臺灣高等法院臺南分院刑事判決113年度醫上易字第28號上 訴 人 臺灣臺南地方檢察署檢察官被 告 翁筱茜選任辯護人 王進輝律師上列上訴人因被告業務過失重傷害案件，不服臺灣臺南地方法院111年度易字第1301號中華民國112年11月8日第一審判決（起訴案號：臺灣臺南地方檢察署111年度偵續一字第3號），提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
理 由
一、公訴意旨略以：被告翁筱茜係址設臺南市○○區○○○路00號2號「陽光護理之家」之實際負責人兼護理師（該護理之家當時之名義負責人為其夫王朝輝），為從事照護業務之人。緣於民國107年10月26日吳智龍因自發性腦出血，緊急前往臺南市立安南醫院（下稱安南醫院）住院開刀治療，000年00月00日出院，107年12月18日再次住院檢查，000年00月00日出院，因吳智龍出院時意識呆滯，右肢肌肉無法收縮，且經氣管切開造口手術，出院後仍需使用氣切管，丙○○（即吳智龍之母）無法自行照顧，遂先委由「德芳護理之家」照顧，而後轉由「陽光護理之家」照護。詎翁筱茜明知吳智龍於入住時身上裝有氣切管，且吳智龍入住後時有躁動、拔除氣切管之情形，屬於有拔管傾向的住民，本應積極監督指示「陽光護理之家」護理師對吳智龍為適時之查看，並於有約束之必要時，適當約束吳智龍手腳以防止吳智龍自行拔管導致氣切管掉落，且依「陽光護理之家」之規章，若住民家屬不同意約束時，應使其簽署拒絕約束切結書，以盡告知可能風險之義務，而依當時情形，客觀上並無不能注意之情事，竟疏未注意及此，於108年2月1日11時20分許「陽光護理之家」合作之居家護理師更換吳智龍氣切管後，翁筱茜未善盡上開監督之責，「陽光護理之家」護理師亦未適時查看吳智龍更換氣切管後之身體狀況，亦未約束吳智龍手腳，遲至同日15時30分護理師涂芳瑜巡房時，始查悉吳智龍趴著，氣切管掉落，且無呼吸、心跳，雖經在場之護理師涂芳瑜、沈佳樺為急救處置並將吳智龍送往安南醫院急救，吳智龍仍因該次院外呼吸心跳停止，導致缺氧性腦病變合併癲癇，成為植物人，而受有腦部及身體活動機能喪失或重大不治等傷害。因認被告涉犯修正前刑法第284條第2項後段之業務過失致重傷害罪嫌等語。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。又事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎（最高法院40年台上字第86號判決意旨參照）。而認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在，無從使事實審法院得有罪之確信時，即應由法院為諭知被告無罪之判決（最高法院76年台上字第4986號判決意旨參照）。
又刑事訴訟法第161條第1項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院92年台上字第128號判決意旨參照）。
三、證據能力之說明：按有罪之判決書應於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由。刑事訴訟法第310條第1款定有明文。而犯罪事實之認定，係據以確定具體的刑罰權之基礎，自須經嚴格之證明，故其所憑之證據不僅應具有證據能力，且須經合法之調查程序，否則即不得作為有罪認定之依據。倘法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪之諭知，即無前揭第154條第2項所謂「應依證據認定」之犯罪事實之存在。因此，同法第308 條前段規定，無罪之判決書只須記載主文及理由。而其理由之論敘，僅須與卷存證據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之傳聞證據，亦非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決書，就傳聞證據是否例外具有證據能力，本無須於理由內論敘說明（最高法院100年度台上字第2980號判決意旨參照）。本件被告涉犯業務過失重傷害罪嫌，既經本院認定無罪（詳如後述），揆諸上開說明，則本判決以下所引用之各項傳聞證據即不再論述其證據能力。
四、公訴意旨認被告涉犯修正前刑法第284條第2項後段之業務過失致重傷害罪嫌，無非係以被告於偵查中之供述、證人即告訴人丙○○於偵查中經具結之證述、證人涂芳瑜於原審110年度易字第26號案件審判程序之證述、證人沈佳樺於偵查中經具結之證述及於本院110年度上易字第325號案件（被告另涉犯偽造文書案件，下稱本院另案，詳後述）審判程序之證述，及「陽光護理之家」108年2月班表、生命徵象紀錄單、給藥紀錄單、護理紀錄單、法務部調查局109年5月28日調科貳字第10903220610號函及檢附之鑑定分析表、原審110年度易字第26號刑事判決、本院110年度上易字第325號刑事判決、安南醫院醫事字第1100003005號函文、病人約束同意書、護理紀錄、安南醫院診字第179082號、第180321號診斷證明書、000年00月00日出院病歷摘要、107年12月18日急診病歷、急診護理病歷、急診護理紀錄、「陽光護理之家」住民身心功能健康評估表、入住護理評估表、個案訪談紀錄、個案活動評估表、安南醫院診字第188753號診斷證明書、安南醫院108年2月1日急診病歷、急診護理病歷、急診護理紀錄、安南醫院109年4月29日醫事字第1090002003號函文、台灣基督長老教會新樓醫療財團法人台南新樓醫院（下稱新樓醫院）111年6月14日函文、安南醫院110年8月6日醫事字第1100004048號函文、110年12月30日醫事字第1100006926號函文、111年3月9日醫事字第1110000884號函文為其依據。
