課技術員，主要工作內容為操作精軋機，並視排班狀況被調派操作捲紙機，為職業安全衛生法第2條第2款所稱之勞工。
二、葉碩堂長期經營管理千興公司，應知悉廠內採購之捲紙機為自動化捲胴機械，設置目的為將不平整之回收襯紙，以動力轉動輥及紙捲輥藉由張力將之捲取為平整之紙捲作為包裝鋼板使用，遇襯紙斷裂或歪斜，從事捲紙機作業之員工，有時須手動在兩輥間相合處之上、下空間，以拉取襯紙方式調整襯紙位置，客觀上即可預見作業員工因近距離調整襯紙，存有不小心遭該自動化捲胴作業機械捲入或夾住之危險，對於此等危害，本應注意雇主對於具有捲入點危險之捲胴作業之自動化機械設備，其作業有危害勞工之虞者，應設置護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門等必要安全衛生設備，以避免於員工因調整襯紙而需在兩輥捲入點上、下方空間，拉取襯紙時，遭兩輥捲、夾。又無不能注意之情事，竟未加注意依上述規定，提供未設置上開必要安全衛生設備之捲紙機予員工作業。嗣於106年3月28日21時50分許，員工楊東益操作該捲紙機從事捲紙作業時，因襯紙斷裂或歪斜，而需拉取動力轉動輥處之襯紙時，亦疏未注意按一般作業方式，於紙捲輥後方動作，於關閉動力轉動輥電源後，先扳動儀表上「紙捲輥夾輥開關」，讓動力轉動輥與紙捲輥鬆開，低身進入兩輥間，並起身拉取、調整動力轉動輥處襯紙後，欲低身退出時，為圖一時之便，在未完全退出時，即扳動「紙捲輥夾輥開關」，使紙捲輥與動力轉動輥閉合，因而遭該運作中捲紙機之紙捲輥及動力轉動輥夾住，造成頸部壓傷，致頸椎骨折合併呼吸衰竭死亡。
理 由
壹、程序部分㈠按公務員職務上製作之紀錄文書、證明文書，除顯有不可信
之情況外，得為證據，刑事訴訟法第159條之4第1款定有明文。係因該等文書為公務員依其職權所製作，公務員職務上製作之紀錄文書、證明文書，與其責任、信譽攸關，若有錯誤、虛偽，公務員可能因此擔負刑事及行政責任，且經常處於可受公開檢查之狀態，設有錯誤，易發現而予及時糾正，其正確性及真實之保障極高，是該等文書之製作，倘係於例行性的公務（職務）過程中，基於觀察或發現而當場或即時記載之特徵，其內容不涉公務員主觀之判斷或意見之記載，符合例行性、公示性原則，正確性甚高，雖屬傳聞證據，仍例外容許為證據（最高法院102年度台上字第2130、1218號、101年度台上字第5308號、99年度台非字第187號判決意旨參照）。依職業安全衛生法第37條第3項規定，勞動檢查機構接獲事業單位之雇主報告在工作場所發生職業災害時，應即派員檢查。又勞動檢查法第27條前段亦規定，勞動檢查機構對事業單位工作場所發生重大職業災害時，應立即指派勞動檢查員前往實施檢查，調查職業災害原因及責任。查本案勞動部職業安全衛生署南區職業安全衛生所（下稱南區職安所）製作之「千興不銹鋼股份有限公司所僱勞工楊東益於從事捲紙機作業時發生遭捲夾致死重大職災檢查報告書（下稱職災報告書），係勞動部南區職安所於106年3月28日23時48分許接獲千興公司網路通報發生職業災害，依前開法律規定，派員於翌日（29日）前往災害現場進行檢查後，所製作之觀察紀錄，核屬公務員職務上製作之紀錄文書或證明文書。而該書面檢查報告雖係針對個案而為，但如遇有重大職業災害時，勞動部南區職安所依法即毫無例外必須製作此種書面檢查報告，堪認具有例行性，且勞動部南區職安所製作該書面檢查報告，乃係為探討勞工職業災害所發生之原因及釐清相關責任，以資貫徹勞動法令之執行、維護勞雇雙方權益、安定社會、發展經濟（勞動檢查法第1條參照），因此亦具有高度信用性，應認上開重大職業災害檢查報告書係刑事訴訟法第159條之4第1款所指之文書，有證據能力（最高法院104年度台上字第1524號判決意旨同此見解）。況勞動部南區職安所到場檢查人郭叡蓁（亦為該職災報告書之撰寫人）、林天成業於原審審理時到庭接受交互詰問（原審卷0000-000頁），無損於被告千興公司、葉碩堂之對質詰問權，被告千興公司、葉碩堂共同選任辯護人主張係審判外而執行業務之人所作成非例行性文書無證據能力云云，即有誤會。
㈡就本判決其餘所引用之傳聞證據，本件當事人均明示同意有
證據能力（本院卷342頁），本院認該些證據做成之過程、內容均具備任意性、合法性，其陳述與本件待證事實具有關聯性，合於一般供述證據之採證基本條件，且證明力非明顯過低，以之作為證據，均屬適當，依刑事訴訟法第159條之5第1項規定，皆有證據能力。
貳、實體部分
一、認定犯罪事實所憑之證據及理由㈠訊據被告千興公司、葉碩堂均矢口否認有何違反職業安全衛生法及業務過失致死犯行，並辯稱：
1.被告葉碩堂固為千興公司代表人（董事長），惟千興公司為大型上市公司，廠區分設有辦公區及生產區，葉碩堂僅負責公司總營運決策工作，鋼捲相關生產作業是分層由工作場所負責人全權處理，就本案工作場所勞工安全衛生之規劃、執行，係授權由甲種職業安全衛生業務主管即被害人楊東益負責工作場所安全衛生之直接執行與全權指揮，基於公司分層負責概念，葉碩堂如有巡視廠區，亦係因負責人為關照廠區工作情形之職務履行，故葉碩堂不是工作場所之負責人，非職業安全衛生法所規範之雇主、負責人。
2.依證人梁育齊、黃文佑之證詞及本院至現場勘驗之結果，可以看出接紙作業須在紙捲輥與動力轉動輥閉合之狀態下進行，兩輥亦須扳動開關才能閉合，操作者不會站在兩輥間操作，會生危險。且在兩輥分開狀況下，調整襯紙，紙會皺，兩輥之間如鋪有襯紙，被害人根本無從站立，以被害人操作捲紙機13年，身兼千興公司甲種職業安全衛生業務主管之工作經驗，不會有在兩輥分開時，為調整襯紙而半蹲於兩輥間作業之情況發生，且被害人於事故發生前之106年3月21日在臉書發文「一通分手電話好想6樓往下跳」，可見本案應係被害人「故意」鬆開紙捲輥與動力轉動輥進入兩輥間，啟動閉合開關，「故意」半蹲讓紙捲輥與動力轉動輥夾頸，方會肇生本事故，非職業災害，無職業安全衛生法之適用。
