臺灣高等法院臺南分院民事判決102年度醫上字第7號上 訴 人 陳 吳 菊
陳 武 雄兼上2人共同訴訟代理人 陳 美 娟被上 訴人 國立成功大學醫學院附設醫院法定代理人 沈 孟 儒被上 訴人 吳 毅 晉
胡 家 儉劉 孝 侃張 維 倫周 宗 慶共 同訴訟代理人 曾 平 杉 律師
曾 怡 靜 律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人等對於中華民國102年9月25日臺灣臺南地方法院第一審判決（101年度醫字第7號），提起上訴，本院於109年11月26日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人等負擔。
事實及理由
甲、程序方面：按當事人之法定代理人其代理權消滅者，應由有代理權之法定代理人承受訴訟。該條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；民事訴訟法第170條、第175條第1項分別定有明文。本件被上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）之法定代理人原為楊俊佑，嗣於民國（下同）108年8月1日變更為沈孟儒；已經其於本院提出民事聲明承受訴訟狀及國立成功大學聘書影本為證，並具狀聲明承受訴訟（見本院卷第39、40頁），經核於法並無未合，應予准許。
乙、實體方面：
壹、本件上訴人等於原審起訴主張：
一、訴外人陳德恩係上訴人陳武雄、陳吳菊之子，上訴人陳美娟之胞弟。被上訴人吳毅晉、胡家儉、劉孝侃、張維綸、周宗慶（下稱吳毅晉等5人）於陳德恩自98年2月10日至被上訴人成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞等，迄至99年6月21日（原判決誤載為22日）過世之診治醫療期間，均為被上訴人成大醫院之醫師。陳德恩前於98年2月10日至被上訴人成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞治療，同年月23日由被上訴人張維倫拔除引流管時，陳德恩表示身體不適仍很痛，始緊急作電腦斷層掃瞄，同年月24日陳德恩疑似有腹膜炎、膽囊破裂、肝癌破裂等病症，被上訴人張維倫於同年月28日建議開刀手術，且同年3月2日陳德恩表示身體仍劇痛，然被上訴人吳毅晉判斷病情竟南轅北轍認陳德恩可以出院，嗣陳德恩於同年3月16日產生膿胸、肋膜積水，此時被上訴人成大醫院醫療團隊隱瞞病情，只一昧的以抗生素治療，且過程中認為陳德恩是胃潰瘍、腹水黴菌疑似愛滋病等等，而用藥又產生藥物毒性，插胸管又產生嚴重氣胸；期間上訴人曾要求為陳德恩切除膽囊徹底治療，然被上訴人吳毅晉等5人在多次會診及檢查過後，卻仍認為不需開刀，惟訴外人黃基彰醫師表示引流再不順就要開刀，同年3月17日引流液（黃白濁液）已產生明顯變化，且陳德恩於隔日發燒至攝氏39度，已產生敗血性休克，嗣同年月19日醫師進行灌洗生理食鹽水，仍無法反抽出引流液，此表示引流管阻塞，然外科醫師仍表示不需外科處置，至同年3月22日已引流出膿狀液，家屬質疑是否肝在潰爛，被上訴人胡家儉表示沒問題。迄同年3月28日被上訴人吳毅晉在醫師病歷紀錄考慮開刀，但外科醫師診視後表示暫觀察，遲至同年4月1日才由被上訴人周宗慶施行膽囊炎併腹內膿瘍之膽囊切除併膿瘍清除手術，術後告知陳德恩及上訴人等已將陳德恩之膽囊總管、膽囊切除及膿瘍清除。被上訴人成大醫院醫療團隊一再隱瞞病情及延誤病情，致陳德恩從膽囊炎惡化為膽囊破裂、肋膜積水、腹膜炎、敗血性休克、肝膿瘍，從肝硬化0-1期（肝纖維化）惡化為肝硬化（大量腹水）第3期，且出院後不斷的進出門急診和住院，最後由肝癌蔓延至全身，產生腦出血，而於99年6月21日過世，被上訴人吳毅晉等5人之醫療疏失明確。
二、茲詳列被上訴人吳毅晉等5人之醫療過失行為如下：㈠被上訴人吳毅晉為陳德恩之主治醫師，由被上訴人劉孝侃對
陳德恩施行動脈肝癌化療栓塞，療程中陳德恩因無法承受栓塞化療之劇痛，向劉孝侃表達停止該項療程；惟劉孝侃表示此療程執行一半不可停止，必須注射完畢，仍續為施行，未對陳德恩作任何處置，此不符合醫療常規，且導致引起嚴重之膽囊炎。
㈡被上訴人張維倫於98年2月23日拔除引流管，拔除前未做任何
檢查，嗣拔除引流管後，陳德恩表示身體疼痛，始作電腦斷層掃瞄，顯示陳德恩有腹膜炎、膽囊破裂、肝癌破裂等病症，因張維倫之過失使陳德恩病情由膽囊炎迅速惡化為腹膜炎。張維倫於同年月28日建議開刀處理，且陳德恩於同年3月2日表示仍劇痛，然被上訴人吳毅晉主治醫師竟誤判病情，認為陳德恩可以出院。嗣於同年3月17日引流液產生明顯變化，隔日即發燒產生敗血性休克，被上訴人等醫師未跟上訴人說陳德恩係因肝膿瘍引起敗血性休克，此已違反醫療常規，且因自98年2月24日至3月18日醫療過程之延誤，致肝膿瘍對於肝癌的急速惡化起了關鍵性的作用。
㈢被上訴人等醫師未慎選用藥（Amphotericin B）引起藥物毒
性，讓陳德恩引發腎臟毒性致腎功能變差；吳毅晉未親自幫陳德恩插胸管，放任經驗不足之被上訴人胡家儉施作，導致插胸管失敗2次還引發氣胸，使得陳德恩病情加重，有醫療過失。
㈣陳德恩於98年3月16日產生膿胸、肋膜積水現象，訴外人黃基
彰醫師表示若引流不順就要開刀，陳德恩於同年月19日灌洗生理食鹽水，無法反抽出引流液，然外科醫師仍表示不需外科處置，嗣於同年月22日引流出膿狀液，但胡家儉表示沒問題，外科醫師認無需開刀。後吳毅晉於同年月28日考慮開刀，惟外科醫師表示暫觀察，直至同年4月1日始由被上訴人周宗慶施行膽囊炎併腹內膿瘍之膽囊切除併膿瘍清除開刀手術。依上，被上訴人張維倫於98年2月28日曾建議為陳德恩進行開刀，訴外人黃基彰於同年3月16日也表示引流不順需進行開刀，惟直至同年4月1日才進行開刀手術，開完刀後，陳德恩病情已從肝硬化0-1期（肝纖維化）惡化為肝硬化（大量腹水）第3期，肝癌漫延全身，產生腦出血而死亡。此係因未即時進行開刀手術而延誤病情，與陳德恩之死亡間有因果關係。
㈤由被上訴人周宗慶於98年4月1日為陳德恩進行開刀手術，且
於術後告知上訴人等將陳德恩之膽囊總管、膽囊切除及膿瘍清除，未提及肝有被切除之情況，直至98年12月間，陳德恩及其家屬至門診看診，經由外科醫師告知才知悉肝有被切除痕跡，再次證明被上訴人周宗慶隱瞞病情。
三、被上訴人吳毅晉等5人之醫療行為，有未盡注意義務之過失，與陳德恩過世結果間，均具有相當因果關係；又被上訴人吳毅晉等5人係被上訴人成大醫院之受僱人，而上訴人陳武雄、陳吳菊為陳德恩之父母，上訴人陳美娟為陳德恩之胞姐，自得依侵權行為之法律關係請求被上訴人等連帶賠償下列損害：
㈠醫療費用共計花費新台幣（下同）11,958元，係由上訴人陳吳菊支出。
㈡增加生活所需費用：
⒈陳德恩自98年2月24日急診起至99年6月21日過世期間，計住
院150天以上，均係由上訴人陳吳菊為其看護。客觀上雖無看護費用之支出，然親屬看護所付出之勞力並非不能評價為金錢，不因身分關係而免除支付義務，故應衡量比照僱用他人看護之情形，認得向被上訴人等請求。看護費用以每天2千元計算，總計為30萬元（計算式：2,000×150＝300,000）。
⒉往返醫院所支出車資共計12,760元，此費用係上訴人陳吳菊支出。
㈢殯葬費用共計8萬元，係由上訴人陳美娟支出。
㈣依民法第1114條、第1115條規定，陳德恩對其父母即上訴人
陳武雄、陳吳菊負有法定扶養義務，故渠等得請求扶養費之損害賠償：
⒈陳德恩於99年6月21日過世時，上訴人陳武雄為68歲（31年4
月30日出生），平均餘命為15.53年，陳武雄即得請求15年之扶養費；又陳武雄、陳吳菊育有4名子女，則陳德恩對其父即陳武雄應負該扶養費用之4分之1。依行政院主計處發布之中華民國台灣地區家庭收支調查報告，台灣地區99年度家庭最終消費支出每人平均每年消費支出達216,089元（計算式：702,292÷3.25（人）＝216,089）。爰依此每人平均每年消費支出216,089元為據，及依霍夫曼計算方法扣除利息，陳武雄得1次請求扶養費計593,209元（計算式：216,089×10.00000000﹝15年之累計篡數﹞÷4＝593,209元）。
⒉上訴人陳吳菊於陳德恩往生時年齡為68歲（30年8月29日出生
），平均餘命為18.38年，陳吳菊即得請求18年之扶養費，依上開消費支出216,089元之標準，及依霍夫曼計算方法扣除利息，上訴人陳吳菊得1次請求扶養費計680,855元（計算式：216,089×12.00000000﹝18年之累計基數﹞÷4＝680,855）。
㈤上訴人陳武雄、陳吳菊於所育子女相繼成年自立後，本得享
天倫之樂，今陳德恩因醫療過失英年驟逝，尤以其為家中之獨子，白髮人送黑髮人，渠等所受打擊甚大，精神痛苦萬分，故每人各請求精神慰撫金2,160,600元。
㈥依上，被上訴人吳毅晉等5人及被上訴人成大醫院應連帶賠償
上訴人陳武雄扶養費593,209元、精神慰撫金2,160,600元，共計2,753,809元；應連帶賠償上訴人陳吳菊支出之醫療費用11,958元、增加生活上需要之費用312,760元、扶養費680,855元及精神慰撫金2,160,600元，共計3,166,173元；應連帶賠償上訴人陳美娟所支出之殯葬費用8萬元。
四、依上，爰依民法第184條、第185條、第192條第1項及第2項、第194條及第188條第1項等規定衍生之法律關係，起訴求為判命：被上訴人等應連帶給付上訴人陳武雄2,753,809元、上訴人陳吳菊3,166,173元、上訴人陳美娟8萬元，及均自102年8月7日民事準備書狀繕本送達之翌日起至清償日止，各年息5%計算之利息（原審為上訴人等敗訴之判決，是渠等提起上訴，並上訴聲明求為判決：如前揭起訴聲明所示）
貳、被上訴人等則以下列等語（與原審判決記載相同者予以引用，不再陳述），資為抗辯：
一、有關96年10月肝癌第一次發作時之處置：㈠96年10月2日電腦斷層影像可見到左側肝贜一顆1.5公分的腫
瘤具有early enhancement及early washout等肝癌的典型表現，故據以診斷肝癌。
㈡96年10月12日使用敏感度更高之電腦斷層經動脈門靜脈造影(
CTAP)檢查，結果顯示除左側肝贜有1顆如同10月2日電腦斷層看到的肝癌外，另有3顆肝贜結節。綜合10月2日電腦斷層與10月12日的CTAP，此時知道病人陳德恩左側肝臟有1顆確定的肝癌，另有3顆CTAP發現的肝臟結節有可能是肝癌（只有CTAP看到，電腦斷層看不到）。
㈢醫療團隊在仔細考慮病人的狀況後，選擇最適合的治療方式
，建議病人針對左側肝臟確定的肝癌接受酒精注射治療(PEI)；對另外3顆發現的肝臟結節，可以考慮密切追縱這些結節的變化，如有變化再安排適當的治療。
㈣陳德恩於96年10月16日及17日接受肝癌酒精注射，當時也曾
考慮先做肝穿剌檢查，但因該顆腫瘤所在位置不易實施肝穿剌檢查，且肝穿剌可能會使肝癌沿穿刺路徑擴散；在考量風險並和病患討論後，雙方決定只做肝癌酒精注射。此次治療成功消除肝癌（請參考96年11月2日電腦斷層和97年1月22日核磁共振檢查），且未對病患肝功能造成不良影響。
二、有關96年10月至98年1月之門診追蹤：㈠96年11月2日電腦斷層及97年1月22日核磁共振檢查，均顯示無殘存肝癌。
㈡97年12月29日核磁共振檢查發現多顆肝癌復發，因此在與病人解釋說明後安排經動脈化療栓塞術治療肝癌。
三、有關98年2月肝癌復發時接受經動脈化療栓塞術及治療的合併症，其處理經過，患者於98年4月出院：
㈠因病人希望過完農曆年再接受治療，所以安排於98年2月9日住院接受經動脈化療栓塞術治療肝癌。
㈡如術前告知同意書上所載明：栓塞有0.3%的機率發生急性膽
囊炎；病人在經動脈肝癌化療栓塞術後，發生急性膽囊炎的合併症，當時即給予抗生素和膽囊引流治療，後症狀明顯獲得改善，並於2月16日出院。根據住院及門診病歷記載，患者當時每天膽汁引流量可達300mL以上，顯示其膽囊管已暢通，因此醫師於2月23日門診評估後移除膽囊引流管；然患者可能因肝硬化傷口癒合較慢，引流管移除後發生膽汁滲漏之合併症，並於2月24日再度住院接受治療；住院期間除給予抗生素治療外，也積極安排内視鏡膽管引流和超音波導引腹腔内膿瘍引流治療將感染控制。這段期間發燒原因是膽汁滲漏和腹部感染，醫師除向病人及家屬仔細解釋外，亦積極會診外科，外科醫師考量肝硬化病情實有開刀風險，建議先以抗生素和引流治療為主，以穩定敗血症，惟因感染仍無法控制，所以於4月1日向病人及家屬解釋後，安排開刀治療，病情穩定後於4月29日平安出院。
㈢病患右側肝臟並無如上訴人宣稱於98年3月長出8公分大的肝
癌，根據臨床表現、疾病病程和一系列影像學檢查，當時右側肝臟此區域是懷疑有一些肝膿瘍，不是8公分大的肝癌。
四、有關98年5月至99年5月之門診追縱：㈠病患於98年12月21日的超音波追蹤檢查發現肝癌復發，但診
斷肝癌需有造影劑的電腦斷層或核磁共振，所以於同年月31日門診為病患安排核磁共振檢查到2顆肝癌（左側1顆5公分、右側1顆1.3公分），因此於99年2月4日門診時，參考當時的狀況，乃解釋可考慮3種治療，包括手術、經肝動脈栓塞術治療、標靶藥物治療，所以門診當天除說明可再次接受經肝動脈栓塞術治療，也轉診外科門診討論手術治療；外科醫師於2月9日看診後，約診病患於2月23日回診，但病患沒有回診。另於2月11日門診也為患者轉診腫瘤科門診討論標靶藥物治療，但患者於2月18日沒有就診。
㈡依上，99年2月1日腹部核磁共振檢查確認肝癌復發後，已於9
9年2月門診為其解釋肝癌復發的治療，但病患當時仍在考慮中，未接受治療。
五、有關99年5月肝癌之腦部轉移合併及住院：㈠病患於99年5月8日下午3時許打麻將時突發左手無力，由他院
轉至本院急診，5月10日住院，經診斷為肝癌之腦部轉移合併出血。在經專業的評估和準備後，病患於同年月31日接受腦部放射線治療。
㈡嗣後病患因病情惡化而於99年6月21日去世。
六、有關96年10月24日癌症多專科討論紀錄單上註明未符合治療指引，按所謂指引僅為大原則的參考，醫師們需進一步就病人所有狀況與病人討論以作出最適合病人的決定，而非一昧的按照指引處理。關於病人96年10月肝癌第一次發作時所做的處置，雖未符合治療指引，但醫療團隊是在仔細考慮病人的狀況後，選擇更適合病人的治療方式，且治療前均有和患者討論，並經患者同意後施行。後續追蹤之96年11月電腦斷層和97年1月核磁共振檢查，均顯示無殘存肝癌，被上訴人等所做處置符合醫療常規。
