臺灣高等法院臺南分院民事判決 八十九年度保險上易字第二號 Ｋ
上 訴 人 丙○○○○○
送達代收人訴訟代理人 甲 ○ ○ 律師被上訴人 中央健康保險局南區分局 設台南市○○路○○○號法定代理人 乙 ○訴訟代理人 向 文 英 律師右當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國八十九年八月九日臺灣臺南地方法院第一審判決（八十八年度保險字第一四號）提起上訴，本院判決如左：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事 實
甲、上訴人方面：
一、聲明：求為判決：（一）原判決廢棄。（二）被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。（三）第一、二審訴訟費用均由被上訴人負擔。
二、陳述：除與原判決記載相同者，予以引用外，補稱：
（一）查原判決以上訴人自民國（下同）八十四年九月七日起至八十七年九月七日止，未在例假日及國定假日看診，竟溢領醫療費用共計新臺幣（下同）九十二萬九千六百零六元，認係因侵權行為而肇致被上訴人之損失，而判命上訴人如數賠償給付，惟判決未詳載上訴人於國定假日或例假日溢領醫療費用之憑據為何。且被上訴人要求扣還所謂於國定假日或例假日之醫療費，應負舉證責任，上訴人既否認其所提出之相關明細表為真正，被上訴人自應舉證說明，惟竟付闕如，原判決據以判令上訴人給付，為無理由。
（二）按原審法院係以上訴人未於例假日及國定假日看診，仍於例假日及國定假日期間具名看診申領醫療給付，共計為九十二萬九千六百零六元為由，判決上訴人敗訴，應給付該項溢領金額。惟查上訴人在違反醫師法刑事案審理中，均稱星期日及例假日也都到診所看診，且扣案之診療紀錄，均係由上訴人親筆填載，足證上訴人確有於國定假日及例假日在良嘉診所看診。
（三）被上訴人據以請求賠償損害之證據，係台灣臺南地方法院八十六年易字第二九二七號刑事判決及鈞院八十七年上易字第九五六號刑事判決，惟查上開刑事判決所載犯罪事實，係以上訴人於八十四年九月七日受僱於台南縣佳里鎮龍安里塭仔內良嘉診所，未於星期日看診，而由王朝輝看診，竟申請醫療給付，涉嫌違反醫師法等事實，被上訴人因而要求賠償九十二萬九千六百零六元，其核算日期係自九十四年九月七日起至八十七年九月七日止，然刑事判決所載違反醫師法情事，係於八十六年一月十四、十五日被查獲，是以被上訴人並無證據可資證明自八十六年一月十四、十五日起，至八十七年九月七日止之例假日及國定假日，上訴人均未在該診所看診，因上訴人於刑事案件審理時均到庭陳稱於國定假日及例假日有在良嘉診所看診，更未於刑事案件偵審中供認於八十六年一月十四、十五日起，至八十七年九月七日止，每逢例假日或國定假日均未在良嘉診所看診等語，況訴外人王朝輝於八十六年五月二十八日接受耳鼻喉科雷射治療，不能言語，無法為醫療行為，且其亦否認有於八十六年一月十四、十五日以後至八十七年九月七日止，仍有違反醫師法之行為，而扣案之診療紀錄又均係出自上訴人之手筆，被上訴人之請求判決賠償給付高達九十二萬餘元即失憑據，為無理由。
三、證據：除援用第一審所提證據外，補提刑事判決影本、診斷證明書等件為證，並聲請訊問證人翁筱茜及調取上訴人鄭會君違反醫師法之刑事案卷。
乙、被上訴人方面：
一、聲明：求為判決：（一）上訴駁回。（二）第二審訴訟費用由上訴人負擔。
二、陳述：除與原判決記載相同者，予以引用外，補稱：
（一）查被上訴人於原審依侵權行為損害賠償請求權、全民健康保險法第七十二條、兩造合約第二十六條第一項第六款、第二十條規定，請求判決上訴人應給付被上訴人九十二萬九千六百零六元，並提出全民健保保險特約診所申請書、基本資料表、費用劃撥轉帳資料卡、雙方所訂合約書、臺灣臺南地方法院八十六年度易字第二九二七號刑事判決、鈞院八十七年度上易字第九五六號刑事判決、溢付費用計算暨付款明細表、八十八年三月三十一日健保南門字第八八○六七四七八號函暨回執（均影本）等件為證。