臺灣高等法院臺南分院民事判決 99年度保險上易字第6號上 訴 人 新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進訴訟代理人 曾思薇
黃訓章 律師被 上訴人 謝涵蓁
謝帛瀚兼 上 共同訴訟代理人 黃家芸上列當事人間請求給付保險金等事件，上訴人對於中華民國九十九年三月十八日臺灣臺南地方法院第一審判決（九十八年度保險字第一六號），提起上訴，本院於九十九年九月十四日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：伊係被保險人謝東憲之法定繼承人，謝東憲於民國八十年五月二十九日、八十年九月三日、八十一年四月十四日以自身為被保險人分別向上訴人投保：⑴新光吉祥如意終身壽險，保單號碼OO000000、保額三十萬元、附約保額二十萬元、保險年期二十年。⑵新光防癌終身壽險，保單號碼00000000、保額五十萬元、無附約、保險年期十年。⑶新光防癌終身壽險，保單號碼00000000，保額五十萬元、有住院醫療附約HS-3、保險年期十年。投保期間，謝東憲於九十年間發現罹患肝癌及其他症狀，持續治療至死亡為止，上訴人就謝東憲生前住院手術均與肝癌有關，在新光防癌終身壽險之主約部分，依其保險單條款第㈥第十七條，應給付額為保險金額之百分之十二；而在醫療附約，則依上訴人自身訂立之新光手術保險金表第一四九款規定，給付附約保額百分之二十，或依投保計劃給付手術保險金限額。然上訴人所提供之保險金給付明細表十三紙，其中不是主契約未給付，就是附約給付之百分率故意以百分之三、百分之五提出給付，未依保險單條款規定給付之，明顯係故意以不實之保險金為給付，致侵害謝東憲個人受領保險金之權利。謝東憲生前因在病痛之中，且其個人及家人亦不知上訴人上開侵權行為，直至日前謝東憲之保險業務員發現保險金給付不正確，向伊告知，始發現上訴人上開之侵權行為，於知悉後二年內，分別依：⑴新光防癌保單條款第十七條請求九次肝癌栓塞手術保險金一百零八萬元（60,000×2×9＝1,080,000）；⑵保單號碼OO000000、附約綜合給付（C）請求八十八年九月十五日、九十一年一月十日、九月五日、十一月二十六日、九十二年七月二十九日、九十三年一月八日、三月十七日、五月十九日、九十四年二月十六日各給付保險金差額三萬元，共二十七萬元；⑶保單號碼00000000、附約醫療保險給付
（J）九十一年九月五日、九十二年七月二十九日、九十三年一月八日、五月十九日、九十四年二月十六日各給付保險金差額九千元，共四萬五千元。以上合計一百三十九萬五千元。因依保險契約及民法第一千一百四十八條、一百八十四條、一百九十七條等規定，提起本訴。原審准許伊請求部分，於法並無不合等語。併答辯聲明：(一)上訴駁回。(二)第二審訴訟費用由上訴人負擔（被上訴人超過上開請求部分，業經原審判決敗訴，未據其聲明不服，此部分不在本院審理範圍）。
二、上訴人則抗辯：(一)本件被上訴人請求上訴人給付保險金差額，此差額之性質仍為保險金，故消滅時效應適用保險法第六十五條規定，被上訴人自被保險人得請求時起算至本件起訴日止，均已逾二年時效期間，縱被保險人之保險金請求權存在，業已罹於時效。雖被保險人於九十年至九十四間之理賠請求，差額部分遭伊以不符合理賠要件而拒絕，惟此拒絕理賠之行為，仍無礙被保險人知悉請求權存在之事實，被保險人於遭伊拒絕理賠後，仍得依法請求，是系爭保險金給付請求權之時效起算日，並不因伊拒絕給付保險金而得重為認定起算日或認其中斷之時效當然及於嗣後將其餘殘額擴張請求之部分。(二)肝動脈血管栓塞治療僅係治療肝癌之內科治療方法之一，難認得與外科手術切除為同樣之給付標準。肝動脈血管栓塞並非醫學上之手術。伊依系爭保險契約條款第一四八款新生物根治放射線治療給付保險金，此款並未於第一四九款前開第一款至第一四七款之手術如與惡性新生物有關連者，則僅適用第一四九款之規定規定範圍內，上訴人就各次保險理賠均已依約給付。是被上訴人被上訴人不得依第一四九款請求給付百分率百分之二十。(三)依防癌終身壽險條款第十七條及第三十條，申領癌症手術醫療保險金時，應檢具附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書等資料，復發手術治療者應檢送重新檢查且附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書，及被保險人有下列情形之一者，本公司不給付有關癌症的各種保險金。