七、有關98年5月25日及8月14日所做放射科檢查：98年5月25日及8月14日所做檢查是膽管造影術(cholangiography)，將造影劑由98年4月1日手術中放置的膽管引流管注入，藉此檢查膽管引流管的功能；從該次檢查影像可看出膽管引流管的功能正常，所注入的造影劑可經由總膽管流入十二指腸，也無膽汁滲漏造成的膿瘍。上訴人自行判讀所指「引流管洩漏」、「膽汁是噴灑狀」並不正確。
八、上訴人等指訴被上訴人吳毅晉等5人涉有刑法業務過失致死暨偽造文書等罪嫌，業據臺灣臺南地方檢察署（下稱臺南地檢署）再為第2次不起訴處分，暨台灣高等檢察署臺南檢察分署（下稱高檢署臺南分署）駁回再議處分在案。
九、依陳德恩自98年2月9日至99年6月21日期間在成大醫院住院治療情形（病歷摘要6份），足證陳德恩在成大醫院住院治療期間，病情均獲得良好控制及改善，出院後改門診治療，並無上訴人指訴被上訴人等有治療不當致延誤病情之情形，即被上訴人等並無違反醫療上應注意之義務暨逾越合理臨床專業裁量之情事。
十、上訴人等雖指摘「病人陳德恩手術同意書，部分醫師並未簽名」、「病人陳德恩部分電腦斷層掃描或核磁共振檢查，未見到同意書，或同意書有11紙找不到」云云（參臺南地檢署107年度調醫偵續字第1號不起訴處分書﹝下稱系爭不起訴處分書﹞附表一：上訴人指訴偽造文書部分）；但上訴人主張之前揭日期，或未實施檢查或麻醉，因此無檢查同意書，乃屬當然；或檢查係屬同一療程，無重複書寫同意書之必要；或係因檢查影像檔過大未儲存；或檢查影像檔仍存在PACS檔内，並無遺失等各情（參系爭不起訴處分書附表一編號1至69被上訴人答辯部分），均與刑法偽造文書要件不合，上訴人對此容有誤會。況醫師應否負過失傷害或過失致死之責，應視其對於病人陳德恩所進行之醫療行為，是否已盡醫療上必要之注意義務且未逾越合理臨床專業裁量為準據，並非以有無同意書或醫師有無在同意書上簽名，遽為認定治療醫師應負過失責任之依據（簽署同意書本身並非醫療行為）。
、另上訴人等一再主張「病人陳德恩並無患有肝癌、肝硬化等，被上訴人吳毅晉等人以肝癌治療，治療係有錯誤」云云；惟陳德恩本身確患有酒精性肝炎、慢性B型及C型肝炎、肝硬化及肝癌，另陳德恩於96年10月2日電腦斷層掃描檢查結果發現有「early enhancement and early washout」肝癌典型表現，有陳德恩96年10月2日電腦斷層影像附於前揭不起訴處分偵查卷㈤第301至303頁可憑，被上訴人吳毅晉據此在病歷記載陳德恩罹患肝癌，係屬有據，要無偽造文書之情事。又吳毅晉於96年10月12日使用敏感度更高階的電腦斷層經動脈門靜脈造影(CTAP)檢查，顯示除96年10月2日電腦斷層影像可見左側肝臟一顆1.5公分腫瘤外，另有3顆肝臟結節（在SI、S46、S7，最大的是S7，1.2公分）；再從97年12月29日之核磁共振檢查，發現陳德恩左肝及右肝有多顆肝癌；復從99年2月1日腹部核磁共振檢查發現2顆肝癌（左側1顆5公分大，右側1顆1.3公分大）；是依上開血管攝影檢查、電腦斷層檢查暨電腦斷層掃描報告資料以觀，被上訴人吳毅晉對陳德恩肝癌的診斷及治療，符合醫學合理臨床專業之裁量暨醫療常規。上訴人等主張吳毅晉診斷及治療錯誤，被上訴人等應共負連帶損害賠償責任，並無理由。
、上訴人等其餘主張被上訴人等醫療診斷錯誤及治療延誤各情，分經臺南地檢署、原審法院及本院送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果，認被上訴人吳毅晉等5人之醫療行為，均符合醫療常規暨醫學臨床合理專業之裁量，亦無疏於醫療上之注意義務在案，爰予援用。
、依上，爰答辯聲明：上訴駁回。
參、兩造不爭執之事實：
一、訴外人陳德恩於96年9月至被上訴人成大醫院追蹤治療，並於97年12月29日接受磁振造影檢查；嗣經被上訴人吳晉毅醫師安排住院，陳德恩於98年2月10日住院，主治醫師為被上訴人張維倫醫師，住院醫師為被上訴人劉孝侃醫師，當日經會診放射科醫師後，由醫師施行靜動脈栓塞術。
二、嗣陳德恩於98年2月16日出院，並於同年月23日至張維倫醫師門診回診，拔除引流管。事後陳德恩因發生膽汁滲漏，於同年月24日再度入院，由張維倫醫師主治，劉孝侃醫師為當時住院醫師，陳德恩接受抗生素治療。
三、依醫師病歷紀錄紀載，住院醫師於98年3月2日換為被上訴人胡家儉醫師。
四、陳德恩預計出院時，因其移動及深呼吸時會痛，而要求再住院觀察；期間於98年3月5日接受腹腔積液（biloma）引流，抹片檢查結果為yeastlike感染，故會診傳染病科醫師，給予抗黴菌藥物AmphotericinB治療；於98年3月7日至10日期間陳德恩體溫略高於正常，每日引流量約700mL，疼痛指數約5至6分。嗣因AmphotericinB藥劑產生藥物腎毒性，於同年3月12日更換另一種抗黴菌藥物Diflucan治療；於同年月16日陳德恩發燒及肋膜積水接受肋膜積水抽吸，因併發氣胸，而接受胸管引流，當日醫師給予Claforan更改為Fortum（ceftazidime）抗生素治療；於同年月17日引流液為黃白濁液。陳德恩住院期間因膽汁滲漏及反覆腹腔感染，導致反覆發燒，細菌培養報告顯示有白色念珠菌，故接受抗黴菌藥物治療，並於同年月18日會診放射診斷科醫師將引流管重新置放。後陳德恩症狀改善，於同年月27日移除胸管，惟其感染無法靠內科藥物控制，症狀時好時壞。
五、陳德恩於98年4月1日接受膽囊切除及腹腔內膿瘍引流術（cholecystectomy＋drainageofintra－abdomenabscess）治療，於同年4月29日出院；陳德恩後續於門診追蹤治療，並於同年6月4日將膽道支架取出。後陳德恩於99年3月5日至10日期間因大腸桿菌引起之菌血症而住院，並於同年月10日接受內視鏡檢查，結果顯示食道靜脈曲張及胃靡爛。
六、陳德恩於99年5月4日至被上訴人成大醫院急診室觀察1天後出院。嗣因左手及左腳有無力感，於99年5月7日23時29分至被上訴人成大醫院急診室就診，於23時44分接受腦部電腦斷層掃描檢查。依會診紀錄單記載，陳德恩左側肢體無力及複視，而於同年5月10日辦理住院。後陳德恩於同年月14日接受腦部電腦磁振造影檢查，結果為右前腦出血及多處微小腦轉移，會診腫瘤科醫師後，建議接受放射線治療合併標靶藥物治療及進行復健治療。嗣陳德恩於99年5月31日進行腦部放射治療，惟於99年6月21日去世。
七、行政院衛生署101年4月19日衛署醫字第1010207362號書函檢送醫事審議委員會第100251號鑑定報告，其鑑定意見詳如原審卷㈣第65至70頁所載（另見本院卷第118至121頁）。
八、行政院衛生署102年7月9日衛署醫字第1020272322號書函檢送之醫事審議委員會第0000000號鑑定書，其鑑定意見詳如原審卷㈣第209至220頁所載（另見本院卷第121至131頁）。
九、衛生福利部104年12月2日衛部醫字第1041669375號書函檢送醫事審議委員會第0000000號鑑定書，其鑑定意見詳如本院卷㈣第221至241頁所載（另見本院卷第131至153頁）。
十、上訴人等就被上訴人吳毅晉醫師等5人之醫療行為認其涉犯業務上之過失，向臺南地檢署提起告訴，經該署以106年度調醫偵字第2號認被上訴人吳毅晉等5人之醫療行為並無違反醫療常規，或疏失延誤之處，且系爭事件僅上訴人單方指訴，在無其他補強證據之情形下，實乏通常一般之人均不致所懷疑，而得確信其為真實之程度，基於罪疑唯輕原則，自難遽為不利被上訴人等確有何犯行，應認被上訴人等之罪嫌尚有不足為由，而依刑事訴訟法第252條第10款為不起訴處分。
、上訴人等就臺南地檢署106年度調醫偵字第2號所為之不起訴處分，曾表示不服而聲請再議，期間經高檢署臺南分署檢察長命發回續行偵查，而由臺南地檢署檢察官以107年度調醫偵續字第1號續為偵查，後仍經該署承辦檢察官為不起訴處分。嗣上訴人等雖不服而聲請再議，惟已經高檢署臺南分署駁回再議之聲請而確定在案。
肆、兩造爭執之事項：
一、依契約責任觀之，上訴人等主張被上訴人成大醫院應對吳毅晉等5人之不完全給付(債務不履行)行為負損害賠償之責，是否有理由？
二、另依侵權責任觀之，被上訴人等對陳德恩於生前所為之醫療行為是否符合醫療常規，有無構成侵權行為？
三、若有，被上訴人成大醫院是否應就吳毅晉醫師等5人所為之侵權行為負連帶賠償之責？
四、若有，被上訴人等應連帶賠償上訴人等之金額應以若干為適當？
伍、本院之判斷：
一、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。次按若一方就其主張之事實已提出適當之證明，他造欲否認其主張者，即不得不提出相當之反證，以盡其證明之責，此為舉證責任分配之原則，更是民事訴訟法第277條基於「公平原理及誠信原則，適當分配舉證責任」而設其抽象規範之具體展現（最高法院102年度台上字第297號裁判參照）。又當事人主張事實，須負舉證責任，倘其所提出之證據，不足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號裁判參照）。再按民事訴訟法第277條固已揭示舉證責任分配之方向，惟其規定，尚無具體標準，仍應視各別事件情形之不同而為具體之認定，使舉證責任公平合理分配於兩造負擔。此於當事人就發生法律上效果所必要之事實，如可分為特別要件事實與一般要件事實之具體個案時，其主張法律效果存在者，自應就其特別要件事實負舉證責任，始符上揭條文所定之趣旨（最高法院48年台上字第887號裁判參照）。末按當事人聲明之證據，其證據資料如何判斷，為證據之評價問題，而當事人提出之證據應如何予以評價，在自由心證主義之下，係屬法院自由裁量權之範圍。因之，法院在引用證據資料時，應不受是否對舉證人有利及他造曾否引用該項證據之限制，此即為證據共通原則（最高法院86年度台上字第931號裁判參照）。
二、承上，本件上訴人等於原審起訴係主張陳德恩為上訴人陳武雄、陳吳菊之子，上訴人陳美娟之胞弟。被上訴人吳毅晉等5人於陳德恩自98年2月10日至被上訴人成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞等，迄至99年6月22日過世之診治醫療期間，均為被上訴人成大醫院之醫師。陳德恩前於98年2月10日至被上訴人成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞治療，同年2月23日由張維倫拔除引流管時，陳德恩表示身體不適仍很痛，始緊急作電腦斷層掃瞄，同年2月24日陳德恩疑似有腹膜炎、膽囊破裂、肝癌破裂等病症，張維倫於同年2月28日建議開刀手術，且陳德恩於同年3月2日表示身體仍劇痛，然吳毅晉判斷病情竟南轅北轍認陳德恩可以出院，嗣陳德恩於同年3月16日產生膿胸、肋膜積水，此時被上訴人成大醫院醫療團隊隱瞞病情，只一昧的以抗生素治療，且過程中認為陳德恩是胃潰瘍、腹水黴菌疑似愛滋病等等，而用藥又產生藥物毒性，插胸管又產生嚴重氣胸；期間上訴人曾要求為陳德恩切除膽囊徹底治療，然被上訴人吳毅晉等5人在多次會診及檢查過後，卻仍認不需開刀，惟訴外人黃基彰醫師表示引流再不順就要開刀，同年3月17日引流液（黃白濁液）已產生明顯變化，且陳德恩於隔日發燒至攝氏39度，已產生敗血性休克，嗣同年3月19日醫師進行灌洗生理食鹽水，仍無法反抽出引流液，此表示引流管阻塞，然外科醫師仍表示不需外科處置，至同年3月22日已引流出膿狀液，家屬質疑是否肝在潰爛，胡家儉表示沒問題。迄同年3月28日吳毅晉在醫師病歷紀錄考慮開刀，但外科醫師診視後表示暫觀察，遲至同年4月1日才由周宗慶施行膽囊炎併腹內膿瘍之膽囊切除併膿瘍清除手術，術後告知陳德恩及上訴人等已將陳德恩之膽囊總管、膽囊切除及膿瘍清除。被上訴人成大醫院醫療團隊一再隱瞞病情及延誤病情，致陳德恩從膽囊炎惡化為膽囊破裂、肋膜積水、腹膜炎、敗血性休克、肝膿瘍，從肝硬化0-1期（肝纖維化）惡化為肝硬化（大量腹水）第3期，且出院後不斷的進出門急診和住院，最後由肝癌蔓延至全身，產生腦出血，而於99年6月21日過世，被上訴人吳毅晉等5人之醫療疏失明確等語；惟為被上訴人等所堅決否認，則揆諸前揭說明，參諸以侵權行為為原因，請求回復原狀或賠償損害者，應就其權利被侵害之事實負立證之責（最高法院19年上字第38號裁判參照）；並基於民事訴訟法第277條但書規定之修正增定，乃肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。而醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任（最高法院 103年度台上字第1311號裁判參照）。本院認上訴人等主張被上訴人等所為醫療處置行為涉有侵權行為（即民法第184條第1項）之情事，仍應由上訴人等就發生侵權行為等有利於己之事實，負舉證責任，惟僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任倒置於被上訴人等，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質。至上訴人等主張被上訴人吳毅晉等5人有違反醫師法等規定之情事，則依民法第184條第2項規定立法旨趣，其係以保護他人為目的之法律，意在使人類互盡保護之義務，倘違反之，致損害他人權利，與親自加害無異，自應使其負損害賠償責任。該項規定乃一種獨立的侵權行為類型，其立法技術在於轉介立法者未直接規定的公私法強制規範，使成為民事侵權責任的規範，俾侵權行為規範得與其他法規範體系相連結。依此規定，凡違反以保護他人權益為目的之法律，致生損害於他人，即推定為有過失，若損害與違反保護他人法律之行為間復具有因果關係，即應負損害賠償責任。至於加害人如主張其無過失，依舉證責任倒置（轉換）之原則，應由加害人舉證證明，以減輕被害人之舉證責任，同時擴大保護客體之範圍兼及於權利以外之利益（最高法院100年度台上字第1012號裁判參照）；是被上訴人等就其抗辯所實施之系爭醫療行為並無違反醫師法等規定（即推定為有過失）之情事，則要先負舉證之責；合先敘明。