上訴人對被上訴人指稱其於例假日及國定假日未看診而仍申領醫療給付一節不爭執，惟以：被上訴人雖為公務機關，惟在本件訴訟中乃基於當事人之地位，被上訴人所提資料，只能視為一造攻擊防禦方法之私文書，與平常案件健保局居於公正客觀之第三者地位有別，故其所檢具之「門診醫療費用追扣核定通知明細表」尚難視為公文書，上訴人對此予以否認，被上訴人自應再就其請求負舉證責任等語置辯；然原審為審核被上訴人所提出之核扣明細表是否真正，於八十九年五月五日當庭裁定「上訴人應於五日內到院閱卷，並於閱卷後二十日內，提出對於被上訴人請求返還醫療給付所據之明細表中就醫日期是否有非屬國定假日及例假日之情形、聲請金額、病患身分證號碼，提出書面陳述有無相符，若未於二十日內提出陳述，法院就上開明細表抽取二十件查核」，上訴人無正當理由而未指出上開被上訴人所提出之明細表中，有何非屬例假日及國定假日期間之醫療給付。原審復於八十九年六月三十日當庭隨機抽取二十件，並當庭裁定「上訴人應於收受本庭通知日起十日內具狀呈報上開二十件之診療紀錄，未提出或逾期提出之部分，均推定被上訴人之主張為真正」，惟上訴人無正當理由而始終未提出上開抽取資料之診療紀錄，以供查核，是原審乃依上開八十九年六月三十日之裁定，推定被上訴人所提出之核扣明細表所載所有之內容為真正，並進而認被上訴人依上開明細表所核計結果，上訴人於兩造契約期間所溢領之醫療給付數額九十二萬九千六百零六元，亦應認係真正，而為被上訴人勝訴之判決。其認事用法、證據取捨於法均無未合，甚為妥適。
（二）又被上訴人向上訴人請求賠償九十二萬餘元，依上訴人於原審所呈核扣費用明細表，上訴人所請求之金額之計算，其計算期間乃自八十四年九月起至八十六年一月止，並以上訴人於前開期間內之例假日、國定假日（即診所休診時間）未看診，卻虛報醫療費用請領之總額予以追究，並無追扣任何訴外人於八十六年五月二十八日接受耳鼻喉科雷射治療期間之費用。況被上訴人所有核扣明細資料均已提出，如被上訴人就請求金額有疑義，應提出病歷表供傳喚病患到庭證明才是，今上訴人據不提出病歷資料供查核傳喚證明，空言金額有違誤，亦有違證據法則。
三、證據：援用第一審所提證據。
理 由
一、本件被上訴人起訴主張：上訴人鄭會君與訴外人王朝輝、翁筱莤，共同基於為自己不法所有之詐欺犯意聯絡，由未取得醫師資格，不得執行醫療業務之王朝輝、翁筱莤二人以每月十萬元之薪津僱請上訴人於台南縣佳里鎮龍安里塭仔內一二號良嘉診所為掛牌醫師，並以上訴人名義辦理全民健康保險醫療業務，成為全民健康保險特約診所，而為被上訴人依全民健康保險法及相關規定簽定之特約醫事服務機構之基層醫療單位，特約有效期間自八十四年九月七日起至八十七年九月七日止；其中自八十四年九月起至八十六年一月止之期間內，由王朝輝、上訴人二人輪流看診、處分、用藥，而以不實之診療記錄向被上訴人申報醫療費用，致被上訴人陷於錯誤而為給付。其中上訴人於例假日及國定假日未看診，仍於例假日及國定假日期間具名看診為由申領醫療給付，則此部分之醫療給付顯屬溢領，核計上訴人於兩造契約期間溢領之醫療費共計九十二萬九千六百零六元；上開上訴人與王朝輝、翁筱莤三人共謀向被上訴人詐欺領取醫療給付，由上訴人填寫申請書，偽稱良嘉診所之看診醫師為上訴人本人，使被上訴人陷於錯誤而給付上訴人逾其實際看診之醫療費用，上訴人之詐欺犯行顯係侵害被上訴人之權利，則被上訴人至少受有上述九十二萬九千六百零六元之損害。爰依侵權行為損害賠償請求權、全民健康保險法第七十二條、兩造合約第二十六條第一項第六款、第二十條之規定提起本訴等語。
二、上訴人則以：被上訴人中央健康保險局南區分局雖為公務機關，惟在本件訴訟中乃基於被上訴人之地位。兩造為私權爭執發生訴訟，被上訴人所提資料，只能視為一造攻擊防禦方法之私文書，與平常案件居於公正客觀之第三者地位有別，故其所檢具之「門診醫療費用追扣核定通知明細表」尚難視為公文書，上訴人對此予以否認，被上訴人應再就其請求負舉證責任；又上訴人於刑事案件中，並未自陳於星期例假日未看診，且診所內僅上訴人一人看診，並無其他人在診所為人看病，被上訴人所列追扣金額並無根據，此外被上訴人亦無法證明上訴人自八十六年一月十四、十五日起，至八十七年九月七日止之例假日及國定假日，未在該診所看診之事實等情詞，資為抗辯。