五、訊據被告固坦承其有擔任「陽光護理之家」之實際負責人兼護理師，吳智龍於107年12月19日入住時身上裝有氣切管；於108年2月1日11時20分許「陽光護理之家」合作之居家護理師更換吳智龍氣切管，於同日15時30分護理師巡房時，查悉吳智龍趴著，氣切管掉落，且無呼吸、心跳，經在場之護理師涂芳瑜、沈佳樺為急救處置，並將吳智龍送往安南醫院急救等情，惟堅詞否認有何業務過失致重傷害犯行，辯稱：108年2月1日我不在「陽光護理之家」。吳智龍是側癱，他不是平躺就是側睡，背部那邊會墊枕頭。就算是他是偏癱的病人，他們那種掙脫約束帶的方式，真的不是我們可以想像的，他已經被綁起來了，為什麼他還可以自己掙脫，吳智龍常常會掙脫約束帶，他在發生事情前自己也曾經拔過鼻胃管，還有他媽媽來也都是把他約束帶打開，然後默默的走，她也都沒有跟我說她沒有綁，都一直到拔管子的時候我們才知道說他媽媽又把它解開，然後走的時候都沒有綁起來。我們會去巡房，我也有跟護理人員講過，只要有換過管的人一定要去巡視，我們護理紀錄，是有狀況才會寫，當天如果沒有寫的話，即是表示沒有什麼事情發生的。吳智龍不是因為這次呼吸心跳停止，導致缺氧性腦病變合併癲癇，他之前就已經有腦出血開過刀，也有癲癇的問題，他先前也有去安南醫院看診，他的缺氧性腦病變合併癲癇本來就存在等語。其辯護人則以107年12月19日吳智龍送進「陽光護理之家」時，他就是一個無意識無法自理狀態，因為在安南醫院住院病歷資料，他在107年10月26日是自發性腦出血時昏迷指數就是只有3分。關於吳智龍在2月1日呼吸心跳停止，安南醫院也有回函，不排除是他自己的病自發性的，而不是因為氣切管掉落而造成的。我們是有發現的，在還沒有送安南醫院就有經過CPR，是有救回來呼吸心跳的，被告並無照護之疏失等語，為被告辯護。則本案之爭點在於：㈠關於本案吳智龍發生氣切管掉落之情況，被告是否依當時情形，客觀上並無不能注意之情事，竟疏未注意及此？被告是否善盡上開監督之責？㈡案發時，被告聘僱值班之護理人員數量是否不足？是否與臺南市政府衛生局函文要求的人力配置不符，被告的人力配置是否無法提供住民安全及適當的照顧（檢察官上訴理由六）?㈢於108年2月1日11時20分許「陽光護理之家」合作之居家護理師更換吳智龍氣切管後是否未約束吳智龍手腳？「陽光護理之家」護理師是否亦未適時查看吳智龍更換氣切管後之身體狀況？㈣吳智龍之氣切管如何掉落？吳智龍呼吸心跳停止是否因氣切管掉落造成？吳智龍是否因該次院外呼吸心跳停止，導致缺氧性腦病變合併癲癇，成為植物人？亦即被告對被害人吳智龍之照護是否確有疏失？與被害人吳智龍上述病情加劇或惡化是否具相當因果關係？
六、本院之判斷：㈠「陽光護理之家」護理人員是否給予吳智龍適當約束之認定：
⒈首先，本案被害人吳智龍於107年10月26日因自發性腦出血，
緊急前往安南醫院住院開刀治療，於000年00月00日出院後，於107年12月18日再次（急診）住院檢查，翌日（19日）出院，因吳智龍出院時意識呆滯，右肢肌肉無法收縮，且經氣管切開造口手術，出院後仍需使用氣切管，其母丙○○無法自行照顧，遂先委由「德芳護理之家」照顧，而後轉由「陽光護理之家」照護等情，有前述安南醫院被害人吳智龍之000年00月00日出院病歷摘要（偵續一卷第165至170頁）、107年12月18日急診病歷、急診護理病歷、急診護理紀錄（他卷附件二第191至193、197至198頁、他卷第13至15頁）及「陽光護理之家」住民身心功能健康評估表、入住護理評估表、個案訪談紀錄（原審卷第161至162、165至166、227頁）等資料內容可稽，且依「「陽光護理之家」吳智龍護理紀錄單」記載，吳智龍於107年12月19日入住時之「情況、護理過程」欄記載為「Admittedat14：00，由復康巴士人員及家屬以輪椅陪同入，據家屬（媽媽）代訴……現病況穩定入本機構續care……翁筱茜印」（偵續一卷第15頁）；從此護理紀錄可知，吳智龍入住時仍屬可以乘坐輪椅之病患，但參酌前述吳智龍107年12月18日各筆病歷摘要等記載內容，吳智龍案發之前入住（107年12月19日）「陽光護理之家」之時，已呈現意識呆滯，右肢肌肉無法收縮，且經氣管切開造口手術等體況。另經證人即復康計程車司機甲○○到庭證稱：五年前有跑「陽光護理之家」，就是他們有叫我們的車，那時候有載到吳智龍這個客人。因他媽媽還蠻常跟我聊天的，然後就對他蠻有印象的。當時吳智龍因為他的狀況是需要用到特製輪椅的，第一個他本身體比較壯一點，然後他是全身癱軟的。