臺灣高等法院臺南分院刑事判決110年度上訴字第1328號上 訴 人 臺灣嘉義地方檢察署檢察官上 訴 人即 被 告 張善登選任辯護人 賴一帆律師（法扶律師）上列上訴人因被告殺人等案件，不服臺灣嘉義地方法院110年度重訴字第2號中華民國110年11月10日第一審判決（起訴案號：臺灣嘉義地方檢察署110年度偵字第2669號），提起上訴，本院判決如下：
主 文原判決關於張善登犯殺人罪部分撤銷。
前項撤銷部分，張善登犯殺人罪，處有期徒刑捌年。
其他上訴駁回。
事 實
一、張善登患有器質性妄想型思覺失調症及躁鬱症，因上開疾患而於民國110年2月22日入住嘉義長庚醫院精神科9H08號病房A床，當日同病房B床另有病患張永來入住。張善登在上開病房內入睡一段時間醒來後，於同日晚間11時20分至37分間，因所罹患器質性妄想型思覺失調症發作，適處於精神障礙狀態，其辨識行為違法及依其辨識而行為之能力顯著減低，並出現幻覺、聽到道祖與其對話稱「二個只能留下一個」，乃基於殺人之犯意，徒手重毆張永來之頭部、胸部，再以放在張永來病床上之四角褲繞住張永來頸部後，將之懸掛在張永來病床之欄杆處，致張永來受有胸部鈍傷、頸椎骨骨折及血、氣胸等傷害。嗣張永來雖經急救，仍於翌日凌晨3時15分許因頭、頸、胸部鈍傷病發頸椎骨折、血、氣胸，造成中樞神經損傷形成神經性休克而不治死亡。
二、護理師丁○○於110年2月22日晚間因接獲9H09病房之病患通知隔壁病房有碰撞聲，乃於同日晚上11時37分許前往9H08病房查看，看見張永來身體趴著、正面朝下、頸部遭四角褲繞住並掛在病床欄杆處，張善登則坐在自己病床邊，丁○○先為張永來解下頸部纏繞的四角褲並使其平躺在地，再指示張善登離開病房前往大廳處，而後前往護理站通報其他值班醫護人員前來，張善登因此走出9H08病房至同樓層之大廳，而後丁○○欲推送儀器測量張永來之脈壓、血壓，張善登向丁○○詢問可否以肥皂洗掉指紋，丁○○乃引導張善登至洗手台清洗手部，張善登見丁○○雙手沾有血跡，知悉丁○○是當時值班之護理師，且為第一時間進入其病房內解開張永來之束縛，為張永來緊急救護，乃為依法執行救護業務之醫事人員，而其適處於上開精神障礙狀態，致其辨識行為違法與依其辨識而行為之能力顯著減低，竟又基於妨害醫事人員執行醫療救護業務之犯意，咬傷丁○○左手食指後，以手抓住丁○○雙手及將丁○○臉部壓制靠牆後，靠近丁○○臉頰加以咬傷，以上述強暴方式妨害丁○○執行醫療救護業務，嗣因病房助理員吳政憲見狀上前制止而停手。
三、案經張永來之配偶乙○○告訴，及嘉義縣警察局水上分局報告臺灣嘉義地方檢察署檢察官偵查起訴。
理 由
壹、證據能力部分：
一、按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定者外，不得作為證據，刑事訴訟法第159條第1項定有明文。
又被告以外之人於審判外之陳述，雖不符刑事訴訟法第159條之1至第159條之4之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據；當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有同法第159條第1項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，刑事訴訟法第159條之5亦定有明文。本判決所引用具傳聞證據性質之供述證據部分，因檢察官、被告及其等之辯護人於本院準備程序、審判期日對於本院所提示之證據均同意有證據能力（見原審卷第120至126、314頁），亦未於本案言詞辯論終結前具狀聲明異議，本院審酌該等被告以外之人審判外陳述作成時之情況，並無不能自由陳述之情形，亦無顯不可信之情狀，且未見有何違法取證或其他瑕疵，而與待證事實具有關聯性，本院認為以之作為證據應屬適當，自均得作為證據。
二、另本件所引用卷內非供述證據性質之證據資料，則均無證據證明係公務員違背法定程序所取得，亦無顯有不可信之情況，且均經本院於審理期日提示而為合法調查，依刑事訴訟法第158條之4規定之反面解釋，亦應有證據能力。
貳、實體部分：
一、認定犯罪事實所憑之證據及理由：㈠訊據被告就其於上開時、地動手毆打被害人張永來，及拉住
丁○○的手、咬傷丁○○等情固不爭執，但否認有何殺人、妨害醫事人員執行救護業務犯行，辯稱：原審判我殺人罪名不對，應該是傷害致死，我打張永來是因為如起訴書所載他發出打呼的聲音，我覺得很吵，所以跟他吵架，我去搖醒他三次，他就說我怎麼叫他那麼多次，我們就動手打架，他打我臉部，我打他脖子，有無打頭、胸我已經忘記了，我有用他的內褲把他脖子吊在床欄那裡，就是因為聽到有佛祖跟道祖的聲音說兩個只能留一個，我怕，我覺得只能留下我一個，所以就把張永來吊在床欄，當下我已經吃了精神科醫師開的藥，一開始的情節我都還稍微記得，後來就愈來愈模糊；醫護人員部分，我印象模糊，是隔很多天才知道他手指頭包起來跟我有關係，當下我不記得有這件事情等語。㈡經查：
⒈被告因精神疾病，於110年2月22日入住嘉義長庚醫院精神科9
H08號病房A床，於同日晚上11時20分至37分間，動手毆打同病房B床病患即被害人張永來頭部及以腳踹被害人張永來，而後以被害人張永來病床上所放置之四角褲繞住被害人張永來之頸部後懸掛在病床欄杆處，及之後有拉住被害人丁○○的手、咬傷被害人丁○○，另被害人張永來嗣於翌日凌晨3時15分許因頭、頸、胸部鈍傷病發頸椎骨折、血、氣胸，造成中樞神經損傷形成神經性休克而不治死亡等情，均為被告所不爭執，並有證人即被害人護理師丁○○（見警卷第13至15頁；偵卷第77至78頁）、證人即護理師蔣昀庭（見警卷第16至18頁）、證人即病房助理員吳政憲（見警卷第19至22頁；相卷第159至160頁）、證人即清潔人員王惠櫻（見警卷第23至25頁）、證人即清潔人員劉沛文（見警卷第26至28頁）、證人即9H09病房A床病患侯甄庭（見警卷第31至32頁）、證人即9H09病房B床病患黃筱涵（見警卷第33至34頁）之證述可佐，且有相驗照片、現場照片、被告穿著衣物照片、走廊與大廳監視器錄影畫面截圖、被害人丁○○臉頰與左手食指傷勢照片、被害人丁○○眼鏡損壞照片、現場平面位置圖、被告與被害人張永來之病歷（見警卷第37至176頁）、臺灣嘉義地方檢察署相驗屍體證明書、檢驗報告書、嘉義縣警察局朴子分局110年2月25日嘉朴警偵字第1100004060號函檢附相驗與解剖照片、法務部法醫研究所解剖報告書暨鑑定報告書等（見相卷第83、97至117、119至132、171至179、181頁）、原審準備程序勘驗筆錄（見原審卷第76至77、89頁）等附卷可參，上開事實，堪以認定。
⒉被告就被訴殺人罪部分，雖辯稱其毆打被害人張永來，主觀上並無殺人之犯意云云，然查：
⑴被告於警詢及原審羈押訊問時均自承其有動手毆打被害人張