申領上述有關癌症的各種保險金而未附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書。被保險人所接受之栓塞治療並無作成病理組織檢查報告，被上訴人主張得向伊請求給付癌症手術醫療保險金應先證明當時已提出附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書。職此，被保險人當時並無提出附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書向伊提出申請。原審為敗訴判決，尚有未洽等語。併上訴聲明：(一)原判決命上訴人應給付被上訴人一百三十九萬五千元及加付法定遲延利息暨該部分假執行之宣告，並訴訟費用之裁判均廢棄。(二)上廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。(二)第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
三、兩造不爭執事項及爭執事項：
(一)兩造不爭執事項：⒈被保險人謝東憲於九十年間發現罹患肝癌，持續治療至死亡
為止，被上訴人甲○○、丙○○、乙○○為被保險人謝東憲之法定繼承人（見原審補字卷第九至一○頁、第一五至二二頁）。
⒉被保險人謝東憲分別於八十年五月二十九日、八十年九月三
日及八十一年四月十四日向上訴人投保①新光吉祥如意壽險，保單號碼OO000000、保額三十萬元、附約保額二十萬元、保險年期二十年，②新光防癌終身壽險，保單號碼00000000、保額五十萬元、無附約、保險年期十年，③新光防癌終身壽險，保單號碼00000000、保額五十萬元、有住院醫療附約HS-3、保險年期十年（見原審補字卷第一一至一四頁、原審保險卷一第一三頁）。
⒊謝東憲於九十年至九十四年間申請理賠（見原審補字卷第二
三至二九頁），被上訴人於九十八年六月九日對上訴人提起本件訴訟（見原審補字卷第三至八頁）。
⒋謝東憲因罹患肝癌，在國立成功大學醫學院附設醫院治療期
間，除施以酒精注射外，先後以因施行「肝動脈栓塞」治療為由，向上訴人請求保險給付，而上訴人分別於八十八年九月十五日、九十一年一月十日、九十一年九月五日、九十一年十一月二十六日、九十二年七月二十九日、九十三年一月八日、九十三年三月十七日、九十三年五月十九日、九十四年二月十六日等日期給付保險金（見原審卷一第二○至二一頁、第一四六頁，原審卷二第三三至三五頁、第四四頁反面）。
⒌謝東憲就前項所列「肝動脈栓塞」之事實，分別依據上揭三
項保險契約，先後向上訴人請求保險給付，上訴人均認定該「肝動脈栓塞」係屬上訴人所頒新光手術保險金表第三一之一款所載之「動脈栓塞手術」或第一四八款之「新生物根治放射線照射」，依所定百分之五之標準給付保險金（見原審卷一第一七六頁、第一七八頁）。
⒍就被上訴人請求之項目及金額中，除被上訴人之請求是否已
罹時效外，另茍認定結果為①理賠標準係依被上訴人主張之新光手術保險金表第一四九款所載百分之二十，②九十年八月四日謝東憲如因施作「肝動脈栓塞」治療經上訴人給付保險金，則上訴人對被上訴人請求之總金額一百五十六萬七千元表明不爭執（見原審卷二第四四頁反面）。
(二)兩造爭執事項：被上訴人主張其被繼承人謝東憲曾因施行肝動脈栓塞治療為由，向上訴人請求保險給付，上訴人給付標準係依其所頒新光手術保險金表第三一之一款所載動脈栓塞手術或第一四八款新生物根治放射線照射，以所定百分之五之標準給付保險金，而未依第一四九款所載百分之二十給付保險金，爰請求短少之差額。為上訴人所否認，並以上揭情詞置辯。是本件兩造之爭點（見原審卷二第四四頁），自應究明下列三項：⒈被上訴人本案之請求是否已罹於時效？⒉謝東憲在成大醫院所施作「肝動脈栓塞」，究應認定為新光手術保險金表第三一之一款所載之「動脈栓塞手術」或第一四八款之「新生物根治放射線照射」，抑或第一四九款「所有部位之惡性新生物手術」？
四、得心證之理由：
(一)關於被上訴人於本件所為請求保險給付，是否已罹於時效部分：
⒈按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不
