臺灣高等法院臺南分院民事判決 九十年度上字第二二二號 ｅ
上 訴 人 王世群即祐晟被上 訴 人 中央健康保險局南區分局法定代理人 甲 ○右當事人間請求給付醫療費事件，上訴人對於中華民國九十年七月十二日臺灣臺南地方法院第一審判決（八十九年度訴字第一九四號）提起上訴，本院判決如左：
主 文原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事 實
甲、上訴人方面：聲明：
㈠原判決廢棄。
㈡右廢棄部份被上訴人在第一審之訴及其假執行之聲請均駁回。
㈢第一、二審訴訟費用均由被上訴人負擔。
㈣若受不利判決上訴人願供擔保，請准宣告免為假執行。
陳述：
㈠祐晟診所係上訴人與案外人何志義共同出資經營，何志義僅負責行政工作，醫
療業務係由上訴人負責，惟因上訴人不在診所內，遂由何志義為丁月籯、許玉雲、邱陳蘭看診，是以何志義擅自執行醫療業務行為，僅限於前開三位病患，前開事實業經台灣高等法院台南分院八十八年度上更㈠字第四九三號刑事判決確定在案。上訴人未舉證證明祐晟診所由何志義看診其他病患之資料及由何志義看診後向被上訴人請領保險給付之數額，卷內無任何證據資料足以認定上訴人有其他違約事實，原審未詳審遽認何志義為不特定人看診應非僅一、二次，而係連續行為，顯係以單純論理為臆測之根據而為推定，判決實有違誤。
㈡被上訴人主張依合約第二十九條之規定，請求上訴人給付違約金，實無理由。
按系爭合約第二十九條第一項約定：「乙方（即上訴人）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條、第三十四及第三十五條規定情事之一者，甲方（即被上訴人）應分別予以扣罰二倍醫療費用、停止特約一至三個月或終止合約。」前開約定既使用『分別予以』之字眼，其文義係指被上訴人就「扣罰二倍醫療費用」、「停止合約一至三個月」、「終止合約」之效果，僅得擇一適用，且其擇一適用之結果即可達處罰違約一方之目的。惟原審認系爭合約第二十九條第一項之違約效果應為『扣罰二倍醫療費用』與『停止特約一至三個月或終止合約』並行，此文義解釋實已違背當事人立約之原意，且對違約之一方亦有顯失公平之處，對被上訴人實已過度維護。蓋本件上訴人自與被上訴人訂立系爭合約，即依誠信履約，提供醫療保健服務，僅因一時突發狀況，違反兩造合約，而前開違約事實業經被上訴人對上訴人終止合約，是以被上訴人無再依合約主張扣罰二倍醫療費用之理。原審之認定自未允洽。
㈢退萬步言，縱認系爭合約第二十九條之違約效果應為『扣罰二倍醫療費用』與
『停止特約一至三個月或終止合約』並行，而被上訴人以上訴人容留未具醫師資格之人為病患看診，違反兩造訂之合約主張對上訴人所得請求之違約金應為上訴人所領取全部醫療費用新台幣（下同）三百八十六萬一千六百八十一元，實屬無稽。蓋遍查兩造所訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約全部條款，均未賦予被上訴人得逕對上訴人扣自簽約始迄被查獲時止所領取之全部醫療費用之權利。縱認上訴人有違反合約情事，被上訴人亦僅得就所查獲、確定為虛報溢領部份為請求，豈可一概請求上訴人返還自簽約始迄被查獲時止所領取之全部醫療費用。是以依兩造合約第二十九條之規定，被上訴人僅能就上訴人被查獲之違約情形為扣罰，原審於被上訴人未另舉證證明祐晟診所由何志義看診其他病患之資料及由何志義看診後向被上訴人請領保險給付之病人數，遽以推論方式認定上訴人自簽約時起均以未具醫師資格之人看診或虛報行為向被上訴人申領醫療費，而認上訴人應賠償被上訴人全部醫療費用三百八十六萬一千六百八十一元，自有違誤。
㈣另所謂懲罰性之違約金，依民法第二百五十條第二項規定，必須於契約中明定