永來頭部（見警卷第2頁；聲羈卷第19頁），甚至於警詢中自承被害人張永來倒在地上呼喊時，其尚有以腳底、膝蓋踹踢被害人張永來，之後才以四角褲繞住被害人張永來頸部懸掛在病床欄杆（見警卷第2頁）。再參諸卷附臺灣嘉義地方檢察署（下稱嘉義地檢署）關於被害人張永來之檢驗報告書，其中關於「一般勘驗」中「屍體特徵」之「其他敘述」記載「死者為成年男性，體型肥胖。屍體新鮮，顏面部可辨識，雙眼眶部熊貓眼，面部多處瘀傷（復見CY000-000-00）…」，另「局部勘驗」中「頭面頸部」記載頸部索溝痕寬度0.5公分、顏面鼻梁骨折、下頷骨骨折、顏面部雙側頰部、鼻部、上唇、下頷部瘀青；「胸腹部」記載胸部正中急救痕，胸部雙側多根肋骨骨折、胸部皮下氣腫（見相卷第101、103、105頁），上開被害人張永來之傷勢情況復有被害人張永來屍體相片可佐（見相卷第117、121至122、127頁）。嗣經法務部法醫研究所解剖鑑定被害人張永來之死因，其中關於被害人張永來「外傷病理證據」記載「頭頸部：雙側眼眶出現瘀痕（熊貓眼），鼻樑存有封閉性骨折。左耳有瘀傷，左臉腫脹，左下頷有瘀傷7乘3公分。右上唇有咬痕並雙唇腫脹，上顎於前庭部存有撕裂傷，並造成上顎骨裸露，下顎於#44及#45間（右下顎）斷裂。左額顳部頭皮下出血14乘7公分，右後枕部頭皮下出血5乘3公分。頭骨完成無骨折。頸部由右外耳道下8公分、前5公分至左外耳道下9公分前5公分存有一細小勒痕長15公分，索溝寬0.5公分。下方皮下瀰漫性出血，第四頸椎骨折伴有周邊出血3乘2公分，第七頸椎及第一胸椎右側棘骨折。軀幹部：右上腹沾有血跡，外生殖器腫脹。右側第二及第三肋骨前側，第八及第九外側出現骨折並伴有周邊出血。左側第三、第八及第九外側出現骨折並伴有周邊出血。上述之傷害伴有右肋膜腔積血300毫升，左肋膜腔出血200毫升，併左肺塌陷。」，另在被害人張永來「死亡經過研判」中，依解剖、組織病理切片觀察結果認造成被害人張永來死亡原因是爭吵、鬥毆中頭、頸、胸部受傷，導致頸椎骨折及血、氣胸，造成中樞神經損傷，形成神經性休克死亡。而解剖結果可見有3處傷害存在，分別為「頭部鈍傷，造成顏面部瘀傷、鼻梁骨折及口腔撕裂傷併下顎骨折。創傷雖然嚴重，但未傷及腦部對死因影響較小。」、「頸部存有勒痕及頸椎骨折；頸椎骨折傷害較大，為主要影響死亡之傷害。勒痕之索溝寬度和褲帶繫繩相近，周邊無明顯之掙扎痕跡，應為最後因四角褲掛在床欄上造成。」、「胸部鈍傷出現第七頸椎及第一胸椎右側棘骨折，兩側肋骨骨折併血、氣胸。亦因打鬥過程中造成，為影響死亡之第二大傷害。」，並研判死亡原因為「甲、神經性休克。乙、頸椎骨折及血、氣胸。丙、頭、頸、胸部鈍傷。丁、精神病患。鬥毆。」，此有法務部法醫研究所解剖報告書暨鑑定報告書可參（見相卷第171至179頁）。另被告以徒手方式毆打被害人張永來，但卻已造成被害人張永來顏面、頭部有多處瘀傷，可見被告於毆打被害人張永來時，其毆打之力道顯非輕微，此與單純教訓他人之情形，顯屬有間；抑有進者，被告於毆打被害人張永來後，竟再以四角褲繞勒頸部，造成被害人張永來多處骨折、出血，最終傷重不治死亡。又縱使被告與被害人張永來原先並不熟識而無恩怨，但被告於毆打被害人張永來時，是存有幻聽之症狀，此由被告於檢察官偵訊時供稱：後來道祖有告訴伊，要伊忍耐一點，可能住院久一點，且那個人（即被害人張永來）不應再留在世間、被除名了，若伊不出手，「留他沒有留我」就是伊會完蛋，那個人是毒瘤、不能留等語（見相卷第91至93頁），再於原審訊問、準備程序也自承有覺得佛祖對伊說「2人只能留1人」等語（見原審卷第
21、76頁）觀之自明。被告於毆打被害人張永來時，因存有幻聽之症狀，而依其幻聽後所存在之主觀想法，乃是認為其與被害人張永來2人僅能留下1人，甚至認為被害人張永來是毒瘤、不能留在世間，因而出手毆打被害人張永來。又佐以被告毆打被害人張永來之下手力道並非輕微，被告於毆打被害人張永來後，竟再以四角褲繞勒頸部，因此造成被害人張永來顏面、頭部有多處瘀傷、多處骨折、出血，終至傷重死亡，更徵被告毆打被害人張永來當時，其主觀上存有強烈的欲令被害人張永來不再留存在世間之意念，而具備殺人之直接故意。尚難以其與被害人張永來2人並不熟識且無恩怨，即認被告並無殺害被害人張永來之故意與動機。是被告所辯其並無殺人之犯意，自難認為可採。
⑵至被告辯稱其與被害人張永來是動手打架，被害人張永來先
打其臉部云云。然觀之被告先於警詢時供稱：伊睡覺約半小時後，清醒後發現隔壁床1位阿伯躺在病床上沒在幹嘛，伊看到阿伯後就起雞皮疙瘩，阿伯對伊說「少年耶，你很用（台語）」，伊回答「沒啦！哪有」，之後阿伯就起身朝伊吐口水在地上，並且出手打伊腹部，再來就換伊起身把阿伯壓在地上，用右手毆打阿伯的頭部，伊忘記打幾下，之後看到阿伯病床上有1件四角褲，伊就順手拿來繞住阿伯頸部掛在病床欄杆上，伊是要給阿伯教訓，沒有要置其於死地云云（見警卷第2至3頁）；嗣於偵訊時則稱：伊與張永來有吵架，因為張永來打呼影響伊睡眠，害伊醒來，伊叫張永來不要打呼繼續吵伊，張永來有打伊右邊眼角、右腦勺，伊是在防衛，如果伊不防衛，張永來會以各種方法害死伊云云（見相卷第91頁）；又於原審羈押訊問時供稱：張永來的打呼聲很大，吵醒伊，伊叫張永來小聲一點，然後就發生口角，張永來用棉被蓋住伊頭想讓伊不能呼吸，並且揮拳打伊額頭，所以就開始打起來，伊是自衛云云（見聲羈卷第19頁）。被告於警詢時就其動手毆打被害人張永來，最初並無提及被害人張永來打呼聲影響其睡眠，且稱是被害人張永來先打其腹部等情，之後於偵查及原審羈押訊問時才改稱是因為被害人張永來打呼聲影響睡眠發生衝突，二者並不一致；另對於毆打被害人張永來之手段、位置，其先後供述亦屬歧異。且倘如被告所述被害人張永來有先出手攻擊被告之情形，則其勢必要離開其病床，方能主動出手攻擊被告，惟觀之卷附現場照片，被害人張永來遭毆打之血跡均位在其病床上，並未出現在其病床以外之位置，並無證據可認被害人張永來曾移動至被告所在位置出手毆打被告，況且被害人張永來為43年出生，於案發時為67歲，身高163公分（見相卷第99、101頁）；被告則為69年出生，於案發時為41歲，且身型高大（依監所測量之身高為182.6公分、體重為138.2公斤，見本院卷一第67頁），無論就年齡、身材各方面而言，被告均具有絕對之優勢，依客觀情形而言，被害人張永來應不至於無端攻擊素不相識、較自己年輕、高大甚多之被告，是被告上開所陳，顯與客觀情況不符，且本案除被告片面之供述外，並無其他證據可資佐證被告所供情節，是被告上開供述之過程是否與事實相符，容有疑問，尚難採認。
⑶另辯護人雖為被告辯護以：被告與被害人張永來素不相識、
沒有恩怨，且其在本案發生之前沒有暴力行為或前科，其與被害人張永來只是同病房的病人，沒有動機跟意圖殺害被害人張永來，且被告之手段只是徒手，以時間來看互毆時間超過5、6分鐘，被告在主觀部分沒有殺人故意云云。然依前說明，被告於行為當下，係因幻聽後所存在之主觀想法，認為其與被害人張永來2人僅能留下1人，而對被害人張永來下此毒手，因其受精神疾病之嚴重影響，故就其行為之動機部分，自不能與一般通常人為相同之判斷，被告與被害人張永來原先不相識、沒有恩怨等情，固可認定，但依前述說明，不足以作為有利於被告認定之基礎。被告主觀上既然具有殺人之直接故意，且客觀上亦動手毆打被害人張永來，因此發生被害人張永來死亡之結果，所為已符合刑法第271條第1項殺人罪之構成要件，自難以被告與被害人張永來並不相識且無恩怨，即認被告並無殺害被害人張永來之故意與動機，是辯護人之上開主張，亦難認為可採。
⑷又辯護人雖為被告辯護稱：被害人張永來案發當時在長庚醫
療財團法人嘉義長庚紀念醫院（以下簡稱嘉義長庚醫院），為嘉義縣市地區規模最大之醫療院所，被害人張永來發生事情之後，醫護人員也在第一時間發現被害人張永來之狀況，但從嘉義長庚醫院之護理記錄單來看，似乎沒有發現當時醫院有對被害人張永來做任何積極的處置，甚至是開刀，所以認為被害人張永來的死亡結果是否單由被告的行為所造成或可客觀歸責於被告，尚有疑義云云。然此部分觀之被害人張永來之病歷資料及護理紀錄單（見警卷第91至176頁、相卷第57至61頁），可知嘉義長庚醫院於本件案發後對被害人張永來均有進行相關之醫療處置，無從認定係因醫院方面之處置失當而導致被害人張永來死亡，再者：
①嘉義長庚醫院就被害人張永來之病情為以下說明：