他從頭到尾都是在車上就是在輪椅上面，就是都是我們推升降機上去升上來，就是升上來然後車子固定好，他看完診之後，我們再去把他接下來載回去。他沒辦法自主動作等語，又稱：「特殊輪椅整個是可以躺平的，而一般輪椅它只能坐著而已」等語（本院卷第272至276、277頁），證人甲○○已陳證被害人吳智龍於案發前曾經其駕駛復康計程車多次載運，而本案事發前載往「陽光護理之家」時被害人吳智龍之身體狀況已呈現無法自主活動之情，需要使用特製輪椅協助其移動之情。並參以被告辯護人提出原審法院民事庭審理被告民事損害賠償案件中（尚未審結），向安南醫院調取之107年12月24日於該院執行身心障礙鑑定相關資料，其身心障礙鑑定報告之鑑定綜合等級為「重度」，活動參與與環境因素（障礙分數0-100分，分數愈高愈嚴重）「D1認知：表現分數55、生活能力分數100。D2四處走動：表現分數100、生活能力分數100。D3生活自理：表現分數100、生活能力分數100。D4與他人相處：表現分數100、生活能力分數100。D5-2工作與學習：表現分數100、生活能力分數100。D6社會參與：表現分數67、生活能力分數88。總分：表現分數84、生活能力分數97。」等情，有上述被害人吳智龍之安南醫院病歷所附「身心障礙鑑定報告」1份可稽（本院卷第227至229頁），因此，證人甲○○上開證述其載送吳智龍至「陽光護理之家」時，吳智龍幾乎是全癱之情形，亦可互為佐證。
⒉對照「陽光護理之家」與證人丙○○所簽契約部分：
⑴依「陽光護理之家」與證人丙○○於107年12月14日所簽定之「「陽光護理之家」照護契約書」（原審卷第189至200頁），證人丙○○係委託「陽光護理之家」照護吳智龍，而該契約書第2條規定：「本契約期間自簽訂之日107年12月19日起正式生效」，是以證人丙○○委託「陽光護理之家」自107年12月19日起照護吳智龍，堪予認定。另依該契約書第11條(約束準則)規定：「甲方（應為丙方之誤，即應為吳智龍）有下列行為之一，甲方（即「陽光護理之家」）經勸阻、疏導無法制止，且無其他替代照顧措施者，甲方徵得乙方（即證人丙○○）或丙方或丙方家屬同意，並經醫師診斷或有臨床護理工作3年以上護理人員得參酌醫師既往診斷紀錄，得於必要時經評估有約束之必要後，應依附件三之準則使用適當約束物品。一、丙方有傷害自己或他人之行為。二、丙方常有跌倒或其他情事，而有安全顧慮之虞。」是以依「陽光護理之家」與證人丙○○所簽定之上開契約書之約定，「陽光護理之家」須符合以下要件，得對吳智龍施以約束：①吳智龍有傷害自己或他人之行為或常有跌倒情事，而有安全顧慮，②「陽光護理之家」經勸阻、疏導無法制止吳智龍，且無其他替代照顧措施，③徵得證人丙○○之同意，④經醫師診斷或有臨床護理工作3年以上護理人員參酌醫師既往診斷紀錄，經評估吳智龍有約束之必要。若依上開契約第11條規定而有約束之必要，須向受照顧者或委託照顧者說明且應事先取得同意。
⑵依內政部101年9月12日內授中社字第1015934287號公告訂定
；並自000年0月0日生效之養護（長期照護）定型化契約應記載事項：第12點規定「約束要件：受照顧者有下列行為之一，機構經勸阻、疏導無法制止，且無其他替代照顧措施者，機構徵得受照顧者或其委託者同意，並經醫師診斷或有臨床護理工作三年以上護理人員參據醫師既往診斷紀錄，經評估有約束之必要後，應依約束準則及同意書（如后附件），得使用適當約束物品：㈠受照顧者有傷害自己或他人之行為。㈡受照顧者常有跌倒情事，而有安全顧慮之虞。」（原審卷第79頁），上開契約書第11條之規定與部頒之契約應記載事項幾乎相同，是以堪認「陽光護理之家」與證人丙○○所簽定之上開契約，符合長期照顧服務法之相關規定，且主管機關亦認僅有於符合上開養護（長期照護）定型化契約應記載事項第12點規定時，長期照護機構方得對受照護人施以約束。則在證人丙○○已與「陽光護理之家」簽署照護契約並無反對之意思表示（關於本院另案被告曾偽造證人黃子岑署名、個人資料簽署之「拒絕約束切結書」所主張證人黃子岑拒絕、反對約束吳智龍，應與真實不符，業經本院另案判決確定，詳後述），並經養護中心在場有臨床護理工作3年以上護理人員，得參酌被害人吳智龍之診治醫師既往診斷紀錄，得於必要時經評估有約束之必要後，依使用準則使用適當約束物品，有其參循之依據。
⒊因此，應先釐清「陽光護理之家」護理人員於108年2月1日是否有使用約束帶約束吳智龍：
⑴前已說明被害人吳智龍於107年12月19日入住「陽光護理之家
」時，身體狀況已呈現「意識呆滯，右肢肌肉無法收縮，且經氣管切開造口手術」之體況，且無法自主活動；再依「陽光護理之家」吳智龍之護理紀錄單記載（紀錄人護理人員涂芳瑜），其中108年1月14日吳智龍有躁動之情形，故有時會將其左手約束。108年2月1日11時20分居家護理師前來更換吳智龍氣切管。108年2月1日15時30分發現吳智龍無呼吸心跳，施以CPR，使用Artopine9支及Bosmin10支，15時40分吳智龍恢復意識及心跳等情（偵續一卷第15頁、原審卷第183頁）。即「陽光護理之家」之護理人員涂芳瑜於108年1月14日因吳智龍有躁動之情形，故有時會將吳智龍之左手約束，應係認有約束之必要，使用約束帶為約束吳智龍之行為。
