臺灣高等法院臺南分院民事判決 八十九年度上字第一九五號 ｊ
上 訴 人 甲○○○○○被上訴人 中央健康保險局南區分局法定代理人 乙 ○右當事人間請求給付醫療費事件，上訴人對於中華民國八十九年五月十二日臺灣臺南地方法院（八十八年度訴字第一七九七號）第一審判決提起上訴，本院判決如左：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事 實
甲、上訴人方面：
一、聲明：求為判決：㈠原判決廢棄。㈡右廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及其假執行之聲請均駁回。㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
二、陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱：
甲、原判決違誤部分：
（一）按被上訴人與特約醫院或診所所成立之特約屬公法上之附合契約，契約當事人只限於被上訴人與特約醫院或診所，醫師個人並非契約當事人，不直接受到該公法契約之拘束。本件良信診所雖名義上以上訴人為負責人，然陳振財始為實際負責人，上訴人僅係受僱醫師，此有被上訴人提出憑為證據之八十六年度易字第二○四五號刑事判決可稽，揆諸前開說明，上訴人既為良信診所實際負責人陳振財所僱請，被上訴人自不得憑其與良信診所間所為本件合約，向上訴人個人有所請求，從而，被上訴人提起本件請求，自屬無理由。
（二）健保法第七十二條及兩造所訂全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十條、第二十六條第一項第六款均不得成為本件請求權基礎：
㈠被上訴人除依民法第一百八十四條及不當得利之規定請求外，復以健康保險法
第七十二條及兩造前訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十六條第一項第六款、第二十條之規定為依據，訴請上訴人賠償被上訴人之損失，惟後三者之性質應為公法上之行政行為，或私法上之形成權，實難成為本件請求權基礎，蓋：
⒈由健保法第七十二條：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取
保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰。其涉及刑責者，移送司法機關辦理，保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」之規定，可知該條前段乃行政罰之規定而與損害賠償請求權無涉，至於該條後段之規定（即保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除），係指健保局給付醫療費用予某保險醫療服務機關後，發現該保險醫事服務機關曾有以不正當行為領取或申報醫療費用者，健保局得於該醫療單位他次申報應領費用（即已核准但尚未領取之費用）內扣除上開不實費用而言，應屬行政行為之依據，自亦不得作為本件請求上訴人賠償之請求權依據。
⒉而再由上開合約第二十條：「乙方申請之醫療費用，甲方應於收到申請文件
之日起六十日內完成申請費用之核付。前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算。乙方如採電子資料申報者，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣。」規定之意旨觀之，亦屬健保局核付後發現有溢付之情形，則得於醫療單位申報之醫療費用（尚未給付）內逕予追扣之權宜措施，應屬形成權之性質，核與本件係健保局給付予上訴人所屬診所後而欲請求返還或請求損害賠償之情形有間，因此被上訴人亦不得據該合約第二十條之規定請求上訴人給付或返還任何費用。