就醫學言，昏迷指數3尚須搭配生命徵象不穩定，才會開始急救流程，急救時會執行心肺復甦術和進行插管、輸液等治療。若不須急救，則密切監控生命徵象，若有變化再行其他治療。第四、七頸椎骨折及血、氣胸之傷勢，若病人意識清楚，可評估頸椎骨折是否導致疼痛、活動度變差的狀況氣血胸首先評估是否有胸部外傷，再觀察呼吸是否平順、呼吸的模式是否改變，病人若意識清楚，可詢問是否有疼痛或喘的感受。若高度懷疑有氣血胸，以胸腔X光予以診斷；若高度懷疑頸椎骨折，以頸椎X光診斷。如初步判斷無上列之傷勢，則密切監控和評估病人情況，若有生命徵象或症狀之變化再進行下一步檢查。腦部電腦斷層無法發現頸椎骨折或氣血胸之情況；如果及時發現頸椎骨折或氣血胸，可放置胸管治療氣血胸，頸椎骨折則以保守治療如止痛和頸圈固定為主，必要時可手術治療。頸椎骨折可能影響呼吸相關神經，另外胸部鈍傷之併發症氣血胸，在大量出血時也可能擠壓肺臟導致肺臟擴張困難，合併兩者之多重傷害有高機率導致傷者死亡等語，此有嘉義長庚醫院111年4月15日長庚院嘉字第1110450106號函在卷可憑（見本院卷一第285至286頁）。
②另本院再依被告及辯護人之聲請，就本件嘉義長庚醫院醫療
處置是否適當一節，送請中華民國醫療爭議諮詢及鑑定協會鑑定，經該協會於111年7月27日出具鑑定意見如下（見本院卷一第425至452頁）：
A.本件病患張永來在嘉義長庚醫院精神科病房，遭到同房鄰床病患張善登毆打後，臉部有出血之明顯外傷且呈現昏迷無意識狀態，經測量昏迷指數為3，當下是否應立即進行急救？若是，急救時應為何種醫療處置？鑑定意見如下：
病患有多重頭部、臉部外傷，合併昏迷指數3分，須立即進行急救處置。就此個案具體而言，23：58分排除攻擊者加害行為後，醫師評估昏迷指數3分，意識不清，依據病歷紀錄，病人當時呼吸道通暢，呼吸每分鐘20下，無明顯胸部外傷，未有缺氧發紺、呼吸窘迫、通氣不足之情形，應持續監測呼吸道是否暢通、呼吸是否平順，必要時給予氣管内管插管或氧氣治療。病人血壓109/68穩定，有失血狀況，測量脈搏114偏快，符合失血之臨床表現，應處理外出血、建立輸液管道給予輸液。神經學部份，應以昏迷指數檢測意識狀態（重度昏迷3分）、評估曈孔大小和反射（雙側瞳孔大小2.5mm、對光有反應）。紀錄上除鼻子出血較明顯外，評估個案身體無其他外傷。當時病人生命徵象尚穩定，未見有心搏停止而須緊急心肺復甦術之適應症，於23：58時應針對最急迫之顱顏外傷作緊急處理，並安排緊急腦部電腦斷層，以釐清有無腦出血或骨折，為合理之處置
B.承上，如不需進行急救，院方應在多久之時間内為如何之具體治療行為？頸椎第四節、第七節骨折及血、氣胸之傷勢，會有何種症狀？臨床上要用何種方式才能診斷出患者有上開傷勢？鑑定意見如下：
（a）受傷當時即須急救處置，具體處置詳見問題一回覆。
（b）頸椎第四節、第七節骨折，若傷者清醒，可詢問頸部是否疼痛，或有無肢體麻痒無力等神經學症狀，有相關症狀則須懷疑頸部神經受損；在昏迷的病患無法確定神經學症狀，受傷機轉可能是唯一線索，某些傷害只有在病患已經恢復意識，或其他主要的傷害已經解決後，病患才能指出這些潛藏傷害的症狀。臨床上可安排頸椎側位X光片作初步判讀，若X光片上有疑似頸椎骨折，可安排頸部電腦斷層以判斷有無頸椎椎體骨折，但若須評估頸椎神經壓迫程度，以判斷後續有無手術必要，則須安排磁振造影檢查。
（c）氣血胸/肋骨骨折，臨床上可能會出現患者疼痛、呼吸困難、或呼吸窘迫等症狀，理學檢查則可能出現局部瘀傷或挫傷。在意識不清的患者，某些傷害只有在病患已經恢復意識，或其他主要的傷害已經解決後，病患才能指出這些潛藏傷害的症狀。胸部X光片通常可證實血胸、氣胸、或肋骨骨折。X光可能看不出來部份肋骨骨折、或較少量的氣血胸，如生命徵象穩定，可安排電腦斷層進行進一步確認。
C.承上，如初步檢查後並未判斷出上開傷勢，在何種情形下需再做進一步檢查？電腦斷層掃描是否能及時發現頸椎第四節、第七節骨折以及血氣胸之狀況？若能及時發現，應在多久之時間内、進行何種救治方式？鑑定意見如下：
（a）考量此案病人意識不清，且有多種鎮定藥物使用；加害者有精神問題、並有攻擊護理人員之行為；沒有攻擊現場目擊者可提供訊息，整體而言，難以獲取正確的病史及創傷機轉，亦無法詢問肢體麻痺無力等神經學症狀、針對胸部外傷可能會出現之疼痛及呼吸困難也不易評估，初步檢查難以判斷出上開傷勢。初步檢查若未能判斷出上開傷勢，則應持續觀察病人呼吸道是否通暢、呼吸及通氣功能是否正常、維持循環及控制出血、監控意識狀態、及生命徵象是否穩定，並檢查有無其他出血之可能性，再依急性問題給予處置。若病人意識恢復後有出現前述氣血胸或頸椎受傷之相關症狀，應安排相關檢查；若病人持續昏迷，無法就病人主述判斷，則可觀察治療後之臨床反應，若臨床反應不佳，應進行後續檢查判斷有無潛藏傷害之可能性。本案病患血壓於2時28分給予輸液後仍無反應，臨床上未見顏面傷口持續出血，血壓降低也非腦出血所能解釋，臨床狀況持續惡化，即應合理懷疑病人有其他潛藏傷害，並安排胸部X光、頸椎評估、腹部超音波、骨盆X光等後續檢查以確認有無其他導致病情惡化之原因，但本案病人急速惡化，而無法安排相關檢查。
（b）頸部及胸部電腦斷層掃描由有經驗之相關專科醫師判讀，通常可發現頸椎第四節、第七節骨折及氣血胸之狀況。以本案之氣血胸程度而言，應放置胸管引流，觀察出血量，輔以氧氣治療、疼痛控制，並監測後續肺部鈍挫傷及肋骨骨折之恢復情形。依相驗報告，本案導致死亡的主因為頸椎骨折合併神經性休克，兩側肋骨骨折併氣血胸之程度僅為次要影響，在一般情形下，臨床上該程度之氣血胸亦不致於造成死亡，因此放置胸管未有急迫性、也未有具體時效，視當時臨床人力狀況及資源安排。
（c）以此案之頸部骨折狀況而言，若X光有初步懷疑，應安排頸部電腦斷層以確診有無頸椎骨折，若有，則應會診專科醫師。電腦斷層僅能發現頸椎椎體骨折，在意識不清之患者，若須評估頸椎神經壓迫程度以評估緊急手術必要性，則須安排磁振造影檢查才可得知，並聯絡家屬與專科共同評估討論後續治療方案。
D.頸椎第四節、第七節骨折、第一胸椎右側棘骨折，血、氣胸傷害，是否勢必導致傷者死亡？前開傷勢如經適當之治療，是否可能避免死亡之結果？鑑定意見如下：
本案病患為鈍傷導致前述相驗報告之多重傷害，依據國内通用之病患外傷嚴重度指數（InjurySeverityScore，ISS）（詳附件一），此病患總分為54分，ISS總分在0-75分之間，ISS216分即屬於重大外傷，可請領重大傷病卡。依據更精準可評估病患死亡率之TRISS（TraumaScore-InjurySeverityScore）（暫譯為創傷指數及外傷嚴重度指數，詳附件二），病人67歲，若受鈍傷而導致ISS54分，昏迷指數3分，依據實證醫學相關數據估計，其死亡率高達96.75%。
醫學為機率之科學，任何高死亡率之疾病皆不「勢必」導致死亡，任何低風險疾病也皆不「必然」可治療痊癒。本案個案已死亡之事實，「如經適當之治療是否可避免死亡」為一假設性問題，難以事後鑑定此假設性的因果關係，僅能說依目前醫學證據，在一般情形下，受有此一傷害，現代醫學中病患有96.75%的高機率會導致死亡，其傷勢有高或然率會導致病人死亡，客觀上其死亡結果難以避免。
E.本件醫院所為醫療處置是否符合醫療常規？有無處置不當致病患張永來死亡之疏失？鑑定意見如下：
（a）考量此案病患受多重外傷合併意識不清無法表達症狀、加害者有攻擊行為致現場混亂而無法取得詳實創傷機轉、案件發生於精神科病房夜間等種種客觀因素下，醫療團隊在23：58排除攻擊行為後，生命徵象穩定時，針對最明顯之顱顏外傷先安排電腦斷層，在00：10即發現蜘蛛網膜下出血後，電詢神經内科醫師討論後續處置，同時建立輸液管道給予輸液。1時14分至2時15分病患血壓偏低，該時疑似出血所導致為合理判斷，醫護團隊優先穩定生命徵象，再次給予生理食鹽水、安排輸血、並放置心電圖監視器，持續監測生命徵象。在2時28分輸液3000亳升，臨床狀況仍持續惡化時，放置口咽呼吸道以維持呼吸道暢通，請急診醫師到場進行氣管内管插管，並於患者出現無脈搏時予以心肺復甦術急救。整體而言，醫療團隊在各階段，皆針對最緊急問題優先處置，為當時當地合理適當之處置，尚未發現有處置不當之情形。