⑵被告於本院審理時詳為供述因被害人吳智龍會無意識的躁動
，就是亂動，會去拔管（指氣切管），所以吳智龍入住「陽光護理之家」期間，會用拘束帶（即約束帶）來拘束他，避免他亂動。再詢以：「（問：你們是24小時或是看情況來拘束？）他比較弱，他在睡覺時候，因為接觸他我們本來就有二個小時檢查他的血循，所以這個時候就會讓他稍微休息一下，之後時間到了，大約3-5分鐘我們就會再綁起來。（問：吳智龍入住「陽光護理之家」時，他是否二個小時都拘束一次嗎？還是怎麼樣？）沒有，他就是一直綁著，他就是二個小時護理人員會去巡視，他的手有沒有綁太緊或是怎麼樣。（問：所以你說他是隨時都綁著就對了？）對。（問：案發當天吳智龍有無受拘束帶所拘束？）有，因為當天是涂芳瑜當班，涂芳瑜有巡視過，而且護理紀錄有寫說他有約束。」等語（本院卷第310至311頁），業已明確坦稱對於被害人吳智龍經常使用約束帶約束其躁動之動作，但護理人員會定時巡視其情況加以調整，108年2月1日案發當日依證人涂芳瑜護理紀錄之記載應有使用約束帶之情無訛。
⑶參以證人即告訴人丙○○於偵查中經具結之證述：「（問：翁
筱茜一開始看到吳智龍的狀況之後，有無問你吳智龍是否需要綁住手脚？：吳智龍從安南醫院送過去「陽光護理之家」的時候，我看到吳智龍的時候他手腳就已經被綁住了。」、「（問：你從107年12月19日開始，你多久去「陽光護理之家」看吳智龍？）我每天下午都會去看他。（問：你去「陽光護理之家」看吳智龍時，他的手腳都是綁住的？）是，我去看吳智龍大約10分鐘，他們就會說時間到了，要我離開」等語(偵續一卷第56頁)，其證詞亦直指被害人吳智龍在「陽光養護中心」照護期間，經常有受約束帶約束（即被綁住）之情甚詳。
⑷證人即「陽光護理之家」護理師涂芳瑜、沈佳樺之證述：
①證人涂芳瑜於原審審理時具結證稱：（問：108年1、2月在何
處任職？）「陽光護理之家」，護理師是共用的，護理師只有我、沈佳樺、另外一人及被告4人在輪班，所以要樓上、樓下互相支援。（問：對於吳智龍這個病患還有無印象？）有，我之前有照顧過該病患，我知道他會躁動，就是手腳會擺動，但應該無法自行起身，他是臥床的病人，我不確定他能否自行翻身，但是我知道他是會躁動的病人。吳智龍入住時有被交代他有躁動，有人口頭上約束要注意此事，但我忘記是誰了，太久了。108年2月1日我們發現吳智龍沒呼吸，我們急救後抵達醫院前有恢復呼吸心跳，我記得我有記載約束吳智龍的紀錄。（問：妳是指108年2月1日有約束，還是之前有約束過？）我無法確定，但我們會按患者的狀態，如躁動的病患會予以約束，我記得紀錄上有記載約束。（問：〈請提示「陽光護理之家」病歷第14頁評估表〉吳智龍入院時的評估為需要完全臥床，也無法使用任何輔具，這樣的病患有無能力自行翻身？）但吳智龍會躁動，所以我認為有機會。（問：〈請提示1月14日吳智龍之護理紀錄單〉，是否是妳的字跡？）是。（問：2月1日妳記得有約束？）是，我記得吳智龍比較大隻，有躁動情形，但實際躁動情形不確定，但我有約束。（問：有無規定多久要看一次住民？）有時候5分鐘、有時候1小時，而且我們都會走來走去。（問：被告有無監督你們護理師要約束吳智龍？）被告她也會跟我們說要好好注意他，我一開始講的，進來就有躁動的情形，尤其他的體型我記得蠻大隻的，所以就一定會特別去注意。（問：被告有沒有交代？）這我沒有辦法確定，交代過程有時是聊天他會跟我說要多注意這樣等語（原審卷第414至427頁）。
②證人涂芳瑜於本院另案即110年度上易字第325號案審判時證
稱：(問：提示護理記錄單，108年1月14日12點30分，記載「病人會有躁動情形，故有時會將左手拘束，並有持續觀察手有無腫脹」？)對。(問：為何當時決定要將其左手拘束並持續觀察？)我記得發現他當時很躁動，我忘記是主任或學姐跟我說，他是可以約束的病人。(問：在108年1月14日之後，後續沒有約束的紀錄？)因為是一個月評估，通常一個月寫一次，類似護理計畫。(問：若已約束，為何108年2月1日會發生住民自己將氣切管脫落？)住民有能力掙脫約束，即使我們有綁，一鬆脫的話，住民是可以拉掉。(問：108年2月1日住民吳智龍有無被約束？)我印象中他有受約束，但不知道他如何掙脫，拉掉氣切管等語（原審卷第458至459頁）。
③證人即「陽光護理之家」護理師沈佳樺之證述：
證人沈佳樺於原審審理時到庭，針對照護病患（受照護人）是否有使用拘束帶拘束其身體舉動之必要，其證稱：「(問：如何判斷要約束病人的狀況？)如有拔管或躁動、想要自行下床，護理師可評估是否要約束病人的狀況。（問：提示原審卷第193頁「陽光護理之家」照護契約書，該份契約是否係妳簽的？）有些地方是，因吳智龍的母親不識字，家屬簽名處是吳智龍的母親自行簽名的，其餘是他母親請我幫忙填載的。（問：除了醫師可評估，按契約第11條第1點，妳可以自行評估吳智龍的狀況？）是。」等語（原審卷第397至412頁）。
⑸上述證人涂芳瑜、沈佳樺之證詞，均可補強被告於本院審理
時所供述被害人吳智龍於本件案發前因有躁動情形而有以拘束帶拘束之情形無訛。
⒋至於證人沈佳樺於本院另案審判時曾到庭證稱雖然他（指吳
