臺灣高等法院臺南分院刑事判決113年度上易字第199號上 訴 人即 自訴 人 劉榮輝自訴代理人 陳郁婷律師
韓昌軒律師被 告 曾堯麟選任辯護人 蔡雪苓律師
溫菀婷律師上列上訴人因被告偽造文書案件，不服臺灣臺南地方法院112年度自字第9號中華民國113年1月12日第一審判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
理 由
一、自訴意旨略以：㈠緣自訴人劉榮輝於民國000年0月間，前至臺南市關廟區公所
做健康檢查，經衛生福利部臺南醫院之醫師告知其肺部有白點，建議追蹤檢查，自訴人乃於109年10月6日前往國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）檢查，當日由被告曾堯麟看過自訴人於衛生福利部胸腔病院（下稱胸腔病院）拍攝之X光片後，向自訴人及配偶說明其症狀為「細菌感染」，僅須定期回診追蹤即可，並未曾對自訴人施予任何細菌檢驗，亦未開立任何藥物，即告知自訴人可離去。其後，自訴人分別於109年12月22日、110年6月8日回診，被告亦對自訴人及配偶表明其症狀為「細菌感染」，且仍未安排其他檢查或開立藥物，故自訴人3次於被告之門診看診時，所獲得之醫囑皆為「僅為細菌感染，定期追蹤即可」，並無任何檢查及給藥。自訴人於110年8月3日第4次於被告之門診回診追蹤時，被告表示因自訴人肺部之白點有擴大之趨勢，建議動手術，且無庸先作穿刺，故在未做細菌採檢及血液檢查的情況下，即對自訴人稱：「作穿刺檢驗有氣胸危險」、「有沒有作穿刺，最後都是要開（刀）的啦!」、「小手術啦！只須住院兩三天啦！」等語，並為自訴人安排於110年9月3日進行手術。然而，被告於手術過程中非但醫療疏失誤傷自訴人之迷走神經，以致自訴人於手術後受有造成永久性聲殘之後遺症，即變成「啞巴」(此部分未據告訴，不在本件自訴審理範圍)，甚而事後始檢驗出之疾病，竟為自始不須手術治療之「○○○」，故若被告事前能診斷正確，即毋須動此毫無必要之手術，更無可能造成自訴人「終生啞巴」之殘障憾事發生，雙方因此有醫療爭議。
㈡詎料，被告於醫療糾紛發生後，為脫免其醫療責任，竟反於
事實，於110年9月16日作成之「國立成功大學醫學院附設醫院中文診斷證明書字000000000000號」診斷證明書（下稱系爭診斷證明書），於「病名」欄記載「肺類癌」，並於「醫師囑言」欄記載：「病患因上述診斷，於2020年10/06 、12/22、2021年06/08、08/03、09/16，至本院門診掛號就診。
於2021/09/02~2021/09/08於本院住院，9/03日接受胸腔鏡左下肺肺節切除手術及縱膈腔淋巴腺清除手術」等情，竟無視其前3次診斷時，均對自訴人及配偶表明自訴人肺部白點之症狀係由「細菌感染」所引起。又成大醫院於000年0月0日出具之「病理組織切片報告」第20頁明確表示「Tuberculosis is most likely」，即自訴人所罹患之疾病為「○○○」而非「肺類癌」，另000年0月0日出具之「核醫科免疫檢驗報告」中，自訴人之CEA（癌胚抗原）檢驗結果為3.11（參考區間為0.00-5.00）於正常範圍之內；000年0月0日出具之「自動化生化免疫檢驗報告」中，自訴人之CA125數值為11.9（參考區間為＜35）、CA199數值為＜2.0（參考區間為≦34.0）、CA153數值為4.8（參考區間為＜26.4）皆於正常範圍之內，被告竟於110年9月16日，就業務上所作成之系爭診斷證明書，不實登載自訴人前4次赴被告門診看診之原因為「肺類癌」，意圖正當化該次手術之正當性而脫免責任。