三、次按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。數人共同不法侵害他人之權利者，連帶負損害賠償責任。受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。又不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任。被害人對於第三人負有法定扶養義務者，加害人對於該第三人亦應負損害賠償責任。另不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額；第184條第1項前段及第2項前段、第185條第1項前段、第188條第1項前段、第192條第1項及第2項、第194條固分別定有明文。惟按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第0481號判例參照）。又損害賠償之債，所謂相當因果關係，謂無此行為，雖必不生此種損害，有此行為，通常即足生此種損害者，為有相當因果關係；如無此行為，必不生此種損害，有此行為，通常亦不生此種損害者，即為無相當因果關係（最高法院80年度台上字第1773號裁判參照）。
因之，行為與行為後所生之條件相競合而生結果，二者間倘無必然結合之可能，行為與結果，仍無相當因果關係之可言（最高法院75年度台上字第525號裁判參照）。次按侵權行為之相當因果關係乃由「條件關係」及「相當性」所構成，必先肯定「條件關係」後，再判斷該條件之「相當性」，始得謂有相當因果關係，該「相當性」之審認，必以行為人之行為所造成之客觀存在事實，為觀察之基礎，並就此客觀存在事實，依吾人智識經驗判斷，通常均有發生同樣損害結果之可能者，始足稱之；若侵權之行為與損害之發生間，僅止於「條件關係」或「事實上因果關係」，而不具「相當性」者，仍難謂該行為有「責任成立之相當因果關係」，或為被害人所生損害之共同原因（最高法院101年度台上字第443號裁判參照）。末按民法第184條第2項前段之規定，違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。所謂違反保護他人之法律者，係指以保護他人為目的之法律，亦即一般防止妨害他人權益或禁止侵害他人權益之法律而言；或雖非直接以保護他人為目的，而係藉由行政措施以保障他人之權利或利益不受侵害者，亦屬之。惟仍須以行為人有違反該保護他人法律之行為並其違反保護他人法律之行為與損害之發生間具有相當因果關係為必要（最高法院100年度台上字第390號裁判參照）。
四、查上訴人等前曾以被上訴人吳毅晉等5人所為之醫療處置行為具有過失，已涉犯業務過失致死等罪嫌，向臺南地檢署提出告訴，期間經該署檢察官函由衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，並參酌原審及本院囑請醫審會再為鑑定結果，認被上訴人吳毅晉等5人對陳德恩病症之診斷、手術之決定、執行、術後併發症之處置等醫療行為，尚無何違反醫療常規，或疏失延誤等情，遂於107年5月18日以106年度調醫偵字第2號為不起訴處分；後上訴人等不服而聲請再議，期間經高檢署臺南分署檢察長命發回續行偵查，而由臺南地檢署檢察官續為偵查，後仍經該署承辦檢察官於109年7月20日以107年度調醫偵續字第1號，認被上訴人吳毅晉等5人對陳德恩實施醫療之過程，就相關用藥、診斷、手術進行及併發症發生後所為之處置等醫療行為，並無違背醫療常規，尚難認陳德恩之死亡結果與渠等所實施治療行為間有相當因果關係；此外又查無其他積極證據足資證明吳毅晉等5人涉有何偽造文書及過失致死等罪嫌，再為不起訴處分。嗣上訴人等雖不服而聲請再議，惟已經高檢署臺南分署於109年8月27日以109年度上聲議字第1420號，認上訴人等並未能提出足以證明吳毅晉等5人涉犯本件業務過失致死等罪之具體事證，其指陳要屬原處分論述之範疇，自難徒憑上訴人等之片面指述或臆測之詞而遽入人罪，其仍執前詞指摘原處分不當，洵無理由，駁回再議之聲請而確定在案；有臺南地檢署檢察官106年度調醫偵字第2號、107年度調醫偵續字第1號不起訴處分及高檢署臺南分署109年度上聲議字第1420號處分書影本在卷可憑（見本院卷第155至224，本院卷第326至498頁），並經本院審理時調取前揭偵查卷宗查明屬實無訛（見本院卷第256、270至272頁），且為上訴人等所不爭執。
五、次查本件被害人陳德恩本身患有酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、肝硬化及肝癌腫瘤等病症（見本院卷㈣第228頁反面至229頁反面），又陳德恩自91年起即至成大醫院家庭醫學科追蹤及治療，於96年6月追蹤治療安排電腦斷層掃瞄檢查，結果顯示肝內結節疑似肝癌，後藉由動脈門靜脈肝臟電腦斷層掃描檢查結果，發現有肝硬化及多顆肝癌，迄97年12月29日經磁振造影檢查，發現多顆肝癌復發；嗣後於98年2月9日至99年6月21日止之期間，曾在成大醫院住院治療6次：即98年2月9日住院接受動脈化療栓塞術治療肝癌，98年2月16日出院改為門診治療；98年2月24日因膽汁滲漏和腹内感染住院，98年4月29日出院改為門診治療；98年7月3日因發燒住院，經治療後於98年7月7日出院改為門診治療；98年10月10日因發燒住院，經治療後於98年10月16日出院改為門診治療；99年3月5日因菌血症住院，經治療後於99年3月10日出院改為門診治療；99年5月10日因為肝癌之腦部轉移合併出血住院，因病情不穩，99年6月21日因病危自動出院後死亡；已經本院核閱上訴人提出之診斷證明書、病歷資料、護理記錄資料等影本無訛，且為上訴人等所不否認。依此，陳德恩於生前既患有酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、肝硬化及肝癌腫瘤等病症，則被上訴人吳毅晉在95年5月25日陳德恩病歷記載有C肝、B肝、酒精肝、肝硬化等情，自有所據。
、又依據被害人陳德恩在成大醫院之出院病歷摘要所載(見原審卷㈠第259至260、265至276頁，本院卷第3至13、15至23頁），期間陳德恩曾因接受經動脈化療栓塞術治療肝癌，於98年2月9日住院至98年2月16日出院；又因膽汁滲漏和腹内感染於98年2月24日住院至98年4月29日出院；再因發燒於98年7月3日住院至98年7月7日出院；另因發燒於98年10月10日住院至98年10月16日出院；復因菌血症於99年3月5日住院至99年3月10日出院；後於99年5月10日因肝癌之腦部轉移合併出血住院，於99年6月21日病危，自動出院後過世；依此，堪認陳德恩自98年2月9日起至99年6月21日止，多次在成大醫院住院期間，均於病情獲得控制及改善出院後，始改為依門診追蹤治療；尚難遽認被上訴人吳毅晉等5人有何違反客觀上必要之注意義務，亦無上訴人所指未有積極有效的醫療行為之情形。再者，醫療過失係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言，而因醫療行為有其特殊性，自容許相當程度之風險，應以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務，無法一昧要求醫療人員能夠迴避病患的死亡結果，因在醫療行為上仍同樣是適用容許風險的法理；易言之，醫療行為是屬於一種在社會上所容許的風險，不可能完全排除醫療上風險，因此不能對醫療人員要求其無論如何都要去負起迴避病患死亡結果發生之義務。如前所述，本件被害人陳德恩本身即患有酒精性肝炎、慢性B型及C型肝炎、肝硬化及肝癌等病症，自屬感染症高危險之病患，而被害人在去世前，多次進出醫院，被上訴人等所為之醫療行為亦符合醫療常規，則在無其他確切證據足資證明情況下，另參諸醫療行為固以科學為基礎，惟基於每個人之體質差異、病況變化等不確定因素，當今醫學知識、技術仍有其侷限，而具有不可預測性、複雜性與多樣性，是所謂醫療過失，應係指明顯應為而不為、不應為而為，或醫療行為操作層面等事項，診療醫師有所懈怠或疏虞者而言。然在醫療過程中，個別病患之具體疾病、病程進展及身體狀況等主、客觀條件不一，且不時急遽變化，當有斟酌、取捨之事項；則如何選擇在最適當之時機，採取最有利於病患之治療方式，本屬臨床專業醫師裁量、判斷之範疇；倘診療醫師就此所為斟酌、取捨，確有所本並無明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常規之情形，不能因診療醫師採擇其所認最適時、有利於病患之治療方式，摒除其他，即謂其係懈怠或疏虞，有錯誤或延遲治療情事，而令其負過失責任以察；本院認尚難僅以被害人陳德恩之死亡結果，遽認與被上訴人吳毅晉等5人之醫療行為有關。
、至本件上訴人等認被上訴人吳毅晉等5人所為之醫療處置行為已違反醫療常規、醫療法規定，且有未盡其客觀上必要之注意義務，顯具有過失等情，主要係主張如後所示等情。惟此已為被上訴人吳毅晉等5人所堅決否認；且有關本件上訴人等主張之事實、兩造爭執事項及被害人陳德恩之過世與吳毅晉等5人之醫療行為間是否具相當因果關係等事項，已經臺南地檢署檢察官偵查中及原審、本院審理時分別囑由醫審會鑑定或補充鑑定說明結果，其已先後提出鑑定意見（因臺南地檢署之鑑定報告意見及內容不多，且與原審之鑑定報告重複，爰僅引用原審及本院之鑑定報告內容），及本院審認之理由分別說明如後：
於原審據為請求所主張之事實及陳述理由：㈠依96年10月4日醫師病歷記錄顯示，陳德恩罹患B型、C型和酒
精性肝炎，且於同年月5日進行PEI（表皮酒精注射）治療小型肝細胞癌，因該診斷未進行肝穿刺以確認是否為肝癌，則該治療及處置是否符合醫療常規？若不符合，是否是造成陳德恩死亡之原因？⒈鑑定意見（即行政院衛生署102年7月9日衛署醫字第1020272322號函所附醫審會鑑定書﹝下稱系爭二鑑定書﹞）：
⑴按肝癌之診斷，切片檢查並非絕對必要，依文獻報告（參考
文獻1），對大於2公分腫瘤發展出非侵犯性影像之診斷標準，肝癌可用以下兩種方式診斷：⑴由以下三種影像檢查中（電腦斷層掃描、磁振造影及血管攝影等檢查）有兩項檢查結果一致，顯示大於2公分，且血管豐富之腫瘤；或⑵僅一種影像學檢查結果異常合併胎兒蛋白大於400ng/ml。
⑵又依最新文獻報告（參考文獻2），對於1公分以上肝腫瘤，
電腦斷層掃描或磁振造影等影像學檢查有「arterial enhan
ced and early washout」即可診斷為肝癌，無須經過切片檢查證實。然而若係臨床上診斷有疑慮時，則須考慮以穿刺切片之方式，以確定是否診斷為肝癌。本案病人（即陳德恩）於96年10月2日之電腦斷層掃描檢查結果可見「early enhancement and early washout」肝癌典型表現，依此診斷肝癌。本案針對小於3公分早期肝癌進行表皮酒精注射，符合醫療常規。
⒉依上鑑定意見可知，陳德恩於96年9月間至被上訴人成大醫院
門診追蹤時，依96年10月2日由被上訴人吳毅晉藉由經動脈門靜脈肝臟電腦斷層掃描檢查結果，即可見「early enhancement and early washout」肝癌典型表現，而可診斷為肝癌，自不必進行肝穿刺以確認是否確為肝癌；嗣因已確認為肝癌診斷，即由被上訴人張維倫於同年月17日（原判決誤載為5日）進行PEI（表皮酒精注射），尚難認該治療及處置行為有違反醫療常規之情事。
㈡陳德恩於98年2月10日進行動脈肝癌化療栓塞，術中因病患承
受不了栓塞化療劇痛，向醫師表達停止此療程，但醫師告知此療程執行必須注射完畢始可，此化學栓塞術是否符合醫療常規？有無疏失？而該手術是否可能導致病患嗣後產生急性膽囊炎？如有疏失，是否係造成陳德恩死亡之原因？⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：⑴進行肝動脈栓塞術時，依文獻統計約4.6%病人產生缺血相關
併發症（參考文獻3），因而導致肝臟及脾臟膿瘍（median
1.3%；range：0～2.5%，參考文獻4、5），甚至急性膽囊炎、膽道狹窄及壞死之可能性（參考文獻6）。
⑵依此判斷病人術中產生劇烈疼痛之情形，會懷疑為栓塞產生
缺血性相關併發症導致腹痛。至於能否於療程半途停止，得視當時病人腹痛程度是否導致生命徵象不穩定為主，例如心跳異常上升、血壓下降及呼吸淺快等，否則依醫療常規，醫師會完成栓塞術，以獲得最大療效，故此化學栓塞術，符合醫療常規，並無疏失。
⒉如前所述，本件陳德恩本身為酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢
性C型肝炎及肝硬化之病患，而肝癌惡化原因眾多，致肝癌復發機會自然較高，且有機會轉移至腦部且出血而死亡，是陳德恩於99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍等病症（均已治癒）無關，且陳德恩之死因為肝癌，有系爭二鑑定書在卷可稽（見原審卷㈣第15及16頁）；顯見被上訴人張維倫、劉孝侃會同訴外人即放射科羅志威醫師於98年2月10日為陳德恩進行化學栓塞術，已符合醫療常規，尚無疏失。退步言，縱認進行化學栓塞術有疏失，並導致急性膽囊炎，惟因陳德恩之死因為肝癌，且如前所述，陳德恩於99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關，則仍難認張維倫、劉孝侃為陳德恩進行之前揭化學栓塞術之疏失，係造成陳德恩死亡之主要原因，即與陳德恩之過世間並無相當因果關係。
㈢張維倫於98年2月23日拔除陳德恩身上之膽囊引流管，於翌（
24）日即發生疑似膽囊或肝癌破裂、腹膜炎，是拔除引流管後是否有進行檢查及完整評估，此處置是否符合醫療常規、有無疏失？是否可能導致陳德恩嗣後產生腹膜炎？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：
經皮穿肝膽囊引流術會有併發症產生，如膽汁性腹膜炎、出血、副交感神經反應、低血壓及急性呼吸窘迫等（參考文獻7）。當病人之病情改善無特殊情況，則可考慮拔除膽囊引流管，拔管前須先夾管1至2天，病人無腹痛、發燒及黃疸等情況時，可以拔管。拔管後觀察有無膽汁滲出及膽漏之發生，同時注意有無腹痛、發燒及引流管口膽汁流出情況，避免形成膽汁性腹膜炎。依文獻報告（參考文獻8），發現拔除引流管後，產生膽汁外滲比例約佔3%。故醫師評估病人病情進步後拔除引流管，符合醫療常規，並無疏失，另若不慎產生膽汁外漏，甚至腹膜炎併發症亦屬可接受之醫療風險。
⒉依上鑑定報告，被上訴人張維倫於98年2月23日拔除陳德恩身
上之膽囊引流管，尚無疏失之處。況陳德恩之死因為肝癌，陳德恩於99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關，已如前述；是自難認張維倫之前揭拔除膽囊引流管醫療處置行為係造成陳德恩死亡之原因。
㈣陳德恩於98年2月24日疑似膽囊或肝癌破裂、腹膜炎，該案醫