智龍）有拔管過一次，但弄回去後他整個是平穩，基本上我們不會約束他之證詞，所為基本上不會約束吳智龍之證述，與前述被告與證人涂芳瑜所述證詞稍有不合，然而證人沈佳樺於本院另案作證之時，係被告另涉及偽造證人黃子岑簽署「拒絕約束切結書」案件（詳後述），詳觀證人沈佳樺於本院另案審判時雖證稱：「(問：照護契約書上面是妳蓋用「陽光護理家」大小章，有關照護契約第11條約束準則，妳當時有跟告訴人丙○○提到相關約束內容？）當時入住時，還沒有達到約束的程度，所以我當下沒有特別說。（問：當時是如何評估吳智龍不需要約束？）住民身心功能健康評估表意識狀態欄「GCS：EMV」，是評估整體反應，E3表示我需要叫他，眼睛才會睜開；M3代表他的活動力；V代表說話，因吳智龍當時有氣切，所以顯示T，結論是他不太有反應，基本上就不需要約束。（問：有無跟家屬建議要簽署這張「拒絕約束切結書」？）我沒有跟家屬講過這張。（問：既然沒有跟家屬講過這張，為何在原審作證講「曾經有拔過管，會讓家屬填寫」這段話的意思為何？）我沒有拿給家屬簽署，住民雖然有拔管傾向，不見得每個人都會簽，雖然他有拔管過一次，但弄回去後他整個是平穩，基本上我們不會約束他」等語(另案審理筆錄，見偵續卷第80至92頁)。惟細斟本院另案案情，被告前於本案偵查中亦曾供稱：「吳智龍進來的時候，意識不是很清楚，昏迷指數只有7分，腳稍微會動，左手或右手也會動，會自己拔管路，當時我們有跟他母親說，要做保護行為的約束，但是他媽媽不同意，所以我們有讓他媽媽簽不予約束的同意。」等語（他卷第69頁），而其為規避有無照護疏失之虞及民、刑事責任，一度提出上有偽造之證人黃子岑署名之「拒絕約束切結書」，主張「陽光護理之家」護理人員評估吳智龍有拘束必要，但當時因吳智龍之母黃子岑曾簽署切結書聲明拒絕「陽光護理之家」對吳智龍施以約束，因此辯以未對吳智龍拘束，氣切管掉落係其自行碰觸所致，經檢察官將吳智龍病歷內相關簽名及黃子岑之身分證字號、簽立日期等記載送請法務部調查局為筆跡鑑定，確認上述署名為被告所偽造，因而起訴被告涉犯刑法第210條之偽造私文書罪嫌，經第一審臺灣臺南地方法院110年度易字第26號判決判處無罪，檢察官上訴本院110年度上易字第325號（即前述本院另案）判決認被告犯行事證明確，撤銷第一審判絕後改判處有期徒刑6月之刑確定在案，有本院另案判決書影本在卷可參（偵續一卷第189至205頁），並經調取該另案全案卷證核閱在卷；則被告前於本案偵查中主張被害人吳智龍於本件事發前未受拘束之辯詞，應係為圖以符合另案之抗辯所為，其當時所為利己之抗辯（即被害人吳智龍事發前未受拘束帶拘束云云），已無法認為是被告真摯實在之供述，且證人沈家樺與被告有上下雇用關係，關係密切，所為證詞已有偏頗被告之虞，而以本案上述卷證及被告、證人等供述、證詞詳為勾稽，應以被害人吳智龍事發前有受拘束帶之拘束方符合論理。檢察官雖以被告於原審審理時曾辯稱：告訴人不同意「陽光護理之家」約束被害人，且於偵查中提出前述偽造之被害人之拒絕約束切結書為證，自不可能自相矛盾地指示或監督「陽光護理之家」護理師主動約束被害人，及證人沈佳樺前述基本上不會約束吳智龍之證述，均無法遽為採認而為不利被告之認定，稽此，被告於原審審理時之辯解，應係因應其另案臨訟所為之利己辯詞，此部分主張與前述本院認定尚有未合。至於被告前於偵查、原審審理及本院審理時，有翻異部分供詞、前後陳述相互矛盾之處，然被告對於涉案之不利於己部分，雖有以諸多迴護自我之辯解，其歷次辯解縱有前述不盡詳實或前後不相符之處，諒是因心存僥倖認說詞對其更有利之故，亦不得以被告就同一事實之一部或全部所為陳述互有出入，即為不利被告之判斷。
㈡被害人吳智龍之氣切管如何掉落？吳智龍呼吸心跳停止是否
因氣切管掉落造成？吳智龍是否因該次院外呼吸心跳停止，導致缺氧性腦病變合併癲癇而成為植物人？⒈按刑法上之過失，指其過失行為與結果間，在客觀上有相當
因果關係。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院113年度台上字第469號判決意旨參照），此為向來司法實務所採之見解。
⒉即使有約束，仍有可能因用力咳嗽等原因，使氣切管掉落：
「氣切患者並非人人都要約束，而視病患之狀況而定，是否有意識、譫妄症、肢體力量等問題。手腳約束仍有可能使氣切管掉落，例如用力咳嗽等原因」之情，有安南醫院l10年12月30日安院醫事字第1100006997號函暨回覆說明資料在卷可稽（偵續卷第46至47頁）。吳智龍雖為氣切患者，然是否需要進行約束，仍視病患之狀況而定，即回歸前揭契約書第11條(約束準則)，於有約束必要時，方可對氣切患者進行約束。且即使有約束，仍有可能因用力咳嗽等原因，使氣切管掉落。依前述說明，檢察官雖於原審審理時認為被告明知被害人吳智龍為氣切病患，且被害人有行為躁動之情形，應予約束，卻未指示或監督機構所屬護理師約束被害人，反係負責實際照護之護理師，必須隨機應變，隨時判斷是否須對被害人進行約束之不利被告指控，尚難認定。反之，「陽光護理之家」之護理人員依上開照護契約第11條之規定，依被害人吳智龍受照護之情形為專業之判斷，而對於吳智龍施以拘束，甚或未有約束，均難認有何違背法令或契約之可言，被告是否未指示護理人員對吳智龍為拘束與否之指示，依檢察官之舉證，均未能逕論被害人吳智龍之氣切管掉落，與其有無受約束間，有無相當之因果關係尚有所疑，自無從率謂被告有何過失。