因認被告涉犯刑法第215條之業務登載不實罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。又按，事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎；且認定不利於被告之事實須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定；認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據之為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在，無從使事實審法院得有罪之確信時，即應由法院為諭知被告無罪之判決（最高法院30年上字第816號、40年台上字第86號、76年度台上字第4986號判決意旨參照）。
三、自訴意旨認被告涉有上開業務登載不實之犯行，無非係以系爭診斷證明書、成大醫院於000年0月0日出具之病理組織切片報告、核醫科免疫檢驗報告、自動化生化免疫檢驗報告為其論據。訊據被告堅詞否認有何業務登載不實之犯行，辯稱：自訴人一直覺得他不是肺癌，其實這種想法是錯誤的，肺癌有很多分類，肺類癌是肺癌的一種。肺類癌並不會分泌那些腫瘤指數，故指數正常不代表沒有肺類癌。第1次、第2次追蹤時，自訴人肺部的病灶有變小，當時我有跟自訴人說可能是感染，但不ㄧ定是細菌感染，因感染有很多種，如果是感染的話，因身體的免疫機制可能會稍微變小，但後來它又變大，表示病灶不受身體控制，有必要去採取措施知道這是什麼東西，故在這之前無法告訴自訴人他一定是什麼疾病，因為長的位置跟一般認知的感染不太一樣。又病理報告有2個診斷，一個是「疑似○○○」，另外一個是「肺類癌」，因為自訴人是要聲請癌症保險，我才會在系爭診斷證明書只有寫到肺類癌，沒有寫到疑似○○○。我沒有誤診，也沒有偽造文書等語。辯護人為被告辯護稱：㈠自訴人從胸腔病院轉至成大醫院就診，是因其病灶並不容易從臨床就能診斷，且病灶位置非一般○○○常見位置，如可輕易診斷出來，則在專門之胸腔病院即可治療○○○，根本無須轉診。㈡被告先是對自訴人左肺下葉的病灶作定期追蹤檢查，而於110年7月15日，自訴人在大腸直腸外科追蹤大腸癌的電腦斷層，拍攝到肺部病灶有增大之情形，故評估是否要作侵入性檢查。而要查明自訴人肺部病因之方法有二，一是以電腦斷層導引切片檢查，二是施行手術切除病灶。但切片檢查僅能達到取樣診斷病因之目的，手術治療除能診斷病因之結果，同時能移除病灶達到治療之目的。且因自訴人之病灶緊貼於肺動脈及支氣管枝，作切片檢查有大咳血及氣胸之風險，自訴人本身也對切片檢查之併發症表現出相當大的擔憂，故經由被告與自訴人慎重討論過後，決定進行手術，以確定病因並同時切除病灶，此係經醫師建議且自訴人充分理解狀況後而為之決定，故為自訴人進行手術之目的，即為診斷加上治療。㈢自訴人固以病理組織切片報告，主張其所罹患之疾病為「○○○」，但在同一頁病理組織切片報告上，非常清楚地記載了有兩部分的診斷，第一個診斷是「疑似○○○」，第二個診斷是「肺類癌」，故自訴人認僅患有「○○○」，純屬斷章取義。又自訴人施行手術，預期可以獲得診斷與治療，手術後也確實有一個肺類癌的診斷，有一個疑似○○○的感染性診斷，肺類癌因為腫瘤很小，所以切除後追蹤檢查即可，疑似○○○的病灶，在切除後也無需做任何治療，追蹤即可，手術是幫自訴人解除了兩個疾患。㈣自訴人以核醫科免疫及自動化生化免疫檢驗結果，主張手術前腫瘤指數都正常，代表沒有肺癌，更是錯誤的觀念。因腫瘤指數只能做為手術後追蹤的一個方法，如果手術前指數高，手術後可以做為癌症是否復發的指標，腫瘤指數正常並不能作為沒有肺癌的依據。而且肺類癌並不會分泌這些腫瘤指數，更不該用指數正常去推斷自訴人無肺類癌。又自訴人當初申請系爭診斷證明書，係為申請癌症保險金，故被告基於事實在系爭診斷證明書上填載肺類癌，並無違誤。且自訴人亦已根據系爭診斷證明書受領癌症保險金，及因此領有重大傷病卡，故自訴人現在主張其並未患有肺類癌，實屬無據，且自相矛盾等語。