，如債務人不於適當時期或不以適當方法履行債務時，而須支付違約金者，始足當之。否則，契約縱有履行期或履行方法之約定，其所定違約金仍應視為賠償總額之預定（七十年度台上字第四七八二號判決參照）。本件系爭合約第二十九條所謂「扣罰二倍醫療費用」，兩造既未於契約中明定為懲罰性違約金，自應視為債務不履行所生之損害賠償總額之預定，原審未審酌及此，認定扣罰二倍醫療費用係屬違約罰性質之違約金，實有違誤。本件上訴人自與被上訴人訂立合約，即本契約本旨履行契約，僅因偶發狀況由訴外人何志義為病患看診，而有違約事實，惟豈可因此全盤否定上訴人日前依誠信履約之事實，認定須以扣罰全部醫療費用始可達警惕作用。本件被上訴人依系爭合約第二十九條請求上訴人賠償其損害，其損害賠償之範圍，應以被害人實際所受損害為衡，查不具醫師資格之何志義為病患看診，向被上訴人領取之醫療費用為三千五百四十三元，而被上訴人就其餘損害未舉證證明，僅空言指述上訴人自訂約時起即有違約事實，自非可採。是以被上訴人所受之損害範圍為三千五百四十三元，被上訴人主張依侵權行為請求三百八十六萬一千六百八十一元，實無理由。㈤綜上，上訴人容留不具醫師資格之何志義為病患看診僅為突發狀況，向被上訴
人領取之醫療費用為三千五百四十三元，原審既未要求被上訴人舉證證明祐晟診所由何志義看診其他病患之資料及由何志義看診後向被上訴人請領保險給付之病人數，徒憑被上訴人空言指摘，遽以推論上訴人容留訴外人何志義為病患應非僅一、二次；且兩造就系爭合約第二十九條扣罰二倍醫療費用既未明定為懲罰性違約金，原審認係違約罰性質之違約金，遽認原告（被上訴人）之訴有理由，實有違誤。
證據：提出台中縣豐原市公所中低老人生活津貼補助函為證。
乙、被上訴人方面：聲明：
㈠上訴駁回。
㈡第二審訴訟費用由上訴人負擔。
陳述：引用原審之陳述外，補稱：
㈠上訴人上訴理由狀一再爭執原審認定上訴人王世群醫師容留未具醫師資格之何
志義為不特定人看診非僅一、二次，而係連續行為，依兩造合約二十九條之規定「扣罰二倍醫療費用」與「停止特約一至三個月或終止合約」之違約效果應為並行，且「扣罰二倍醫療費用」應屬懲罰性違約金，被上訴人可依兩造合約二十九條之規定請求上訴人返還自簽約始迄被查獲止所領之全部醫療費用於法未合，顯係一再飾詞狡辯，並無理由，蓋：
⒈被上訴人容留未具醫師資格何志義為不特定患者看診非僅一、二次，屬連續
行為，除原審判決於理由欄五之詳予論列外，被告亦因此被判處常業詐欺罪處以有期徒刑壹年肆月，緩刑五年，業經台灣高等法院台南分院刑事庭八十八年度上更㈠字第四九三號刑事判決確定，猶一再飾詞，謂上訴人容留未具醫師資格之何志義看診，僅偶發行為，顯有未當。
⒉原審判決認定依兩造合約二十九條約定之文義解釋：其中『停止特約一至三
個月』、『終止合約』無法併存，故該二法律效果應係擇一適用，此由『停止特約一至三個月或終止合約』文義解釋自明。至『扣罰二倍醫療費用』與『停止特約一至三個月或終止合約』間，該約定既使用『分別予以』之字眼，自應解釋為原告除應『扣罰二倍醫療費用』，並應『停止特約一至三個月或終止合約』。又所謂「扣罰二倍醫療費用」應係屬違約罰性質之違約金。
健保機構管理辦法第三十五條第四款規定，特約診所不得有『容留未具醫師資格人員為保險對象診療或處方者』之行為，其立法精神在於遏止特約診所與密醫勾結之風氣，並符合健保法第一條「為增進全體國民健康，健康全民健康保險，以提供醫療保健服務，特制定本法」規定之制訂精神，故全民健康保險實具有公益上的目的，特約診所自應依最大誠信原則履行契約，若有違反合約事實，即屬違反契約之整體精神，上訴人即應負系爭合約第二十九條之違約責任。