⒊又上開合約第二十六條第六款規定：乙方申請之醫療費用，有其他應可歸責
於乙方之事由者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣。其謂「追扣」而非「追繳」或「追還」，係指健保局查核發現有可歸責醫療單位之事由，而已核付之情形，得於該醫療單位申報之醫療費用（尚未給付）內逕予追扣，乃屬醫療單位於另次有所申領給付，始有健保局於該另次申領給付數額中加以扣減之餘地，倘無申領給付之情形，自無追扣之可言。本件上訴人對被上訴人現並無申領任何給付，揆諸前揭說明，被上訴人自無追扣之標的、對象，更無以憑之為本件請求之依據，從而，上訴人此部分之請求，亦屬無理由。
㈡按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約
文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院十七年上字第一一一八號判例意旨參照）。本件原判決理由第四項謂：「‧‧‧前開全民健康保險法及兩造合約內所指『在其申報應領費用內扣除』或『在特約醫事服務機構申報之醫療費用內逕予追扣』者，應屬私法上權利義務之約定，且均係指於特約醫事服務機構陸續申報之應領醫療費用內扣除或追扣而言無疑；惟如特約醫事服務機構往後並無申報應領醫療費用之情形，依當事人訂約之真意，應認該特約醫事服務機構仍負有返還之責任，要難謂特約醫事服務機構往後並無申報應領之醫療費用即無須返還。」，即肯定上揭規定或約定應適用於特約醫事服務機構陸續申報之應領醫療費用內扣除或追加，誠屬正確，然卻又扭曲民法第九十八條規定意旨，將法規或契約未規定之事項，即特約醫事服務機構往後並無申報應領醫療費用如何解決之情形，逕依當事人之真意而解釋為特約醫事服務機構仍負返還之責任，而作為被上訴人請求權之基礎，況如前述說明，該契約書所載「扣除」、「追加」均屬形成權之性質，就「扣除」、「追扣」之要件、效果詳加記載，並無文義不明之情事，原判決強為探求所謂當事人訂約之真義，實已超脫文義解釋之範疇，實難認為適法。
（三）原判決就損害額部分之認定似嫌率斷：㈠依民法第二百十六條第一項規定，損害賠償，應以填補被害人所受損害及所失
利益為限，亦即損害賠償之範圍，應以被害人實際受有損失者，始得依法請求。又被害人就其所受損害之數額，依法應負舉證責任，民事訴訟法第二百七十七條定有明文，此合先敘明。
㈡本件被上訴人以上訴人溢領健保給付，而具狀請求上訴人返還溢領部分金額之
訴，卻僅提出卷附之溢付明細計算書及醫療費用付款明細表二紙暨其他應收款分戶帳明細表三紙為證，經上訴人於原審抗辯被上訴人應就製作上開明細表之根據何在？有無根據病歷卡計算實際損害？如何區分何者係「溢付金額」、何者係「虛報費用」等情為說明，原審法院亦曾於八十九年一月二十七日以南院賢民戊八十八訴字第一七九七號通知被上訴人提出應證事實及所用證據之說明，然被上訴人就此遲未具體舉證闡明，揆諸前揭說明，顯難認已善盡舉證責任。詎原判決亦未斟酌上訴人之陳述，而令被上訴人說明計算實際損害之根據為何，卻僅據未經上訴人肯認而片面製作之明細表而判決上訴人全部敗訴，原判決之採證程序顯然率斷，實難令人折服。另關於被上訴人所提之醫療費用核定暨核減明細通知單、通知總表所示，係有關原判決認定之溢付金額，上訴人否認之，其核定、核減所憑之依據及理由為何？被上訴人於八十四年三月至八十六年一月間，亦有十二次扣款之情形，倘有溢付情形，何以未於核定、核減之後，旋即於上訴人申請給付款項中扣款？上訴人因此質疑該資料之真實性，此部分請命被上訴人舉證明之。
㈢原判決採訴外人陳振財刑事案之供詞作為判斷損害之依據，與法未合：原判決