行使而消滅。固為保險法第六十五條所明定，惟此二年之消滅時效係自請求權可行使時起算，此觀民法第一百二十八條規定自明，亦即請求權人知悉請求權存在，並無不得行使之情況而言。保險法第六十五條第二款亦規定：「有左列各款情形之一者，其期限之起算，依各該款之規定：二、危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算。」自明。
⒉本件被保險人謝東憲先後於八十八年九月十五日、九十一年
一月十日、九十一年九月五日、九十一年十一月二十六日、九十二年七月二十九日、九十三年一月八日、九十三年三月十七日、九十三年五月十九日、九十四年二月十六日等日期因施行肝動脈栓塞治療而獲上訴人給付保險金；被上訴人於本件起訴日期為九十八年六月九日，由是觀之，被上訴人之請求固超過二年，然上訴人就上揭保險事故既均已依百分之五為理賠，此項理賠事實，足證被上訴人或其被繼承人當時均已向上訴人提出保險金給付之請求，並無不行使之情事。⒊再依被上訴人所提診斷證明書，有關動脈栓塞部分之記載為
肝癌復發經動脈導管栓塞術治療，依一般社會經驗，被保險人或要保人既非保險之專業人，其僅知被保險人發生保險事故，可請求保險給付，至於可依何款標準請求多少保險給付，因未具保險專業知識，自不可能會在理賠申請書中具體記載，一般均係委由保險公司之職員輔導。上訴人抗辯被上訴人僅為一部請求，未請求部分已罹請求時效云云，此項被上訴人或其繼承人當時僅為一部請求之事實，其結果為有利於上訴人，自應由上訴人負舉證責任，即提出被上訴人各該理賠申請書，乃上訴人迄未舉證以實，所為抗辯，難信為真實。是被上訴人或其被繼承人當初僅以發生保險事故而向上訴人請求，至於得請求之理賠項目及金額，上訴人自應基於誠信原則，核算應給付之保險金，苟上訴人曲解保險條款，造成理賠金額項目不符及數額短少，僅屬部分理賠，至未理賠部分，迄未為同意或拒絕之表示，顯見上訴人之理賠程序迄未完成，況被上訴人迄仍堅稱謝東憲在成大醫院所施作肝動脈栓塞術治療，僅應依新光手術保險金表第一四八款之新生物根治放射線照射標準給付，則被上訴人或其被繼承人當初在請求保險給付時，不知應依第一四九款所有部位之惡性新生物手術之標準請求給付，自無何疏忽可言，則依保險法第六十五條第二款規定，被上訴人本件請求，並未罹於請求時效。上訴人此部分抗辯，要不足採。
(二)關於謝東憲在成大醫院所施作肝動脈栓塞，究應認定為新光手術保險金表第三一之一款所載之動脈栓塞手術或第一四八款之新生物根治放射線照射，抑或第一四九款所有部位之惡性新生物手術」部分：
⒈按保險法第五十四條第二項規定：「保險契約之解釋，應探
求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」又消費者保護法第十一條第二項規定：「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋。」又保險契約為最大善意之契約，於解釋時，自須注重被保險人投保之目的及其利益，始符合保險契約之締約精神。依上訴人所頒新光手術保險金表所載，與肝癌動脈栓塞較相符者，有該表第三一之一款所定之動脈栓塞手術，惟動脈栓塞手術係最廣義之栓塞手術，肝癌動脈栓塞屬其中之一項手術，苟無其他規定，則應依該表第三一之一款為保險金給付標準，尚無可議。然肝癌屬惡性新生物，而關於惡性新生物手術之給付標準，於該表第一四九款規定所有部位之惡性新生物手術均包括，而該表並特別註明前開第一款至第一四七款之手術如與惡性新生物有關連者，則僅適用第一四九款之規定（見原審卷一第一七八頁）。依此註記內容，係包含第三一之一款所定之動脈栓塞手術，益足認被上訴人主張被保險人謝東憲所施行之肝癌動脈栓塞，仍屬手術，而符合上述手術保險金表第一四九款規定，應依該款規定為理賠標準，尚非無據。上訴人依手術保險金表第三一之一款所載之動脈栓塞手術為理賠標準，不符合兩造所訂保險契約之內容，自不足採。
⒉上訴人雖抗辯肝癌動脈栓塞非屬手術，並舉醫學學說及分類