師在同年3月2日病歷上記錄，認為或許可以出院，是否有誤判病情？從98年3月7日至13日之醫師病歷記錄顯示使用AmphotericinB藥物後產生藥物毒性，該案醫師用藥是否符合醫療常現？有無疏失？同年3月16日病歷記錄由claforan換成fortum之抗生素，該案醫師用藥是否專業？同年3月16日產生膿胸致肋膜積水，該案醫師預做chest tapping穿刺，但兩次均告失敗引發氣胸，該處置是否符合醫療常規？有無疏失？又於同年3月17日引流液（黃白濁液）有休克之跡象，且胸管固定位置亂移動，是否有感染風險存在？依同年3月18日之醫療檢查報告顯示有敗血性休克，疑似肝膿瘍，該案醫師從98年2月24日至3月18日之醫療過程有無延誤？有無疏失？肝膿瘍對於肝癌是否會產生惡化的作用？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：⑴本案病人因膽汁外漏，於住院期間接受抗生素治療及經內視
鏡膽管引流，依病歷紀錄，98年3月2日預計病人可出院，惟因病人動時仍會痛，故仍住院觀察。嗣後安排電腦斷層掃描檢查，超音波導引腹腔內膿瘍抽吸及引流等治療，並無誤判病情。
⑵依腹腔內膿瘍抽吸培養報告為yeast，經感染科醫師建議給予
AlnphotericinB藥物後產生藥物腎毒性，醫師用藥符合醫療常規。因腎毒性產生，將藥換成Diflucan抗生素，腎功能確實有改善。
⑶98年3月16日醫師將claforan換成Fortum（ceftazidime）之抗生素治療，此用藥處置符合醫療常規。
⑷醫源性氣胸大約6.0%，其中34.1%必須接受胸管置放，改善症
狀。本案病人於接受胸部穿刺後有氣胸症狀，依醫療常規，可確認胸部穿刺失敗與氣胸有關聯。病人之氣胸經放置胸管後改善，醫師之處置，符合醫療常規，並無疏失。
⑸98年3月17日引流液（黃白濁液）為腹腔內膿瘍所引流，胸管
引流位置有時需依引流量，以調整位置，僅需無菌操作完善，故並不會增加感染風險。
⑹98年2月24日至3月18日病人因膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發
燒，除給予抗生素治療外，亦放置引流管，並會診外科醫師評估手術。是否當下立即手術，得視病況決定，本案並無延誤及疏失之處。
⑺目前尚無文獻報告顯示肝膿瘍對於肝癌會導致惡化之佐證。
⒉依上鑑定報告所載，成大醫院所屬醫師於98年2月24日至98年
3月18日期間所為之醫療處置過程，並無延誤及誤判病情之疏失。至98年3月2日病歷上記錄認為或許可以出院，乃係被上訴人胡家儉（住院醫師）檢視後之意見，且已應陳德恩之要求而再住院觀察，基於考量疾病變化無窮、臨床表徵因人而異，加以治療方法之複雜性、診斷及效果之不確定性等因素，本院認胡家儉在實施治療時，既無違反當時醫學知識之情事，自難認有違背醫療常規之情形。
㈤依98年3月16日醫師病歷記錄記載，若再引流不順，就要考慮
開刀；同年月17日有休克跡象，同年月19日護理記錄記載灌洗生理食鹽水後無法反抽出引流液、胸管存會外滲、班內未引流出液體，然同年月19日醫師病歷記錄卻記載no need fo
r surgical intervention now（外科醫師說目前不須外科處置），且醫師於同年月20日8：30訪視病人且傳達不需開刀，另一醫師說早上超音波顯影已無膿瘍，既已無膿瘍，為何於同年月22日會引流出pus膿汁；同年月23日14：43醫師病歷記錄記載has consulted GS doctor but no indicatio
n for operation now was conveyed（外科醫師診視，但外科醫師表達目前沒有開刀的適應症），同年月28日醫師病歷記錄記載持續發燒，有加抗生素Vancomycin治療，考慮開刀；同日另位外科醫師病歷卻記載膿瘍應該不是發燒的主因；同年月29日內科醫師照會外科醫師討論，10：50外科醫師診視；98年3月30日內科醫師診視並再次連絡外科醫師診視，當日腹部超音波顯示疑似右肝有很多小的膿瘍；同年月31日早上賴清德委員來院關心病情；同日19：20外科醫師前來診視病患說明天要外科手術；病患從98年2月24日至3月31日期間之病情變化，依醫療常規是否應即時進行開刀手術？是否因未即時開刀而延誤病情？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：
依文獻報告（參考文獻6），一項回溯性觀察研究顯示246位經動脈栓塞術後，其中12位發生急性膽囊炎，比例為4.9%。
上腹痛症狀產生從術後1週至1個月內產生皆有可能，而且均不必接受手術治療。該文獻報告之結論為經過動脈栓塞術後併發急性膽囊炎係常見，且為可自癒不需手術治療。98年2月24日至3月31日期間，本案病人因膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒，醫師除給予抗生素治療外，亦放置引流管，並會診外科醫師評估手術。是否當下立即手術，得視病況決定。醫師有觀察病人病情變化，最後因感染無法靠內科藥物控制，故接受膽囊切除及腹腔內膿瘍引流手術，已盡醫療上之注意，符合醫療常規。
⒉依上，姑不論系爭二鑑定書之鑑定意見已認定被上訴人等醫
師於98年2月24日至3月31日期間之醫療處置過程並無延誤及疏失；且經本院核閱此部分之主張，要之僅係援引醫師病歷記錄及護理記錄所載內容，執為其質疑之事由；惟其上已明確記載觀察病人病情變化之情形，且被上訴人等醫師亦與外科醫師共同會診，並先後予以電腦斷層掃瞄、重新置換引流管、移除胸管等醫療處置；又醫療行為本具有不確定性，各種病症常有甚多相似之處，使醫學診斷行為，本有其認知的界限，惟醫療行為人如具備專業醫學知識及現行醫療常規，並以善良管理人之注意義務從事診斷工作，善盡其診斷之能事，縱其診斷結果與實際之病症容有差異，仍難謂其有違反醫療義務之情事；易言之，醫師之醫療行為有無疏失存在之判斷，並非醫師是否得以查出病因而為處置醫療，診斷結果是否與實際之病症相符，而應視其醫療作為或不作為是否脫逸專業醫學知識及現行醫療常規而論斷。是本院認上訴人等前揭主張，尚不能遽採為被上訴人吳毅晉等5人所為之醫療處置行為有違反醫療常規及未盡注意義務之論據。
㈥陳德恩於98年4月l日係進行膽囊切除併膿瘍清除，惟其於同
年12月至門診看診時外科醫師告知其肝有被切除痕跡，導致情緒失控想要自殺，此手術是否符合醫療常規？是否有隱瞞病情？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：
本案依手術紀錄記載，手術方式為膽囊切除併腹腔膿瘍引流術（cholecystectomy＋drainage of intra－abdomen abscess），並未載明有切除肝臟，依醫療常規，並不會切除肝臟。
⒉上訴人等就其所指「外科醫師告知陳德恩肝有被切除痕跡」
乙情，迄未能提出確切證據供本院調查以實其說，且與前揭鑑定意見相違，自不能僅憑此無法查與事實相符之唯一陳述，遽採為被上訴人吳毅晉等5人有違反醫療常規及未盡注意義務之證據評價。㈦陳德恩將近10天（99年5月l日至11日）未排便、排尿，但醫
師僅給予輕瀉劑及利尿劑服用，此處置是否符合醫療常規？住院後左手無力，且於99年5月13日引發腦出血，但腦科醫師跟家屬說腦部只是姆指大瘀血，皮膚可以自行吸收，經2至3天病患在復健過程有嚴重抽搐，腦科醫師在旁觀察未作任何回應，等到病患產生複視（疊影）現象才做醫療檢查，此過程是否符合醫療常規？對病情是否有延誤？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：⑴病人未排便及未排尿等症狀，若醫師已排除重症需手術情況外，給予病人輕瀉劑及利尿劑服用，符合醫療常規。
⑵99年5月7日病人因突發左側無力轉送至急診室，立即安排腦
部電腦斷層掃描檢查，結果發現大腦右側額葉疑似2公分腫瘤合併出血，預估出血量小於10mL。會診神經科醫師，依會診紀錄單，記載病人左側肢體無力及複視，並於5月10日辦理住院，5月14日腦部磁振造影檢查，結果為多處轉移性腦瘤。本案醫師之醫療過程符合醫療常規，並無延誤病情。
⒉依上訴人等主張之事實，其中就陳德恩未排便及未排尿部分
給予輕瀉劑及利尿劑服用部分，緣利尿劑在脫水的過程中，水分會被強迫從腎臟排出體外，若體內水分已經達到平衡，再繼續強迫利尿固會有過度脫水的現象；惟對於患有肝臟病之病患，使用利尿劑常是不得不的治療方法，因此有些病人往往會因疾病關係而有身體水分過多情況，輕者是以全身性水腫來表現，嚴重的會造成腹膜積水甚至肺部積水的情況，而腹膜積水可能造成病人腹部緊繃不舒服，影響消化功能，甚至可能會因為細菌感染造成腹膜炎，而有生命危險；肺部積水則會使病患呼吸喘，行動功能不良，嚴重的甚至造成呼吸衰竭而有需要插管使用呼吸器之情況。因之，適當使用利尿劑可減少水分過度滯留，減輕病患症狀，避免住院治療的需要及挽救病患生命，甚至有研究指出，適當的使用利尿劑以減少腹腔水分累積與壓力，反可增進尿液排除與保護腎功能。另輕瀉劑是一種可以幫助腸道排泄的物質，輕瀉劑通過潤滑腸壁，刺激腸道蠕動，或者軟化大便增加其體積等方法而起動幫助排泄的功效，因大便體積增大能增加腸道蠕動，從而達到刺激腸道的作用；且輕瀉劑之成份（礦物油﹝Miner
al oil﹞、酚酞﹝phenolphthalein﹞、甲基纖維素﹝methylcellulose﹞和歐車前﹝psyllium﹞）是一典型潤滑、具軟化大便及含有纖維藥劑，除通常會產生腹瀉外，並無其他副作用或有害人體健康；且系爭二鑑定意見已認為符合醫療常規。至引發腦出血部分，乃指當時腦科醫師有延誤病情及醫療檢查之情形，究此姑不論系爭鑑定意見已認定本案醫師之醫療過程符合醫療常規，並無延誤病情等語；且被上訴人吳毅晉等醫師已會診腫瘤科（非腦科醫師），建議病患接受放射治療合併標靶藥物治療，並進行復健治療，尚難認被上訴人吳毅晉等5人有未盡注意義務之情事；況上訴人起訴時係主張被上訴人吳毅晉等5人之醫療處置行為具有過失，並未指及包括成大醫院所屬之腦科醫師，亦未將其所稱之腦科醫師列為請求之對象（即被告），是其此部分之主張，亦不能採為有利於其之論據。
㈧膽道引流管放在體內多時，遲至98年6月4日始由內科醫師執
行將它取出，此處置時間是否有延誤、是否符合醫療常規？若有，是否是造成陳德恩死亡之原因？⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：
98年2月27日因膽汁滲漏經由內視鏡置放膽道引流管，至98年6月4日再將其取出，正常情況下塑膠製膽道引流管可放置3到6個月，除非堵塞或功效不彰才會移除。此處置之時間並無延誤，符合醫療常規。
⒉按引起膽道阻塞或狹窄之原因，大致分良性、惡性兩種，前
者有些是與自體免疫相關的疾病如自體免疫性胰臟炎、IgG4相關性硬化膽道炎或原發性硬化性膽管炎；有部分是因手術後血流供應不佳、缺氧造成膽管狹窄；後者是因膽胰相關癌症（如胰臟癌、膽管癌、膽囊癌）或其他癌症轉移到膽管周圍的淋巴結，壓迫到膽管造成阻塞。依此，不論是良性或惡性造成的阻塞，治療上常以引流為優先，至支架材質屬金屬或塑膠，差別僅在金屬支架將狹窄膽道撐開的力量比塑膠支架來得大而已，放置期間則約3至6個月；可見被上訴人等於98年6月4日為病人取出膽道引流管，其處置之時間尚難認有所延誤，且系爭鑑定意見已認定符合醫療常規。是上訴人此部分主張，自不足採。
㈨最後一次住院（99年3月5日至10日）是因大腸桿菌引起之菌
血症，懷疑是膽道感染，依同年月10日內視鏡顯示食道靜脈曲張、胃靡爛、高血壓，此膽道感染是否與98年4月1日之前的膽囊炎、腹膜炎、敗血症所延伸下來有關？是否係造成陳德恩死亡之原因？⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：
98年4月1日病人之膽囊炎、腹膜炎及敗血症等疾病，後續經內科抗生素，引流管置放及外科手術治療後出院。1年後病人因大腸桿菌引起之菌血症，醫師懷疑是膽道感染再入院。肝硬化肝癌之病人屬免疫不全，為感染症高危險群，故l年後之感染非前次感染所延伸，並無疏失。
⒉依上鑑定意見，已難認陳德恩98年4月1日前之膽囊炎等症狀
，與前揭膽道感染有關；此外，上訴人等就此迄未能提出確切證據供本院調查以實其說，而被上訴人等就此已提出說明，上訴人並未加以否認，是其此部分之主張，仍不能採為有利於其之認定。
㈩陳德恩於99年3月4日有頭暈現象，翌日亦主訴夜裡無法入睡
、頭暈和腹瀉，而於同年5月7日已進行電腦斷層掃描、5月12日進行MRI，為何遲至5月24日才疑似是腦瘤出血，此是否違反醫療常規、延誤病情？頭痛腹瀉想吐抽搐，是否為顱內出血顱內壓過高之症狀？為何須做復健、放射線治療以增加顱內壓，此處置是否符合醫療常規？當腦出血後進行放射線治療前後，是否密切觀察病人的呼吸、血壓、心跳、體溫、顱內壓等生命徵象之變化，尤其顱內壓（ICP）升高是腦出血病人死亡的主要原因，是否採取監視顱內壓的具體醫療行為？是否採取降顱內壓及降低出血量之醫療？此時腦出血比腦瘤還要棘手，放射線治療前後的血塊體積有何變化，為何未採取腦室引流手術或外科手術，以上醫療是否違反醫療常規？是否是造成陳德恩死亡之原因？⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：⑴99年5月7日病人接受腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現大腦
右側額葉疑似2公分腫瘤合併出血。99年5月14日腦部磁振造影檢查結果為右前腦出血及多處微小之轉移病灶，並無違反醫療常規，亦無延誤病情。
⑵顱內壓力上升之症狀，包括嚴重頭痛（持續性，往往於夜間
及早晨起床時增強）、意識程度改變、不安、躁動、混亂、噁心、嘔吐、視力模糊、複視、兩眼瞳孔不等大、心跳及呼吸變慢、血壓上升、肢體麻痺或癱瘓、痙攣等。病人呈現頭痛、腹瀉、想吐及抽搐等現象，有可能為顱內出血顱內壓過高之症狀，亦可能為肝腦病變之症狀。
⑶復健及放射線治療，並不會導致顱內壓增加。本案醫師會診
復健科進行床邊復健及放射治療科醫師進行放射治療，符合醫療常規。
⑷病人於99年5月31日進行腦部放射治療，有觀察病人生命徵象，即是監視顱內壓之具體醫療行為。
⑸腦出血後給予Keppra（抗癲癇藥物250mg每日兩次）及Mannitol（降腦壓藥物75ml每6小時注射一次）治療。
⑹放射線治療前後之血塊體積是否有變化，因無治療後影像對
照，故無法比較。依文獻報告（參考文獻12），顯示腦部出血外科處理適應症為出血大於3公分合併明顯神經學症狀，壓迫腦幹或腦室阻塞導致水腦。本案醫師有觀察，並記載病人神經學症狀並無變化，故未採取腦室引流手術或外科手術，符合醫療常規。
⒉依上鑑定報告所載，被上訴人吳毅晉等5人所為前揭醫療處置