理由第五項復謂：「㈡虛報費用：二百六十四萬元，業據提出被告溢付明細計算書及醫療費用付款明細表二紙暨其他應收款分戶帳明細表三紙為證，即訴外人陳振財亦供認自八十四年三月一日起至八十五年十二月止，計詐領二百六十萬元等語在卷，堪認為實在。」即據陳振財於上開刑案審理中之供詞作為原判決認定上訴人有虛報二百六十四萬元費用之依據，顯難認為適法，蓋陳振財於原判決所指之業務訪查訪問紀錄中陳稱計詐領二百六十萬元等語，並非透過核對相關資料所為科學地、明確地精算而得之金額，而係被上訴人之訪查人員詢問時，所為之概估金額，毫無根據，原判決遽以採證，與證據法則有違。又民事損害賠償額之計算，與刑事判決著重在認定行為人有無各該構成要件之主客觀要件不同，其數額之計算，自應以被害人實際所受損害或所失利益為限，且須由被害人舉證以明之，故縱認陳振財曾於該刑案中供稱約詐領二百六十萬元云云，亦難作為被上訴人計算實際損害額之依據，原判決將之曲解而僅作為證明虛報費用額之憑據，顯與事實不合。
乙、被上訴人於原審主張違誤及無理由：
（一）被上訴人請求之金額有重複計算之嫌：被上訴人於八十八年九月十三日起訴狀及八十八年九月二十七日準備書狀主張上訴人以不正當行為及虛偽之報告、陳述，向被上訴人詐取醫療費用計三百三十八萬一千零十九元。然據其所提證七號之明細表記載及原判決所認定，三百三十八萬一千零十九元，分為溢付款七十四萬一千零十九元，及虛報費用二百六十四萬元，而溢付款係由暫付金額加核付金額減核定金額所得，該核定金額，是否曾就上訴人申領金額中剔除上訴人虛報費用之件數，若有，既已剔除而計入溢付款，再計入虛報費用項，即有重複計算之嫌，此亦為上訴人一再主張被上訴人應就請求數額為明確舉證之理由所在。
（二）被上訴人請求所憑法律依據於法不合：㈠被上訴人依健保法第七十二條及據全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十
六條第一項第六款、第二十條之規定，行使「扣除」、「追扣」，而此二項權利應屬公法上權利，亦屬形成權性質，要難憑以為私法上請求權之法律依據，詳如前述，被上訴人此部分，應無理由。
㈡被上訴人又依侵權行為損害賠償請求權，請求賠償上開金額，然此項請求權於其起訴時因已罹於時效，此部分請求亦無理由。
㈢被上訴人嗣依不當得利返還請求權請求，縱認上訴人係以詐欺手段，使被上訴
人陷於錯誤，而交付上開款項畢竟係依合約所為交付，在被上訴人未為撤銷其因錯誤所為之法律行為，上訴人所取得之上開款項，尚非屬無法律上原因，而本件事實上，被上訴人從未撤銷該部分法律行為之意思表示，且已逾民法第九十三條規定之一年除斥期間，上訴人縱有領取上開金額，亦非屬無法律上原因，自無不當得利之可言，被上訴人此部分之請求，自無理由。
（三）綜上所述，上訴人並非本件全民健康保險特約醫事服務機構合約之當事人，當不直接受該契約之拘束，故被上訴人自不得憑本件合約，向上訴人有所請求。又健保法第七十二條，原、被告兩造訂立之全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十六條第一項第六款、第二十條之規定均不得成為本件之請求權基礎，況被上訴人並未提出上訴人確實溢領三百三十八萬一千零十九元之確實證明，且其侵權行為損害賠償請求權已罹於時效，上訴人又無不當得利之情事，自難認其訴有理由。
（四）上訴人一個月每天平均看五、六十人，陳振財是晚上上訴人下班後，未經上訴人同意，擅自在診所看病，發現有問題的病歷才二十幾個，據陳振財稱當初說看十分之二，是調查員要伊講的，此數目不精確。換藥品部分，健保局人員於刑庭時亦自稱於診所並無查獲換藥的藥品。
三、證據：除援用第一審所提證據外，補提本案行事沿革影本乙件為證。
乙、被上訴人方面：
一、聲明：求為判決：㈠上訴駁回。㈡訴訟費用由上訴人負擔。
二、陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱：
（一）查被上訴人確實得依全民健康保險法第七十二條，合約書第二十條、第二十六條第一項第六款之規定為本件之請求，蓋：
㈠按以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用