⒊再者，被害人吳智龍於108年2月1日16時12分送往安南醫院急
診，經診斷後病名為院外呼吸心跳停止經心肺復甦術後缺氧性腦病變併癲癇之事實，固然有安南醫院診字第188753號診斷證明書(他卷第11頁)、安南醫院108年2月1日急診病歷(偵續一卷第17頁)、急診護理病歷、急診護理紀錄(他卷第13至18)、安南醫院109年4月29日醫事字第1090002003號函文(他卷第81至87頁)在卷可參，然就被害人呼吸、心跳停止，與其事後病情加劇是否有因果關係此節，曾經檢察官函詢安南醫院，覆稱：依據被害人病歷紀錄，被害人狀況本來就不好，有腦出血、敗血症等問題，心跳停止與其後病情加劇認有部份相關，此有前引安南醫院l10年12月30日安院醫事字第1100006997號函暨回覆說明資料在卷可稽（偵續卷第46至47頁）。再經原審函詢安南醫院，覆稱：(當日若氣切管未脫落，是否會因吳智龍本身之病史而自發性呼吸、心跳停止？)也有可能等語，亦安南醫院112年4月26日安院醫事字第1120002031號函檢送醫師回覆說明資料1份(原審卷第243至245頁)，即以被害人之呼吸心跳停止，與被害人本身之身體狀況係罹有腦出血、敗血症等病症，仍無法完全排除其關連性。
⒋檢察官固上訴主張，詳參前述安南醫院110年12月30日安院醫
事字第1100006997號函文暨檢附之醫師說明「問：⑴病人吳智龍氣切管掉落是否造成其呼吸心跳停止並送往急診之原因，吳智龍如手腳有被約束是否仍會造成氣切管掉落之虞？答：一、本人並非原診治醫師（該名醫師已不在本院任職），僅能依據病歷給予回覆。二、氣切管掉落，若氣切管收縮會造成上呼吸道阻塞，有可能造成心跳停止。三、手腳約束仍有可能氣切管掉落，例如用力咳嗽等原因。……⑶吳智龍呼吸心跳停止，與其事後病情加劇是否有因果關係？依據病歷記錄，病患本來狀況就不好，有腦出血，敗血症等問題。心跳停止，與其後病情加劇，個人認為有部份相關。」另依同院110年8月6日安院醫事字第1100004048號函文暨檢附之醫師說明「氣切管掉落，一般短期內呼吸應可維持，除非病患無法呼吸或阻塞，在5分鐘之後，有可能失去心跳」等語（偵續一卷第73頁），同院111年3月9日安院醫事字第1110000884號函文暨檢附之說明資料「病患108/2/1因到院前呼吸心跳已停止（OHCA）被送至本院急診急救，判定病人因為在院外呼吸心跳停止（當時腦部無法獲得有效血流供應），有造成腦部缺氧性腦病變但本次病患發生OHCA，會造成新的缺氧性腦病變之傷害，可能會惡化病患前次腦損傷的預後。病患在108/2/1-2/20住院期間有癲癇的表現，該癲癇應為缺氧性腦病變所引起之病症。依職意見，主張因在院外呼吸心跳停止（OHCA）引起缺氧性腦病變，最終未能康復造成植物人狀況較為合理」等語（偵續一卷第26頁），依據上開安南醫院函覆資料說明，雖可推認氣切管掉落，若氣切管收縮會造成上呼吸道阻塞，病患無法呼吸或阻塞，可能造成心跳停止，而心跳停止，與被害人吳智龍之後病情加劇，引起新的缺氧性腦病變之傷害具有關聯性之專家意見。但綜合前後醫療意見研判，雖然引起新的缺氧性腦病變之傷害之可能性，「氣切管」、「被害人本身之身體狀況係罹有腦出血、敗血症等病症」之原因俱存，換言之，雖被害人於「陽光護理之家」照護期間，有可能因氣切管脫落造成心跳停止，但心跳停止亦有可能是其他因素所造成，縱認被害人心跳停止與其病情加劇無法排除關連性，則之後被害人有因缺氧性腦病變，呈現類似植物人現象，是否確因氣切管脫落所肇致？不無疑問，是以是否在一般情形下，發生此類傷害之被害人，均可發生同一之重傷害結果，自非必然，依據檢察官所舉之函文，雖有醫師意見認為「心跳停止與其後病情加劇認有部份相關」、「院外呼吸心跳停止（OHCA）引起缺氧性腦病變，最終未能康復造成植物人狀況較為合理」，但是病患吳智龍呼吸、心跳停止，可能造成之因素多端，或為被害人身體自發性原因，或為氣切管脫落所致，倘不能排除自發性呼吸、心跳停止之原因，仍應為對被告有利之認定。
⒌至於被害人吳智龍為何在4小時10分鐘（108年2月1日11時20
分居家護理師更換吳智龍氣切管至同日15時30分證人涂芳瑜發現吳智龍無呼吸心跳時間相距4時10分），惡化為無呼吸、心跳？是否疏於照護所致？⑴本件發現經過，被告於偵訊時供稱：「本件被害人108年2月1
日當時是涂芳瑜在照顧，我們是輪班的，當天被害人沒有使用呼吸器，只有氣切、氧氣，當天並沒有所謂呼吸器脫掉或是氣切所供給的氧氣脫落的狀況，我們是固定時間去查房，約下午3時30分的時候，發現他沒有呼吸跟心跳，我們就馬上做急救措施及聯絡家屬，家屬表示要送安南醫院」、「當天居家護理師有換過管路，但是換完後，吳智龍沒有反應，他比較好動，會翻來翻去，會拔東拔西，他通常拔鼻胃管，一天拔好幾次，這個（指氣切管）比較好拔，所以我們沒有紀錄，我們發現的時候，他已經沒有呼吸心跳。」等語（他卷第68、69頁），再依前述原審函詢安南醫院112年4月26日安院醫事字第1120002031號函檢送醫師回覆說明，即以被害人之呼吸心跳停止，與被害人本身之身體狀況係罹有腦出血、敗血症等病症，仍無法完全排除其關連性，已如前述。