3.被告就捲紙機所生危害防免部分，原已設置需先斷電，方能手動分開紙捲輥及動力轉動輥，嗣必須再開啟電源，並扭轉閉合電源開關，紙捲輥及動力轉動輥方能閉合，復於捲紙機設置有2處緊急按鈕，已盡注意之能事。本案捲紙機自93年購買操作至本件事故發生止，10餘年來南區職安所未曾指出不符安全規範，於事故發生後，南區職安所亦無法具體指明安裝至何種程度、規格之安全設備始謂安全，僅能就安全設備對被告作原則性的指示，不能要求被告須比南區職安所人員有更為完善之設想，被告對防止此種危害之發生，缺乏認識可能性。
4.縱使設置如南區職安所指示之安全門設備，仍可不開啟安全門，在未發生斷電停機情形下，跨越安全門進入操作區內作業，故設置此種安全門，不足以防止本案被害人遭夾致死之結果，被告就捲紙機未設置安全門之行為，與被害人死亡結果間不具相當因果關係。
二、本院之判斷㈠被告千興公司、葉碩堂係職業安全衛生法所稱之雇主：
1.按職業安全衛生法所稱雇主，謂事業主或事業之經營負責人，職業安全衛生法第2條第3款定有明文。故依職業安全衛生法第2條第3款規定，所謂事業主，係指事業之經營主體，在法人組織時為法人，在個人企業則為企業之業主；至於所謂企業之經營負責人，指法人之代表人、經授權實際管理企業體或事業單位之實際負責人，如廠長、經理人等。
2.查千興公司址設臺南市○○區○○里○○路○○○號，創始於67年10月，初期從事不銹鋼板剪裁、加工製造與買賣，資本額約10萬美金，嗣為因應市場需求，於81年5月興建不銹鋼冷軋廠，並陸續擴建，於85年2月成為上市公司，目前資本額約1億美金，只有一個生產作業廠區，僱用131位勞工，主要經營不銹鋼冷軋板生產製造，但未設有廠長；葉碩堂自78年間起擔任千興公司董事長兼總經理（除101年5月1日至103年9月30日係由葉碩堂女兒葉雅倫擔任董事長外），掌管千興公司之財務、業務、人事及生產管理；被害人則自87年4月22日起受僱千興公司，至罹災日，工作年資18年11個月7天等情，為葉碩堂供述明確（原審卷一82-85頁），並有千興公司87年至107年董事長、總經理、廠長、副廠長職務任期表（原審卷一115頁）及公司基本資料、沿革簡介、千興公司辦公區與生產作業廠區Google地圖實景照片3張（他卷37-41頁）、職災報告書內載之事業單位概況、罹災者概況（相卷47-48頁）可稽。依職業安全衛生法第2條第3款規定，「雇主」指事業主或事業之經營負責人，千興公司僱用含被害人在內之131位勞工從事不銹鋼冷軋板生產製造之工作，自屬「雇主」無疑。而葉碩堂亦自陳：其擔任千興公司之董事長兼總經理，且為該公司持股最多股東，除掌管該公司之財務、業務、人事外，亦會到該公司所設唯一廠房（冷軋廠）巡視出貨、進貨、生產情況，各部門主管也會向其報告工作狀況，沒有另外委由專業經理人營運、管理廠房，該公司購入機器設備，除了一定金額以上須董事會同意外，僅須葉碩堂核可（原審卷一83-85頁）；千興公司副廠長孫世國亦證稱：該公司沒有廠長，葉碩堂是董事長兼總經理，平均一個星期會到工廠巡視1、2次，行政作業上的任何決定及開銷支出，都要經過葉碩堂批示同意（他卷46、66頁）；另受僱千興公司25年、於106年10月退休之員工梁育齊證稱：於105年11月至106年10月退休前，受葉碩堂指派操作本案捲紙機約1年（原審卷二84頁）。綜上所述，足證千興公司雖為上市公司，僱有131名員工，但葉碩堂身兼總經理，且未設有廠長、經理人等經授權實際管理企業體或事務單位之經營負責人，各部門均須向葉碩堂報告工作狀況，且該公司僅有一生產作業產區，與行政辦公區雖非在一處，但同址，對工廠狀況隨時可掌握，並為指示，故葉碩堂對千興公司冷軋廠生產線之流程運作、機器設備之採購設置情況不僅明瞭，且可下達作業與人力調派指令。因此，葉碩堂亦為千興公司之實際管理經營者，應與千興公司同係職業安全衛生法第2條第3款規定之「雇主」無疑。
㈡被害人是履行勞務時被捲紙機之紙捲輥及動力轉動輥夾住受傷死亡：
被害人受僱千興公司擔任生管課技術員，主要工作內容為操作精軋機，並視排班狀況受調派操作捲紙機，於本件事故發生當日（106年3月28日）的工作時段是16時至24時，與同事李佳益、洪振能一起工作，該日17時30分許，生產課組長朱德祥指派楊東益獨自一人前往操作捲紙機，從事捲紙作業，迄20時至21時30分許，楊東益仍在操作捲紙機，21時50分許，李佳益發現楊東益頸部遭捲紙機之動力轉動輥及紙捲輥夾住，頭部夾於兩輥上方，身體及雙手皆夾於兩輥下方，呈半蹲狀態，頭部稍微傾斜向上仰，臉部朝北邊（即朝紙捲輥），緊急聯絡救護車，醫護人員到場時，楊東益已無呼吸，當日22時15分送至麻豆新樓醫院急診時，已呈現昏迷狀態，無心跳、無自發性呼吸、無血壓、雙側瞳孔放大、對光無反應，經急救後於當日22時46分宣佈急救無效，報請檢察官督同法醫師相驗，論斷楊東益係頸部遭機具壓傷，致頸椎骨折合併呼吸衰竭死亡等情，業據朱德祥、李佳益證述屬實（相卷
5、44頁、原審卷二42-44、48、49頁），並經南區職安所人員郭叡蓁、林天成於翌日（3月29日）前往千興公司作災害檢查時，調取廠內監視錄影畫面觀看擷取照片存卷可按（相卷50頁職災報告書「六災害現場概況之(十)」所載及同卷54頁照片7、照片8），且有卷附麻豆新樓醫院診斷證明書、司法相驗通報單、勘驗筆錄、相驗屍體證明書、檢驗報告書、相驗照片可佐（相卷7、8、18、21-26、30-39頁），復為被告千興公司、葉碩堂所不爭執（原審卷一33、41、106-108頁），此部分事實應堪認定。又本件被害人是在勞動場所工作時遭工廠內作業機械夾傷、當天是經主管朱德祥指派前往操作捲紙機，且被害人於當日下午5時30分許，即受指派操作捲紙機，且依廠內監視錄影畫面顯示，被害人於事故發生前20分左右（即晚上9時1分許），仍在從事捲紙作業，有監視器翻拍照片在卷可查（相卷54頁背面），已進行捲紙作業數小時。因此，本件事故之發生，應係確係被害人操作捲紙機不慎所肇致之職業災害。