者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰，其涉有刑責者，移送司法機關辦理；又保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除，全民健康保險法第七十二條第一項、第二項定有明文。復按保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內「扣除」；又系爭合約第二十條第二項約定，乙方（即上訴人）申請之醫療費用，應先行暫付，嗣審核完竣如有溢付，甲方（即被上訴人）得於乙方申報之醫療費用內「逕予追扣」，系爭合約第二十六條第一項第六款：乙方申請之醫療費用有其他應可歸責於乙方之事由者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，「應予追扣」；且依兩造所簽訂系爭合約第一條、第二條亦約定，被告應依照健保法（即全民健康保險法）、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務；保險對象就醫時，乙方應依醫學專業知識及專長予以悉心診治，妥善照顧，並依照醫療法等規定辦理轉診相關事宜。故須有醫師資格者，始得為患者進行醫療行為，從而與健保局簽約成為特約之保險醫療服務機構，自應由具備醫師資格之人為全民健康保險之保險對象為醫療行為，始得向健保局申領醫療費用，如由未具醫師資格人員為診療或處方之醫療行為，依上開立法及合約之精神，自不得就此部份申領醫療費用。且按上開法條規定之所謂「扣除」、「逕予追扣」、「追扣」實係指行使「返還溢付醫療費用」之請求權，核其性質與民法第三百五十九條規定之「請求減少價金」之減價請求權相似，本件訴外人陳振財為未具有醫師資格之人，為上訴人所不爭執，且有刑事判決可稽；又上訴人於刑事審判中自承陳振財確有為患者進行看病、診療及開處方之行為，自應將非由醫師陳振財看診而向被上訴人請領之醫療費用返還予被上訴人。
㈡又，上訴人與被上訴人間所訂全民健康保險特約醫事服務機構合約乃屬私法上
契約，且依全民健康保險法第七十二條、合約第二十條、第二十六條第一項第六款，均屬被上訴人就上訴人以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述或溢領而領取保險給付或申報醫療費用者，因此領取之醫療費用，得予追償、追扣之規定，自是請求權之基礎，此參照兩造合約第三十五條規定「乙方為公立醫療機構或財團法人之醫療機構，對於甲方『求償之醫療費用或賠償金』，其負責醫師應負連帶賠償責任」。前揭規定均為請求權基礎之規定，被上訴人得憑以向上訴人為求償醫療費用或賠償金。且原審判決亦以「前開全民健康保險法及兩造合約內所指『在其申報應領費用內扣除』或『在特約醫事服務機構申報之醫療費用內逕予追扣』者，應屬私法上權利義務之約定，且均係指於特約醫事服務機構陸續申報之應領醫療費用內扣除或追扣而言無疑」為由，為被上訴人得依健康保險法第七十二條及兩造合約第二十條、第二十六條第一項第六款等規定向上訴人為原審請求之認定，茲亦援引之。
（二）次按系爭合約第二條約定，保險對象就醫時，乙方應依醫學專業知識及專長予以悉心診治、妥善照顧。足徵上訴人本應自行對保險對象施行診斷，始得依約向被上訴人請領保險給付，惟上訴人竟任由不具醫師資格之陳振財看診後，再以其名義向被上訴人詐領保險給付，是上訴人就未親自提供診療費之部分本不得向被上訴人請款，但上訴人竟悖於合約約定提出申請，故就該部分保險給付應屬無法律之原因，而受有利益並致被上訴人受有保險給付之損害，被上訴人亦得本於不當得利為本件請求，再者，按「按民法第一百七十九條規定所謂無法律上原因而受利益，致他人受損害，就給付情形而言，對給付原因之欠缺，目的之不能達到，亦屬給付原因欠缺形態之一種，即給付原因初固有效存在，然因其他障礙不能達到目的者是。‧‧‧。又上訴人之不當得利返還請求權與其瑕疵擔保請求權如有併存競合之情形，上訴人擇一請求似非法所不許。」最高法院六十年台上字第六七七號判決，給付原因初固有效存在，然因其他障礙不能達到目的者，亦屬給付目的之不能達到而屬無法律上因得為不當得利之請求之一種，上訴人主張被上訴人不得依不當得利顯亦與法未合。