並參酌被害人吳智龍之安南醫院（107年12月17日）出院病歷摘要紀載（偵續一卷第165至170頁，附件一，下為中文譯文）：「轉科記錄：107/10/26神經外科部（即入院日）107/11/09胸腔科住院診斷：IVH（腦室出血）及IVH（腦室出血）【註：其中一個IVH，應該是ICH（顱內出血）之誤載，因為住院治療經過係記載IVH及ICH】。出院診斷：⒈左側殼核出血（意思為出血性腦中風，位置在大腦深部，基底核中一個叫做殼核的地方）及腦室出血術後，行雙側腦室外引術，作為腦室壓力監測及腦脊髓液引流術後（107/10/26），左側開顱術，移除腦實質出血，作為腦室壓力監測及腦脊髓液引流術後(107/10/30)。⒉術後急性呼吸衰竭行氣管內管及呼吸器使用(107/10/26)⒊急性胃潰瘍及出血。⒋第二型糖尿病。⒌全身性非驚厥性癲癇。⒍第二型糖尿病。⒎高血壓。⒏糖尿病控制差。⒐慢性阻塞性肺疾病(會有呼吸短促、咳嗽及有痰液生成)及急性病勢加重、劇變及惡化。主訴：今晩發現意識改變。病史：這是一個52歲病人，不知道其病史，因今晚被發現其意識改變，故送安南醫院急診，在急診其生命徴象為：血壓：181/123，心跳：90次/分，呼吸：22次/分，體溫：37.2>GCS(昏迷指數)：E1M1VE，腦部電腦斷層攝影為左側殼核實質出血及腦室出血(107/10/26)，會診腦神經外科做外科處理，故入院做更進一步治療及檢查。」等情，足見病患吳智龍於107年10月26日中風後，其本身之病症、病情已經處於不佳之情形，因自身之身體狀況況造成呼吸心跳停止，實有極大之可能性，無法排除。
⑵依據安南醫院急診護理病歷，病患吳智龍於108年2月1日發現
呼吸心跳停止而緊急送醫至安南醫院急診之護理評估「皮膚：正常、肢體：完整、壓瘡：無」等情(偵他卷第13頁)，衡以被害人吳智龍係意識不清之臥床患者，需要照護人員定期灌牛奶、補充水分、翻身、拍背、抽痰等工作，否則因病患吳智龍係屬糖尿病患者，倘未完成上開工作，即容易造成皮膚乾燥、粗造、壓瘡之情形，上開安南醫院急診護理病歷，益證陽光護理之家按照程序照顧吳智龍，並無鬆懈。至於護理人員部分，證人涂芳瑜於原審證稱：「有無規定多久要看一次住民？有時候5分鐘、有時候1小時，而且我們都會走來走去。」等語（原審卷425頁），稽此，被告當時經營之「陽光護理之家」之護理人員，均依照其等護理專業照顧病患吳智龍，應無有長達4時10分未曾看顧被害人吳智龍之情事。
⑶況且，經本院依被告辯護人之聲請函詢安南醫院，依被害人
吳智龍於108年1月31日前之病情及病史，其發生呼吸、心跳停止多久後，即施行CPR（心肺復甦術），也無法使其恢復呼吸、心跳？衡以一般人之標準，時間約為多久？其函覆：「一般認為心跳停止後，4至6分鐘內是黃金救援時間，存活率隨著心肺復甦術的延後，會隨之下降」「心跳停止多久後再施以CPR也無法使其恢復呼吸心跳---沒有定論……無法以單一因子去評估病患預後」等情，有安南醫院113年4月8日安院醫事字第1130001590號函暨其附件在卷可參(本院卷第181至183頁)，被告辯護人則針對上述函文部分，進一步稱「若是心跳停止6分鐘已經喪失黃金搶救時間，我們認為錯過就是搶救不會來，但是我們就是有在黃金期間4至6分鐘內有發現，馬上施以急救，所以他在救護車裡面就有回復有呼吸心跳了。」等語（本院卷第301頁），亦陳明被害人吳智龍有及時發現其停止呼吸、心跳並搶救，反之，若被害人吳智龍有長達4時10分之久未經看顧，何能即時發現上情？否則將可能發生無法回復生命跡象之憾事。本院參酌「陽光護理之家」之工作人員配置，除值班護理師之外，依被告辯護人所指，尚有3位看護人員，且稱要做事情有為住民拍背、灌牛奶、灌水、洗澡、翻身、灌藥、抽痰等常態工作，需要一直迴轉的，所以被害人吳智龍氣切管脫落是很快就發現，不是4個小時之後才發現，才可以在4-6分鐘的黃金救援時間內救回等詞（本院卷第317頁），顯有可信之基礎，即應為有利被告之審認，難認有「陽光護理之家」護理人員有疏於照護。
㈢檢察官另主張依據臺南市政府衛生局109年8月28日南市衛醫
字第1090140914號函文所示，「陽光護理之家」收治22床，護理師應有2人，而且是24小時均應看護理人員值班，意指被告身為「陽光護理之家」之實際負責人，依「陽光護理之家」之收治人數，應設置有護理師2人，並且均有護理人員在場值班，而本案證人沈佳樺在案發時是臺南市私立陽光老人長期照護中心養護型的員工，並非「陽光護理之家」的編制人員，現場僅有證人涂芳瑜1人值班，且依證人沈佳樺於原審時之證述內容，被告聘僱之護理師數量明顯不足，導致人力缺口，值班護理師共用，值班護理師值班時間須於樓上樓下兩家分別獨立之機構間同時照顧樓下安養中心的老人、還有樓上護理之家的住民，很明顯人力的編制不夠，此與單獨安排人力專心照護「陽光護理之家」住民可以提供的照護品質與對住民的注意程度是完全不同，亦與臺南市政府衛生局函文要求的人力配置不符，被告的人力配置無法提供住民安全及適當的照顧等語，而認被告之照護（人力安排）有所疏失一節。