臺灣高等法院臺南分院民事判決 104年度保險上易字第5號上 訴 人 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽訴訟代理人 張清富 律師被 上 訴人 陳素珍訴訟代理人 周仲鼎 律師複 代 理人 翁晨貿 律師上列當事人間請求給付保險理賠金事件，上訴人對於中華民國104年4月23日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度保險字第33號），提起上訴，本院於104年11月10日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決關於命上訴人給付被上訴人超過新台幣肆拾捌萬柒仟伍佰元，及其中新台幣貳拾玖萬陸仟貳佰伍拾元，自民國101年7月19日起；新台幣壹拾捌萬叄仟柒佰伍拾元，自民國101年10月24日起；新台幣柒仟伍佰元，自民國102年11月6日起；均至清償日止，各按年息百分之十計算利息部分，及該部分訴訟費用之裁判均廢棄。
上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。
其餘上訴駁回。
廢棄部分第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔，其餘第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、本件被上訴人起訴主張：㈠被上訴人於民國（下同）97年12月22日，以自己為被保險人
向保誠人壽股份有限公司（下稱保誠人壽公司）投保「保誠人壽悠遊人生變額壽險」（下稱悠遊人生壽險），並附加投保「保誠人壽一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約」（下稱一年定期住院醫療附約）；又於同年月24日以自己為被保險人向保誠人壽公司投保「保誠人壽百樂人生變額壽險」（下稱百樂人生壽險），並附加投保「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約」（下稱新住院醫療限額附約）；嗣保誠人壽公司於98年6月18日將資產及業務全部移轉予上訴人，保誠人壽公司與被上訴人訂立上開保險契約所生之權利義務，均由上訴人承受。
㈡被上訴人自100年10月4日起至101年8月31日止，在臺灣基督
長老教會新樓醫療財團法人臺南新樓醫院（下稱新樓醫院）日間住院，惟上訴人僅給付被上訴人自100年10月4日起至101年3月22日止住院期間所應給付之保險金，就被上訴人於如附表編號1、2、3所示住院期間所應給付之保險金，則拒絕理賠。又上訴人依一年定期住院醫療附約第13條、第16條之約定，尚應給付被上訴人住院日額醫療保險金新臺幣（下同）780,000元（原審誤植975,000元）、居家療養看護保險金195,000元；依新住院醫療限額附約第11條之約定，尚應給付被上訴人每日病房費用保險金390,000元。再被上訴人就如附表編號1、3所示住院期間可請領之保險金，分別已於101年7月3日、同年10月8日向上訴人請求給付，爰就如附表編號1、3所示住院期間，上訴人所應給付之保險金，分別依序請求上訴人給付自101年7月19日起、自101年10月24日（原審誤植為同年月8日）起均至清償日止，各按年息百分之10計算之利息；另就附表編號2所示住院期間，上訴人所應給付之保險金，請求上訴人給付自102年11月6日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
㈢依上，爰依保險契約之法律關係，聲明求為判決：上訴人應
給付被上訴人1,365,000元，及其中829,500元自101年7月19日起，514,500元自101年10月24日起，21,000元自102年11月6日起，均至清償日止，各按年息百分之10計算之利息（原審判決上訴人應如數給付被上訴人，上訴人不服，提起本件上訴，被上訴人答辯聲明：上訴駁回）。
二、上訴人則以下列等語資為抗辯：㈠被上訴人於98年7月3日在迦樂醫療財團法人迦樂醫院（下稱
迦樂醫院）就診時，自述於96年間配偶過世時，即有精神疾病發作，足認被上訴人於97年12月間投保上開系爭保險契約時，已有精神疾病，依一年定期住院醫療附約第2條第7項、新住院醫療限額附約第2條第4項之約定，上訴人不負給付保險給付之責。
㈡被上訴人自101年3月23日起至同年8月31日止，並未入院在