㈢被告身為雇主，就操作本案捲紙機所可能引起之危害，有設
置符合規定之必要安全衛生設備及措施，以防止勞工發生職業災害之注意義務，其未能注意設置，自有過失：
1.刑法上之過失犯，以行為人對結果之發生，應注意能注意，而不注意為成立要件；又對於犯罪結果之發生，法律上有防止義務，能防止不防止者，與因積極行為發生結果同，刑法第14條第1項、第15條第1項分別定有明文。是以行為人有防止結果發生之注意義務，且無不能注意之情事，竟疏於注意，而違反注意義務，行為人應就結果負過失之責。鑑於職業安全衛生法第1條即明定，該法之制定目的係為防止職業災害，保障工作者安全及健康，因課與經濟上強勢地位之雇主、事業單位較多之注意義務，以保障相對弱勢之勞工，此乃勞工之權利，亦為雇主之責任。又「消極的犯罪，必以行為人在法律上具有積極的作為義務為前提，此種作為義務，雖不限於明文規定，要必就法律之精神觀察，有此義務時，始能令負犯罪責任。」（最高法院31年上字第2324號判決意旨參照），故法律自為行為人注意義務之規範，從而，職業安全衛生法就雇主物之設備管理，或對從業人員之指揮監督，有相關之規定，自屬依法律之規定所課予雇主、事業單位等行為人注意義務之規範，苟因雇主應注意，能注意而不注意致勞工發生死傷，自應負刑法過失之責任。
2.又按雇主對防止機械、設備或器具等引起之危害，應有符合規定之必要安全衛生設備及措施，職業安全衛生法第6條第1項第1款定有明文；而同條第3項則授權中央主管機關就所稱必要安全衛生設備之標準及規則，予以訂定規範，勞工安全衛生設施規則即屬上開法律授權下之法規命令明文化。依職業安全衛生設施規則第58條第1款、第3款規定，雇主對於具有捲入點危險之捲胴作業機械、自動化機械具有危險部分，，其作業有危害勞工之虞者，應設置護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門等設備。
3.經查：⑴千興公司設置捲紙機目的是為將自鋼捲取下之不平整襯紙，
以動力轉動輥及紙捲輥將之捲取為平整之紙捲，回收作為鋼捲之包裝紙。捲紙機出口端由動力轉動輥及紙捲輥組成，分別逆時鐘與順時鐘轉動，二輥交界處有捲入點，機器有2操作面板，分別設置於機台之左右側，左側操作面板控制機台之電源開關、馬達啟動開關、動力轉動輥速度；右側操作面板控制紙捲輥之開闔。紙捲輥係以氣壓控制二撥桿（左右各一，即「紙捲輥夾輥開關」）使其緊靠動力轉動輥，當扳動開關為鬆開時，二撥桿會離開紙捲輥，則紙捲輥可用手推自由動作或更換紙捲輥，與動力轉動輥之水平間距可達約1公尺；當扳動開關為閉合時，二撥桿會帶動紙捲輥向動力轉動輥閉合，閉合時間約為5秒。
捲紙作業流程如下：
啟動機台左側操作面板之開關，動力轉動輥逆時針轉動，藉由張力將紙張拉平整，並捲至順時針轉動之紙捲輥上，成為一紙捲，捲紙完成後，扳動右側操作面板按鈕鬆脫紙捲輥，將紙捲取走，即完成捲紙作業。
當襯紙有截斷時，須以人工從事接紙、調整襯紙作業之程序為：
按下左側操作面板開關停止動力轉動輥→扳動右側操作面板開關鬆開紙捲輥→調整襯紙位置→扳動右側操作面板開關閉合紙捲輥，使紙捲輥歸定位→進行膠水黏貼接紙→啟動左側操作面板之動力轉動輥開關，進行捲紙。
以上各情，據被告供承在卷（原審卷一37至38頁），與卷附南區職安所出具本案職災報告書六之(一)至(八)所載內容，除了是在二輥鬆開或閉合時接紙乙節有出入外，其餘部分相合致，而該節經原審勘驗事故發生後到場處理員警請當天早班作業員工梁育齊操作該捲紙機進行捲紙、調整襯紙、接紙作業經過之錄影檔（原審卷二84、85、97頁梁育齊證述）後，應可確認職災報告書關於此部分內容記載有誤，接紙時，應係在二輥閉合時進行始以膠水或雙面膠黏貼接紙，此有如附件所示107年5月28日勘驗筆錄可佐（參見附件第十一點，並對照原審卷一307至311頁擷取照片）；復經本院再次至現場勘驗屬實，亦製有勘驗筆錄及相片在卷可查（本院卷212-
213、243-270頁）。⑵由上述情形可知，該捲紙機係具有捲入點之紙捲胴機械，且
扳動儀表上「紙捲輥夾輥開關」後，會自動運作，將紙捲輥往動力轉動輥推，在員工進行捲紙作業過程中，有時因襯紙歪斜、斷裂，須以人工調整襯紙及接紙，若未將機器總電源開關關閉，扳動儀表上「紙捲輥夾輥開關」，紙捲輥氣壓馬達仍可運作，使紙捲輥得以鬆開、閉合，故該捲紙機為具捲、夾功能之自動化機械，客觀上可預見作業員工因近距離人工調整襯紙時，有不慎遭該自動化機械捲入或夾住之危險，依職業安全衛生法第6條第1款、第3款規定，雇主即須設置防止勞工被捲入、夾傷之必要安全衛生設備。
⑶依附件原審勘驗內容及本院現場勘驗筆錄與照片所示，在操
作本案捲紙機進行捲紙作業時，遇動力轉動輥與紙捲輥滾捲時襯紙偏離、斷裂，從事捲紙機作業之員工，有在兩輥下方拉取襯紙以調整襯紙位置之必要，且須反覆做細微的調整，亦須在捲紙機台前、後移動，彎身左右調整，甚至須蹲在機台後方、下方、紙捲輥下方調整襯紙，及手伸進紙捲輥與動力轉動輥二滾輪下方空間抽出多餘襯紙（見本院卷一215至
229、233至239、253至257、273至275、289至295、305至307頁擷取照片；本院卷263-264頁）。上述勘驗內容，雖顯示上述捲紙之過程，均在紙捲輥後方或下方空間處操作，但此種作業流程，依一般人之智識、經驗來看，因手部或身體部位，均有可能侵入捲入點即紙捲輥與動力轉動輥交合處之上、下方，此時，勞工即有可能不慎遭捲入，因此，必須設有勞工不慎侵入捲入點上、下方時可斷電，或者在可能勞工可能侵入之捲入點上下方設置護罩、護圍或安全門，方能確實防止勞工因不慎或不正當操作被捲入或夾住之危害。葉碩堂身為千興公司經營負責人，與千興公司同為雇主，對該公司所設唯一冷軋廠內之各生產流程及設備添購，有指揮管理及決定權，已如前述，其對上情應有所悉，尚難諉為不知，自應遵守前揭法規所定之職業安全要求，於決定購入捲紙機給勞工作業時，將符合規定之護欄、護罩或連鎖性能安全門等防捲、防夾設施納入設置，或者購入後加以設置，然千興公司與葉碩堂均捨此不為，亦無其他替代性安全措施，即提供該捲紙機予勞工操作，顯然疏未注意遵守前開法定之注意義務。