然經本院函詢臺南市衛生局，依據護理機構分類設置標準第三條附表二修正規定-附表二護理之家設置標準，及臺南市政府衛生局109年8月28日南市衛醫字第1090140914號函文暨陽光護理之家開業登記資料所示，陽光護理之家收治22床，護理師應有2人，且24小時均應有護理人員值班。則此處「護理師應有2人」解釋上究係「同時段值班護理師應有2人」？抑或係「護理之家聘雇護理師人數應有2人」?回覆稱「依護理機構分類設置標準第三條附表二修正規定-附表二護理之家設置標準：「……㈠護理人員數：1.每15床應有1人；未滿15床者，以15床計。……4.24小時均應有護理人員上班°……」另依行政院衛生署（現衛生福利部）91年1月17日衛署醫字第0900075119號函略以：「……依來函所敘，如某護理之家設有22床，無論其病床是否滿床，至少應有護理人員總數2人，病患服務員總數5名，且24小時均需有護理人員值班，至於各輪值班之人數得由機構自行調派。」、「有關「同時段值班護理人員數」一節，依前開規定，得由機構自行調派，惟需維持24小時均有護理人員。」、「經查陽光護理之家108年2月核定開放床數為22床。」、「依卷附排班表（陽光護理之家），其所列排班護理人員人員為3人（翁筱茜、涂芳瑜、沈佳樺），尚符合需有2名護理人員之規定。」等情，有臺南市政府衛生局113年3月27日南市衛醫字第1130051698號函暨其附件、113年4月18日南市衛醫字第1130074894號函暨其附件資料可參(本院卷第167至177、203至210)，且證人即臺南市政府衛生局醫管股護理機構管理股股長丁○○到庭證稱：「依照衛生福利部函示，他是在登記時須有二人，但是值班24小時至少要維持一人，這是在函釋是有編定。」等語，並證稱主管機關針對護理之家規定他們（指護理人員）值班要怎麼做，多久需要多久巡房一次，法規上沒有對於巡房的時間跟頻率作細部規定。這部份護理人員都是考用的專業醫事人員，他們養成背景都有受相關的訓練，這部分是在他們的養成訓練所教導，所以在法規上不會有做這麼細部份的規定等語（本院卷第283至284頁）。因此，依「陽光護理之家」於108年2月核定開放床數為22床，排班護理人員人員為3人（翁筱茜、涂芳瑜、沈佳樺），其設置符合需有2名護理人員之規定。而本案事發當時亦有護理人員涂芳瑜值班，其護理人員設置、值班人員之排班，並無違反主管機關所為之規定及函示，並無檢察官所指現場僅有證人涂芳瑜1人值班即有人力不足之情，自不得以此逕認被告對被害人吳智龍之照護有所疏失。
㈣至檢察官上訴主張被告經營之「陽光護理之家」，屬專業照
顧機構，自較一般人負有更高的注意義務及能力，被告所應負之過失責任應包含疏未注意被害人吳智龍呼吸、氧氣供給狀況，未妥適安裝被害人吳智龍之氣切管、未注意被害人吳智龍氣切管無維持正常運作，未即時發現氣切管掉落、被害人吳智龍無法維持呼吸，未即時供給被害人吳智龍氧氣以恢復呼吸、未即時發現被害人吳智龍心跳停止，然而被害人吳智龍雖行動受限，但有躁動之舉動，有可能拉扯氣切管，亦有可能藉由咳嗽等方式使氣切管脫落，本件已認定其當時有以拘束帶拘束，但無法得知係以何種方式導致氣切管脫落，加以被害人身體狀況甚為虛弱，因自身之身體狀況造成呼吸心跳停止之可能無法排除。所幸護理人員及時發現其已陷入無呼吸心跳之危急狀況，應係在黃金救援時限內以CPR心肺復甦術搶救，方能使其回復呼吸心跳，否則極有可能導致無法挽回生命之憾事，而被害人吳智龍搶救後，雖曾經醫師診斷可能因該次呼吸心跳停止，導致缺氧性腦病變合併癲癇，但亦無法排除為被害人吳智龍前述自體因素所影響，是被害人吳智龍之病症，無法證明與被告經營「陽光養護中心」照護人員之排班、照護方式、發現被害人吳智龍呼吸心跳停止之時間有具體關聯，依檢察官所舉之證據，經本院綜合評價後，仍尚未達於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，從而尚無法說服本院形成被告有罪之心證，無法證明被告有何未盡注意義務之過失，檢察官所指之犯行即屬不能證明，依刑事訴訟制度「倘有懷疑，即從被告之利益為解釋」及基於無罪推定之原則，自應為被告無罪之諭知。
七、原審以不能證明被告犯罪，諭知被告無罪判決，核無不合。檢察官仍執前詞主張被告有過失致重傷害犯行，單以卷內證據尚難佐憑認定，檢察官之上訴亦未能使本院就其所舉事證認為已達足以為被告有罪判決之程度，是檢察官上訴並無理由，應予駁回。據上論斷，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。
本案經檢察官李政賢提起公訴，檢察官李佳潔提起上訴，檢察官陳建弘到庭執行職務。
中 華 民 國 113 年 7 月 29 日
刑事第三庭 審判長法 官 張瑛宗
法 官 李秋瑩法 官 黃裕堯以上正本證明與原本無異。
不得上訴。
書記官 翁倩玉中 華 民 國 113 年 7 月 29 日（卷宗簡稱對照表）簡稱 全稱 他卷 臺灣臺南地方檢察署108年度他字第6434號卷 偵卷 臺灣臺南地方檢察署109年度偵字第17937號卷 偵續卷 臺灣臺南地方檢察署110年度偵續字第22號卷 偵續一卷 臺灣臺南地方檢察署111年度偵續一字第3號卷 原審卷 臺灣臺南地方法院111年度易字第1301號卷 本院卷 本院113年度醫上易字第28號卷