醫院過夜，其按日至醫院報到，僅類似於復健門診治療之性質，難認與住院定義相符，自無請求住院給付之理。另實務上亦有認日間住院，並非住院。再依國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）103年12月9日成附醫精神字第0000000000號函文說明之記載，足認日間住院屬於精神科復健治療之一種，其治療程度與強度、病患支出之費用，與住院無從相提併論；又日間住院既為復健治療，不足以視為住院，將日間住院排除於住院之範圍外，尚難認與一般人或被保險人之常識相違，亦不損及被保險人之利益；且依上開函文所示，日間住院相當程度取決於精神病患之主觀要素及配合程度，此等主觀風險顯非原始保險契約所得估計審酌，在契約未有特殊約定之情形下，實難遽將日間住院逕認屬於住院之範圍。另上訴人先前雖曾就日間住院給付，惟此乃基於公司之政策，以儘量保障被保險人利益之立場從寬認定，避免雙方長期訟累及訴訟耗費使然，並非上訴人自始即認日間住院符合住院之要件。
㈢縱認被上訴人自101年3月23日起至同年8月31日止，仍屬住
院，惟被上訴人自98年7月至今，累計領得之保險給付已達4,590,783元，顯然已逾其工作所得，不無將保險給付作為生活收入之主要來源之疑；且情感性精神病之治療方式有急診治療、門診治療、住院治療、日間留院治療、居家治療與社區復健治療等方式，應視病患各個時期病況而調整治療方式，並非均以住院治療及日間留院之方式治療；被上訴人之主要壓力來源在家庭暴力，惟其配偶已在2年前身故，赴院治療之目的僅在避免在家胡思亂想，綜觀其病狀轉變及住院治療之情形，足認被上訴人之病情以門診追蹤即可，上開期間客觀上應無住院治療之必要，不符合給付保險金之要件。
㈣兩造曾經合議送請金融消費評議會，評議結果亦認尚難認被
上訴人有長期日間留院之必要，因而駁回被上訴人之聲請，益徵被上訴人之請求，顯無理由。
㈤縱認日間留院屬住院範疇，惟應依到院時數比例計算住院給付數額，即：
⒈雖認日間留院仍屬住院範疇，惟因日間留院之病患確實到院
接受治療之時間僅約6小時隨即返家，其他未留院時段，屬在外自由行動未接受治療，究與「確實在醫院接受診療」或「全日住院」之定義不符；故認應以實際留院治療之時間比例計算給付保險金等判決理由，以6小時相當於每日之4分之1，故應以住院保險金之理賠基數之4分之1計算。
⒉如仍認上訴人應給付住院保險金，則依留院時數比例計算應
僅為396,812元，即①101年3月23日-6月28日，計241,937元，利息起算日為101年7月19日起。②101年6月29日-6月30日，計9,625元，利息起算日為102年11月6日起。③101年7月1日-8月31日，計145,250元，利息起算日為自101年10月24日起算。
㈥依上，上訴聲明：原判決廢棄；被上訴人在第一審之訴駁回。
三、兩造不爭執之事實（見本院卷第447至450頁）：㈠被上訴人在97年12月22日以自己為被保險人向保誠人壽公司
投保悠遊人生壽險，並附加投保一年定期住院醫療附約（00年00月00日生效）；在同年月24日，又以自己為被保險人向保誠人壽公司投保百樂人生壽險；並附加投保新住院醫療限額附約（00年00月00日生效）。
㈡保誠人壽公司在98年6月18日將資產及業務移轉予上訴人，
保誠人壽公司因與被上訴人訂立前開保險契約所生之權利義務，均由上訴人承受。
㈢被上訴人附加投保之一年定期住院醫療附約條款第2條第11
項約定：本附約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者；第2條第14項約定：本附約所稱「醫師」係指領有醫師執照並合法執業之醫師，且非保險人或要保人本人者；第5條約定：被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金；第13條第1項約定：被保險人於本附約有效期間內，因第5條之約定而住院診療或於醫院門診持續治療達6小時以上者，本公司按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表二所列金額，給付「住院日額醫療保險金」；第16條第1項約定：被保險人於本附約有效期間內，因第5條之約定而住院診療，其出院後在家療養期間，本公司按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日）及附表二所列金額，給付「居家療養看護保險金」。又依一年定期住院醫療附約條款健康險保障明細表所示，住院日額醫療保險金住院30日以下，每日3,000元，住院超過30日，第31日起至90日，每日4,500元，住院超過90日，第91日起，每日6,000元。