（三）末查本件被上訴人請求之金額，原審判決以「㈠溢付金額：經中央健康保險局實付金額（即暫付金額）為一千二百十萬一千二百三十一元及六萬四千六百六十一元（合計一千二百十六萬五千八百九十二元），經審核後之金額（即核付金額）為一千一百四十二萬四干八百七十三元，二者相減即為溢付金額七十四萬一千零十九元；㈡虛報費用：二百六十四萬元，業據提出上訴人溢付明細計算書及醫療費用付款明細表二紙暨其他應收款分戶帳明細表三紙為憑，即訴外人陳振財亦供認自八十四年三月一日起至八十五年十二月止，計詐領二百六十萬元等語在刑事案偵查卷可參，堪認為實在。被上訴人亦向鈞院提供醫療費用申請表、核定暨核減明細通知單、通知認表、扣繳憑單明細資料清單、醫療費用轉帳為證，且案發當時亦已扣得病歷表乙冊（現由台灣台南地檢署贓物庫保管中），錄影帶可供查證，依刑事判決及訴外人陳振財刑事案訪查紀錄可知據病歷表筆跡可查證非醫師看診而請領之診次，即得證明被上訴人主張受損金額無訛。上訴人所指溢付數額有重複計算之嫌，然上訴人從未依前開合約書第二十二條之規定提出異議，自應認其對金額無爭執，如上訴人就金額認有重複計算之嫌，即應負舉證之責。再依新修正民事訴訟法第二百二十二條規定：當事人已證明受有損害而不能證明其數額或證明顯有重大困難者，法院應審酌一切情狀後予以認定，是如鈞院仍認損害數額之證明仍嫌不足，亦併請依法認定損害數額，俾保權益。
（四）被上訴人主張之溢付款項及虛報費用除根據侵權行為之外，還根據不當得利、契約約定及健保法規定來請求。刑事判決認定陳振財看的部分是十分之二，亦為陳振財所自承，其餘是樊傳傑看的，被上訴人也以該比例來請求。
三、證據：除援用第一審所提證據外，補提函查及覆函影本二紙為證。
丙、本院依職權向臺灣臺南地方法院檢察署調閱八十六年度偵字第三六七一號被告樊傳傑詐欺一案全卷。
理 由
一、本件被上訴人起訴主張：上訴人樊傳傑係醫師，明知訴外人陳振財並未取得醫師資格不得執行醫療業務，竟共同基於意圖為自己不法所有之常業詐欺犯意聯絡，由陳振財以每月十萬元代價，僱用上訴人在台南縣安定鄉港南村二０六之三號開設「良信診所」，上訴人並以「良信診所」負責醫師名義與被上訴人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康保險醫療業務，成為全民健康保險特約診所，二人輪流看診、處方、用藥，暨處方健保不給付之藥（川貝枇杷膏、羊乳片、易而善及腦力寶）而以不實之處方箋向被上訴人申報醫療費用，達三百三十八萬一千零十九元。爰依侵權行為損害賠償請求權、健保法第七十二條、兩造合約第二十六條第一項第六款、第二十條及不當得利之法律關係，提起本訴。
二、上訴人則以：本件侵權行為損害賠償請求權，已罹於時效，及被上訴人就其所受損害之數額應負舉證之責任，健保法第七十二條及兩造所訂全民健保特約醫事服務機構合約第二十條、第二十六條第一項第六款不得成為本件請求權之基礎，且上訴人既為「良信診所」實際負責人陳振財所僱請，被上訴人不得憑其與良信診所間之本件合約，向上訴人個人有所請求云云資為抗辯。
三、被上訴人起訴主張：上訴人樊傳傑係醫師，以每月十萬元代價受訴外人陳振財僱用，在台南縣安定鄉港南村二０六之三號開設「良信診所」，由上訴人樊傳傑擔任負責醫師，並依健保法及相關規定，與被上訴人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，成為特約醫事服務機構之基層醫療單位，詎上訴人樊傳傑竟與訴外人陳振財共同基於意圖為自己不法所有之詐欺犯意聯絡，二人在「良信診所」內輪流看診、處方、用藥，及處方健保不給付之「川貝枇杷糖」、「羊乳片」、「易而善腦力寶」等藥與病人，而以不實之處方箋向被上訴人申報醫療費用之事實，業據被上訴人提出與其所