行為，並無違反醫療常規及未盡注意義務之情事；且如前所述，陳德恩之死亡原因為肝癌，至於顱內壓力上升等症狀，乃因肝癌轉移至腦部（肝性腦病變、顱內出血）後顯現之病灶，尚難認與陳德恩死亡間具有相當因果關係。況醫學診斷行為，本有其認知的界限，惟醫療行為人如具備專業醫學知識及現行醫療常規，並以善良管理人之注意義務從事診斷工作，善盡其診斷之能事，縱其診斷結果與實際之病症容有差異，仍難謂其有違反醫療義務之情事。因此醫師之醫療行為有無疏失存在之判斷，並非醫師是否得以查出病因，診斷結果是否與實際之病症相符，而應視其醫療作為或不作為是否脫逸專業醫學知識及現行醫療常規而論斷。是上訴人主張吳毅晉等5人所為之前揭醫療處置行為有疏失，且係造成陳德恩死亡之原因等語，尚屬無據。
陳德恩於99年5月1日至3日在家療養時並未排便，且因腹水極
度痛苦，遂於同年月4日至急診，看診後醫師給予軟便劑及利尿劑服用，而5日至7日期間排便一直未改善，又於同年月8日至吳毅晉醫師門診求診，吳醫師再給予軟便劑及利尿劑服用，並指示若排便情形未改善則回急診由吳醫師給予抽腹水，嗣病人果真於同年月9日即因腹水及未排便而再度回急診，家屬告知急診醫護人員「請吳醫師下來幫病人抽腹水」，然醫護人員回答「來急診治療不能由門診醫師治療，必須由急診醫師處理」，後病人於同年月10日急診檢查後發現顱內出血，13日複視（疊影），同年6月20日肝昏迷，以上的情況是否因被上訴人等違反醫療常規導致病人因肝昏迷而致死？若有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：
「肝性腦病變」之誘發因素有⑴上消化道出血、⑵感染、⑶便秘、⑷服用安眠藥、⑸高蛋白食物、⑹過度使用利尿劑。治療腹水之方法有⑴臥床休息、⑵限制鹽份攝取、⑶使用利尿劑、⑷腹腔穿刺抽取腹水術、⑸手術治療。本案依病人當時病況給予瀉劑及利尿劑治療，並無違反醫療常規。
⒉依上鑑定報告所載，被上訴人吳毅晉再給予軟便劑及利尿劑
服用之醫療處置行為，尚無違反醫療常規及未盡注意義務之情事，且上訴人此部分所陳與前揭㈦所主張之部分事實已有重複。至陳德恩於99年5月9日因腹水及未排便而再度回急診，雖未由吳毅晉抽取腹水，惟此乃成大醫院就醫務內部實施醫療分工作業程序之規範，且上訴人並未指及成大醫院急診部醫師有未幫陳德恩抽取腹水之情事。至陳德恩於同年月10日急診檢查後發現顱內出血、13日有複視（疊影）及同年6月20日肝昏迷，究此應與其罹患之肝癌及顏（顱）內出血相關（因腹水﹝包括腹膜、肺部積水﹞造成之症狀僅為腹部緊繃不舒服、影響消化功能、細菌感染造成腹膜炎、呼吸喘及行動功能不良等）。是上訴人主張被上訴人吳毅晉及成大醫院急診時所為上開醫療行為有疏失，且係造成陳德恩死亡之原因， 仍屬無據。
98年3月29日吳毅晉醫師在緊急電腦斷層掃描檢驗紀錄「Ther
e is one mass，about 8cm,on Rt lobe liver with few 1ipiodol retention and central low density。One lipio
dol nodule on Lt lobe liver。」成大醫院發現此8公分肝腫瘤後，是否採取針對性的醫療和處置，為何從98年2月10日至3月29日期間讓病人經由化學栓塞治療後0至1期之肝癌快速惡化成8公分肝癌？此肝癌之惡化是否與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍、敗血症有密切的關連？陳德恩腦部腫瘤是否與因肝癌惡化有關？顱內出血是否因肝癌惡化轉移至腦部腫瘤所引起？陳德恩是否因持續性膽道感染、敗血症、肝癌惡化而轉移成腦瘤且顱內出血而死亡？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：⑴98年3月29日之緊急電腦斷層掃描檢查，並未注射顯影劑，結
果報告所記載8公分腫塊，因未施打顯影劑，該8公分腫塊並不等於肝癌快速復發為8公分肝癌。3月30日腹部超音波檢查結果所見右側肝臟有一些1至1.5公分低回音病灶，並未提及8公分大肝癌。
⑵本案無明確證據顯示病人有肝癌惡化，故與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍及敗血症等，並無關聯。
⑶依病歷紀錄記載，99年5月7日病人接受腦部電腦斷層掃描檢
查，結果發現大腦右側額葉疑似2公分腫瘤合併出血。5月14日腦部磁振造影檢查結果為多處轉移性腦腫瘤，研判腦部腫瘤與肝癌之惡化有關。
⑷顱內出血，可因肝癌惡化轉移至腦部腫瘤所引起。
⑸肝癌惡化原因眾多，本案病人本身為慢性B型肝炎、慢性C型
肝炎及肝硬化之病人，肝癌復發機會自然較高，且有機會轉移至腦部且出血而死亡，與膽道感染、敗血症無關。
⒉審酌系爭鑑定報告內容，堪認上訴人此部分主張之事實及認
知，顯與陳德恩實際發生之身體症狀有誤，且未將肝癌、多處轉移性腦腫瘤、肝癌惡化、膽道感染、敗血症間之相互關係加以區分，而僅係簡單的加以連結而資為其請求之依據，已有可議；況系爭鑑定書已明確表示：上開8公分腫塊並不等於肝癌快速復發為8公分肝癌，本案無明確證據顯示病人有肝癌惡化（即98年2月10日至3月29日期間），故與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍及敗血症等，並無關聯等語；此外，上訴人等並未爭執陳德恩於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍等病症均已治癒，且就此主張迄未能提出其他確切證據供本院調查以實其說；依此，其指稱陳德恩肝癌惡化與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍及敗血症等具有關聯，尚難採信。
陳德恩於98年4月29日以前所患：急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹
腔內膿瘍（均已治癒），與陳德恩99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血是否有關？⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：
肝癌惡化原因眾多，本案病人本身為酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及肝硬化之病人，肝癌復發機會自然較高，且有機會轉移至腦部且出血而死亡，與已治癒之膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關。
⒉依上而為推求，上訴人此部分之主張容已有重覆，且明顯將
已治癒之膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍等，強與陳德恩之死亡原因作無謂連結；自不能採為有利於其之認定。成大醫院選擇以經皮膽囊引流術加上抗生素治療陳德恩是否
合宜？當時陳德恩是否需立刻進行膽囊切除？⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：
急性膽囊炎之根本解決方式為膽囊切除術，惟膽囊切除術之手術危險性，則隨著膽囊發炎程度及是否合併有其他疾病，如糖尿病、心肺及肝臟疾病等等因素而有所不同。本案病人有肝硬化及肝癌，且剛完成肝癌栓塞治療術後，使得麻醉或手術相對性之危險或困難提高；有如此情況時會暫緩手術，而先給予抗生素治療或再加上非手術性經皮膽囊引流。經如此非手術性之療法，應可使75～80%以上之急性膽囊炎病人之病情得到改善，亦使膽囊急性發炎現象得到緩解。嗣後待病人其他重大疾病控制穩定後，於充分準備之下，再施行膽囊切除手術，如此之手術治療較為安全。
⒉依上鑑定報告所示，被上訴人張維倫、劉孝侃及胡家儉等人
針對陳德恩當時之身體狀況，先給予抗生素治療及非手術性經皮膽囊引流之處置行為，並無不當或有違醫療常規，自與陳德恩嗣後因肝癌導致肝臟衰竭之死亡無關。再者，按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫療法第82條第1項固定有明文。惟於醫療過失責任原則下，醫療機構及醫師之醫療行為須具有過失，且該過失行為與損害間具有因果關係，始成立損害賠償責任；又醫療科學有其極限，醫療行為無法保證百分百的成功，醫學與醫療乃人類無法全盤掌握或一窺究竟者，即使是訓練有素的醫生，也難免會遇到無法避免與挽回不了之風險，臨床醫學既存在眾多不確定因素及潛在風險，以現今醫學專業知識及技術，尚不可能期待醫師能就所有損害之發生均能百分之百先為預見及防範，而醫療行為本質上即具有高度之危險性及複雜性，醫師於進行診療時僅需本其專業之判斷，就病患當時之病情、症狀，為必要之裁量及抉擇，此為醫師面對醫學上不確定及潛在風險所不得不然者。是上訴人等徒對被上訴人張維倫、劉孝侃及胡家儉等人之醫療處置行為而為指責，卻未陳及有何疏失之處或與陳德恩死亡間有何因果關係，自不能遽採為有利於其之認定。
膽囊引流管移除後，是否可能發生膽汁滲漏（Bile leak）？
發生膽汁滲漏後，成大醫院醫療處置是否合宜？⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：
依文獻報告（參考文獻8），發現拔除引流管後，產生膽汁外滲比例約佔3%。98年2月24日至3月31日期間陳德恩膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒，除給予抗生素治療外，亦放置引流管，並會診外科醫師評估手術，其醫療處置，符合醫療常規。
⒉依系爭鑑定書案情摘要所載，陳德恩係於98年2月23日由被上
訴人張維倫拔除引流管，而核閱卷附之醫護記錄，陳德恩於98年2月24日至3月31日期間因膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒時，被上訴人張維倫、劉孝侃及胡家儉等人確有給予抗生素治療及放置引流管，並會診外科醫師評估手術；堪認渠等之醫療處置行為並無何疏失之處。
膽囊炎是否會造成肝癌惡化？陳德恩死亡是否為膽囊炎造成
？⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：
目前查無文獻報告膽囊炎會造成肝癌惡化，陳德恩之死因為肝癌。
⒉依前所述，上訴人此部分主張亦有重覆，且與陳德恩確係因肝癌死亡原因有間，自與本件有關過失責任之認定無涉。
98年3月19日之敗血症是否與被上訴人之醫療行為有關？如有
，有無疏失？此次敗血症與之後多次敗血症紀錄及同年月29日格蘭式陽性菌血症、菌血症、腦出血是否有關聯？敗血症是否讓免疫力下降，而容易產生其他病變，致使肝癌蔓延全身？而導致陳德恩死亡？⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：⑴98年3月19日病人之敗血症為膽汁滲漏及腹腔內感染導致，與
膽囊引流管拔除後產生併發症有關。⑵98年3月19日病人之敗血症及血液細菌培養報告為格蘭氏陰性
桿菌（Enterobacter aerogenes），與之後多次敗血症紀錄，格蘭式陽性菌血症、腦出血無關聯。
⑶肝硬化肝癌屬免疫不全者，免疫力下降，為感染症高危險群
，更容易因感染導致敗血症，而非敗血症使免疫力下降產生其他病變，致使肝癌蔓延全身而導致死亡。
⒉依上鑑定報告之意見，可見98年3月19日陳德恩之敗血症與之
後多次敗血症紀錄及格蘭式陽性菌血症、腦出血間並無直接關聯；即陳德恩係因肝硬化肝癌屬免疫不全者，免疫力下降，為感染症高危險群，更容易因感染導致敗血症，而非敗血症使免疫力下降產生其他病變，致使肝癌蔓延全身而導致死亡；上訴人此之主張已有誤會。況陳德恩之死因為肝癌，且陳德恩99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍亦無關，已如前述。是上訴人主張陳德恩98年3月19日之敗血症是造成陳德恩死亡之原因乙情，亦不足採。
於本院再據為請求所主張之事實及理由陳述（詳如附表一所載）：
本院就上訴人等於本院提出之前揭主張已於103年12月23日再囑由醫審會為補充鑑定說明，已據行政院衛生署於104年12月2日以衛部醫字第1041669375號函檢附醫審會鑑定書（下稱系爭三鑑定書）在卷可憑（見本院卷㈣第221至241頁）。
而經本院核閱系爭三鑑定書所載，其就上訴人於上訴理由所指稱之事項，已於鑑定意見中詳為說明理由及醫學論據，茲依序引述如後：㈠就附表編號一部分：⒈依成大醫院病歷紀錄，91年6月14日家庭醫學部「初診病患自
填問卷」中飲酒情形一攔，病人主訴目前仍有飲酒，共10年，每週3〜5次，種類不分，平均每次1瓶。依家醫科門診病歷紀錄，92年9月24日記錄長庚醫院摘要提及B型與C型肝炎（hepatitisB&C)及酒癮（alcoholism)。11月5日病人肝功能指數AST36U/L及ALT67U/L；93年5月5日AST41U/L及ALT94U/L異常上升。依精神科門診病歷紀錄，94年8月18日病人每天飲酒，常常酒醉、吐及發生車禍等。綜上，可診斷病人為慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及酒精性肝炎。至於肝硬化，96年10月12日血管攝影報告發現肝動脈呈現螺旋狀，為典型肝硬化表徵。嗣後經腹部超音波檢查結果發現肝實質粗糙、脾腫大及腹水，亦可佐證病人罹患肝硬化。
⒉—般而言，酒精性肝炎之診斷，包括飲酒史、肝功能異常、腹
部超音波檢查及肝病理組織切片等。本案依91年6月14日家庭醫學部初診「病患自填問卷」飲酒情形一攔，病人主訴目前仍有飲酒，共10年，每週3〜5次，種類不分，平均每次1瓶，再依精神科門診病歷紀錄，94年8月18日記載「alcohol:almosteveryday」，常常酒醉、吐及發生車禍等，輔以病人肝功能異常（92年11月5日肝功能指數AST36U/L與ALT67U/L;93年5月5日AST41U/L與ALT94U/L)，由此可判斷為酒精性肝炎。
⒊96年10月12日血管攝影檢查報告發現肝動脈呈現螺旋狀，為
典型肝硬化表徵。97年12月29日腹部磁振造影檢查報告為1.肝硬化合併再生結節；2.疑似兩侧肝臟結節傾向為肝癌。另依病歷紀錄，多次腹部超音波檢查結果提及肝實質粗糙（coarse 1iver parenchyma pattern)、脾腫大（splenomegaly)及腹水（ascites)，輔以病人肝功能異常(92年11月5日肝功能指數AST36U/L及ALT67U/L；93年5月5日AST41U/L及ALT94U/L)，由此皆可佐證病人罹患肝硬化。