（b）於意識不清之患者，如前所述，緊急手術與否須安排頸部磁振造影以作診斷確認。目前有此設備之醫院（含醫學中心、區域醫院），夜間皆無法提供常規檢查，而須經專科醫師判斷有緊急檢查必要性後，再聯絡值班技術人員自家中返院啟用相關設備。加上磁振造影檢查本身即須耗時約30-40分鐘，臨床上從影像判讀、診斷確定、專科聯絡會診、專科評估、值班技術員到院、磁振造影設備啟用、完成磁振造影檢查，皆須一定時間，病人從23時37分受傷到隔日2時45分心肺停止，僅有3小時8分鐘，病情惡化迅速，合理判斷於臨床上無法完成上述檢查流程。且完成磁振造影檢查後，還須專科判讀磁振造影、手術評估、術前風險告知、家屬討論等術前評估流程，加上此病人案發時己67歲，併思覺失調症病史20餘年，身體狀態較為不佳，即使檢查流程順利完成，但能否承受手術、家人是否同意開刀不無疑問，開刀後能順利恢復之機率更是微乎其微。綜上，在一般情形下，該多重外傷之病人，在受攻擊後客觀傷勢過重，有96.75%之高死亡率，且於該時該地之醫療設備下，無法即時完成相關檢查及手術評估，客觀上其死亡結果不具可避免性，難謂具有死亡結果之迴避可能性。換言之，無法期待後續醫療行為可避免病人張永來因其初始嚴重外傷，而於3小時08分即惡化至發生死亡之結果。
③綜合上開證據及鑑定意見，本件被害人張永來因遭被告徒手
重毆頭部、胸部，再以四角褲繞住頸部後懸掛在病床之欄杆處，致受有胸部鈍傷、頸椎骨骨折及血、氣胸等傷害，傷勢嚴重，且惡化迅速，客觀上無法避免死亡之結果，且無證據足認嘉義長庚醫院有醫療處置失當而導致被害人張永來死亡結果之情形，因而本件並無被告及辯護人所述因果關係中斷之情形。
⒊被告就被訴違反醫療法部分，雖辯稱其印象模糊云云；辯護
人雖為被告辯護稱：依證人丁○○證述及當時被告在警偵訊之供述，被告在案發當時已經有喪失事理能力及行為控制能力，所以此部分認為應得依刑法第19條第1項判處被告無罪云云，然查：
⑴按醫療法第106條第3項規定「對於醫事人員或緊急醫療救護
人員以強暴、脅迫、恐嚇或其他非法之方法，妨害其執行醫療或救護業務者，處3年以下有期徒刑，得併科新臺幣30萬元以下罰金。」，參以該條項之立法理由係以：「為擴增對醫護人員安全之保障，將條文內之原『醫事人員』，增加『或緊急醫療救護人員』範疇；並將『恐嚇或其他非法之方法』列入保障處罰要件」等語，是堪認本條項之新增應係加強對醫療院所執行醫療業務或其他醫療輔助業務之人員能順利執行醫療業務之保護。從而，所謂「醫療或救護業務」應非可限定於行為人於行為時之時間點，該等醫事人員或緊急醫療救護人員是正在從事特定、具體醫療或救護行為為必要，只要醫事人員或緊急醫療救護人員斯時所為是與醫療、救護業務有關聯者，但因為行為人實施強暴、脅迫、恐嚇或其他非法方法而受到妨害，即屬之。且醫療法第106條第3項，所謂「足以」妨害醫事人員執行醫療業務，立法理由並未指明需達何種妨害之程度，參照最高法院43年台上第387號判例指「足生損害於公眾或他人」，以有損害之虞為已足，不以實際發生損害為要件，則醫療法處罰之行為，以有妨害醫事人員執行醫療業務之虞即可，並不以實際已生妨害為必要。
⑵證人丁○○於警詢中證稱：110年2月22日晚上11時37分許，9H0
9病房病友按鈴通知護理站有聲響無法入睡，伊前往9H08病房發現B床病友張永來頸部被四角褲勒住掛在病床欄杆上、身體趴著正面朝下垂在地上，伊先將張永來頸部的內褲解開放置地面，另發現A床病友張善登坐在A床床邊，伊就叫張善登出去大廳，並且呼喊醫護人員進病房協助，伊準備去護理站推儀器要測量脈血壓，當時張善登擋在護理站門口不讓伊進去，並且問伊肥皂能不能洗掉指紋，伊發現張善登雙手都是肥皂泡泡，張善登並說要洗手，伊就先帶張善登去洗手台，張善登看到伊雙手有血跡，就順勢把伊雙手拉去洗手，洗完後，張善登緊抓伊雙手不放，伊要推開張善登時，張善登就咬伊左手食指，期間並對伊一直咳嗽、親近伊嘴巴要作親吻動作，然後伊抵抗，張善登就朝伊臉頰咬下去，伊一直尖叫，吳助理員聽到就從病房出來將張善登拉開等語（見警卷第13至14頁）。又於偵訊中證稱：伊值班從下午4點到晚上12點，快下班前，9H09病房的病人表示聽到牆壁敲擊聲，伊先去9H09病房問完就去9H08病房，走進病房看到張永來的頭被用內褲綁在病床欄杆、身體躺在地上，且頭的正下方地板有一灘血，張善登則是坐在A床看著張永來，伊就將張善登請出病房，張善登走出去，伊就先將張永來頭上的內褲解開、讓張永來平躺在地上並呼叫助理吳政憲，吳政憲就進來幫伊將張永來身體翻正、頭部朝上，後來叫張永來，張永來沒有回應但是還有呼吸、心跳，伊就去護理站告知值班醫師，張善登先擋在護理站門口不讓伊開門，伊請張善登離開護理站門口，張善登拉著伊雙手問肥皂可不可以將手上的指紋洗掉，伊就順著張善登表示「不然我們去洗手」，伊帶張善登去洗手檯，伊要將自己的手抽出時，張善登就咬伊左手食指，後來抓住伊雙手要咬伊臉部，當時伊無法離開，因為張善登把伊壓在洗手台的牆壁，並將伊口罩拉開、對伊一直咳嗽，伊就尖叫，後來吳政憲過來將張善登拉開，伊才掙脫，後來是蔣昀庭請值班醫師等語（見偵卷第77至78頁）。
⑶證人蔣昀庭於警詢中證稱：110年2月22日晚上11時37分許，
伊在9H護理站打紀錄，丁○○前來請伊打電話聯絡值班醫師說張永來狀況很奇怪，伊立即通知值班醫師後走出護理站，伊走到大廳時，看到張善登雙手有泡沫，丁○○原本要引導張善登去洗手台洗手，結果張善登就突然逼近丁○○並站立壓著丁○○在洗手台、頭對著頭不清楚在做什麼，伊就伸手拉張善登衣領，但是伊拉不動，伊就大聲呼救請吳政憲來協助，然後進9H08病房接手吳政憲照護張永來，當時張永來還有呼吸、脈博，但是叫不醒，等一陣子沒有人進來，伊就讓張永來躺下並出去看狀況，當時吳政憲還在大廳和張善登對峙，伊看到丁○○在9H03病房內臉部有血跡、感覺很害怕等語（見警卷第17至18頁）。
⑷證人吳政憲於警詢中證稱：伊在長庚醫院9H護理站擔任病房
助理員，110年2月22日晚上11時37分許，伊在9H護理站聽到9H09病房病患按求救鈴，以對講機陳述隔壁9H08病房有蹦蹦聲，丁○○護理師先前往了解，丁○○進9H08病房後又馬上衝出來，伊發現有異狀也趕過去，當時張善登已經從病房走出來，伊進9H08病房時，看到張永來側躺在A、B病床中間的地板上，伊將張永來扶起呼叫，當時張永來身體軟弱、沒有意識，但有呼吸聲，伊突然聽到門外丁○○護理師求救，伊等到蔣昀庭護理師進9H08病房接手照護張永來後就立刻衝到大廳，看到張善登站立、壓著丁○○護理師在洗手台旁牆上，張善登頭對著丁○○臉部轉動不知道在做什麼，伊就向前將張善登拉開等語（見警卷第19至21頁）。於偵訊中則證稱：伊於110年2月22日工作時間是下午4點至晚上12點的小夜班，精神科每30分鐘查房1次，檢查病人的狀況，伊當時已經查房完畢，在護理站備勤，因為護理站有監視器，但只能看到走道的情形，看不到病房內的狀況，剛開始是9H09病房A床按緊急求救鈴，伊接起來，對方表示9H08病房有碰碰的聲音，丁○○護理師就先到9H09病房了解狀況，之後有走去9H08病房，之後伊從監視器看到丁○○從9H08病房跑出來，伊就趕快從護理站衝出去，伊進到9H08病房時，張善登已經走出病房，伊進病房看到張永來躺在地上、伊趕快將張永來扶起來，當時張永來還有呼吸，伊又聽到丁○○的聲音在喊「大哥、大哥」，等到蔣昀庭護理師進病房接手後，伊就趕快衝出去，看到丁○○的臉部被張善登用手壓在牆上，且張善登的臉部朝護理師轉動，伊先撥開張善登的手，丁○○就跑開等語（見偵卷第21至22頁）。
⑸依證人丁○○上開證述，可知其原本是因發現被害人張永來情