述相符之全民健康保險特約診所申請書影本一件、基本資料表影本一件、費用劃撥轉帳資料卡影本一件、全民健康保險特約醫事服務機構合約影本一件、被上訴人八十六年十月十四日健保南門字第八六０四七六六四號函影本一件、原法院八十六年度易字第二０四五號刑事判決影本一件、溢付款明細表一紙、醫療費用付款明細表二紙、其他應收款分戶帳明細表三紙等為證，並經原法院及本院調取本院八十七年年度上易字第一二八二號刑事歷審卷宗查明無訛，上訴人樊傳傑對於其與訴外人陳振財共同基於意圖為自己不法所有之概括犯意聯絡，以每月十萬元受未取得醫師資格不得執行醫療業務之陳振財僱用，二人在診所輪流看診、處方、用藥，均明知「川貝枇杷糖」、「羊乳片」、「易而善腦力寶」等藥物非屬健保局給付之藥品，竟於病患要求給付前開藥物時，於未經診療行為，即於健保卡上加蓋一格或三格，或一次蓋三張健保卡，每張一格後，給予前開非屬健保局給付藥物，並由二人於業務上所掌之處方箋虛偽填載診療紀錄及健保局給付之藥品，連續據以向健保局請領醫療費用，致被上訴人陷於錯誤而依上開合約為給付之事實亦不爭執，刑事責任部分，上訴人經本院判處有期徒刑一年，緩刑四年確定在案，亦有本院八十七年年度上易字第一二八二號刑事判決記載足按，堪認被上訴人之上開主張為真實。
四、上訴人辯稱「上訴人係受訴外人陳振財之僱用，陳振財始係實際負責人，被上訴人不得對上訴人個人為請求」云云。但查，「良信診所」之醫事服務機構基本資料表、全民健康保險特約診所申請書、全民健康保險醫事服務機構費用轉帳資料卡均載明負責醫師為上訴人樊傳傑，相關文件亦由上訴人樊傳傑簽署及用印，且被上訴人支付「良信診所」之醫療款項亦撥入上訴人樊傳傑在台灣中小企業銀行之帳戶，並由上訴人樊傳傑領取，為上訴人所不爭，足見就外部關係而言，上訴人樊傳傑係「良信診所」負責人無疑，上訴人既係出面以「良信診所」負責醫師名義與被上訴人簽約，依法自應由上訴人負契約責任，為理所當然。又此項上訴人與被上訴人所簽之契約，依其內容以觀，應屬私法契約，上訴人指為公法上之附合契約，亦有未洽。
五、按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除」，為全民健康保險法第七十二條所明定。又「特約醫事服務機構申請之醫療費用，中央健康保險局未能如期於收到申請文件之日起六十日之期限內完成申請費用之核付時，應全額暫付，俟審核完竣如有溢付，中央健康保險局得於特約醫事服務機構申報之醫療費用內逕予追扣」；再「特約醫事服務機構申請之醫療費用，有其他可歸責於特約醫事服務機構之事由者，由特約醫事服務機構負責，經中央健康保險局查核發現已核付者，應予追扣」，亦為兩造所訂全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十條及第二十六條第一項第六款所約定。按前開全民健康保險法及兩造合約內所指「在其申報應領費用內扣除」或「在特約醫事服務機構申報之醫療費用內逕予追扣」者，所謂「扣除」、「追扣」，其性質與行使「返還溢付醫療費用」請求權類似，屬私法上權利義務無疑，上訴人指稱「扣除」、「追扣」係公法上之行政行為，或私法上之形成權，不得成為本件請求權之基礎云云，顯有誤會。
六、本件被上訴人請求之金額，其中：（一）溢付金額：經中央健康保險局實付金額（即暫付金額）為一千二百十萬一千二百三十一元及六萬四千六百六十一元（合計一千二百十六萬五千八百九十二元），經審核後之金額（即核付金額）為一千一百四十二萬四千八百七十三元，二者相減即為溢付金額七十四萬一千零十九元（00000000－00000000＝７４１０１９）；（二）虛報費用：