⒋95年5月15日之電腦斷層掃描檢查結果顯示肝臟大小正常，無
明顯肝腫瘤，脾臟大小正常，確實無法依此判定當時有肝硬化。惟後於96年10月12日血管攝影檢查報告發現肝動脈呈現螺旋狀，則為典型肝硬化表徵。
⒌96年9月13日之腹部超音波檢查結果為左肝有一1.9公分低回
音結節。96年10月2日之腹部電腦斷層掃描檢查結果臆斷為左肝結節，並記載不能排除是否為肝癌，故肝癌應為鑑別診斷之範圍。
⒍依病歷紀錄，動脈門靜脈肝臟電腦斷層掃描（arterial port
ography with computed tomography，CTAP)檢查為96年10月12日。
⒎承上，CTAP報告為1.一個左肝結節，符合之前電腦斷層掃描
檢查結果所見（l.A left lobe hepatic nodule compatibl
e with the one seen in previous CT.)；2.肝臟第一節，4b節，第7節共有3顆結節（Three hepatic nodules in SI,S4b,andS7.)；3.肝臟第二節有一2.1公分充盈缺損，符合之前電腦斷層掃描檢查所見血管豐富病兆。此處「nodules」為結節，肝癌於檢查影像上以結節為表現，故臨床上結節通常為肝癌（腫瘤）。
⒏依病歷紀錄，病人於門診經電腦斷層掃描檢查結果顯示肝内
結節疑似肝癌，故醫師安排住院進一步診療。CTAP報告則顯示肝内多發結節，經會診放射科及肝膽科醫師，並最終與病人討論後，決定進行酒精注射治療小型肝癌，符合醫療常規。
⒐本案之案情概要欄所載内容與現有資料大都相符，不相符處已更正，且不影響原鑑定意見，並無重為鑑定之必要。
㈡就附表編號二部分：⒈醫學進展極為快速，引用案件發生後之文獻，固有未妥。惟
本案可參考2007年之文獻研究（參考資料1)，其肝癌診斷如下表：「Table 1 The NCC-KLCSG diagnostic criteriafor
hepatocellular carcinoma 1.Clinical criteria:Positive for one or more risk factors(HBV positive, HCV
positive or cirrhosis)and : if serum AFP level>400ng/ml.,one or more imaging techniques indicate HCC，
or if serum AFP level<400ng/ml， two or more imagingtechniques indicate HCC. Spiral CT scan,gadolinium/SPIO-enhanced dynamic MRI,hepatic artery angiography. 2.Hi-stologiccriteria.」依102年度醫上第7號卷附件2之病歷資料，96年10月12日病人AFP7.12ng/mL(參考值0〜20ng/mL)，參考上開文獻研究，同屬小於400ng/mL之範圍，且依病歷紀錄，其電腦斷層掃描（contrast enhanced CT)及血管攝影（CTAP)等檢查結果可證實該nodule為肝癌，故符合醫療常規，前次鑑定意見與本次一致。
⒉委託鑑定事由所稱之「多專科討論紀錄單結論記載未符合醫
療指引」，係指病人肝癌為T2-N0M0，BCLCstageB，multi-nodular依其所指之指引應進行non-curativetreatment，如TAE/TACE。本案吳毅晉醫師經與病人溝通後，安排酒精注射治療，係針對左肝較大之肝癌進行治療，故其係依病人臨床狀況及醫師之臨床裁量，並與病人討論後所為，兩者實無矛盾。與委託鑑定事由所稱之附件三所示治療計畫書之記載相符，並無再為修正鑑定意見之必要。
⒊96年10月2日之電腦斷層掃描檢查報告之總結所記載「Left
hepatic nodule，HCC cannot be ruled out」，而「early
enhancement and early washout」等係依内科吳毅晉醫師於病歷上之記載，與上開檢查報告相符。
⒋96年10月12日CTAP報告提及肝臟第二節有一2.1公分充盈缺損
，符合之前電腦斷層掃描檢查所見血管豐富病兆。另外，97年12月29日磁振造影檢查報告有許多動脈相顯影結節，並無出現「early enhancement and early washout」等語。
⒌依病歷紀錄，96年10月4日内科吳毅晉醫師記載腹部電腦斷層
掃描檢查影像有肝癌典型血管特徵（early enhancement &early washout)，建議手術或注射酒精或栓塞治療，且病人與家屬之決定將列入考慮。而96年10月9日係外科沈延盛醫師之記載，手繪圖示左肝一顆較大結節，右肝有三顆較小結節。本案所為之鑑定係依上開2名醫師之病歷資料。
⒍如鑑定意見㈡1.之說明，本案病人之AFP小於400ng/mL，另包
括電腦斷層掃描及血管攝影等檢查結果皆可證實該nodule為肝癌，因此符合醫療常規。
㈢就附表編號三部分：⒈施行經動脈栓塞術手術之風險為仍會產生急性膽囊炎。當進
行右肝動脈栓塞時，若栓塞物逆流回膽囊管動脈會導致膽囊急性缺血發炎。當時若停止進行動脈栓塞應可避免併發急性膽囊炎、膽囊破裂。
⒉本案依護理紀錄，記載病人於栓塞過程中並無心跳異常上升
（46次/分）、血壓下降（140/83毫米汞柱）及呼吸淺快（16次/分）等情形，而須中止實施動脈栓塞之情況。
⒊應否於療程中途停止，得視當時病人腹痛程度是否導致生命
徵象不穩定為主。本案依護理紀錄單，記載病人於栓塞過程中並無心跳異常上升、血壓下降及呼吸淺快等情形，而須中止實施動脈栓塞之情況。依醫療常規，醫師會完成栓塞術，以獲得最大療效，故此化學栓塞術符合醫療常規，並無疏失。
⒋依醫療常規，施行動脈栓塞前，一般不會進行麻醉。本案依
護理紀錄，手術中13:50有給予肌肉注射Demerol50mg(Meperidine)及手術後15:38給予注射Tramodollamp，皆為麻醉止痛劑。再依護理紀錄，亦無記載病人呼吸加快、心跳加速等異常生命徵象。化學栓塞時無法從生命徵象判斷病人有無肝癌破裂、或膽嚢破裂穿孔或膽管穿孔破洞，總膽管壁壞死。⒌病人於接受動脈栓塞術後，呈現間歇性腹痛可能為肝動脈栓
塞後症候群（Post embolization syndrome)，此發生於動脈栓塞之後。90%的病人會表現腹痛、發燒、噁心及嘔吐等症狀，與肝癌破裂、膽囊破裂或膽管穿孔未必相關。本案醫師給予抗生素及膽囊引流治療，並不會導致肝膿瘍、敗血症或肝性腦病變。
㈣就附表編號四部分：⒈就98年2月24日至4月29日出院病歷摘要，其所描述係為住院
治療經過内容。電腦斷層掃描檢查報告結果為疑似急性膽囊炎合併局部出血。另依病歷紀錄，2月24日住院給予Augment
in 1.2mg q8h IVD以控制感染，後續腹部超音波檢查結果為腹水，疑似膽汁外漏至腹腔。前次鑑定意見並無錯誤，僅為小部分修正，並無影響鑑定結果。
⒉依98年2月24日至4月29日出院病歷摘要，記載「Bile leak
due to CBD defect under intra-abdominal drainage」意謂膽汁滲漏係於腹腔内引流下因總膽管缺陷導致。
⒊移除膽囊引流管前，是否需先作夾管1、2天，需視病人狀況
而定，病人若無不適情形，則可拔除。本案依病歷紀錄，因未有身體診察之記載，難以判斷張醫師是否進行身體診察。惟張醫師對病人之診療處置，已盡醫療上之注意，符合醫療常規，難謂有疏失。
⒋Endoscopic Nasobiliary Drainage(ENBD) or Endoscopic R
etrograde BiliaryD rainage(ERBD)之治療目的相同，對於膽道狹窄、膽汁滲漏皆有治療效果，故無論施行上開何種術式，均符合醫療常規。至於是否取得家屬同意書，此與醫療處置有無疏失無關。
㈤就附表編號五部分：⒈98年2月24日病人接受腹部超音波及腹部電腦斷層掃描檢查，
2月27日接受合併支架置放【Endoscopic Retrograde Bilia
ry Drainage(ERBD)】，3月3日接受腹部電腦斷層檢查，3月5日接受腹腔積液（biloma)引流，3月12日接受瘻管攝影檢查（fistulography)，3月12日因引流管阻塞醫師重新置放，3月18日進行緊急腹部電腦斷層掃描檢查，3月29日進行緊急腹部電腦斷層掃描檢查及多次X光攝影檢查。判斷膽汁外漏之依據為腹腔積液引流物。對於造成病人膽汁外漏之原因，係依其病史及影像學檢查結果判斷。本案醫師之醫療處置為給予住院治療、抗生素、進行逆行性内視鏡膽管引流術（ERBD)及膽管支架引流治療，符合醫療常規。
⒉除98年2月24日腹部電腦斷層掃描檢查外，分別於3月3日、3
月18日及3月29日進行緊急腹部電腦斷層掃描檢查。而醫師之醫療處置為腹腔積液引流及引流物培養，並給予抗生素治療。
⒊98年2月24日之檢查報告並無3月29日電腦斷層掃描檢查結果為8公分肝臟腫塊等紀錄。
⒋術前診斷為感染性腹腔積液膽汁瘤（biloma)合併格蘭氏陰性
及陽性菌血症，感染無法仰賴内科藥物控制，故安排外科手術。本案手術施作之内容為膽囊切除及腹腔内膿瘍引流術；手術後持續引流及抗生素治療，當時病人無發燒且狀況穩定，遂於98年4月29日出院，符合醫療常規。
㈥就附表編號六部分：
⒈因98年12月21日病人之腹部超音波檢查結果發現異常，故醫
師安排99年2月1日進行磁振造影檢查，結果報告顯示肝癌復發於肝臟第二節5公分及第8節1.3公分，吳毅晉醫師向病人解釋後續治療，手術、栓塞、化療標靶藥物等治療方式，最後病人決定支持性治療。故「肝癌復發」之診斷係依腹部超音波及磁振造影檢查後確診。
⒉依病歷紀錄，98年12月至99年1月期間並無病人轉診外科之記
載。98年12月3日及12月31日醫師係開立1個月藥物治療，並安排99年2月1日進行磁振造影檢查。結果報告確認肝癌復發，吳毅晉醫師向家屬解釋後續治療，建議採用手術、栓塞或化療標靶藥物治療之處置，最後病人決定支持性治療，符合醫療常規。
㈦就附表編號七部分：
99年5月7日23:44病人之腦部電腦斷層掃描檢查報告為疑似大腦右側額葉2公分腫瘤合併出血，惟仍無法排除腦實質出血。當日病人為右側腦出血，按腦出血為一項結果，其與腫瘤出血皆屬出血。依99年5月14日之腦部磁振造影檢查結果疑似兩側額葉及枕葉多發性轉移病灶。
㈧就附表編號八部分：
病情惡化係指顱内出血（99年5月31日腦部電腦斷層掃描檢查結果顯示多發性右側額葉及兩側顳葉枕葉顱内血腫合併腦水腫)及肝臟衰竭（依各項生化檢驗結果數據），兩者皆可能是導致病人死亡原因。
㈨就附表編號九部分：
本案相關卷附之附件於前次鑑定時已做為鑑定之依據，故並無影響前次鑑定之結果，亦無修正補充鑑定之必要。
綜上系爭三鑑定報告意見所載內容以察，按：
㈠系爭三鑑定報告已明確認定被上訴人吳毅晉等5人於本件所為
之醫療處置行為，並無違反醫療常規或有何明顯疏失之情事；且表示病人於接受動脈栓塞術後，呈現間歇性腹痛發燒、噁心及嘔吐等症狀，本可能為肝動脈栓塞後症候群，與肝癌破裂、膽囊破裂或膽管穿孔未必相關，本件醫師給予抗生素及膽囊引流治療，並不會導致肝膿瘍、敗血症或肝性腦病變；另陳德恩99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍亦無關，即與陳德恩之死亡間並無相當因果關係。而按系爭鑑定報告所載鑑定意見內容，及所謂醫療行為之「常規診療義務」之具體內涵，應以當時之醫療準則為斷，由醫師中之專家們集體依高度的專業知識，自主地經過討論而形成。又衛福部醫審會係依據醫療法第98條第1項規定所設置，其成員均係由醫事、法學專家、學者及社會人士所組成，且組織成員確具高度專業性，就醫事鑑定亦係醫審會獨立行使鑑定權責之事項，由醫事鑑定小組委員合議做成鑑定意見，且其鑑定係綜合治療過程之完整病歷、用藥、醫學文獻，秉諸專業醫學知識及現行醫療常規，而為客觀事後嚴謹審查所作成，是醫審會對於相關醫療行為是否符合醫療常規所為之評價，應屬客觀公正而可信。
㈡又就動脈栓塞術，依臨床醫學論述及應證，當肝細胞癌患者
不適用手術切除或施以局部治療時，動脈栓塞治療乃相對較好之選擇，因肝細胞癌的血液供應主要來自肝動脈，栓塞治療是將供應肝腫瘤之肝動脈予以堵塞，讓腫瘤因無血液供應而逐漸壞死。一般在肝動脈栓塞治療後，病患會出現一些不適症狀，常見有發燒、上腹痛、噁心、嘔吐等，對此醫生通常會先給予症狀治療，有時可能因栓塞的血管擴及較廣，有些患者甚至會出現右肩痠痛、胸悶、胸痛之症狀。因肝細胞癌壞死過程中會釋出一些發炎物質，因之患者體溫會因此稍微升高，一般服用退燒藥即可緩解；惟若持續高燒，甚至合併有畏寒情況，就要懷疑是否肝細胞癌壞死後感染，形成肝膿瘍，此時需儘快做白血球、發炎指數檢查及血液之細菌培養，並給予抗生素治療。至影像檢查除做腹部超音波，通常會再安排電腦斷層，以確認有無膿瘍產生，一旦確診有肝膿瘍，仍建議要施以抽吸、引流等醫療處置，將膿液抽吸送檢，再依據感染的菌種，做為調整使用抗生素之依據；而醫學臨床上將膿液抽吸引流出來後，患者發燒及不適症狀也能較快緩解。準此，基於醫療行為實具有實驗及不確定之性格，此一性格對病患而言，自是一種不可預測之危險，祇不過相對於疾病治療之目的，此應屬可容許之危險而已；故醫療行為可謂係以治療為目的之一連串反覆進行修正而完成之行為，甚而包含試行錯誤之過程，基本上其並不包含「保證治癒」之性質；被上訴人吳毅晉等5人對病患陳德恩施以動脈栓塞術，應符合醫療常規併屬必要之醫療處置；至於形成肝膿瘍、發燒等現象，則屬肝細胞癌壞死後之感染或治療後之不適症狀，應屬可容許之危險，自不能執此遽採為被上訴人等於此所為醫療處置行為顯有過失或有未盡善良管理人注意義務之論據。
㈢另經本院詳為比對上訴人等提出據為主張之事實及理由，除
有大部分事實係屬重複而為主張外，有者乃係上訴人等對於被上訴人吳毅晉等5人所實施醫療處置行為之質疑或個人主觀之臆測，及對被上訴人成大醫院認有違反醫療法、侵權行為、債務不履行完全（即缺少同意書，病歷與護理記錄、檢查報告影像檔不符，未盡監督之責等）及訴訟上證明之妨害等陳述；而此部分均已經系爭二及系爭三鑑定報告針對其之質疑等事項詳為論述說明，並表示無渠等主張之事實、或有何違反醫療常規及未盡善良管理人應注意義務之情況，難謂有疏失。
㈣再者，醫療行為包括診斷、治療前之檢查、治療方法之選擇