㈣被害人上開死亡結果與被告未設置防夾裝置、設備間有相當因果關係：
1.按刑法上過失不純正不作為犯之成立要件，係指行為人怠於履行其防止危險發生之義務，致生構成要件該當結果，即足當之。故過失不純正不作為犯構成要件之實現，係以結果可避免性為前提。因此，倘行為人踐行被期待應為之特定行為，構成要件該當結果即不致發生，或僅生較輕微之結果者，亦即該法律上之防止義務，客觀上具有安全之相當可能性者，則行為人之不作為，即堪認與構成要件該當結果間具有相當因果關係（最高法院107年度台上字第3778號判決意旨參照）。
2.本案被害人係於操作捲紙機之過程中，遭閉合中之紙捲輥及動力轉動輥夾住頸部壓傷骨折致呼吸衰竭死亡。雖如前所述，一般正常操作方式，即便調整襯紙，或者是處理斷裂或多餘之襯紙、接紙，手部或有侵入紙捲輥與動力轉動輥捲交界之捲入點上、下空間之必要，操作者身體部位，均會保持在紙捲輥後方，被害人卻係身體已進入紙捲輥與動力轉動輥間，顯然違反一般作業方式。惟在此情形，被告若依上揭職業安全衛生設施規則課予雇主設置防護措施之規定，在上述捲入點之上、下部位設置護欄、護罩或連鎖性斷電設施，或者設置具連鎖性能之安全門等設備，於被害人因工作侵入該捲入點上、下區域作業時，避免其遭捲入，或自動阻斷電力，如此即可避免因員工不正確之操作行為（即進入兩輥之間，未完全退出即啟動「紙捲輥夾輥開關」）而生被夾傷致死之結果。揆諸前開說明，被告前開過失情狀與被害人死亡結果間，具有相當因果關係。
㈤被告辯解不可採之理由
1.葉碩堂雖辯稱：千興公司是大型上市公司，分層負責，不是冷軋廠負責人，就本案工作場所勞工安全衛生之規劃、執行，係授權由甲種職業安全衛生業務主管即被害人負責，葉碩堂應非職業安全衛生法所稱之「雇主」云云。惟「所謂現代大企業組織體，所有者與管理者分離，在企業組織規模愈大，企業管理愈複雜之情況下，企業代表人欲直接管理其所投資之企業漸成為不可能，因此往往雇用專業人員管理，分層負責」，是指所有者與管理者分離之企業，惟依前述，葉碩堂即為千興公司之實際經營管理人，並未雇用廠長，或委由其他專業人員負責千興公司營運或專門負責勞工安全衛生之管理，且千興公司只有一個作業廠區，與葉碩堂所在之行政區在同址，葉碩堂可直接下達作業與人力調派指令，其應可直接管理，辯護人於原審引據之另案判決，是該案公司將其承攬之工程再分包指派予其他人管理，案例情形不同，不得比附援引。又千興公司雖向主管機關報備被害人楊東益為甲種職業安全衛生業務主管，但被害人依職業安全衛生管理辦法第5之1條規定，其職權為擬定、規劃及推動安全衛生管理事項，就事業之安全衛生設施並不具設置之義務，被告身為雇主之事業或事業經營負責人，自不能因為依法須設有職業安全衛生業務主管，即免除其身為雇主，為防止職業災害，應設置符合規定安全衛生設備、設施之義務。至若雇主本身不具機械安全設備設置之專業，應另行聘雇專業人員就勞工操作之機械做安全設備、措施之評估，亦不能以雇主本身不具此專業，即認無此方面之作為義務。因此，葉碩堂有關其非職業安全衛生法第2條第3款所稱「雇主」之辯解，應不可採。
2.被告又以其教育員工之正確接紙作業流程，均必須在紙捲輥與動力轉動輥閉合時，站在紙捲輥前以膠水黏貼接紙，拉取及調整襯紙不需進入兩輥滾輪間作業，如果紙捲輥、動力轉動輥間鋪有襯紙，如被害人係在兩輥間調整襯紙，其必須伸頭弄破襯紙，脖子才會遭兩輥夾住；且在兩輥分開時接紙，襯紙會皺，被害人不可能為接紙作業進入兩輥之間。況被害人於事故發生前之106年3月21日於臉書發文「一通分手電話好想6樓往下跳」（他卷70頁），被害人脖子遭兩輥所夾，必須半蹲，且扳動「紙捲輥夾輥開關」後，紙捲輥往動力轉動輥方向靠近之速度甚慢，不可能為接紙或調整襯紙不小心被夾，可見被害人係故意進入兩輥之間，再扳動「紙捲輥夾輥開關」始造成其頸部遭夾死亡云云。惟查：
⑴在紙捲輥與動力轉動輥未緊靠時進行接紙或調整襯紙，然後
再扳動「紙捲輥夾輥開關」將紙捲輥推向動力轉動輥緊靠，此時紙捲輥上所捲之襯紙確實會皺；另在兩輥間鋪有襯紙時，如人兩輥之間，除非弄破襯紙，否則一般成年人無法站起，且在兩輥未密合之狀況下，進入兩輥之間調整或拉取襯紙後，要出來時，必須蹲下跨過高約20公分之「推進器支撐」始可退出等情，業經本院現場勘驗屬實，製有勘驗筆錄及照片在卷可查（本院卷213、258-262、268-269頁）。因此，被告辯稱：如果當時兩輥間鋪有襯紙，被害人不可能進入其間調整襯紙，除非將襯紙弄破，被害人所為非正常操作乙節，應屬可採。
⑵被害人前雖曾於臉書為上述想跳樓自殺之發言，但此距離本
件案發時間已一週，且其發言後，經友人勸解，當日立即又發文「氣話」（他卷70、71頁），已表達此係一時情緒性話語，非確實想要輕生。而事發當日與被害人一起工作之同事李佳益等人，均未陳述被害人於罹災前有何異常之言行。且被害人自當日下午5時30分許，經指派操作捲紙機，在為人發現遭夾前20分鐘（約晚上9時1分），尚在紙捲輥後工作，拉出襯紙，已從事該捲紙工作數小時，其持續工作數小時，突生自殺念頭，實與常理有違。故依現存證據，實難確認被害人當時進入兩輥之間，啟動「紙捲輥夾輥開關」閉合，係藉此自殺，故難僅被害人違反正常操作程序及其一週前所為之想自殺之氣話，即推認本件係自殺而非職業災害。
⑶依附件所示梁育齊示範捲紙作業錄影檔內容，顯示捲紙作業