為據。惟本件係因保險契約所生之給付保險金請求權，則肝癌動脈栓塞是否屬手術，自應依保險契約之內容而定，無需探討醫學學說或其分類。況經本院向國立成功大學醫學院附設醫院函詢，據其函覆稱：一、病人於八十三年一月因肝癌破裂出血，於八十三年二月進行手術切除，當時已取得病理診斷證實為肝癌，且病人有肝硬化，依醫療常規在日後發現新腫瘤均視為肝癌復發不再重複病理切片，而逕行以栓塞術或酒精注射術治療。二、手術、治療、處置並無明確的定義，個人的認知為「處置」的範圍最廣，包括所有的治療、檢查，而「治療」則有藥物治療及非藥物直接以器械行之的治療術；「手術」在過去的定義為於開刀房所行的術式。但現在"微創手術"技術進步，有一些以前須進開刀房，麻醉進行" 手術"的疾病，已經可以不用麻醉而在一般的檢查室進行，此一醫學的進步已使得手術的定義變得模糊。是以，肝腫瘤動脈栓塞「術」，肝腫瘤酒精注射「術」，均為非藥物以器械進行的治療術，至於是否為手術則端視個人對於「手術」一詞的認知是否仍拘泥於舊觀念而定等語，有該院九十九年六月二十三日成附醫內字第○九九○○一○六七七號函覆資料在卷可稽（見本院卷第四○、四一頁），本院參酌上開所述，並認醫學進步，不應拘泥於舊觀念，而認肝癌動脈栓塞非屬手術。再依上開函覆可知，謝東憲係於八十三年一月因肝癌破裂出血，於八十三年二月進行手術切除，當時已取得病理診斷證實為肝癌，且病人有肝硬化，依醫療常規在日後發現新腫瘤均視為肝癌復發不再重複病理切片，自亦不得以未為病理切片而作為拒絕依此條款理賠之理由。上訴人此項抗辯，無足採信。
⒊上訴人雖又抗辯本件應依該表第一四八款為標準而為給付云
云，惟該表第一四八款所定為新生物根治放射線照射（見原審卷一第一七八頁），此放射線照射之名稱及內容，均不同於動脈栓塞，此觀該二名詞，顯而易見，上訴人抗辯係參依中央健保局之關於動脈導管栓塞治療，係血管阻塞術，屬放射線治療，無從引為本件肝癌動脈栓塞之理賠標準，上訴人此項抗辯，亦非可採。
(三)本件被上訴人以肝癌動脈栓塞為保險事故，向上訴人公司申請保險給付，經上訴人為理賠者，有八十八年九月十五日、九十一年一月十日、九月五日、十一月二十六日、九十二年七月二十九日、九十三年一月八日、三月十七日、五月十九日、九十四年二月十六日等九次，該九次之保險給付，均應依新光手術保險金表第一四九款所定「所有部位之惡性新生物手術均包括」為理賠標準。依此標準，則有關被上訴人本件之請求中，①保單號碼OO000000之保險契約附約綜合給付部分，關於肝癌栓塞給付保險金共九次，每次應給付手術保險金為四萬元，上訴人公司僅給付一萬元，每次短付三萬元，九次共二十七萬元；②依保單條款第十七條手術部分共計九次，每次為二個單位，每單位為六萬元，九次共計一百零八萬元；③保單號碼00000000之附約醫療保險給付短少四萬五千元。上揭三項合計一百三十九萬五千元。亦即上訴人就被保險人謝東憲因肝癌所施行之動脈栓塞手術，依所訂三份保險契約應給付之保險金數額，共計短少一百三十九萬五千元。上揭數額本應在謝東憲於提出請求時，上訴人應為給付，茲謝東憲已死亡，此受領之權利應由其繼承人繼承，被上訴人為謝東憲之繼承人，業因繼承而取得對上訴人之請求權。而有關遲延利息之請求部分，依保險法第三十四條之規定，上訴人公司原應於接到通知後十五日內為給付，乃上訴人公司曲解保險契約內容，致短少上揭數額之給付，依該條第二項之規定，被上訴人請求自起訴狀繕本送達翌日起按年利一分計算遲延利息，並無不合，應予准許。
五、綜上所述，被上訴人依保險契約及繼承之法律關係，請求上訴人給付被上訴人一百三十九萬五千元及自起訴狀繕本送達翌日即九十八年六月二十七日起至清償日止，按年利一分即百分之十計算之遲延利息部分，為有理由，應予准許。至被上訴人另依民法第一百八十四條、第一百九十七條等規定訴請賠償損害部分，因與上開准許部分，係屬訴之重疊合併，自無庸再就被上訴人此部分主張予以審酌。原審就上開應准許部分為被上訴人勝訴之判決，並依兩造之聲請，分別酌定相當擔保金額為准、免假執行之諭知，經核認事用法並無違誤；上訴人上訴意旨，猶執陳詞，指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據資料，於判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 9 月 28 日
民事第一庭 審判長法 官 丁振昌
法 官 李素靖法 官 高明發上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 99 年 9 月 30 日
書記官 王全龍