三、被上訴人主張上訴人鄭會君與訴外人王朝輝、翁筱莤，共同基於為自己不法所有之詐欺犯意聯絡，由未取得醫師資格，不得執行醫療業務之王朝輝、翁筱莤二人以每月十萬元之薪津僱請上訴人於台南縣佳里鎮龍安里塭仔內一二號良嘉診所為掛牌醫師，並以上訴人名義辦理全民健康保險醫療業務，成為全民健康保險特約診所，而為被上訴人依全民健康保險法及相關規定簽定之特約醫事服務機構之基層醫療單位，特約有效期間自八十四年九月七日起至八十七年九月七日止；其中自八十四年九月起至八十六年一月止之期間內，由王朝輝、上訴人二人輪流看診、處分、用藥，而以不實之診療記錄向被上訴人申報醫療費用，致被上訴人陷於錯誤而為給付。其中上訴人於例假日及國定假日未看診，仍於例假日及國定假日期間具名看診為由申領醫療給付，則此部分之醫療給付顯屬溢領，核計上訴人於兩造契約期間溢領之醫療費共計九十二萬九千六百零六元等情，業據被上訴人於原審提出中央健康保險局函、回執（原審八十八年度促字第三二三六二號民事聲請事件卷宗第六頁至第十頁）、全民健保保險特診約所申請書、基本資料表、醫療機構開業執照、費用劃撥轉帳資料卡、全民健康保險特約醫事服務機構合約、原審法院八十六年度易字第二九二七號刑事判決、本院八十七年度上易字第九五六號刑事判決、溢付費用計算暨付款明細表、中央健康保險局南區分局函、回執（均影本）（原審八十八年度保險字第一四號民事卷第十六頁至第三十六頁），及核扣明細表（證物外放）等件為證，堪信被上訴人此部分之主張為真實。
四、上訴人雖抗辯診所內僅上訴人一人看診，並無其他人在診所為人看病，其於星期例假日仍有看診云云；惟查：
（一）上開一、二審之刑事判決明確記載：訴外人王朝輝如何擅自為病患診療，已據至良嘉診所求診之病人蔡麗真在中央健康保險局南區分局人員查訪時證稱：「八十六年元月十四日在該診所（按指良嘉診所），幫我及我兒子看診的醫師是一位本省籍中年（年約四、五十歲）男子，幫我及兒子診療，診療時，此位醫師有拿聽診器聽及用噴喉器噴喉部，並幫我們打針或由診所內小姐打針，此位本省籍中年男子幫我診療時，現場並無外省籍老醫師在場。」，及證人郭淑娟證稱：「我昨天八十六年元月十四日有至良嘉診所看病治療，是由一位本省籍中年人約四十歲醫師為我看診治療，用聽診器聽診，及檢查喉嚨，並開給處方，打二支肌肉針劑。我在該診所並沒有給一位外省籍老醫師看診過，而這都是給那位本省籍中年醫師診療。」各等語甚詳（見刑事案卷之調查站偵查卷第十
九、二十一頁）。並有查獲之病歷、診療紀錄、中央健保局醫療給付明細表等件扣案足稽（按證物附於刑事案卷中）。而鄭會君醫師已年近七十歲鄉音又甚重，亦顯無為病患誤認係本省籍中年男子之可能，再鄭會君在刑事案件之調查站調查時所供：「（良嘉診所的營業時間為何？）週一至週六每日自八時至十二時及十四時至十七時三十分。週日及國定假日休息不營業」乙情（見刑事案卷之調查站偵查卷第八頁），對照扣案病患蔡保存、謝南、張東炫之病歷表所載，蔡保存於八十五年二月十八日（星期日）、謝南於八十五年十二月八日（星期日）、張東炫於八十五年八月四日（星期日）及同年八月十一日（星期日），均有就診紀錄，足證良嘉診所並非僅有鄭會君一人執行醫療業務，訴外人王朝輝確有參與執行醫療業務無疑等語（參見卷附之一、二審刑事判決）。
（二）此外上訴人與訴外人王朝輝、翁筱莤所為上開犯行，經原審法院刑事庭以八十六年度易字第二九二七號判決應執行有期徒刑壹年陸月，緩刑肆年，上訴人未提起上訴而確定者，除有上開第一、二審刑事判決影本在卷（原審卷第二五頁至第三二頁）附卷可參外，復為上訴人所是認，亦堪信實。
綜上，上訴人抗辯其於星期例日亦於良嘉診所內看診云云，核係事後卸責之詞，委不足採。
五、上訴人另抗辯被上訴人主張追扣之金額並無根據，其提出之核扣明細表係被上訴人自行製作，上訴人否認其真正，被上訴人自應就真正負舉證之責，此外被上訴人亦無法證明上訴人自八十六年一月十四、十五日起，至八十七年九月七日止之例假日及國定假日，未在該診所看診之事實云云；惟按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第二百七十七條前段固定有明文；又當事人無正當理由不從提出文書之命者，法院得審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實，同法第三百四十五條第一項亦有明文；又原告對於自己主張之事實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實並提出反對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責，此為舉證責任分擔之原則（最高法院八十五年度台上字第二五三０號判決意旨參照）；查：