過程中，須進行襯紙調整，除須移動至捲紙機後方進行紙張調整外，甚至須蹲在機台後方、下方、紙捲輥下方、手伸進紙捲輥與動力轉動輥交合處下方空間進行調整；另證人即千興公司員工黃文佑亦證稱：為免紙張滾捲時產生偏離造成斷裂，在機器停止運轉時，有時會進入紙捲輥與動力轉動輥間調整襯紙（原審卷二101頁），且本院於現場勘驗時，並請其示範所述之狀況，拍照為據（本院卷263-266頁），因此，在襯紙出現皺折，必須調整，或者襯紙斷裂，必須由動力轉動輥拉出襯紙時，操作者確有可能蹲下由下方侵入紙捲輥與動力轉動輥密接處下方空間，拉扯襯紙（如本院卷263-265頁照片） 。在此種情形下，一般正常之操作，固均係讓兩輥接合，人在紙捲輥後方，以手伸入兩輥下方空間，進行操作，然此方式不易施力，且前方有紙捲輥擋住視線。本件無法排除，被害人係遇須處理動力轉動輥處之襯紙狀態，為便於施力及避免視線受阻起見，違反一般作業方式，先扳動「紙捲輥夾輥開關」鬆開兩輥，再低身穿過進入紙捲輥，進入兩輥之間（此時兩輥間未鋪有襯紙），站立處理動力轉動輥襯紙情形後，未先退出，即扳動「紙捲輥夾輥開關」，嗣欲低身越過紙捲輥時，因下方地面尚有一定高度之推進器支撐，不易動作，因而未及離去，遭兩輥所夾之可能。被害人確有可能係在為處理動力轉動輥之襯紙歪斜或截斷之狀況，違反一般作業方式，在兩輥間未鋪有襯紙之情形下，以前述方式，進入兩輥之間，站立處理動力轉動輥之襯紙狀況後，先扳動「紙捲輥夾輥開關」讓紙捲輥往動力轉動輥靠近，未及離去而遭夾擊頸部。
⑷雖被害人此等危險操作方式，嚴重違反上述捲紙機之一般作
業方式，但此終究僅係被害人就本件職災之發生與有過失，應無解於被告過失之成立，亦不能遽此推斷被害人係故意自招死亡。另被告為使被害人及其他員工能正確工作，有要求被害人及其他員工不得進入兩輥間作業，雖屬一般生活經驗上可信，惟職業安全衛生設施規則所定雇主應設置之防護措施，旨在課與雇主提供勞工正常風險工作環境之義務，關於設施設置之成本則應由雇主負擔。員工操作機械時，固需自行注意安全，然其應承擔之風險應有限度，亦即若因機械之性質導致工作之客觀環境存在較高之致傷、致死風險，則非員工應自行承擔之範圍。教育訓練僅是提醒員工風險存在之事實，並未能明顯降低員工不當操作被捲入、夾住降低風險。千興公司設置捲紙機供員工操作，因被告違反設置防護措施之注意義務，而存在高度遭機械捲入、夾住風險之事實，既經認定如前，被告單純告知員工風險之作為，仍無從取代其遵守設置防護措施規定以降低風險之義務，此亦無礙被告過失之成立。
⑸綜上，被告以依正常接紙工作流程，被害人不會出現在紙捲
輥與動力轉動輥之間，呈半蹲姿勢，且被害人臉書曾為要自殺之發言為由，辯稱：被害人應係自殺，本件非職業災害云云，應不可採。
3.被告雖又辯稱：該捲紙機設置有2處緊急按鈕，能停止機械運轉，已盡防免義務云云。惟所謂緊急按鈕之設置，仍須人為操作，不符合遇緊急事故時自動斷電之要件，倘勞工不慎被捲入或夾住，以本件為例，被害人有可能未及伸手，其手部上方空間，即為兩輥所占，無從伸手再按下該二緊急按鈕，故緊急按鈕之設置，尚不足以防止危害之發生，而不符合安全設備之規定。縱該捲紙機已購入逾13年，以目前安全設備之科技，應可在該捲紙機兩輥附近劃分危險區域，設置在紙捲輥閉合開關啟動時，如勞工身體部位侵入該危險區域內，即發出警鈴提醒勞工或者斷電以保護勞工，或在危險區域外設置護圍、護欄防止勞工身體部位侵入，或設連鎖性安全門或感應裝置，於勞工進入危險區域操作該機械時，直接斷電停止該機械操作以維護勞工人身安全。因此，被告以該捲紙機設有二緊急按鈕為由，認已盡防免義務，應不可採。
4.被告雖以千興公司於事故發生後，依南區職安所要求所設置之安全門，操作之勞工仍可在不斷電之情形下，跨越安全門進入作業，不足以防止危害，且千興公司購入該機器後，主管機關到廠檢查時，均未指出有為相關勞工安全衛生規定，被告對於該捲紙機欠缺安全設備，無認識之可能云云。上述新設安全門，經本院現場履勘結果，確實因打開護欄門即斷電之故，所以，單人勞工必須跨越該護欄進入，始有辦法依其之前之接紙程序操作，否則必須另有一人共同配合。然而，設置具有連鎖性能安全門之目的，是在勞工打開安全門進入作業時，該捲紙機即會自動斷電，就不會發生災害乙節，業據南區職安所人員郭叡蓁、林天成證述在卷（原審卷二11
1、121頁），惟該安全門或其他自動斷電設施之設置，目的即在透過自動斷電方式，保護勞工，如與其工作方式相衝突，應再思考如何兼顧操作之便利性與安全（例如將自動斷電設備設置於兩輥相合之捲入點上、下位置，而非機器入口處），而非以此認雇主無設置此種安全設備之義務。至於千興公司購入本案捲紙機給勞工作業多年，雖未經主管機關檢查指出有違相關職業安全衛生規定（見職災報告「九」之備註，相卷50頁），惟被告依職業安全衛生法第6條第1項規定，須對防止機械、設備或器具等所引起危害，設置必要安全衛生設備及措施，且該捲紙機之動力轉動輥與紙捲輥密合處具有捲入點，雖一般操作風險不高，但如勞工違反作業規定，身體部位侵入捲入點上、下空間，均有遭夾或捲入之危險，此風險一望即知，應無須主管機關提醒；且南區職安所係監督檢查單位，當不能因主管權責機關疏忽或怠於檢查，即減免雇主依職業安全衛生法第6條第1項規定，就勞工作業之機械應設置防止危害安全衛生設備之義務。何況被告並未提出關於本案捲紙機之安全設備於事故發生前曾受檢查合格之證明。因此，本院不能以被告前開見解，即認為被告已遵行職業安全衛生法規所定之注意義務。
㈥綜上所述，本件事證明確，被告千興公司、葉碩堂犯行洵堪認定，應依法論罪科刑。
三、論罪科刑㈠按行為後法律有變更者，適用行為時之法律。但行為後之法