而該條所謂『扣罰二倍醫療費用』既違約罰性質之違約金，即係當事人為確保債務之履行，約定債務人不履行債務時，應支付之金錢或其他給付。與違約金為債務不履行所生損害之賠償總額之賠償預定性違約金，自不相同。因之，所謂『扣罰二倍醫療費用』所指之『醫療費用』，自不應以損害賠償額之性質解釋之，而應依懲罰性違約金之性質定之，即該『醫療費用』所指應非僅限於違約部分所給付之醫療費，而應係指被告於合約期間內所受領全部之醫療費用」。（原審判決理由欄第八頁至十頁）業就「扣罰二倍醫療費用之違約罰性質，扣罰醫療費用應係指被告於合約所受領全部之醫療費用等情依法一一予以詳論，實未有當，且被上訴人於原審附呈台灣高等法院八十九年重上字第一三九號民事判決亦認兩造合約第二十九條之規定應屬違約罰性質之違約金，被上訴人得依合約第二十九條之約定，請求上訴人給付之違約金，因兩造簽訂系爭合約植基於雙方之信賴而履行，上訴人負有誠信履行契約之附隨義務，上訴人如有不正當行為，雙方特約定須給付被上訴人領取醫療費用二倍之違約金，自係對違背誠信者之處罰，以確保全民健康保險特約符合最大誠信原則，故上訴人以不實之「病歷表」及「門診處方及治療明細」向被上訴人詐領醫療給付，有負被上訴人之信賴，應係整體性違反合約內容，上訴人詐領之醫療費用雖僅八千四百元，惟被上訴人依系爭合約第二十九條規定得對上訴人請求之違約金，應以上訴人領取之全部醫療費用計算。
是上訴人所辯應屬損害賠償總額之預定，顯然與兩造契約約定之文義、真意未合，實無可採。
㈡按中華民國人民經醫師考試及格並依醫師法領有醫師證者，得充醫師，醫師法
第一條定有明文。同法第二十八條第一項對於未取得合法醫師資格擅自執行醫療業務者，設有刑事罰則之規定，再參之同法第十一條規定：醫師非親自診療，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書，是以吾國須有醫師資格者始得為傷患者進行醫療行為。私立醫療機關應由醫師或依有關法律規定辦理醫療業務之公益法人及事業單位設立，始得與全民健康保險局簽約成為特約之保險醫療服務機構，且不由未具醫師資格人員為全民健康保險之保險對象診療或處分，此觀諸醫療法第四條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第二條規定意旨即明。本件上訴人違反上開規定，由不具醫師資格之何志義出資，上訴人王世群提供其名義擔任負責人開設祐晟診所，申請加入全民健康保險特約診所，且任由不具醫師資格之何志義為病患丁月籯、許大雲、邱陳蘭看病，並向被上訴人詐領醫療費用三千五百四十三元，係使被上訴人誤認祐晟診所為足以提供保險對象適當之醫療、保健服務之診所，而為健保給付，則被上訴人所給付之全部金額新台幣三百八十六萬一千六百八十一元整自屬因本件侵權行為所受之損害，不因上訴人王世群具有合法醫師資格而受影響，上訴人自負有賠償被上訴人三百八十六萬一千六百八十一元之義務。原審認被上訴人依侵權行為之規定向上訴人請求給付三百八十六萬元為無理由，實尚有未洽。
理 由
一、本件被上訴人起訴主張：上訴人受無醫師資格之訴外人何志義僱請在雲林縣○○鄉○○村○○路○○號開設祐晟診所（原判決誤載為佑晟診所）看診，以其名義辦理全民健康保險醫療業務成為特約診所，嗣與伊於民國（下同）八十五年三月五日簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約）成為被上訴人特約醫事服務機構後，竟違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（以下簡稱健保機構管理辦法）第三十五條第一項第四款之規定，由不具醫師資格之訴外人何志義為訴外人即病患丁月籯、許玉雲、邱陳蘭（下稱許玉雲等三人）看病，詐領醫療費用三千五百四十三元，該詐欺行為經本院判處罪刑確定；其不在診所時由何志義為病患看診，登載病歷表及偽填處方箋，由何志義製作報表後蓋章方式向伊申報醫療費用，在八十六年一月十日終止系爭合約前，上訴人共詐領醫療費給付三百八十六萬一千六百八十一元。