況異常，欲對被害人張永來進行緊急救護、檢查等救護業務，再參照證人丁○○、蔣昀庭、吳政憲均證述，因被告有向證人丁○○詢問洗手之事，證人丁○○才短暫停止其原先欲進行緊急救護、檢查事務，引導被告前去洗手。且被告當時因思覺失調症而入院，屬於精神狀況不穩定之精神病患，又於同病房發生驚駭之事件，證人丁○○於驚駭之餘，為安撫被告心神，順應被告要求，帶被告前去洗手，以順應被告，穩定其心神之角度觀之，自當屬執行醫療業務之範疇。準此，被告乃先後有咬傷證人丁○○左手食指後、以手抓住證人丁○○雙手及將證人丁○○臉部壓制靠牆後，靠近證人丁○○臉頰加以咬傷等行為，並待證人吳政憲出面制止後，證人丁○○始得以脫身離開，均已堪認定是對證人丁○○實施強暴手段，且對於證人丁○○原先欲針對被害人張永來進行緊急救護、檢查及對被告安撫心神等事務之進行，顯已構成妨害，堪以認定與醫療法第106條第3項之構成要件該當。
⑹再被告於110年2月27日偵訊時自承有咬證人丁○○的眼鏡（見
相卷第93頁），而眼鏡乃是配戴在臉部之物，佐以證人丁○○、蔣昀庭、吳政憲之上開證述，被告確有以自己臉部靠近證人丁○○臉部的動作，甚至有咬傷證人丁○○臉頰，另依卷附證人丁○○眼鏡照片已經呈現鏡片破損之情形（見警卷第58頁），顯係於上開過程中所造成，堪認被告對於其臉部靠近證人丁○○臉部並做出上述動作，並非毫不知情或全無記憶。且依證人丁○○於警詢、偵訊中之證述，可知證人丁○○進入嘉義長庚醫院9H08病房發現被害人異狀後，欲返回護理站過程中，被告在大廳處、雙手沾滿肥皂泡泡，並且表示要洗手，及詢問肥皂能否洗掉指紋之事，而後證人丁○○即引導被告前往洗手台洗手，被告因此對證人丁○○為上述強暴行為。則被告經證人丁○○引導洗手前，亦自知雙手有肥皂泡泡而表示欲洗手，並詢問能否洗掉指紋，更足見被告當下並非毫無意識之狀態，是其主觀上亦存有對醫事人員施強暴行為以妨害執行醫療救護業務之犯意，而被告辯稱其對於證人丁○○為上開行為之事印象模糊或全無印象，亦非可採。
⑺被告主觀上既存有對醫事人員施強暴行為以妨害執行醫療救
護業務之犯意，且其所為亦對於證人丁○○進行緊急救護、檢查、醫療事務有妨害，自已該當醫療法第106條第3項對醫事人員以強暴妨害執行醫療救護業務罪之構成要件。
⒋被告行為時有刑法第19條第2項之情形：
⑴按犯罪行為人刑事責任能力之判斷，以行為人理解法律規範
，認知、辨識行為違法之意識能力，及依其認知而為行為之控制能力二者，為關鍵指標；且刑事責任能力之有無，應本諸「責任能力與行為同時存在原則」，依行為時之精神狀態定之。是行為人是否有足以影響意識能力與控制能力之精神障礙或其他心智缺陷等生理原因，因事涉醫療專業，必要時固得委諸於醫學專家之鑑定，然該等生理原因之存在，是否已致使行為人意識能力與控制能力有刑法第19條所規定得據以不罰或減輕其刑之欠缺或顯著減低等情形，既依犯罪行為時狀態定之，自應由法院本其調查證據之結果，加以判斷。醫學專家對行為人精神狀態進行鑑定結果，提供某種生理或心理學上之概念，法院固得將該心理學上之概念資為判斷資料，然非謂該鑑定結果得全然取代法院之判斷，行為人責任能力有無之認定，仍屬法院綜合全部調查所得資料，而為採證認事職權合法行使之結果（有最高法院110年度台上字第5473號判決意旨參照）。
⑵依卷附被告在嘉義長庚醫院之急診病歷資料，被告是因有中
度焦慮、激動之情形，經家屬陪同至該院精神科就診，而後於同日晚上至該院急診，經會診精神科甲○○醫師診斷有焦慮症之情形而住院（見警卷第62至90頁），另被告於偵訊中供稱：道祖告訴伊要忍耐一點，而且那個人（即被害人張永來）不應再留在世間、被除名了、是毒瘤不能留等語（見相卷第91、93頁），堪認被告於本案行為時，確實有因其精神疾病發作產生精神障礙之情形。
⑶證人即被告之母張丙○○於原審審理時證稱：張善登曾經因為
頭痛到嘉義基督教醫院看診，醫生診斷發現張善登腦部有腫瘤，後來到林口開刀，110年2月22日有陪張善登到嘉義長庚醫院精神科就診，因為張善登在就診前2至3天的晚上睡不著覺，還跑到廚房製造噪音讓伊無法睡覺，伊有跟張善登說趕快睡、明天還要工作，張善登說好，張善登有聽懂伊的話並且回覆，後來張善登又報警，警察有到家裡來，張善登跟警察說「家裡前面跟後面有很多人要攻擊他」，警察有說這要帶去精神科給醫生看，張善登就有拜託警察載伊到伊姊姊那邊睡覺，因為伊也會怕，伊在姊姊家住了2晚，白天伊有回家，白天伊看到張善登就一直走來走去、不愛講話，也有在家裡亂丟東西，伊就打電話給伊女兒，所以22日就到嘉義長庚醫院精神科掛號，張善登當時沒有出現比較暴力的行為，是伊姪子凃人維開車載伊跟張善登到醫院，在車上的時候，張善登與其表哥有說有笑，當時張善登知道是要帶其看精神科，到醫院之後，伊有陪張善登進診間，張善登跟伊還有張善登大姊張琼美都有向醫生描述狀況，醫生就說張善登的躁鬱症很嚴重、需要住院治療1至2個月，也有說如果當天不住院，隔天再去就要請警方戒護，看完診之後，張琼美就去繳費，後來張善登說腳趾頭有傷口，想要找護士包紮，所以就有去急診室，到急診室後有打針跟做心電圖，辦完住院手續後，急診室的人有說家屬不需要留下來顧，伊跟凃人維把張善登送到9樓時，張善登在睡覺，因為有開藥給張善登吃，之後伊與凃人維就離開回家等語（見原審卷第231至241頁）。
⑷證人即被告之胞姊張琼美於原審審理中證稱：張善登動完腦
部手術後這幾年，伊覺得張善登個性跟以前很不一樣，...是110年2月20日晚上11時許接到母親的電話，母親說張善登有些行為舉止很奇怪，都不睡覺在廚房發出很吵的聲音，又說張善登好像有報警，說有人要攻擊自己，母親很害怕，警察就把伊母親載到阿姨家，母親打電話給伊的時候，人已經在阿姨家了，警員也有向伊母親建議帶張善登去就醫，伊才想到張善登確實有異狀而覺得確實精神狀況有問題，像是伊初二回娘家住，半夜起床聊天，張善登聽到聲音會很躁動想要參與聊天，還說如果伊要回臺北，也把母親帶到臺北住幾天，張善登也常常說睡不著、晚上失眠，...伊於2月20日接到母親電話後就不斷打電話向母親問張善登的狀況，也有討論說要到哪間醫院就醫，...後來伊聽母親說好像是張善登自己把家裡電話線拔掉，2月21日那天張善登也有在家裡點1把香後拿到母親工作的地方自稱是某某神明，在那邊的人會怕，就叫張善登趕快回去，伊於2月21日也有跟母親說務必要先向張善登提到要去精神科就診的事，但張善登認為自己沒病，所以很排斥，這是伊母親轉述給伊聽的，伊是於2月22日早上搭火車回嘉義，...大約下午2時許，表哥凃人維載著伊母親與張善登到醫院，伊在醫院時看到張善登看別人的眼神很尖銳，伊也有在診間外面跟張善登交談，伊問張善登知不知道這幾天發生的事，張善登說「我怎麼知道發生什麼事」，伊也有跟張善登說今天是為了看失眠的狀況，張善登就有乖乖接受安排，後來到晚上6、7時許伊才跟母親和張善登一起進診間，在等看診的期間，因為張善登很排斥看醫生，所以表哥有開車載張善登到外面繞，醫生要伊等描述張善登的脫序行為，當下診斷為急性躁鬱症，而且有提到這種狀況在隔天可能會有暴力傾向，伊很害怕，就問醫師可否辦住院，但是當下張善登並不同意，張善登是很明確表示不要住院，伊還是請醫生安排，拿到單子之後，醫生說今天不住院，若明天有攻擊人的傾向，可以請警察協助就醫，在此之前，伊沒有見過張善登有攻擊他人或暴力傾向，醫生也有開藥，後來到停車場，伊有拿藥給張善登服用，可是張善登說腳上有傷口會痛、要去找護理師擦藥，伊就帶張善登去掛急診，到急診室時，張善登又吵說腰痠要趕快躺下，伊有把原先醫生開的住院的單子拿給急診醫師，然後重新說明狀況，因為張善登原本很躁動，伊害怕當天回家會不會攻擊母親，伊當下跟表哥凃人維商量後直接辦住院，急診醫師看診完後有找到床位讓張善登躺下，之後張善登就睡著，在張善登睡著前，急診醫生有問張善登問題，張善登還能正常回答，伊在醫院待到晚上10時許，張善登在伊離開時是睡著的狀態等語（見原審卷第242至258頁）。