律有利於行為人者，適用最有利於行為人之法律，刑法第2條第1項定有明文。查葉碩堂為千興公司之董事長兼總經理，統籌、規劃、指揮管理千興公司之財務、業務、人事及該公司所設唯一冷軋廠內之各生產流程及設備添購，為從事業務之人。然刑法第276條業於108年5月29日修正公布，並自同年月31日生效，修正前第276條第2項業務過失致死罪之法定刑為「5年以下有期徒刑或拘役，得併科3千元以下罰金」，修正後將業務過失致人於死之規定刪除，併入修正後第276條「因過失致人於死者，處5年以下有期徒刑、拘役或50萬元以下罰金」之規定。經比較修正前刑法第276條第2項及修正後刑法第276條之規定，其最重主刑均為5年以下有期徒刑，最高度刑均相同，而修正前刑法第276條第2項之規定，無選科罰金刑，且得併科罰金刑；修正後刑法第276條第1項規定，則有選科罰金刑，且無併科罰金刑，依刑法第35條第3項之規定，修正後之規定對被告較為有利，依刑法第2條第1項但書之規定，應適用修正後刑法第276條之規定論處（最高法院108年度台上字第2062號、第2302號判決要旨參照）。
㈡被告千興公司及葉碩堂僱用被害人擔任技術員，負責生產線
上捲紙機之操作，為職業安全衛生法所稱之雇主，已如前述，渠等違反職業安全衛生法第6條第1項第1款所定設置防夾設備、措施之義務，致生同法第37條第2項第1款所定之死亡災害。是核被告千興公司所為，係犯職業安全衛生法第40條第1項之罪，應依同條第2項規定，依第1項規定科處罰金；被告葉碩堂所為，係犯職業安全衛生法第40條第1項之罪及修正後刑法第276條之過失致人於死罪。
㈢至公訴人據以認定被告未依職業安全衛生法第6條第1項規定
，設置必要之安全裝置，其認定基礎雖引職業安全衛生設施規則第57條第1項「雇主對於機械之掃除、上油、檢查、修理或調整有導致危害勞工之虞者，應停止相關機械運轉及送料。為防止他人操作該機械之起動等裝置或誤送料，應採上鎖或設置標示等措施，並設置防止落下物導致危害勞工之安全設備或措施」之規定，但因該條96年2月14日之立法理由已稱「為防範機械於掃除、上油、檢查、修理或調整時，因誤送料而導致危害勞工，增列停止送料之規範」，明顯係在規範機械本身進行掃除、上油、檢查、修理與調整之行為，並非在規範生產行為。查本件被害人當時係在進行接紙作業，並非該捲紙機本身進行掃除、上油、修理或調整，應與該規則規範之情形不同，故難援引該條項為被告於本案未遵守之注意義務規範之依據，原判決及檢察官對此應有誤會；另檢察官亦漏未斟酌本案捲紙機，屬同規則第58條第1項第1款之「紙、布、鋼纜或其他具有捲入點危險之捲胴作業機械」，此部分漏引，亦應予以補充，均併此說明。
㈣被告葉碩堂以一行為犯職業安全衛生法第40條第1項之罪以
及修正後刑法第276條之過失致人於死罪，為想像競合，應從一重之過失致人於死罪處斷。
參、撤銷改判及量刑
一、撤銷改判之理由㈠原判決以被告葉碩堂犯行，罪證明確，因予論罪科刑，固非
無見。惟查，⑴葉碩堂行為後，刑法第276條已修正公布施行，而有比較新舊法之必要，已如前述。原判決「未及審酌」比較新舊法，而適用修正前刑法第276條第2項規定予以論處，尚有未合。⑵原判決就認定葉碩堂未履行設置必要安全措施之規範依據，贅引與本件被告過失情節無關之職業安全衛生設施規則第57條第1項規定，亦有未洽。
㈡葉碩堂上訴以前開辯解否認其有過失致死或上述違反職業安
全衛生法第40條第1項之犯行，並據以指摘原判決不當。惟查，葉碩堂所為辯解，何以不可採信，業經本院一一論駁如前。至上訴理由中有關紙捲輥與動力轉動輥間如鋪有襯紙，除非被告弄破襯紙，否則，被害人不可能半蹲在兩輥之間乙節，固屬可採，惟本件被害人確有可能在為處理動力轉動輥之襯紙歪斜或截斷之狀況，為調整襯紙，違反一般作業方式，在兩輥間未鋪有襯紙之情形下，以前述方式，進入兩輥之間，站立處理動力轉動輥之襯紙狀況後，先扳動「紙捲輥夾輥開關」讓紙捲輥往動力轉動輥靠近，未及離去而遭夾擊頸部，故不能以被害人異常操作行為，即認被害人係基於自殺意思而為此異常操作行為，亦經論述如前，原判決就此部分之敘述，僅敘述「被害人應是在進行調正襯紙作業時，未完全從二輥滾輪中間退出...」，稍嫌簡略，易生被害人係在兩輥間鋪有襯紙之狀況下進行調整之誤會，此部分業經本院現場勘驗後，就兩輥間鋪有襯紙時，無法站立進行調整，但為拉取處理動力轉動輥處之襯紙狀況，確有鬆開兩輥，進入其間拉取、調整之可能，並經補充論述如上，原判決此部分敘述，雖稍嫌簡略，惟其認被害人當時係為調整襯紙而進入兩輥之間，則與本院之認定相同，由本院為補充說明即足，葉碩堂據此指摘原判決不當，亦無理由。
二、量刑審酌被告身為雇主，對於本案捲紙機操作，須人工進行接紙、調整襯紙作業，應注意避免員工遭捲紙機之紙捲輥及動力轉動輥夾住之可能，且依職業安全衛生設施規則有設置安全設施之義務，竟未設置必要之安全設備，致生本案職業災害，造成被害人死亡此一無法彌補之後果，使被害人家屬承受喪失親人之苦痛，應受有相當程度之刑事非難；審理中否認犯行，主張被害人之異常操作為自殺行為，應自行承擔風險，身為企業主，犯後未思透過本案，尋思構建更安全之勞工工作環境，尚有可議。惟念及其犯後業與被害人家屬達成民事和解，給付被害人家屬新臺幣（下同）345萬6500元（不含勞工保險給付154萬3500元部分），有和解筆錄、保險給付資料查詢存卷可按（他卷31-32、34頁），有彌補損害之具體作為；兼衡本案被害人為該公司之甲種職業安全衛生業務主管，應熟稔本案捲紙機之操作並知悉其危險性，竟輕忽大意，貿然進入二輥間作業，且未完全退出即啟動閉合開關致生被夾傷死亡結果，於本件職業災害之發生，與有過失，且過失程度不輕；並考量葉碩堂各自違背義務之程度、素行，及葉碩堂高職畢業，已婚，育有五名子女，均已成年，現為千興公司負責人等智識程度暨家庭生活經濟狀況（見本院卷二229頁）、被告千興公司之財務狀況等一切情狀，就被告千興公司，處罰金6萬元；被告葉碩堂量處有期徒刑4月，並諭知易科罰金之折算標準。