、治療行為、處置後之管理等，惟上述各醫療行為均可能為病患帶來危險。醫師是否採取一般認為最有效之醫療行為，考量疾病變化無窮、臨床表徵因人而異，加以治療方法之複雜性、診斷及效果之不確定性等因素，應承認醫師在實施治療時，若未違反當時之醫學知識，復屬醫界公認為合理之治療方法時，如未有違背醫療常規之情形，自難認有成立過失之行為。至於本件被害人陳德恩之死亡原因究竟是被上訴人等所陳之「肝癌之腦部轉移合併出血」，或是鑑定書鑑定之「惡化肝臟衰竭」，經查系爭三鑑定書於「案情概要」（即第14頁第13行）係記載：「病患最後因病情惡化肝臟衰竭，於6月21日死亡」，而鑑定書之「鑑定意見」（即第22頁第13行）已表示：「㈧病情惡化，係指顱内出血（99年5月31日腦部電腦斷層掃描，檢查結果顯示多發性右侧額葉及兩侧顳葉枕葉顱内血腫合併腦血腫）及肝臟衰竭（依各項生化檢驗結果數據），兩者皆可能是導致病患死亡原因。」並無相互矛盾或與事實不符之處，更與本件被上訴人等之醫療處置行為是否具有過失之認定無涉。況被上訴人等人是否應負過失責任，自不能以倒果為因方式而逕行推斷，仍需視其整體醫療處置過程有無違反醫療常規而定。
㈤是以上訴人等之前揭指訴是否可採，揆諸前揭舉證責任之說
明，仍應調查其他確切證據以資審認，要難僅憑上訴人等之陳訴之事實及其個人之主觀意見、臆測，即遽採為被上訴人吳毅晉等5人於本件所為之醫療處置行為具有過失之證據評價。
八、另上訴人等雖又主張被上訴人吳毅晉、張維倫、周宗慶及胡家儉等有未盡告知義務、未得病患或家屬同意而實施醫療行為、偽造引流手術同意書等情（詳如附表二所載，並參見系爭不起訴處分書附表一：上訴人指訴偽造文書部分），已有違反醫療法規定等語。仍為被上訴人吳毅晉等4人所堅決否認，且按：
㈠查依上訴人等主張之前揭事實及日期，其中有者係未實施檢
查或麻醉，因此無檢查同意書，乃屬當然；或檢查係屬同一療程，無重複書寫同意書之必要；或係因檢查影像檔過大未儲存；或檢查影像檔仍存在PACS檔内，並無遺失等情，已據被上訴人等於本院審理時陳述在卷，並經前揭不起訴處分書認定均與刑法偽造文書要件不合，是上訴人等此之主張，容有誤會。
㈡次查醫師即被上訴人吳毅晉等4人應否負侵權行為損害賠償之
過失責任，當應視其對陳德恩所進行之醫療處置行為，是否已盡醫療上必要之注意義務且未逾越合理臨床專業裁量為據，而非以有無同意書或醫師有無在同意書上簽名，遽為認定治療醫師應負過失責任之依據（簽署同意書本身並非醫療行為）。另關於病患接受醫療資訊說明與告知之權利，醫療法及醫師法分別設有醫療機構及醫師之說明義務（醫療法第63條第1項及第81條、醫師法第12條之1）。惟關於醫師未善盡告知說明義務，屬注意義務之疏失，是建立在「Informed Consent（受告知後同意）」之法律概念上，揭櫫醫師應為其未盡說明義務負責。至其評價非難之重點不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為部分，而在於醫療處置行為本身不符合醫療常規之非價值判斷。蓋醫療既係以人體治療、矯正、預防或保健為直接目的之行為，乃取向於患者利益之過程，自不能以醫師完全未為說明或說明不完全其處置暨後效，即遽認其所行之醫療處置行為具反社會性格。況就醫當時若情況緊急，必須爭取搶救時間，應非一概課予醫師對病患需為詳盡、無缺漏之說明義務，否則非但造成醫療資源之浪費，亦將使病患於決定是否接受醫療行為時變得無所適從，甚至造成病患同意權之行使空洞化，更與說明義務所欲保障者為病患自主決定權之目的相互悖離。準此，縱認被上訴人等有未盡告知義務之情事，仍尚不能僅憑上訴人等之陳述，即採為被上訴人等有違反醫師法等規定，應推定為具有過失之認定論據。
㈢另查就民事責任認定之範疇而言，「醫師應為其未盡告知說
明義務負責，其評價非難之重點不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為部分，而在於醫療行為本身不符合醫療常規之非價值判斷或相當因果關係之連結上」。蓋醫療既係以人體治療、矯正、預防或保健為直接目的之行為，乃取向於患者利益之過程，自不能以醫師說明其處置暨後效不完全，即遽認其所施行之醫療處置行為具有可歸責性；易言之，縱告知說明義務之未完全踐行，並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性，須醫療行為本身違反醫療常規致生危害者，始有被評價具有故意或過失之可能。又按告知後同意原則之說明義務，係在於保障病患之自主權，即經由醫師對於病患為說明後，由病患決定是否接受醫師建議之醫療行為。此原則不僅在於保障病患之自主權，亦在於合理分配醫療風險，如醫師已盡其說明義務，苟發生不可歸責於雙方之醫療行為之固有風險等情事，該風險即應由病患自己承擔。反之，則由醫師負其責任。惟此原則係基於病患之自主權，是並非醫師一旦未盡說明義務即應負其責任，仍應視醫師未說明之資訊，是否會影響病患之醫療決定，亦即假設醫師為此說明，就一般理性之人，處於病人此種狀態之下，仍會為此決定，則醫師未盡說明義務之行為，即與病患之決定間無因果關係，醫師仍無庸就該醫療行為所生之固有風險負其責任。是故，因被上訴人醫院所屬醫師即被上訴人吳毅晉等4人從動脈門靜脈肝臟電腦斷層掃描、磁振造影檢查、電腦斷層掃描及腹部超音波檢查，顯示陳德恩肝癌復發（肝臟第二節5公分及第8節1.3公分），吳毅晉醫師向病人解釋後續治療，手術、栓塞、化療標靶藥物等治療方式，最後病人決定支持性治療，實屬合理且必要；另檢出疑似大腦右側額葉2公分腫瘤合併出血，惟仍無法排除腦實質出血，及兩側額葉及枕葉多發性轉移病灶，則於該緊急情況下，選擇於會診腫瘤科醫師後，建議接受放射治療合併標靶藥物治療，同時進行復建之醫療處置行為，亦符合臨床治療醫療常規之醫療方式，且當下確係屬有利於上訴人之醫療行為，並與手術風險之評估無關；被上訴人成大醫院之醫師所為醫療給付尚未違背具有一般知識、經驗及技能之醫師合理採取之步驟與程序，堪認被上訴人成大醫院係以符合當時臨床醫療水準之方法而為給付。再如前所述，被上訴人吳毅晉等4人就本件施行之醫療處置行為並無違反醫療常規、醫療水準，或有何違反善良管理人應盡注意義務之情事；則揆諸前揭說明，上訴人等主張被上訴人吳毅晉等4人於術前未完全說明手術風險或取得陳德恩（家屬）之同意，即施作前揭醫療行為，已侵害上訴人等之權利等語，尚屬無據。
九、此外，上訴人等就其主張被上訴人吳毅晉等5人對陳德恩所為之醫療處置措施行為具有過失乙情，迄未能再提出其他確切之證據足資證明或供本院調查以實其說；則徵諸臨床醫學存在眾多不確定因素及潛在風險，以現今醫學專業知識及技術，尚不可能期待醫師能就所有損害之發生均能百分之百先為預見及防範。而醫療行為在本質上即具有高度之危險性、複雜性及不可預測性，醫師於進行診療時即需本其專業之判斷，就病患當時之病情、症狀，為必要之裁量及抉擇，此為醫師面對醫學上之不確定及潛在風險所不得不然。是以，在判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失、及是否已善盡診療及避免損害之注意義務時，應以其診療行為是否符合醫療當時之醫學常規及臨床醫學實務所認定之水準，並依當時醫療常規做為能否合理期待醫師能對該可預見之損害採取預防、防免措施之判斷標準等，為綜合之判斷。準此，若醫師已能證明其醫療處置行為符合當時之醫學常規及臨床醫學實務所認定之水準，病患或請求權人仍應就醫師在醫療過程中有何過失之具體事實負基本之舉證責任，方得將舉證責任再轉換於醫師；易言之，倘若僅因醫療結果並未成功或造成損害，基前所述，則尚不能遽認病患或請求權人已就醫師醫療行為之違法性、可歸責性等為舉證證明以觀；自不能僅憑上訴人等之陳述及其提出之醫學文獻資料等，遽採為被上訴人吳毅晉等5人所為醫療處置行為具有過失之認定論據。依此，本件被上訴人吳毅晉等5人對陳德恩所為之醫療處置措施行為之整體醫療過程，既無違反醫療常規之過失行為，亦無未盡善良管理人應注意義務之情事，且民法第184條第2項前段規定，所謂違反保護他人之法律者，係指以保護他人為目的之法律，亦即一般防止妨害他人權益或禁止侵害他人權益之法律而言；或雖非直接以保護他人為目的，而係藉由行政措施以保障他人之權利或利益不受侵害者，亦屬之。惟仍須以行為人有違反該保護他人法律之行為，並其違反保護他人法律之行為與損害之發生間具有相當因果關係為必要，否則，自不構成民法第184條規定之侵權行為；因之，上訴人等主張被上訴人等應負連帶賠償責任，尚屬無據。又如前所述，被上訴人吳毅晉等5人並無未盡告知義務或未取得告知後同意，亦無未盡風險評估之情事，則基於醫療行為本具有不確定性，各種疾病之症狀，常有甚多相似之處，使醫學診斷行為，迄今尚無絕對正確之方法，導致診斷結果有時與實際之病症不盡相符，惟醫療行為人如具備應有之醫學知識及技能，並以善良管理人之注意義務從事診斷工作，善盡其診斷之能事，縱其術後結果容有差異，尚難謂其有疏失；易言之，醫療行為人如具備專業醫學知識及現行醫療常規，並以善良管理人之注意義務從事診斷工作，善盡其診斷之能事，縱其診斷結果與實際之病症容有差異，仍難謂其有違反醫療義務之情事。因此醫師之醫療行為有無疏失存在之判斷，並非醫師是否得以查出病因，診斷結果是否與實際之病症相符，而應視其醫療作為或不作為是否脫逸專業醫學知識及現行醫療常規而論斷。則上訴人等另主張被上訴人吳毅晉等5人為被上訴人成大醫院就本件醫療契約（屬委任契約）之使用人，因吳毅晉等5人未盡告知義務及所實施之醫療處置行為有違醫療常規，術後致陳德恩死亡，履約顯有過失，爰依民法第544條、第224條及第227條之1規定，請求被上訴人等應負同一賠償責任，亦屬無據。
十、再者，上訴人主張被上訴人成大醫院應與被上訴人吳毅晉等5人負連帶賠償責任，係以吳毅晉等5人未依醫療常規診斷、未經陳德恩或其家屬同意即逕行為醫療手術行為、未盡監督之義務及醫療行政之管理疏失等為其論據。惟按：
㈠按受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與
行為人連帶負損害賠償責任；民法第188條第1項前段固定有明文。惟法人乃法律上擬制之人格，其一切事務必須依靠其代表人或受僱人行使職權或執行職務始得為之，故其侵權行為損害賠償責任之成立，係於法人之受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利時，始與該行為人連帶負賠償之責任（最高法院100年度台上字第1594號裁判參照）。據此，就民法第188條第1項所定僱用人之連帶賠償責任，除須與行為人有指揮、監督關係外，尚須該行為人執行職務之行為有故意或過失不法侵害他人之權利，始克成立（最高法院100年度台上字第328號裁判參照）。
㈡查被上訴人吳毅晉等5人對陳德恩所為之醫療處置行為，已符
合醫療常規，並無過失，亦無違反「告知義務」及醫師法等規定之情事；縱陳德恩在成大醫院醫療期間，有併發膽汁滲漏、急性膽囊炎、肋膜積水、肝膿瘍、發燒等現象，惟此乃手術過程及醫療後之併發症或不適症，而屬可容許之危險，不能遽採為被上訴人等於此所為醫療處置行為顯有過失或有未盡善良管理人注意義務之論據。至上訴人等主張被上訴人吳毅晉、張維倫、周宗慶及胡家儉等有未盡告知義務、未得病患或家屬同意而實施醫療行為、偽造引流手術同意書等情，則已有誤會，且無法採為吳毅晉等人有違反醫師法等規定而應推定為具有過失，同時未盡說明義務之行為與病患（家屬）之決定及陳德恩之死亡間亦無相當因果關係，已如前述，並經本院調查審認說明其理由及所憑之證據。
㈢基於「尊重人格」、「尊重自主」及「維護病人健康」、「
調和醫病關係」等倫理原則所發展出之病患「自主決定權」，雖非既存法律體系所明認之權利，但為保障病患權益並促進醫病關係和諧，應將之納入法律規定所保護之客體，使之成為病人之一般人格權，以符合追求增進國民健康及提升醫療服務品質之時代潮流。是凡醫療行為，無論是檢驗目的之抽血、採取檢體，常規治療之打針、投與藥物，或是侵入性檢驗、治療，甚至移除腫瘤、摘取器官、為器官移植等，其本質上係侵害病人「身體權」之行為，醫師為醫療行為時，除本於其倫理價值之考量，為維持病患之生命，有絕對實施之必要者外，應得病患同意（包括明示同意、默示同意、推定同意、意思實現等）或有其他阻卻違法事由（如緊急避難或依當時之醫療水準所建立之醫療專業準則所為之業務上正當行為），始得阻卻違法。且為尊重病患對其人格尊嚴延伸之自主決定權，病患當有權利透過醫師或醫療機構其他醫事人員對各種治療計畫的充分說明（醫師法第12條之1、醫療法第81條規定參照），共享醫療資訊，以為決定選擇符合自己最佳利益之醫療方案或拒絕一部或全部之醫療行為。病患在就醫過程中，對於自己身體之完整性既具有自主決定之權利，醫師尚不得全然置病患明示或可得推知之意思於不顧，擅專獨斷實施醫療行為，否則即屬侵害對於病患之自主決定權，苟因此造成病患之損害，並與責任原因事實間具有因果關係且具有違法性及歸責性者，應依上開規定負侵權行為損害賠償責任（最高法院105年度上字第89號裁判參照）。準此，可見醫師未盡告知說明義務，係侵害病患之自主決定權，而病患之自主決定權應屬人格法益，而人格法益受侵害，依民法第227條之1準用民法第194條規定，應僅得請求非財產上之賠償，不包括財產上損害。本件上訴人等主張被上訴人成大醫院之使用人即被上訴人吳毅晉等4人違反告知說明義務、未經陳德恩或其家屬同意即逕行為醫療手術行為，於本件請求被上訴人成大醫院賠償其所受之增加支出醫藥費、生活所需費用、喪葬費用、扶養費及交通費等財產上損害，於法顯有未合。
㈣又如上所述，被上訴人成大醫院之使用人即被上訴人吳毅晉
等4人對陳德恩施行前揭醫療處置行為前，堪認係告知說明後取得上訴人等之同意，且難認被上訴人吳毅晉等5人有上訴人等所稱違反醫療常規之醫療疏失情形；依此，被上訴人吳毅晉等5人對陳德恩既不負侵權行為損害賠償之責，則揆諸前揭說明，無論被上訴人成大醫院與吳毅晉等5人間是否具僱傭關係，上訴人等請求被上訴人成大醫院應負僱用人之連帶賠償責任，於法尚屬無據。況被上訴人成大醫院對於陳德恩所進行前揭手術等醫療處置行為確係具有必要性且有利於陳德恩，被上訴人醫院所為之醫療處置亦符合醫療常規，則被上訴人成大醫院施行該等醫療處置行為，並未違反善良管理人注意義務，亦未違反醫療常規，亦不具違法性，自不構成醫療契約之給付不完全責任。是上訴人等請求依醫師法第12條之1、醫療法第63條第1項、第81條及民法第227條規定，請求被上訴人成大醫院負給付不完全之財產損害賠償責任，於法仍屬無據。