⑸證人即被告之表哥凃人維於原審審理時證稱：張善登動手術
前後的個性差很大，110年2月22日伊有載張善登去看精神科，是因為伊姑姑張丙○○於110年2月21日晚上打電話給伊說張善登亂大小便什麼的，伊說怎麼變成這樣，伊姑姑就問伊能不能開車載其與張善登去長庚醫院，伊到張善登家的時候，看到很亂，也有很多神明的葫蘆，伊想說張善登是不是走火入魔，因為張善登之前很信道教，張善登之前曾經表示說可以通神靈，開刀之後講更多，有時候伊抽菸，張善登會比噓的動作並說「你不要動」，然後手比蓮花指，比劃完之後才跟伊說可以動，2月22日伊開車載姑姑與張善登到嘉義長庚，在車上伊有抽菸，也有發生一樣的事，...另外張善登也有講一些話都語無倫次，是由伊表妹與姑姑陪張善登進診間，伊在外面等，張善登原本有表現出不想看精神科、很排斥，看完之後張善登得知要住院心情很差、要離開，但因為張善登的腳之前有長雞眼很痛而且很激動，所以就帶張善登到急診室，有跟醫生說不然幫張善登注射鎮定劑，當時在急診室跟醫生討論張善登病情時，張善登累了、倒在病床上，好像昏睡...等語（見原審卷第258至267頁）。
⑹被告於偵訊中供稱：道祖有告訴伊，要伊忍耐一點，可能住
院久一點，且那個人（即被害人張永來）不應再留在世間、被除名了，若伊不出手，「留他沒有留我」就是伊會完蛋，那個人是毒瘤、不能留等語（見相卷第91至93頁）。又於原審法院訊問、準備程序自承覺得佛祖對伊說「2人只能留1人」，伊知道不能隨便動手打人甚至取人性命等語（見原審卷第21、76頁）。則依被告於110年2月22日至嘉義長庚醫院精神科就診，於同日晚上住進精神科之病房，與被告所述上開情節，雖可認被告於本案行為時，確有因為精神疾病發作而陷入精神障礙狀態，但綜合上開證人張丙○○、張琼美、凃人維之證述，可知被告原先因為精神疾病之情形，固於110年2月22日前2至3天左右有無法入眠、在深夜製造噪音之情形，但經過證人張丙○○勸說時，被告仍可切合證人張丙○○之陳述而回覆，又其於110年2月22日前往嘉義長庚醫院精神科就診時，亦處於意識清楚狀態下，明確知悉到醫院之目的，且對安排住院之事感到排斥，均尚無精神疾病明顯發作而陷於精神障礙之情形。且其於精神科看診後，也有服用醫生所開立之藥物，故於嗣後同日晚上緊接著發生上述殺人或對醫護人員施強暴行為時，因為與其服藥時間間隔非久，以被告所服用之藥物為嘉義長庚醫院精神科醫師所開立，該藥物應是具有相當抑制被告精神疾病發作程度之作用，被告也知悉隨意出手傷人或取人性命之舉為違法行為，僅因其精神疾病發作而產生幻聽感覺道祖下達「2人只能留1人」之旨意，因恐自己無法留下，故而殺害被害人，而後又對於護理人員施強暴行為，是被告於本案上開行為時，雖因上述精神障礙狀態，致其辨識行為違法與依其辨識而行為之能力有顯著降低，但尚未達到不能辨識行為違法或欠缺依其辨識而行為之能力之程度。
⑺況本案經臺灣嘉義地方檢察署檢察官於偵查中委請戴德森醫
療財團法人嘉義基督教醫院就被告於本案行為時之精神狀態進行鑑定，由該院醫師參酌被告之家庭成長史，對被告進行腦波、身體檢查發現有輕微瀰漫性大腦皮質功能異常，推論被告為妄想型思覺失調症；對被告進行心理測驗，其能配合心理師指導語操作作業或回答問題，可用語句回應，但表達較不精準、理解能力尚可、能於測驗問題中維持注意力、情緒較為平穩；另依魏氏成人智力量表顯示被告語文理解智商為82、知覺推理智商為62、工作記憶智商為70、處理速度智商為63、總智商為65，在各指數分數層面中，語文理解屬中下範圍、工作記憶屬邊緣範圍、知覺推理與處理速度屬於障礙範圍。又被告自認心理健康，但其在健康、性格、習慣量表自評作答之結果，懷疑其有心理健康之問題，並且高估自己心理健康狀態，而於精神分裂傾向量尺得分落點位於中度範圍，顯示其思考上缺乏邏輯、連貫性不佳、對人疏遠，也難以相信他人。而其於精神狀態檢查時，外觀整齊清潔，感情淡漠，態度合作，注意力略差，言談偶答非所問，提醒後可簡單切題回答，行為適切，另其思考較貧乏，但可簡單回答。又被告自稱從107年腦部手術後開始可與觀音佛祖感應，能對未來有預測能力，保其免於災厄，其住院前3個月變得生活作息不正常、較難入睡，也變得比較怕吵，住院前出現被害妄想，對於涉案則表示自己是誤殺對方，因對方攻擊自己出於防衛才回擊，且想到佛祖告知「二人只能留一人」，擔心自己無法留下來，必須對被害人施以反擊，而被告表示了解對於他人施暴是違法的，但當時沒辦法想那麼多，對於後續發生的事均表示不清楚了，僅表示自己後來去洗手，對於病房護理人員何時進入及自己攻擊護理人員情形完全沒有印象，又表示住院後醫師的藥很厲害，其服用藥物後神通就消失，目前無任何妄想、幻覺或自殺意念，其計算能力、定向力、計算力、抽象思考均較常人為差。因此認被告於涉案行為當時，直接受妄想症狀影響，現實判斷明顯喪失，然其對涉案經過雖忘記部分細節，但並非完全不記得，警詢時能描述衝突過程與精神症狀之干擾，然其對病房護理人員何時進入及自己攻擊護理人員情形又完全無印象，顯示其記憶功能也明顯受精神障礙影響而有部分喪失。依照被告於長庚醫院住院病歷，其犯後與醫護人員會談，與警詢時均不時呈現答非所問之情形，顯示其因精神障礙導致現實判斷與行為控制能力仍明顯降低。又被告表示了解對他人施以暴力是違法的，但當時沒辦法想那麼多，警詢時稱自己是正當防衛而誤殺對方，了解被害人因自己而失去生命自己應該有不對，顯示其行為當時雖受精神障礙影響但仍保有部分現實判斷能力與行為控制能力，此有戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院110年5月7日戴德森字第1100500017號函檢附精神鑑定報告在卷可參（見偵卷第59至71頁）。再經原審法院向戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院補充函詢上開鑑定事項，經該院函覆「鑑定報告中『結論』述及病人張善登行為時因精神障礙導致現實判斷與行為控制能力明顯降低，但仍保有部分現實判斷能力與行為控制能力。此所謂『仍保有部分現實判斷能力與行為控制能力』，屬病人張善登行為時之現實判斷能力與行為控制能力已達於刑法第19條第2項之顯著降低程度。」，此有該院110年8月6日戴德森字第1100800030號函可參（見原審卷第121頁）。上開鑑定結果亦與前述綜合上開證人之證述、被告供述與被告確實有前往精神科就診等情狀所得結論相同，應可採信。
⑻至辯護人雖為被告辯護稱：原鑑定報告之鑑定結果先認「張
員…涉案行為當時明顯受妄想症狀影響，現實判斷明顯喪失。」，其後又以「張員表達了解對他人施以暴力是違法的，但當時沒辦法想那麼多，警詢時稱自己是正當防衛而『誤殺』對方，表示當時若身旁有人就不會發生這樣的憾事」，而認被告行為當時雖受精神障礙影響但仍保有部分現實判斷能力與行為控制能力，原鑑定意見之前後論理顯有矛盾云云，然查：
①本院就上開事項函請嘉義基督教醫院進一步說明，經該院函
覆稱：被告涉案行為當時直接受妄想症狀、精神病衝動影響，故認為張員行為當下現實判斷明顯喪失。然而張員後順手拿起被害人床上之四角内褲，將被害人的頭部以四角内褲吊掛在病床邊，致被害人喪命一節。張員警詢時能描述衝突過程與精神症狀之干擾，表示了解對他人施以暴力是違法的，自己是正當防衛而「誤殺」對方，並表示當時若身旁有人就不會發生這樣的憾事。張員了解被害人因自己而失去生命，自己應該也有不對。顯示張員就殺人行為部分當時雖受精神障礙影響但應仍保有部分現實判斷能力與行為控制能力，難謂現實判斷完全喪失等語，有戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院111年2月18日戴德森字第1110200102號函在卷可憑（見本院卷一第203頁）。