四、經查：㈠自訴人於000年0月間，在臺南市關廟區公所做健康檢查，經
健檢醫院即衛生福利部臺南醫院之醫師告知，依胸部電腦斷層影像顯示其左下肺有2公分結節及雙側肺葉多處小結節，自訴人乃於109年10月6日前往成大醫院檢查，由被告負責診療，並於109年12月22日、110年6月8日、同年8月3日回診追蹤。嗣自訴人於110年8月3日回診時，經被告向其表示，依自訴人於110年7月15日在大腸直腸外科所作之電腦斷層顯示，其肺部之白點有擴大之趨勢，建議手術切除，經自訴人同意後，於110年9月3日進行手術。又系爭診斷證明書於「病名」欄係記載「肺類癌」，並於「醫師囑言」欄記載：「病患因上述診斷，於2020年10/06、12/22、2021年06/08、08/
03、09/16，至本院門診掛號就診。於2021/09/02～2021/09/08於本院住院，9/03日接受胸腔鏡左下肺肺節切除手術及縱膈腔淋巴腺清除手術」等情，此為被告及自訴人所不爭執，並有系爭診斷證明書1份(原審卷第23頁)、成大醫院112年6月27日成附醫醫事字第1120012823號書函暨檢附之自訴人病歷資料1份《含出院病歷摘要、入院病歷摘要、術前評估、麻醉前訪視單、手術紀錄單、麻醉紀錄、手術護理紀錄、手術病人安全把關作業流程紀錄表、麻醉後恢復室紀錄、陪病採檢須知及同意書、醫囑單、給藥紀錄單、手術病人全期交班紀錄表㈠㈡、住院處置紀錄單、傷口護理紀錄表、持續照護紀錄表、檢驗報告、一般入院護理評估表、一般病房護理紀錄、住院護理表、門診紀錄》(原審卷第35-203頁)、胸腔病院112年3月2日胸腔醫字第1120050864號函暨檢附之自訴人病歷資料查詢單、門診處方資料、放射線一般檢查檢查報告、斷層掃描檢查報告1份(原審卷第279-289頁)、衛生福利部中央健康保險署南區業務組112年9月15日健保南費二字第1128505035號書函暨檢附之自訴人自108年10月起迄今之健保就醫紀錄明細表1份(原審卷第293-311頁)附卷可稽。是此部分事實，固堪信為真實。
㈡自訴人雖主張：伊罹患之疾病應為「○○○」，而非「肺類癌」等語。惟查：
⒈觀之自訴人於110年9月3日在成大醫院接受胸腔鏡左下肺肺節
切除及縱膈腔淋巴腺清除手術後，所作之病理組織切片報告，已清楚記載檢驗結果為「Malignancy；疑似TB」、「PATHOLOGICAL DIAGNOSIS：Lung,left lower,extended subsegmentectomy：⑴Granulomatous inflammation with acid-fas
t positive bacilli.⑵Carcinoid tumorlet」等情，亦即「肺類癌」與「疑似○○○」二項診斷甚明，有該病理組織切片報告1份（原審卷第199頁)在卷可憑。從而，自訴人前開主張，容有誤會。
⒉又自訴人以診斷病名「肺類癌」為由，向全球人壽保險股份
有限公司申請保險理賠，有全球人壽保險股份有限公司112年11月23日全球壽(理)字第1121123401號函暨檢附之被保險人劉榮輝於全球人壽保險理賠紀錄表、理賠申請書1份（原審卷第347-379頁）存卷可考；且於110年9月16日委由成大醫院申請重大傷病「下葉之左支氣管或肺惡性腫瘤（ICD-10：C3432）」證明，亦有衛生福利部中央健康保險署南區業務組112年9月15日健保南費二字第1128505035號書函1份（原審卷第293頁）附卷可參。由此，足徵自訴人亦認定本次其所罹患之疾病為「肺類癌」甚明。