㈣被上訴人附加投保之新住院醫療限額附約條款第10條第1項
約定：被保險人於本附約有效期間內因發生第2條約定之疾病或意外傷害事故，經醫師診斷必須於醫院住院治療或於醫院持續治療達6小時以上者，本公司依本附約第11條至第14條及第16條之約定給付保險金；但被保險人已獲得全民健康保險給付的部分，本公司不予給付保險金；第11條約定：被保險人因本附約條款第10條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用給付每日病房費用保險金（含始日及終日），但其每日給付金額最高以附件二所列「每日病房費用保險金限額」為限，每次住院期間給付日數最高以365日為限。⒈超等住院之病房費差額。⒉管灌飲食以外之膳食費。⒊特別護士以外之護理費。又因被上訴人乃選擇該保險之「計劃Ⅵ」投保，依新住院醫療限額附約條款附件二及其說明所示，主契約被保險人在一般病房期間，每日病房費用保險金，為3,000元。
㈤被上訴人經新樓醫院內領有醫師執照並合法執業之醫師診斷
其疾病，必須日間住院，自100年10月4日起至101年8月31日入住身心內科日間病房接受職能及社會心理復健治療。
㈥上訴人曾因被上訴人自100年10月4日起至100年12月22日止
，於新樓醫院日間住院（即入新樓醫院身心內科日間病房日間住院接受職能及社會心理復健治療），依一年定期住院醫療附約條款給付住院日額醫療保險金238,500元、住院日額雜費保險金15,000元、居家療養看護保險金94,500元；依新住院醫療限額附約條款，給付每日住院病房費用保險金189,000元；及因被上訴人自100年12月23日起至101年3月22日止，在新樓醫院日間住院，依一年定期住院醫療附約條款給付住院日額醫療保險金397,500元、居家療養看護保險金109,500元；依新住院醫療限額附約條款，給付每日住院病房費用保險金219,000元。
㈦被上訴人自100年10月4日起至101年8月31日止，在新樓醫院
日間住院共計268日；自101年3月23日起至同年6月30日止，於新樓醫院日間住院81日；自101年7月1日起至同年8月31日，在新樓醫院日間住院49日。
㈧被上訴人在101年7月3日交齊證明文件，向上訴人請求其自
101年3月23日起至同年6月28日止住院上訴人應給付之保險金（如附表編號1）；嗣於101年10月8日交齊證明文件，向上訴人請求其自101年7月1日起至同年8月31日止住院上訴人應給付之保險金（如附表編號3）。
四、得心證之理由：㈠被上訴人罹患之重鬱症，是否屬於一年定期住院醫療附約第
2條第7項約定、新住院醫療限額附約第2條第4項約定所稱之疾病？⒈按一年定期住院醫療附約第2條第7項約定：本附約所稱「疾
病」係指被保險人自本附約生效日起第31日（含）以後所發生之疾病。續保者不受前述30天觀察期之限制。新住院醫療限額附約第2條第4項約定：本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病，有上開各附約在卷可稽（見原審補字卷第27、50頁）。
⒉本件被上訴人主張其於97年間訂立保險契約時，並無精神或
身心科就診之紀錄，亦未罹患憂鬱症，嗣後罹患之憂鬱症，應屬前開保險契約承保之範圍等語；惟為上訴人所否認，並抗辯：被上訴人於98年7月3日在迦樂醫院就診時，自述96年間配偶過世時，即有精神疾病發作，足認被上訴人於97年12月投保上開保險契約時，已有精神疾病等語，且提出迦樂醫院回覆之查詢單影本1份（見原審卷1第51頁）為證。經查：
⑴被上訴人罹有重鬱症，復發，伴有精神病行為等病情，業據
其提出新樓醫院診斷證明書1紙附卷可稽（見原審補字卷第57頁），為上訴人所不爭；又被上訴人於96、97年間之全民健康保險就醫紀錄，未見被上訴人有何前往精神科就診之紀錄，有保險對象門診就醫紀錄明細表、保險對象門診就醫紀錄明細表各1份在卷可據（見原審卷1第136、137頁）；再觀諸被上訴人在迦樂醫院98年7月8日之病歷記載「…主訴這是自己第一次接受精神科治療…」；於98年7月9日之治療記錄記載：「…案主表示，本次是其首次至精神科就醫…」等語，有迦樂醫院病歷用紙及家族治療記錄影本各1份在卷可按（見原審卷1第128、159頁），均明確記載被上訴人係於98年7月前往迦樂醫院精神科治療，即首次前往精神科就診。⑵再被上訴人在迦樂醫院98年7月8日之病歷，書有：「…主訴