上訴人與無醫師資格之何志義共同診療隱瞞而共同詐欺，伊誤與之簽定系爭合約，受詐欺損害前開全部醫療費用給付；爰依侵權行為損害賠償之法律關係、及系爭合約第二十條、第二十六條第一項第六款、第二十九條、與健保法第七十二條之規定，請求上訴人給付三百八十六萬一千六百八十一元，及自催告清償期限翌日即八十七年八月十八日起至清償日止按年息百分之五計算之法定遲延利息等語。
二、上訴人則以：伊與訴外人何志義共同經營診所，由伊專業醫師負責醫療工作，何志義負責行政工作，惟適某日伊不在診所，何志義突擅對許玉雲等三位病人看診及為處方，向被上訴人領取醫療費用三千五百四十三元，嗣伊已依被上訴人之請求返還該金額，並完納同額罰鍰；訴外人何志義對病患看診實乃突發狀況，至其他被上訴人給付上訴人之醫療費用，均係上訴人購買藥品、提供醫療服務所應請領之數額，上訴人並無任何侵權行為，不得依侵權行為之法律關係請求上訴人給付三百八十六萬一千六百八十一元；被上訴人所提之健保機構管理辦法第三十四條第一項第七款及第三十五條第一項第四款均係有關終止合約之規定，全民健康保險法第七十二條屬行政罰規定，系爭合約第二十九條扣罰之醫療費用，則係指違反規定之醫療費用而言，本件上訴人既已依誠信原則履行契約，被上訴人對上訴人已履行契約之給付請求返還，顯屬無據云云置辯。
三、被上訴人主張兩造於八十五年三月五日簽訂系爭合約，並於八十六年一月十日終止契約，上訴人於該期間內共受領被上訴人醫療費給付三百八十六萬一千六百八十一元；其中包括未取得合法醫師資格訴外人何志義於八十五年間，在同診所內為許玉雲等三人看診，並由上訴人具名向被上訴人領取醫療費用計三千五百四十三元之事實，為上訴人所自認；又上訴人主張上訴人就訴外人何志義為許玉雲等三人看診部分所向被上訴人領取之上開醫療費用已返還被上訴人，並已完納罰鍰三千五百四十三元之事實，復為被上訴人所自認，均可信為真實。
四、按關於侵權行為賠償損害之請求，以受有實際損害為要件。損害賠償之範圍，應以被害人實際所受損害為衡（最高法院十九年度上字第二三一六號判例參照）。即被害人依侵權行為請求損害賠償之金額，應以實際所受損害為衡。查本件上訴人雖自認因前開事實而向被上訴人詐領三千五百四十三元之醫療費用，但業已返還被上訴人一節，此亦為被上訴人所不爭，此部分之損害已獲彌補，又被上訴人在案發時已依職權派員至上訴人診所訪查，就保險對象許玉雲等三人指認，及在其診所內之病歷及處方箋等資料，向台灣雲林地方法院檢察署告發偵辦，經刑事審理，亦同就該三人部分認定構成詐欺之侵權行為，業經本院調閱雲林地方法院檢署八十五年度偵字第二五二號、八十六年度偵字第一一九六、二０二九號、雲林地方法院八十五年度易字第七四四號、八十六年度訴字第二一五號、本院八十五年度上訴字第一五九０號、八十七年度上訴字第一三五八號、八十八年度上更㈠字第四九三號卷查核相符，而經原審就被上訴人所指稱上訴人未親自看診部分，訊問為被上訴人保險對象之陳登茂、吳振壽、吳文達、黃劉美選、吳陳玉紗、陳鶴、蔡何採勸、吳林秀琴等人，均到庭證稱確係由上訴人親自看診（見原審卷第二三一至二三五頁）；又實際負責祐晟診所之何志義到庭證稱：已在依健保局通知將病歷資料函囑託大榮貨運送給被上訴人，曾經向大榮貨運查詢謂資料已銷除（見原審卷第一二０頁），故無再依被上訴人聲請命上訴人提出有關診所之病歷資料。被上訴人復未能舉證證明其因上訴人之前開行為尚受有其他侵權行為之損害，是被上訴人主張因誤認上訴人診所能提供病患適當之醫療服務致給付三百八十六萬一千六百八十一元，係屬因上訴人侵權行為所生之損害云云，自無足憑採，應予駁回。