⒊據上而論，被告依診治之病人即自訴人所請，開立系爭診斷
證明書，以上開手術及病理組織切片報告所為診斷結果，在系爭診斷證明書之「病名」欄記載「肺類癌」，核與診斷結論相符，自無所謂業務登載不實之情事甚明。
㈢自訴意旨雖主張：於自訴人前4次門診，被告均向自訴人及配
偶說明自訴人之症狀僅為「細菌感染」，定期回診追蹤即可，詎被告竟在系爭診斷證明書之「病名」欄上記載「肺類癌」，表示自訴人係因肺類癌而前往就診，此部分顯有業務登載不實之情事。又110年9月4日病理組織切片報告，係於自訴人前4次就診期日之後，因110年9月3日手術所為之偶然發現，被告尚不得據此即於系爭診斷證明書之「醫師囑言」欄位記載自訴人前4次就診期日皆係因「肺類癌」就診，故被告所為記載顯然不實等語。惟查：
⒈自訴人係因健檢醫院告知其肺部有白點，因而轉往成大醫院
檢查，並由被告負責診療，已如前述。被告依據其對自訴人所為之歷次診療行為與手術檢查結果製作病歷，並在系爭診斷證明書詳實記載自訴人因「病名」欄所示之病因，前來接受診療之歷次就診、開刀、住院日期、醫師所為之各項治療、處置等，以及最終經醫師確定診斷之「病名」為「肺類癌」等節，不僅與卷附之病歷資料相符，更與自訴人之實際病情核屬一致，難認有何業務登載不實之情事。
⒉復次，被告在自訴人前4次門診時，均在病歷上記載診斷為有
小的肺部結節（LUNGNODULE）乙節，有上開成大醫院112年6月27日成附醫醫事字第1120012823號書函暨檢附之自訴人病歷資料（門診紀錄）1份（原審卷第151-183頁）存卷可查，而無所謂診斷結果為「細菌感染」之情形。再者，被告否認曾向自訴人表示其僅為「細菌感染」；且自訴人從健康檢查開始，至成大醫院前4次門診，依胸部電腦斷層影像顯示，其左下肺有2公分結節及雙側肺葉多處小結節，均未為細菌採檢或相關檢驗；又果如被告已認定自訴人之病因係「細菌感染」，焉會均未開立抗生素或其他藥物，以治療「細菌感染」之症狀？從而，本件難以遽認被告曾向自訴人說明其症狀為「細菌感染」。
⒊又被告於原審時陳稱：當初自訴人他們有講到是要申請癌症
給付，所以系爭診斷證明書只有寫「肺類癌」，而沒有寫到肉芽性的發炎即「疑似○○○」這部分。因系爭診斷證明書的目的，是要申請癌症保險給付，我們會把前面幾次門診時間寫上去的原因，第1個就是病患及家屬他們希望把這些日期都寫上去，前面這幾次都可以當作癌症的給付；另1個原因，是我們會衡量這樣到底合不合理，因為本件是肺類癌，肺類癌根據文獻上的經驗，肺類癌的體積要增倍大概要3年的時間，所以這個腫瘤在自訴人身上，我們覺得包含前幾次門診是合理的，所以我們就會把合理的這些門診日數都寫上去。雖然前幾次門診是沒有診斷的，但是這個腫瘤可能已經存在他身上一段時間，當初是寫結節，最後我們是經過切除以後獲得這樣的診斷，我們再用這個診斷去回推這個肺類癌的表現，是不是在前面幾次的門診可以寫，如果可以寫，我們當然就是站在幫助病患去申請癌症保險的立場，會盡量幫他把這個日期寫上去，這也就是我為什麼會把這幾次門診時間也一起寫上去最重要的原因等語（原審卷第406頁）。且於原審時亦稱：（系爭診斷證明書的意思是認為自訴人經你的診斷結果是有罹患肺類癌，曾在2020年10月6日、12月22日、2021年6月8日、8月3日、9月16日至貴院門診，另在2021年9月2日至2021年9月8日在貴院住院，在9月3日接受胸腔鏡左下肺肺節切除手術等等，是否正確？）沒有錯等語（原審卷第404頁）。