三、緩刑宣告查被告葉碩堂前因違反證券交易法案件，經本院判處有期徒刑5月，減為2月15日確定，並於100年10月11日易服社會勞動完畢，有臺灣高等法院被告前案紀錄表在卷可查（本院卷69頁），其前因故意犯罪受有期徒刑以上刑之宣告，執行完畢後五年後再犯本案，其因一時疏失，而犯本案，雖對自己過失與否有所爭執，但對於全案客觀事實則均不爭執，且事後已與被害人家屬達成和解，不含勞保給付，賠償被害人家屬345萬6500元，並已全數賠償完畢，犯後態度尚佳，經此偵、審程序及刑之宣告，當知所警惕，信無再犯之虞，本院認對被告所宣告之刑，以暫不執行為適當，爰依刑法第74條第1項第2款規定，併予宣告緩刑二年，以勵自新。
據上論結，應依刑事訴訟法第369條第1項前段、第364條、第299條第1項前段，職業安全衛生法第40條第1項、第2項，刑法第11條前段、刑法第2條第1項但書、（修正後）第276條、第55條、第41條第1項前段、第74條第1項第2款，刑法施行法第1條之1第1項，判決如主文。
本案經檢察官陳瑞堯提起公訴，檢察官楊碧瑛到庭執行職務。
中 華 民 國 109 年 7 月 16 日
刑事第一庭 審判長法 官 黃建榮
法 官 鄭彩鳳法 官 林坤志以上正本證明與原本無異。
檢察官及葉碩堂就業務過失致死部分，如不服本判決應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴理由者，並得於提起上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
千興不銹鋼股份有限公司部分，不得上訴。
書記官 凌昇裕中 華 民 國 109 年 7 月 17 日附錄本案論罪科刑法條：
職業安全衛生法第40條違反第6 條第1 項或第16條第1 項之規定，致發生第37條第2 項第1 款之災害者，處3 年以下有期徒刑、拘役或科或併科新臺幣30萬元以下罰金。
法人犯前項之罪者，除處罰其負責人外，對該法人亦科以前項之罰金。
職業安全衛生法第6條第1項雇主對下列事項應有符合規定之必要安全衛生設備及措施：
一、防止機械、設備或器具等引起之危害。
二、防止爆炸性或發火性等物質引起之危害。
三、防止電、熱或其他之能引起之危害。
四、防止採石、採掘、裝卸、搬運、堆積或採伐等作業中引起之危害。
五、防止有墜落、物體飛落或崩塌等之虞之作業場所引起之危害。
六、防止高壓氣體引起之危害。
七、防止原料、材料、氣體、蒸氣、粉塵、溶劑、化學品、含毒性物質或缺氧空氣等引起之危害。
八、防止輻射、高溫、低溫、超音波、噪音、振動或異常氣壓等引起之危害。
九、防止監視儀表或精密作業等引起之危害。
十、防止廢氣、廢液或殘渣等廢棄物引起之危害。
十一、防止水患或火災等引起之危害。
十二、防止動物、植物或微生物等引起之危害。
十三、防止通道、地板或階梯等引起之危害。
十四、防止未採取充足通風、採光、照明、保溫或防濕等引起之危害。
（修正後）中華民國刑法第276條中華民國刑法第276條因過失致人於死者，處 5 年以下有期徒刑、拘役或 50 萬元以下罰金。
附件：
┌────────────────────────────┐│原審107年5月28日勘驗「梁育齊於事故發生後應員警要求實地操││作捲紙機進行捲紙、接紙作業錄影檔」之內容（原審卷一第136 ││至141頁勘驗筆錄、151至257頁附件一圖1至圖107照片、259至 ││325頁附件二圖1至圖68照片） │├────────────────────────────┤│一、01：01：17-01：02：10 ││ 操作人員梁育齊至機台左方控制台側邊按下開關（附件一圖││ 1至2），隨後按下該控制台某按鈕（附件一圖3 ），又重複││ 一次相同動作後（附件一圖4至5），走到紙捲輥前方，旋至││ 機台左側控制台按左下方綠色按鈕且查看控制台情形（附件││ 一圖6至8）。 ││二、01：02：11-01：02：27 ││ 梁育齊到紙捲輥前按機台右側控制台左上方開關，再至機台││ 左側控制台按左下方綠色按鈕，紙捲輥、動力轉動輥及撥桿││ 均無反應（附件一圖9至11）。 ││三、01：02：28-01：02：59 ││ 孫世國至機台右側控制台旁，將紅色按鈕往上拉（附件一圖││ 12至13），梁育齊至左側控制台按左上方綠色按鈕，撥桿漸││ 與紙捲輥垂直，梁育齊再至紙捲輥前，按機台右側控制台旋││ 轉左上方開關，撥桿往下移動、漸與紙捲輥平行，紙捲輥與││ 動力轉動輥鬆開（附件一圖14至19）。 ││四、01：03：00-01：06：18 ││ 梁育齊將紙捲輥拉向自己，隨後將紙捲輥之襯紙捲起，右手││ 將紙捲輥推回與動力轉動輥密合，旋轉機台右側控制台左上││ 方開關，撥桿就往紙捲輥的方向移動漸與紙捲輥垂直，使紙││ 捲輥與動力轉動輥密合（附件一圖20至26），梁育齊拿美工││ 刀將捲起之襯紙裁掉後，再從機台上方拿膠帶將留在紙捲輥││ 上襯紙的尾端與紙捲輥黏起來，到機台左側控制台按按鈕，││ 隨即回紙捲輥前，蹲下拿起垂在動力轉動輥下方之襯紙，將││ 襯紙捲起，此時紙捲輥往順時針方向轉，動力轉動輥往逆時││ 針方向轉（附件一圖27至32），梁育齊又至機台左側控制台││ 按下按鈕，紙捲輥與動力轉動輥均停止轉動，再將動力轉動││ 輥之襯紙用手撕掉下方部分，將未撕掉的襯紙放在紙捲輥上││ 反摺，以美工刀將反摺後多餘的襯紙剪掉，另用水將本來在││ 紙捲輥襯紙上的膠帶撕掉，用膠水將兩部分的襯紙黏起來，││ 並將多餘的襯紙往外反摺，以美工刀裁剪掉反摺後多餘的襯││ 紙（附件一圖33至37）。 ││五、01：06：19-01：08：03 ││ 梁育齊走至機台左側控制台按按鈕後再回紙捲輥前，紙捲輥││ 往順時針方向轉，動力轉動輥往逆時針方向轉（附件一圖38││ 至40），再到機台左側控制台按按鈕，此時紙捲輥與動力轉││ 動輥均停止轉動（附件一圖41至42），梁育齊至紙捲輥前旋││ 轉機台右側控制台上開關，撥桿往下移動、漸與紙捲輥平行││ ，紙捲輥與動力轉動輥鬆開，梁育齊將紙捲輥往自己方向拉││ ，割開紙捲輥與動力轉動輥間之襯紙（附件一圖43至46），││ 以手將紙捲輥推向動力轉動輥，再捲起剛才未對齊之襯紙（││ 附件一圖47至48），旋轉機台右側控制台開關，撥桿往上移││ 動、漸與紙捲輥垂直，使紙捲輥與動力轉動輥密合，拿美工││ 刀裁掉捲起未對齊之襯紙，拿膠帶將襯紙與紙捲輥黏起來（││ 附件一圖49至52）。 ││六、01：08：04-01：14：50 ││ 梁育齊走到機台後方查看且旋轉畫面上方開關（附件一圖53││ 至55），再調整機台後方襯紙（附件一圖56），接著回到機││ 台前方左側控制台按按鈕後回到紙捲輥前，紙捲輥順時針轉││ ，動力轉動輥逆時針轉（附件一圖57至59），梁育齊將動力││ 轉動輥襯紙捲起，放下襯紙（附件一圖60至64），走到機台││ 左側控制台按按鈕，紙捲輥與動力轉動輥停止轉動，回紙捲││ 輥前將垂在動力轉動輥與紙捲輥間下方之襯紙撕掉（附件一││ 圖65至67），走到機台後方查看且邊旋轉機台後方距離機台││ 較近或較遠的二個開關，一邊調整機台後方的襯紙，一直重││ 複上開動作調整襯紙，期間梁育齊也有背對機台、兩腳張開││ 站在襯紙兩端，彎下身調整襯紙，或至機台最後端面對機台││ ，彎下身調整機台最後端捲紙上的襯紙（附件一圖68至80）││ 。 ││七、01：14：51-01：15：48 ││ 梁育齊至機台左側控制台按按鈕，紙捲輥順時針方向轉，動││ 力轉動輥逆時針方向轉（附件一圖81至83），回至紙捲輥前││ 方蹲下將紙捲輥與動力轉動輥中間襯紙拿起，捲起多餘襯紙││ ，放下襯紙（附件一圖84至87），至機台左側控制台按按鈕││ ，紙捲輥順時針方向快速轉，動力轉動輥逆時針方向快速轉││ （附件一圖88至89），梁育齊回至紙捲輥前蹲下拿起襯紙，││ 並捲起襯紙，放下襯紙（附件一圖90至93），至機台左側控││ 制台按按鈕，再回紙捲輥前，彎身將襯紙撕掉，捲起襯紙（││ 附件一圖94至98），旋轉機台右側控制台左上及右上開關，││ 撥桿漸與紙捲輥平行，紙捲輥與動力轉動輥鬆開，梁育齊調││ 整動力轉動輥之襯紙（附件一圖99至102 ）。 ││八、01：15：49-01：16：17 ││ 梁育齊至機台最後方旋轉畫面右側開關，調整襯紙（附件一││ 圖103 至107 ）。 ││九、01：16：17-01：22：17 ││ 操作人員梁育齊從機台最後方走到機台後方的左側調整機台││ 後方的襯紙（附件二圖1 至2 ），再至紙捲輥前調整動力轉││ 動輥之襯紙，將紙捲輥推向動力轉動輥（附件二圖3 至5 ）││ ，旋轉機台右側控制台左上及右上開關，撥桿往上、往前移││ 動、漸與紙捲輥垂直，使紙捲輥與動力轉動輥密合（附件二││ 圖6 至9 ），紙捲輥往順時針方向轉，動力轉動輥往逆時針││ 方向轉（附件二圖10至11）。梁育齊至左側控制台按按鈕後││ （附件二圖11至12），至機台最後方調整襯紙，旋轉畫面右││ 側開關（附件二圖13至14），接著回機台左側控制台按按鈕││ ，至紙捲輥前蹲下拿動力轉動輥垂下、在兩輥中間之襯紙，││ 起身捲起襯紙，全部捲完後丟掉（附件二圖15至19）。梁育││ 齊至機台左側控制台按按鈕，動力轉動輥與紙捲輥停止運轉││ （附件二圖20），接著到機台後方調整襯紙並按畫面右側開││ 關，且轉動機台後方整綑襯紙（附件二圖21至22），將襯紙││ 拉出重新置放在大大小小橫軸位置上，將襯紙從橫軸上拉出││ ，將之拉平整，又走到機台最後方轉動整綑襯紙，轉動畫面││ 右側開關（附件二圖23至28），回到紙捲輥前，旋轉機台右││ 側控制台左上、右上開關，撥桿往下移動、漸與紙捲輥平行││ ，紙捲輥與動力轉動輥鬆開（附件二圖29至31），梁育齊至││ 機台後方彎下身將剛剛從橫軸上拉出的襯紙，放入動力轉動││ 輥調整襯紙，在轉身面對機台最後方，彎下身調整大小橫軸││ 下方的襯紙，將之往機台方向拉，並調整左右，之後走回機││ 台最後方旋轉畫面右側開關（附件二圖32至37）。 ││十、01：22：18-01：23：45 ││ 梁育齊回到機台紙捲輥前方，拉出在動力轉動輥上方的襯紙││ ，將之拉到動力轉動輥與紙捲輥中間並往下拉，左右調整使││ 之與紙捲輥對齊，旋轉機台右側控制台左上方開關，撥桿往││ 前移動、漸與紙捲輥垂直，使紙捲輥與動力轉動輥密合（附││ 件二圖38至42），再到機台左側控制台旋轉按鈕，紙捲輥順││ 時針方向轉，動力轉動輥逆時針方向轉（附件二圖43至45）││ ，梁育齊蹲下拿起動力轉動輥垂下之襯紙，起身將襯紙捲起││ ，放下襯紙，至機台左側控制台按按鈕，走到機台最後方調││ 整整捆襯紙，並旋轉畫面右側開關（附件二圖46至48）。 ││十一、01：23：46-01：25：10 ││ 梁育齊撕動力轉動輥垂在下方的襯紙，站起身將紙捲輥上之││ 襯紙反摺（附件二圖49至50），以美工刀將反摺之襯紙裁掉││ （附件二圖51至52），將膠水塗在紙捲輥襯紙上，蹲下身手││ 伸進紙捲輥、動力轉動輥間，將垂於動力轉動輥下方之襯紙││ 拉起，起身將拉起之襯紙對齊密合黏貼於紙捲輥（附件二圖││ 53至55）。 ││十二、01：25：11-01：26：19 ││ 梁育齊至機台左側控制台按按鈕後回紙捲輥前，紙捲輥順時││ 針方向轉，動力轉動輥逆時針方向轉（附件二圖56至58），││ 又至機台左側控制台按按鈕，紙捲輥與動力轉動輥不再轉動││ （附件二圖59至60 ），再回至紙捲輥前，按機台右側控制台││ 旋轉左上方開關，撥桿移動、離開紙捲輥，紙捲輥與動力轉││ 動輥鬆開，梁育齊將紙卷輥拉向自己，使動力轉動輥與紙捲││ 輥間有一小段距離，接著將紙捲輥推往動力轉動輥方向使兩││ 輥密合（附件二圖61至65），旋轉機台右側控制台開關，撥││ 桿往紙捲輥方向移動，使紙捲輥與動力轉動輥密合（附件二││ 圖66至68）。 │└────────────────────────────┘