五、又中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國八十七年十月二十八日修正公布之行政訴訟法第二條：「公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟」；第八條一項：「人民與中央或地方機關，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同」規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟；保險醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約，如因而發生履約爭議，經該醫事服務機構依全民健康保險法第五條第一項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，自得依法提起行政爭訟，司法院於九十年十一月十六日以院台大二字第二八二九二號令公布釋字第五三號解釋著有明文。
經查本件上訴人本於系爭合約第二十條、第二十六條第一項第六款、第二十九條之約定為法律關係請求被上訴人給付，惟系爭合約為行政契約性質，如前所述，如對契約內容發生爭議，屬公法上爭訟事件，應循行政訴訟途徑尋求救濟。
又全民健康保險法第七十二條規定「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰：：保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除」。所謂「二倍罰鍰」屬行政罰；所謂「醫療費用」，係指上訴人以不正當行為所領取之醫療費用為限，不包括其他依契約本旨履行所領取之醫療費用，被上訴人依該規定均應依行政程序實現其公法請求權。
被上訴人依民事訴訟程序，本於系爭合約第二十條、第二十六條第一項第六款、第二十九條之約定，及健保法第七十二條規定為法律關係，請求上訴人給付被上訴人已受領之醫療費用三百八十六萬一千六百八十一元，於法不合，應予駁回。
六、從而，被上訴人本於侵權行為損害賠償、系爭合約第二十條、第二十六條第一項第六款、第二十九條之約定，及健保法第七十二條規定為法律關係，請求上訴人給付被上訴人三百八十六萬一千六百八十一元，為無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審判命上訴人給付三百八十六萬六百一千六百八十一元及自其催告上訴人給付之期限翌日即八十七年八月十八日起至清償日止之按週年利率百分之五計算之法定遲延利息，並為假執行之宣告，自有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。自應由本院予以廢棄改判，如主文第二項所示。
七、 本判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，爰不另一一論述。
八、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第四百五十條、第七十八條，判決如主文。
中 華 民 國 九十一 年 三 月 二十六 日
臺灣高等法院臺南分院民事第三庭~B1審判長法官 徐 宏 志~B2 法官 王 明 宏~B3 法官 丁 振 昌右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀；未表明上訴理由者，應於上訴後二十日內向本院提出理由書。
中 華 民 國 九十一 年 三 月 二十八 日~B法院書記官 黃 惠 美