陸、綜上所述，上訴人等依醫師法第12條之1、醫療法第63條第1項、第81條及民法第184條、第185條、第188條第1項、第192條、第193條、第194條、第227條、第227條之1等規定所衍生之法律關係，請求被上訴人等應連帶給付上訴人陳武雄2,753,809元、上訴人陳吳菊3,166,173元、上訴人陳美娟8萬元，及均自102年8月7日民事準備書狀繕本送達之翌日起至清償日止，各年息5%計算之利息；均為無理由，不應准許。
其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審為上訴人等敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，所持理由雖與本院不同，惟結論並無二致，仍應予維持。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
柒、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊或防禦方法並提出之證據資料，經斟酌後認均不影響本院所為前開論斷，自無逐一審論之必要，附此敘明。
捌、據上論結，本件上訴人之上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第2項及第1項、第85條第1項前段、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 110 年 1 月 7 日
醫事法庭 審判長法 官 張世展
法 官 莊俊華
法 官 黃佩韻上為正本係照原本作成。
上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
被上訴人不得上訴。
中 華 民 國 110 年 1 月 7 日
書記官 廖文靜【附註】民事訴訟法第466條之1：
⑴對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
⑵上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人
為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
民事訴訟法第466條之2第1項：
上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。
附表一（系爭三鑑定書之委託鑑定事由）：
一、於鑑定書（即系爭二鑑定書）第7頁、案情概要欄中提到「陳德恩‧‧曾因慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及酒精性肝炎引起肝硬化，於90年起至國立成功大學醫學院附設醫院(以下簡稱成大醫院)門診追蹤。96年9月至成大醫院追蹤治療時，10月2日吳毅晉醫師藉由經動脈門靜脈肝臟電腦斷層掃描(arterial portography with computed tomography,CTAP)檢查結果發現多顆肝癌(BCLC stage B,TNM stageII，T2N0M0)。
96年10月17日由張維倫醫師進行酒精性注射治療。」等語。
⒈關於所述：「陳德恩因慢性B型肝炎、慢性C型肝炎，及酒精
性肝炎引起肝硬化」之內容，係依何種資料作為確診資料？⒉關於酒精性肝炎之診斷有無檢查報告？⒊關於肝硬化之診斷有無生化化驗報告或腹部超音波資料？⒋依附件一所示95年5月15日之電腦斷層報告內容記載肝臟正常，與前揭肝硬化之敘述有無矛盾？請分別補充說明。
⒌關於所述：「10月2日吳毅晉醫師藉由經動脈門靜脈肝臟電腦
斷層掃描(arterial portography with computed tomography,CTAP)檢查結果發現多顆肝癌(BCLC stage B,TNM stageII，T2N0M0)。」之內容，除了所述之CTAP檢查報告之依據外，有無其他報告作為判斷肝癌之依據？⒍關於CTAP檢查報告之時間是否為10月2日？⒎關於CTAP檢查結果究為多顆肝癌或為多顆肝結節？⒏關於陳德恩於96年10月11日至10月18日之病例資料之記載是否符合醫療法規？請分別補充說明。
⒐又如案情概要欄所載內容與現有資料未符，是否應先為更正
，則因此而為之鑑定意見是否可採？是否有重為鑑定之必要？
二、於鑑定書第9頁、鑑定意見欄中㈠提到「肝癌之診斷，切片檢查並非絕對必要，依文獻報告(參考文獻1)，‧‧又依最新文獻報告(參考文獻2)，‧‧本案病人於96年10月2日之電腦斷層掃描檢查結果可見『early enhancement and early washout』肝癌典型表現，依此診斷肝癌。本案針對小於3公分早期肝癌進行表皮酒精注射，符合醫療常規」等語。
⒈關於鑑定書内所引之最新文獻報告（參考文獻2)，為西元201
1年之文獻，又本案發生期間依鑑定、案情慨要欄所示為民國96年9月間，參互以觀，則援引民國100年（即西元2011年）間之文獻做為本案鑑定依據，進而鑑定96年9月間陳德恩經確診為肝癌，符合醫療常規，是否適當？⒉依附件二所示之96年10月24日癌症多專科討論紀錄單有記載
未符合醫療指引，是否係指關於陳德恩當時治療方式未符合醫療指引，此部分未符合醫療指引之意見與本案鑑定意見為符合醫療常規兩者有無矛盾？又與附件三所示治療計畫書之記載是否相符？如附件三記載有誤，則鑑定意見，有無再為修正之必要？⒊關於内容記載「96年10月2日之電腦斷層掃描檢查結果可見『e
arly enhancement and early washout』」等語，是否與96年10月2日之電腦斷層掃描報告相符？⒋在陳德恩相關之檢查報告中有無出現『early enhancement an
d early washout』」等語？⒌在96年10月4日病歷自據Abd(Abdomen)CT"(亦指在96/10/2腹
部電腦斷層之該顆肝癌），有early enhancement & earlywashout"(肝癌典型血管特徵），又96年10月9日病歷上，記載一個圖畫左肝有一顆結節，右肝有3顆肝結節，貴局鑑定時是依據那一份資料為鑑定依據？⒍依96年至99年間之肝癌檢查文獻，在未替陳德恩病人為肝評
估表（HCCStaging)、AFP(合併胎兒蛋白）是否大於400、及做血管攝影、肝結節確診，則如何認定病人陳德恩罹患肝結節或者是肝癌？如此認定有無符合醫療常規？
三、於鑑定書第7頁、案情概要欄中：提到「97年12月29日經磁振造影檢查結果發現多顆肝癌復發。經吳毅晉醫師安排住院，病人於98年2月10日住院，主治醫師為張維倫醫師，住院醫師為劉孝侃醫師，會診放射科羅志威醫師，並施行經動脈栓塞術。術中病人產生劇烈疼痛，經劉醫師診視後，給予胃藥及止痛劑等藥物治療，以緩解症狀。病人於術後發生急性膽囊炎併發症，經抗生素及膽囊引流管治療後，於2月16日出院。」等語。
⒈關於施行經動脈栓塞術手術危險是會產生膽囊炎還是急性膽
囊炎？在何種情況下會產生急性膽囊炎？本案病人接受動脈肝癌化療栓塞時，基於何種事實有可能發生急性膽囊炎之併發症？當時若停止進行動脈肝癌化療栓塞，是否可以避免併發急性膽囊炎、膽囊破裂之結果？⒉本案病人施行經動脈栓塞術，術中病人產生劇烈疼痛，當時
病人有無心跳異常上升、血壓下降及呼吸淺快等情形，而須中止實施動脈肝癌化療栓塞之情況？如有，其内容為何？⒊鑑定報告亦認為進行肝動脈栓塞時，會引起病人疼痛，可視
其疼痛程度中途停止手術，而本案可以不因病人疼痛而中途停止手術之臨床上理由為何？原鑑定認無違反醫療常規之理由依據？⒋本案於實施動脈栓塞之前，醫師並沒有幫病人注射任何麻醉
藥，是否為引起病人疼痛、呼吸加快、心跳加速，造成動脈栓塞化療失敗的主要原因？化學栓塞時從生命徵象是否能判斷病人之狀況有無肝癌破裂、或膽囊破裂穿孔或膽管穿孔破洞、總膽管壁壞死？⒌化學栓塞之後病人之情形是否為肝癌破裂、膽囊破裂（穿孔0
.5公分）或膽管穿孔0.5公分大小已破洞、總膽管壁壞死1.5公分長？依後㈣所述當時給予抗生素和膽囊引流治療，則有無造成肝膿瘍、敗血症、肝性腦病變之可能？
四、於鑑定書第7頁、案情概要欄中提到：「2月23日至張醫師門診回診，拔除引流管。病人後因發生膽汁滲漏，於98年2月24日再度入院，由張維倫醫師主治，劉孝侃醫師為當時住院醫師，病人接受抗生素治療。2月27日進行逆行性内視鏡膽管引流術（ERBD)及膽管支架（stent)引流治療。」等語。
⒈關於所述「‧‧病人後因發生膽汁滲漏，‧‧」之内容，係依何
種資料作為確診資料？嗣於98年2月24日再度入院時之電腦斷層檢查報告結果為膽汁滲漏或膽囊破裂或其他？此部分病人病歷之記載為何？鑑定報告之記載有無錯誤需更正之情形？⒉病人病例（歷）上有無記載當時情形是拔除引流所產生的膽
汁滲漏，還是因膽囊破裂（穿孔0.5公分）或膽管穿孔(0.5公分大小已破洞）、總膽管壁壞死（1.5公分）所產生的膽汁滲漏？⒊98年2月23日被上訴人張維倫醫師門診移除膽囊引流管，醫師
於移除前沒有先做夾管1、2日，也未做理學檢查，也未查明膽汁是否呈現澄清透明之金黃色，就直接拔管，請問這樣的醫療方式有無疏失？有無符合醫療常規？⒋98年2月27日12：00紀錄腹部超音波顯示腹内有膽汁淤積，預
排做ENBD(内視鏡經鼻膽管插管引流術），經向家屬及病患解釋並簽同意書，但是當天實行的卻是ERBD，且並未向家屬說明及簽署同意書，此部分進行之醫療有無疏失？是否符合醫療常規？
五、於鑑定書第8、9頁、案情概要欄中提到：「病人後因發生膽汁滲漏，於98年2月24日再度入院‧‧2月27日進行逆行性内視鏡膽管引流術（ERBD)及膽管支架（Stent)引流治療。‧‧3月5日病人接受腹腔積液（biloma)引流，抹片檢查結果為yeastlike感染，‧‧予抗黴菌藥物AmphotericinB治療。‧‧，醫師指示將管路擠壓(milking)給予負壓抽吸（vacuum ball suction)引流量增加。3月16日病人發燒及肋膜積水接受肋膜積水抽吸，因併發氣胸，而接受胸管引流，當日醫師給予Claforan更改為Fortum(ceftazidime)抗生素治療。‧‧於3月27日移除胸管，惟其感染無法靠内科藥物控制，症狀時好時壞。3月29日電腦斷層掃描檢查結果報告為8公分肝臟腫塊，3月30日腹部超音波檢查結果為右側肝臟有一些1〜1.5公分低回音病灶，‧‧4月1日病人接受膽囊切除及腹腔内膿瘍引流術(cholecystectomy+drainage ofintra-abdomen abscess)治療，於4月29日出院。」等語。
⒈關於病人此段期間2月24日起至4月1日之住院期間，所記載之
膽汁外漏情形，參酌98年2月24日當日之醫療紀錄除曾為緊急電腦斷層檢查外，有無再為其他檢查？當時判斷膽汁外漏之依據為何？對於造成病人膽汁外漏之原因有無判斷？當日檢查報告出爐後係作何處置？此一處置有無符合醫療常規？⒉關於病人於2月24日之電腦斷層檢查與3月30日之電腦斷層檢
查期間相距約為30餘日，期間有無再做任何電腦斷層檢查？如有電腦斷層檢查，於報告出爐後有無作何診斷或處置？⒊病人於3月29日所為電腦斷層掃描檢查結果報告為8公分肝臟
腫塊，3月30日再為腹部超音波檢查，‧‧4月1日病人接受膽囊切除及腹腔内膿瘍引流術，則於入院之初之2月24日之檢查報告有無前揭肝臟腫塊等紀錄？⒋病人於98年4月1日開刀，依鑑定報告記載内容為「膽囊切除
及腹腔内膿瘍引流術」，則病人前揭於3月29日、30日所為檢查，判斷病人之病情為何？有無施作此一手術之必要？此一手術施作之内容為何？手術後病人復原情形為何？至4月29日出院時病人之情形為何？此一處置有無符合醫療常規？
六、於鑑定書第9頁、案情概要欄中：提到「病人後續於門診追蹤治療，6月4日將膽道支架取出。12月2日發現肝癌復發，病人接受支持性治療。」等語。
⒈關於「肝癌復發」之診斷，相關之檢查報告為何，是否依超
音波就確診肝癌復發？⒉關於「病人接受支持性治療」之記載，病人病歷於98年12月
至99年1月間有無轉診外科討論手術治療的記錄？在98年12月3日及98年12月31日的病歷上，是否醫師只是開立1個月的用藥而並未轉診外科？而遲至99年2月4日吳毅晉醫師才向家屬解釋開刀或化學栓塞或標靶藥物治療？前揭處置有無符合醫療常規？
七、於鑑定書第9頁、案情概要欄中：提到「5月7日23：44病人接受腦部電腦斷層掃描，結果發現大腦右側額葉疑似2公分腫瘤合併出血」等語，則病人因突發左側無力轉送至急診室，立即安排腦部電腦斷層掃描檢查報告為何？當日病人是否為右側腦出血？在99年5月10日的病歷上也記載為腦出血，與鑑定書上記載為大腦右側額葉疑似2公分腫瘤合併出血等語兩者不相符？病人當時究係腦瘤出血還是腦出血？關於病人的腦瘤究係在左邊還是右邊，還是左右邊都有，相關依據為何？
八、於鑑定書第9頁、案情概要欄中：提到「病人最後因病情惡化肝臟衰竭，於6月21日死亡。」等語，但於法院開庭時醫師提出陳德恩先生的死因並非肝癌而死，而是腦出血，與死亡診斷證明書記載死因為肝癌，二者與鑑定書記載均有不同？則陳德恩之死因為何（死於腦出血或肝癌或肝臟衰竭）？依據為何？
九、本函文之相關附件於前次鑑定時是否業經提出而為鑑定之依據，如當時未提出，則有無影響前次鑑定之結果？有無修正或補充鑑定之必要？附表二：
醫師/醫院 上訴審(本院) 出處依據 張維倫 ⒈96年未經家屬同意、未符合肝癌治療指引情形下，施行肝臟酒精注射。 ⒉（共同侵權）與吳毅晉於上開ENBD失敗後，無被害人或家屬同意書即施行逆行性內視鏡膽管引流術(ERBD)。 本院106年5月15日筆錄；卷㈩第372至375頁 吳毅晉 ⒈98年2月27日為陳德恩施行ENBD手術失敗後，與被上訴人張維倫醫師共同為陳德恩施行ERBD手術，而未經陳德恩或家屬同意。 ⒉98年3月18日囊腫穿刺手術(如98年4月29日診斷證明書所載，即本院病歷掃描檔第257頁下方)無麻醉及手術同意書。 ⒊98年3月20日之手術涉及開胸部分(本院病歷掃描檔第299頁)無麻醉及手術同意書。 本院106年5月15日筆錄；卷㈩第376至380頁） 胡家儉 ⒈98年3月16日未告知該日胸腔引流手術風險。無麻醉及手術之同意書即施行手術。 ⒉98年3月20日無麻醉、手術同意書即施行手術(亦無該開胸手術報告)。 本院106年05月15日筆錄；卷㈩第370至372頁 周宗慶 ⒈98年4月1日該日手術涉及右側胸腔積液、醫原性氣胸部分，未經被害人及家屬同意即施行開胸手術。 ⒉該日手術後，未將被害人有ERBD已暴露滴漏、有膽管破裂即壞死等問題告知。 本院106年5月15日筆錄；卷㈩第368至369頁