二百六十四萬元。按溢付金額部分，業據被上訴人提出上訴人溢付明細計算書、醫療費用付款明細表二紙、其他應收款分戶帳明細表三紙、醫療費用申請表、核定暨核減明細知單總表、扣繳憑單明細資料清單及醫療費用轉帳清單共十二件 (詳被上訴八十九年十一月二十八日陳報狀) 為證；上訴人並未就上開給付部分依合約書第二十二條聲明異議，亦未舉證證明溢付部分有重複計算情形，空言主張溢付部分係重複計算，洵不足採。另虛報費用二百六十四萬元部分，業經訴外人陳振財於法務部調查局台南縣調查站及被上訴人派員訪談時供認自八十四年三月一日起至八十五年十二月止，共二十二月，每月向被上訴人詐領十二萬元，計詐領二百六十四萬元等語在卷（參閱法務部調查局台南縣調查站八十六年一月二十九日陳振財訊問筆錄附刑事卷及台灣台南地方法院檢察署八十六年度偵字第五四五七號偵查卷宗第八頁所附業務訪查訪問紀錄），堪認為實在，上訴人抗辯被上訴人未舉證證明損害額云云，洵非有據。
七、按中華民國人民經醫師考試及格並依醫師法領有醫師證書者，得充醫師，未取得合法醫師資格者，不得擅自執行醫療業務，違反者應受刑事處罰，醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書，此觀醫師法第一條、第二十八條第一項、第十一條規定甚明。故依我國醫師法規定，須有醫師資格者，始得為傷病患者進行醫療行為，從而，與全民健康保險局簽約成為特約之保險醫療服務機構，自應由具備醫師資格之人為全民健康保險之保險對象為醫療行為，始得向全民健康保險局申領醫療費用，如由未具醫師資格人員為全民健康保險之保險對象診療或處分之醫療行為，依上開立法及特約之精神，自不得就此部分申領醫療費用。而兩造所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十六條亦明文約定，有其他因可歸責乙方（指上訴人）之事由者，乙方申請之醫療費用，應由乙方負責，經甲方（指被上訴人）查核發現已核付者，應予追扣。上訴人與被上訴人簽約為全民健康保險特約醫事服務機構，自應以具有醫師資格之人為全民健康保險之保險對象為醫療行為，始得就該醫療行為向被上訴人請領醫療費用，惟上訴人竟任容未具醫師資格之陳振財於該所執行醫療行為，並就陳振財之醫療行為向被上訴人申請給付，其既不能申領此部分診療費用，卻向被上訴人申請而受有給付，應係無法律上原因受有利益，致被上訴人受有損害，被上訴人主張上訴人受有不當得利，堪信實在。
八、綜上所述，上訴人以「良信診所」之負責醫師身份與被上訴人簽訂本件全民健康保險特約醫事服務機構合約，詎上訴人樊傳傑竟與未具醫師資格之訴外人陳振財共同基於意圖為自己不法所有之詐欺犯意聯絡，二人在「良信診所」內輪流看診、處方、用藥，及處方健保不給付之「川貝枇杷糖」、「羊乳片」、「易而善腦力寶」等藥與病人，而以不實之處方箋向被上訴人申報醫療費用，業見前述，從而，被上訴人本於全民健康保險法第七十二條之規定，及兩造所訂合約第二十條、第二十六條第一項第六款契約及不當得利之法律關係 (此部分請求有理由，被上訴人另請求依侵權行為損害賠償請求部分，上訴人雖主張時效已消滅，即毋庸審究) ，請求上訴人給付三百三十八萬一千零十九元及自訴狀繕本送達翌日即八十八年九月二十二日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，核無不合，原審予以准許，經核並無不合，上訴意旨指摘原判決不當，求為廢棄改判，非有理由，應予駁回。
九、兩造其餘攻擊防禦方法，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論列，附此敘明。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條、判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 六 月 十九 日
臺灣高等法院臺南分院民事第一庭~B1審判長法官 曾 平 杉~B2 法官 楊 子 莊~B3 法官 袁 靜 文右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後二十日內向本院提出上訴理由書。
中 華 民 國 九十 年 六 月 二十 日~B法院書記官 葉 秀 珍