（一）本件上訴人於八十四年九月起至八十六年一月止之星期例假日，未實際看診，已如前述，被上訴人主張上訴人竟向被上訴人申報看診而溢領醫療費內共計九十二萬九千六百零六元等情，亦有前開卷附被上訴人提出之溢付費用計算暨付款明細表及核扣明細表（證物外放）可按，參諸被上訴人提出之核扣明細表均係電腦列印表格，且其上分列「費用年月」欄、「案件分類」欄、「流水號」欄、「就醫日期」欄、「申請金額」欄、「病患身分證號碼及姓名」欄，其申報醫療費用期間自八十四年九月起至八十六年一月止，按諸常理，苟非上訴人填表向被上訴人申領醫療費用，被上訴人何得留存「良嘉診所」病患資料？上訴人雖否認被上訴人提出之「溢付費用計算暨付款明細表」及「核扣明細表」等證物之真正，並抗辯其確有於星期例假日看該診云云，惟就其主張看診之積極事實，依舉證責任分配原則，原應由上訴人負舉證之責，乃上訴人迄未提出實證以實其說，已難盡信。
（二）再原審法院於八十九年六月三十日行言詞辯論期日，當庭隨機抽取被上訴人提出之核扣明細資料二十件，並當庭裁定命上訴人於十日內呈報上開二十件之診療紀錄乙節，此亦有言詞辯筆錄在卷可按（原審卷第八五頁至第八八頁）。
綜上，上訴人無正理由迄未提出上開二十件診療紀錄，或提出任何診療紀錄，或任何積極證據，以資證明被上訴人提出之核扣明細資料有何違誤，參酌前開各情，依民事訴訟法第三百四十五條規定，堪認被上訴人提出之上開證物為真正；是被上訴人提出之核扣明細表資料及溢付費用計算暨付款明細表既為真正，已足證明被上訴人主張上訴人溢領之醫療費用合計共為九十二萬九千六百零六元之事實為真實，上訴人空言抗辯，核係飾卸之詞，亦無足採。
六、第按以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除，全民健康保險法第七十二條定有明文；再兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十六條第一項第六款約定：乙方（即上訴人負責之良嘉診所）申請之醫療費用，應可歸責於己之事由者，由特約醫事服務機構負責，經甲方（被上訴人）查核發現已核付者，應予追扣等情，此亦有被上訴人於原審提出而為上訴人所不爭之「合約書」附於原審卷第二十頁至第二十四頁可參；上訴人以詐欺之不正行為申報醫療費用，金額合計共九十二萬九千六百零六元，業經被上訴人核付者，已如前述，是上訴人以詐欺之不正行為申報醫療費用，自係可歸責於上訴人之事由，原應由上訴人負責，被上訴人本於兩造合約之法律關係主張追扣者，即無不合，從而被上訴人請求上訴人給付九十二萬九千六百零六元，及自原審法院支付命令送達翌日即八十八年八月二十一日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。原審判命上訴人如數給付，並依兩造之聲請酌定相當擔保金額，分別准予假執行及免為假執行之宣告，經核並無不合，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，非有理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，上訴人聲請訊問證人翁筱莤，及調取刑事卷宗，無非在證明其於刑事案件之偵審中，並未自陳「未於星期例日未看診」等語，及其確有於星期日及例假日到診所看診之事實，然上訴人於本件民事事件之一、二審法院審理時，始終抗辯：確有於星期日及例假日到診所看診云云，因與事實不合而不足採信，已如前述，乃上訴人再聲請訊問證人翁筱莤，及調取刑事卷宗，均在證明同一之抗辯事實，本院認無訊問及調取必要；此外兩造其餘之攻擊防禦方法，與判決之結果已不生影響，爰不另贅論，併予敘明；至於本件被上訴人既得本於兩造間合約之法律關係為請求，則被上訴人另主張本於侵權行為損害賠償請求權為請求者，已無再予審酌之必要，爰未予以審酌，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 一 月 十六 日
臺灣高等法院臺南分院民事第二庭~B1審判長法官 吳 志 誠~B2 法官 李 素 靖~B3 法官 李 文 賢右為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 九十 年 一 月 十八 日~B法院書記官 劉 清 洪