②又證人甲○○醫師於本院審理中亦到庭證述：被告是一個躁症
的病人，他當時的意識能力或行為控制能力或辨別事理能力，會受到躁症的影響，當時我判斷他那幾天是躁症的發作，綜合起來看，我後來得到的資訊他之前開過腦瘤，腦瘤之後就有出現一些像宗教上的妄想，尤其會聽到道祖的聲音，這兩個病可以說是平行的，即腦瘤之後產生的器質性的精神疾病，就會出現幻覺、聽到道祖跟他對話、常在腦中對話，等於他的頭腦處於脆弱狀態，所以後來他又產生另外一種疾病就是躁鬱症，即躁症，這在醫學上常常見到，即同時有兩種病的狀態，原來就有器質性的症狀即腦部受過傷，開過腦瘤，後來形成第二個疾病即躁鬱症，這種躁症病人會多話、自大、注意力不集中，意念飛躍，像他會對被害人說張永來永遠不再來等等，這種稱為音韻連結，也是躁鬱症的常見特徵。鑑定要弄清楚的就是被告的行為如果是受疾病影響就要做治療；如果是他本身的不對，是病還是壞，若是他本身不對就是要做矯治，鑑定時，我們會衡量他的行為有多少是疾病影響、有多少是他自己需要負責的，所以鑑定人要跟病人對談，瞭解他的生活史、過去史，就可以瞭解在他過去受到挫折、威脅或攻擊時是如何反應，也就是說當時他的行為反應偏離他正常的行為太多，那就是受疾病影響；如果他平日就是這樣，即使他另外生了個精神疾病，那麼他的行為並不是受精神疾病影響，而是他平時就是這樣的人的時候，那他就是要為自己負責。一般人我們會說失去辨識能力，就好像是一個人不會看紅綠燈才叫失去辨識能力，但失去辨識能力的意思是他看得到紅綠燈，但他不知道紅綠燈應該停或者他忘記紅綠燈應該停，這種思考理解判斷能力，除了知覺感官外，背後的思考、理解、判斷、邏輯能力，這部分的減損才是我們鑑定的重點，很多鑑定報告書說他還知道要逃跑，所以沒有喪失，也沒有耗弱，並不是這樣子的，並不是說他喪失五官辨識能力，重點是大腦中的想法，當時能否辨別，沒有那麼二分法，用過去名詞來講，以他當時受這些症狀來講，他是處於耗弱的狀態，即顯著減低，這種辨識能力顯著減低，我是認為他是屬於嚴重耗弱的狀態。一個人能否區辨其所受的資訊，或者頭腦裡面想的東西，就是他的辨識能力，能否辨識他所接收到的東西，例如佛祖跟他講什麼、道祖跟他講什麼，這種就是他的辨識能力，他的辨識能力有下降的，也就是說他會把佛祖、道祖所講的話當成是真的，但是把話當成真的之後，他的反應就要看他跟原來的他（即沒有生病的他）的距離有多遠，這個人他當時的反應受到精神症狀百分之百影響，最嚴重的就是一種解離症，他已經完全不是原來的他，例如這個人本來是一個什麼事情都不敢做的人，但卻受精神症狀影響後，做出他平時不可能做的事情，就是如果他有百分之一的理智都不可以去做的事情，要達到這種完全喪失的情形，是不容易的，也就是說，假設以被告的情況來講，當時他說兩人只能剩下一個，如果正常人不一定會去傷害對方，他還是有些選擇，只要他還是有一些選擇，因為他也知道他在醫院裡面，假設他精神症狀更嚴重，甚至嚴重到他認為他在烏克蘭，對方在俄羅斯，那他攻擊對方就很有道理，但他知道他在醫院，那他有其他選擇，他可以選擇去求救或逃避什麼的，所以我不會認為他到達完全喪失的地步。就百分比來說疾病占大多數，但他自己也部分責任，因為如果完全疾病就達到完全喪失就是19條第1項，但他仍有部分自己的責任，例如我剛才所述的他可以選擇逃跑、求助等等。他可以有很多方法，在那個小空間裡，他還是有自由意識來他當時的困境，他當時的精神狀況，因為我看過更嚴重的，例如他當時幻想在戰爭中兩軍對峙，或者在地府中，閻羅王就在前面說你們兩人只能活一個時，他如果妄想到這麼嚴重，如果他妄想到這麼嚴重的話就可能是喪失，我用這麼極度的例子來說明他為何還沒到達完全喪失等語（見本院卷一第254至258頁）。
⑼至辯護人雖主張本件鑑定報告是參考被告於案發後數日所製
作之警詢、偵訊筆錄為佐，但被告案發後應已接受相當治療控制，故以其案發後經過數日之供述作為鑑定之佐證，違反「責任能力與行為同時存在原則」，而認該鑑定結果並非可採。然上開鑑定報告並非僅以被告之供述作為依據，另也參酌被告之家庭成長史，並對被告實施多項之檢測，綜合被告之供述、家庭成長史及多項檢測結果進行研判。且依被告警詢、偵訊中所述情節，因其於本案行為時產生妄想、幻聽而感覺道祖下達「2人只能留1人」之旨意，始有本件行為，因此被告於案發後接受相當治療，精神狀態已受控制之情況下，由被告自承其行為時所感受、認知之外界狀態，應更為清楚、明確而可信。從而，上開鑑定報告綜合包含被告事後之供述等多項事證而認定被告本案行為時僅因精神障礙致其辨識行為違法之能力與依其辨識而行為之能力顯著降低，自屬可信。是辯護人以此主張上開鑑定報告不可採，及被告本案行為時應已因精神障礙致不能辨識行為違法或欠缺依其辨識而行為之能力，並非可採。
㈢綜上所述，被告之上開辯解與辯護人之上開辯護意旨並非可
採。本案事證明確，被告本件殺人、違反醫療法等犯行均堪認定，應予依法論科。
二、論罪部分：㈠核被告上開所為，分別犯刑法第271條第1項之殺人罪與醫療
法第106條第3項之對醫事人員以強暴妨害執行醫療救護業務罪。被告徒手重毆張永來之頭部、胸部，再以放在張永來病床上之四角褲繞住張永來頸部後，將之懸掛在張永來病床之欄杆處之行為，其主觀上基於單一之殺人犯意，以數個刺殺舉動接續進行，而侵害同一法益，在時間、空間上具有密切關係，應依接續犯論以一罪。
㈡被告所犯上開2罪之時間截然可分，且犯罪行為手段互異，法
益侵害態樣不同，彼此間並無實質上一罪或裁判上一罪之關係，應予分論併罰。
㈢再審酌被告行為時之責任能力顯著減低之原因，係受其妄想
型思覺失調症發作之影響，其雖欠缺病識感，但本案發生時是其就醫住院期間，認就被告上開犯行，如未予減輕其刑，與罪責相當原則有違，爰均依刑法第19條第2項減輕其刑。
參、上訴論斷之理由：
一、檢察官上訴意旨主張：㈠死者張永來之家屬乙○○等人具狀表示「被告未曾道歉，亦未賠償」等語，足徵被告犯罪後毫無悔意、態度欠佳；㈡又被告以兇殘之犯罪手段奪人性命，其犯罪情節甚為重大。死者家屬遽喪至親，被告犯罪行為造成之衝擊、損害實係重大而難以計量，原判決就前開部分量處有期徒刑12年洵屬過輕，容有未洽。
二、被告上訴意旨略以：㈠原判決認定被告主觀上有殺人犯意，論理上理由有所矛盾；㈡被告行為當時應有刑法第19條第1項之情況，原判決認被告僅屬於刑法第19條第2項之情況，並非適法；㈢原判決忽略本件被害人死亡之結果，尚有其他累積因果關係之存在；㈣被告之辯護人於原審具狀聲請傳喚案發當日為被告看診及嗣後陪同偵訊之嘉義長庚醫院甲○○醫師到庭接受交互詰問，蓋周醫師乃具有鑑定證人之身分，亦是唯一診治過被告之醫師，而精神鑑定乃本案最重要爭點，足見傳喚周醫師之重要性及必要性。然而，原審既採納不利被告之證據而判處重刑，就被告及其辯護人主張有調查必要之前揭證據聲請，既未裁定駁回，又未於判決理由說明不予調查之理由，顯有調查未盡及判決不備理由之違誤等語。
三、撤銷原判決（關於被告殺人罪刑部分）之理由及量刑：㈠原審以被告殺人犯罪事實之事證明確，予以論罪科刑，固非
無見。惟查：被告為本件殺人行為時，因上揭精神障礙，已使其辨識行為違法及依其辨識而行為之能力顯著減低，業如前述。原審固亦認同上開結論，並依刑法第19條第2項規定減輕被告之刑，然原審量處之有期徒刑12年，顯然是以殺人罪法定刑10年以上有期徒刑為減刑基準（因如以死刑或無期徒刑為減刑基準，即不會有科處有期徒刑12年之情形），於可裁量最低刑度為有期徒刑5年至15年之情形下，竟仍科以如一般殺人罪判處徒刑之較高刑度12年，相較於一般精神狀況正常之行為人而言，量刑上並無明顯差別，尚嫌過重，不符罪刑相當原則，難認妥適。又依被告主治醫師甲○○醫師於本院審理中之上開證述，被告於行為時雖尚未達到刑法第19條第1項因精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨識其行為違法或欠缺依其辨識而行為之能力之程度，自己也有部分責任，但就百分比來說是疾病占大多數，故認為被告是屬於嚴重耗弱的狀態，原審於量刑時亦未及審酌甲○○醫師之上開證述，致未能就上開有利被告之量刑因子加以審酌，尚有未洽。檢察官提起上訴，認原審量刑過輕；被告不服原判決所認定之罪名及認被告有刑法第19條第1項之減刑事由，而提起上訴，雖均無理由，但原判決就被告犯殺人罪之量刑部分既有上開可議之處，自應由本院將原判決關於被告殺人罪部分撤銷改判。