依上而論，於110年9月4日病理組織切片報告之前，雖僅見自訴人有小的肺部結節，尚未診斷出自訴人罹有「肺類癌」；然而，經由手術及病理組織切片報告所為診斷結果，自訴人確定診斷為「肺類癌」，復腫瘤的生成需有一定之時間，當可合理判斷「肺類癌」已經存在自訴人身上有一定之時間，且自訴人亦因上述肺結節之病灶，自109年10月6日前來成大醫院就診，故被告在系爭診斷證明書記載，自訴人罹患「肺類癌」，並於「醫師囑言」欄記載：「病患因上述診斷，於2020年10月6日、12月22日、2021年6月8日、8月3日、9月16日至本院門診掛號就診」等情，並無不實之情事可言。
⒋從而，自訴意旨主張：於自訴人前4次門診時，被告均向自訴
人及配偶說明自訴人之症狀僅為「細菌感染」，自不得以事後之病理組織切片報告，即認自訴人前4次就診期日皆係因「肺類癌」就診等語，核屬無據。
五、自訴人上訴意旨略以：㈠自訴人於前4次至成大醫院就診時，被告皆稱自訴人左下肺部結節係「細菌感染」所致，從未提及可能係「肺類癌」，竟在系爭診斷證明書「病名」欄記載「肺類癌」，且「醫師囑言」欄之記載，與前4次就診期日所為「細菌感染」之醫療診斷不符，故被告所為成立業務登載不實罪。㈡110年9月4日病理組織切片報告，係於自訴人前4次就診期日之後，因110年9月3日手術所為之偶然發現，被告尚不得據此即於系爭診斷證明書之「醫師囑言」欄位記載自訴人前4次就診期日皆係因「肺類癌」就診，故被告所為記載顯然不實。㈢自訴人雖有以「乙狀結腸惡性腫瘤」向全球人壽以及健保局申請癌症給付，惟自訴人從未要求被告以「肺類癌」為自訴人申請全球人壽或健保局之癌症給付，被告所辯顯係為脫免刑責之辯詞。㈣自訴人所罹患僅只是0.3cm之良性瘤，應僅須觀察追蹤，惟被告不惜在「毫無證據也未作細菌檢驗」下，向年近80歲的老弱病患即自訴人，亂開「盲盒刀」切除1/3肺葉，甚且還造成極其罕聞的終身啞巴，並於術後留下金屬手術夾，事後被告竟無歉意且拒絕合理賠償等語。惟被告就系爭診斷證明書之記載，並無所謂登載不實之情事，業經本院認定如前，自訴人上訴主張上情，均屬無據。
六、至自訴代理人雖聲請傳喚證人即自訴人配偶吳淑慧（待證事實：自訴人前4次就診，被告皆診斷自訴人左下肺部結節係「細菌感染」所致）；又根據自訴人的意思，於109年10月6日門診時，被告是向自訴人表示他的診斷是「細菌感染」，但調閱相關門診紀錄，這些期日的診斷都是一些跟胸腔內科無關的腸胃診斷，亦無載明肺部細菌感染的診斷，故我們認為此部分病歷有遭到修改，聲請法院扣押並將電子病歷送請刑事局鑑定，鑑定是否遭到修改。惟自訴人經手術及手術後所作之病理組織切片報告，已清楚載明檢驗結果為「肺類癌」，且被告並未向自訴人表示或說明其症狀為「細菌感染」，業經本院論述如前，故核無再行傳喚及調查之必要。
七、綜上所述，本件依自訴人所舉證據，尚未達到通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信被告確有其所指上開犯行之心證程度。此外，復無其他積極證據足認被告有業務登載不實之犯行，揆諸前揭法條及判決意旨，即屬不能證明被告犯罪，自應為被告無罪之諭知。
八、原審以不能證明被告有上開業務登載不實之犯行，而為被告無罪之諭知，核無違誤。自訴人上訴意旨猶執前詞，指摘原判決不當，為無理由，應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。中 華 民 國 113 年 6 月 27 日
刑事第六庭 審判長法 官 何秀燕
法 官 鄭彩鳳法 官 洪榮家以上正本證明與原本無異。
不得上訴。
書記官 謝麗首中 華 民 國 113 年 6 月 27 日