㈡爰以行為人之責任為基礎，審酌：
⒈被告為成年人，長期罹患思覺失調症，精神疾病住院治療期
間，因受精神疾病器質性妄想型思覺失調症之影響，竟無端殺害同病房與其並不相識、亦無任何嫌隙之被害人張永來，所生人命危害及造成被害人家屬痛失親人之傷痛，犯罪情節重大，危害社會治安程度非輕。惟依精神鑑定報告所載，被告於105年左右開始因長期頭痛於戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院神經科就診，後於107年7月初發現右側小腦腫瘤，遂由被告之大姐及二姐安排於7月中於林口長庚醫院接受腦部手術，術後轉回嘉義長庚醫院持續治療及追蹤，被告腦部開刀過後，在性格上即有明顯的改變。另周士庸醫師亦證述：被告即腦瘤之後產生的器質性的精神疾病，就會出現幻覺、聽到道祖跟他對話、常在腦中對話，等於他的頭腦處於脆弱狀態，所以後來他又產生另外一種疾病就是躁鬱症，即躁症，這在醫學上常常見到，即同時有兩種病的狀態，原來就有器質性的症狀即腦部受過傷，開過腦瘤，後來形成第二個疾病即躁鬱症，於案發前經診斷屬於嚴重耗弱的狀態。
⒉故念及：①被告長期受精神疾病之苦，本件係因罹患精神疾病
，而有妄想、幻聽之精神症狀，其精神障礙已致使其行為時，辨識行為違法及依其辨識而為行為之能力顯著減低，始會為本案犯行；②被告雖患有精神疾病，但在此之前未曾有過攻擊人之現象，併考量被告無前科紀錄，有臺灣高等法院被告前案紀錄表在卷可稽，其素行良好。及被告犯後僅坦承毆打被害人張永來之客觀行為，但否認殺人犯行與其本案犯罪情節，亦未與被害人家屬和解並賠償其損害，暨被告於原審審理中自陳其家庭生活狀況、智識程度（見原審卷第222頁）等一切情狀，量處如主文第二項所示之刑，以資懲儆。
㈢褫奪公權部分：按褫奪公權，乃褫奪為公務員及公職候選人
之資格，且須依犯罪之性質，認為有褫奪公權之必要者，始得為之，刑法第36條、第37條第2項定有明文，按照刑法第37條第2項規定，褫奪公權與否法院原有自由裁量之權（最高法院29年上字第1487號刑事判例要旨參照）。而褫奪公權與否，必須衡量個別犯罪之性質，藉由上開資格之限制，以減少行為人再度危害公權之機會。查被告未曾就業而具有公職人員身分（見偵卷第61頁精神鑑定報告上所載被告個案史部分），本案之具體犯罪情形也與上開褫奪公權之內容無關，被告亦無有何危害公權行使之情事存在，本院裁量結果，認為無庸對被告為褫奪公權之宣告，併此敘明。
㈣保安處分部分：按刑法第87條第2項、第96條之規定，有第19
條第2項及第20條之原因，其情狀足認有再犯或有危害公共安全之虞時，於刑之執行完畢或赦免後，令入相當處所，施以監護，但必要時，得於刑之執行前為之，且除另有規定外，應於裁判時併宣告之。然法院對於應付監護、禁戒、強制治療之人，認為有緊急必要時，得於判決前，先以裁定宣告保安處分，保安處分執行法第4條第2項定有明文。而本案被告經認定其於本案犯行時，是有刑法第19條第2項之情形。
另依卷附戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院110年8月6日戴德森字第1100800030號函，認被告之妄想型思覺失調症倘未持續妥善藥物治療，復發率極高，足以認定被告有再犯或危害公共安全之虞，應入相當醫療院所接受適當監護與持續之精神醫學治療（見原審卷第121頁）。參以被告於原審審理時供述其遭羈押期間雖有規律回診服藥，但仍存有幻聽之症狀（見原審卷第207至208頁），足認被告迄今仍存在有妄想型思覺失調症之情形。再經參酌上述證人張丙○○、張琼美、凃人維之證述，堪認被告之病識感不高，甚至對於精神疾病就醫感到排斥。是原審法院綜合上開情狀，認被告有再犯或有危害公共安全之虞，並業於110年10月15日，依保安處分執行法第4條第2項規定，裁定被告應令入相當處所施以監護2年，故本院無需再另為監護宣告，附此敘明。
㈤沒收部分：被告用以繞住張永來頸部後，將之懸掛在張永來
病床欄杆處之四角內褲一件，雖係被告持以殺害被害人所用之物，惟該四角內褲並非被告所有，且亦未扣案，故不予宣告沒收，併此敘明。
四、上訴駁回（被告被訴違反醫療法部分）之理由：㈠原審以被告犯醫療法第106條第3項之對醫事人員以強暴妨害
執行醫療救護業務罪，事證明確，予以論罪科刑，並於判決理由中說明：審酌被告為成年人，其因精神疾病住院治療，於住院期間，因受精神疾病妄想型思覺失調症之影響，而於護理人員丁○○執行緊急救護、檢查業務時，對護理人員丁○○施以前述強暴行為，所為並非可取。其對護理人員丁○○施強暴行為而成傷，幸未造成重大傷害，然護理人員丁○○因此所生心理陰影亦非可量計，暨被告自陳其家庭生活狀況、智識程度、素行等一切情狀，量處如原判決主文所示之刑，並諭知易科罰金之折算標準。經核原判決就上開部分之認事、用法並無違法或不當，亦已斟酌刑法第57條各款所列情狀，量刑亦稱妥適，原判決此部分應予維持。
㈡被告固執憑前詞，否認犯罪，並主張行為當時應有刑法第19
條第1項之情況，指摘原判決不當。然原審已參酌卷內各項證據，相互勾稽，而為綜合判斷、取捨，據此認定本案犯罪事實，並於理由欄內詳為說明判斷依據與心證，且經本院就被告辯解無法採認之理由論述如前，被告就此部分上訴意旨猶執前詞否認犯罪，要係對原判決已說明事項及屬原審採證認事職權之適法行使，持憑己見而為不同之評價，任意指摘原判決不當，並非可採，其上訴為無理由，應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第368條、第369條第1項前段、第364條、第299條第1項前段，判決如主文。
本案經臺灣嘉義地方檢察署檢察官葉美菁提起公訴、同署檢察官林津鋒提起上訴，臺灣高等檢察署臺南檢察分署檢察官李宛凌到庭執行職務。
中 華 民 國 111 年 9 月 28 日
刑事第三庭 審判長法 官 郭玫利
法 官 林臻嫺法 官 曾子珍以上正本證明與原本無異。
殺人罪部分如不服本判決應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴理由者，並得於提起上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
違反醫療法部分不得上訴。
書記官 蔡双財中 華 民 國 111 年 9 月 28 日附錄本案論罪科刑法條：中華民國刑法第271條殺人者，處死刑、無期徒刑或十年以上有期徒刑。
前項之未遂犯罰之。
預備犯第一項之罪者，處二年以下有期徒刑。
醫療法第106條違反第二十四條第二項規定者，處新臺幣三萬元以上五萬元以下罰鍰。如觸犯刑事責任者，應移送司法機關辦理。
毀損醫療機構或其他相類場所內關於保護生命之設備，致生危險於他人之生命、身體或健康者，處三年以下有期徒刑、拘役或新臺幣三十萬元以下罰金。
對於醫事人員或緊急醫療救護人員以強暴、脅迫、恐嚇或其他非法之方法，妨害其執行醫療或救護業務者，處三年以下有期徒刑，得併科新臺幣三十萬元以下罰金。
犯前項之罪，因而致醫事人員或緊急醫療救護人員於死者，處無期徒刑或七年以上有期徒刑；致重傷者，處三年以上十年以下有期徒刑。