這是自己第一次接受精神科治療，大概在2年前案前夫發現有下喉癌，開始照顧他，至6～7個月前過世後，開始覺得沒有照顧好先生，才會那麼快過世，約2～3月前開始出現情緒易怒，不想聽人家說話，會覺得很煩，對兒子、女兒也會隨便發脾氣，感覺生活沒有目標，陸續出現不易入睡及睡眠時間減短的問題，經由朋友鼓勵及介紹才就醫院…」等語；另於98年7月9日之治療記錄，書有：「…案主表示，本次是其首次至精神科就醫，因2～3個月前案主開始出現情緒易怒、不想聽人說話會感到很煩、對案子女也會隨便發脾氣、感覺到生活沒有目標，且又出現不易入睡等睡眠障礙的問題，在與同樣罹有憂鬱症之友人聊天後，始驚覺似已罹患精神疾病…」等語，有迦樂醫院病歷用紙及家族治療記錄影本各1份在卷可按（見同上卷1第158、159頁）；均明載於就診2、3個月前，即約於98年4、5月間，被上訴人始出現情緒易怒、不想聆聽他人說話、隨意對於子女生氣、感覺生活無目標、失眠等失常狀況；依此上開查詢單上所載「自述在2007年丈夫過世後開始」等內容，要之僅係被上訴人表示其認為自丈夫過世後，開始有情緒低落之情形，而非表示自丈夫過世後，即開始出現情緒易怒、不想聆聽他人說話、隨意對於子女生氣、感覺生活無目標、失眠等狀況；自尚不能憑此即遽採為認定被上訴人於97年12月訂立上開保險契約以前，業已罹患憂鬱症疾病之認定依據。另上訴人主張：其訂立系爭二保險契約時，並無至精神或身心科就診之紀錄，其在訂立系爭保險契約時，並未罹患憂鬱症等語，尚非虛妄，應堪採信。⒊被上訴人係於98年7月3日始前往迦樂醫院就診，並經迦樂醫
院醫師診斷為重度憂鬱症，為兩造所不爭執，並有上開迦樂醫院回覆查詢單影本1份在卷可稽；則被上訴人罹患之憂鬱症，自係自一年定期住院醫療附約生效日起第31日以後及自新住院醫療限額附約生效日起所發生之疾病。準此，被上訴人罹患之憂鬱症，應屬一年定期住院醫療附約第2條第7項約定、新住院醫療限額附約第2條第4項約定所稱之疾病無訛。
是被上訴人主張：其罹患之憂鬱症，應屬前開二保險契約承保之範圍等語，即無不合。上訴人抗辯：被上訴人於訂立上開保險契約時，已有精神疾病，其依保險法第127條規定，不負給付保險金額之責任等語，尚屬無據。
㈡被上訴人在新樓醫院「日間住院」，是否屬於一年定期住院
醫療附約第2條第11項約定、新住院醫療限額附約第11條約定所稱之「住院」？⒈按解釋當事人之契約，應以當事人立約當時之真意為準，而
真意何在，又應以過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準（最高法院39年台上字第1053號判例參照）。
⒉查經本院核閱上揭二附約所載內容，一年定期住院醫療附約
第2條第11項約定：本附約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者；同條第13款約定：本附約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院；同條第14項約定：本附約所稱「醫師」係指領有醫師執照並合法執業之醫師，且非被保險人或要保人本人者等語（見原審補字卷第28頁）；又新住院醫療限額附約第11條約定：被保險人因本附約條款第10條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用給付每日病房費用保險金（含始日及終日），但其每日給付金額最高以附件二所列「每日病房費用保險金限額」為限，每次住院期間給付日數最高以365日為限。⒈超等住院之病房費差額。⒉管灌飲食以外之膳食費。⒊特別護士以外之護理費等語（見同上卷第52頁）；而日間住院亦須正式辦理「住院」手續，亦有新樓醫院104年3月2日新樓醫字第1042010號函文1份在卷可按（見原審卷1第263頁）；則難謂日間住院不屬「住院」之型態之一。
⒊又79年12月7日公布之精神衛生法第25條已明定：精神醫療
方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療（97年7月4日修正施行之精神衛生法，則將原條文第25條、第35條移列，並酌作修正，修正成為現行法第35條規定之內容）；又84年3月1日施行之全民健康保險法第39條第8款亦明定日間住院項目之費用不在本保險給付範圍，但精神病照護，不在此限（全民健康保險法於100年1月26日修正時，業將該條移置第51條）；可知所謂「日間住院」之治療模式，在兩造於97年間訂立一年定期住院醫療附約及新住院醫療限額附約時，業已存在甚久，上訴人乃具有專業知識之保險業者，衡情應無不知之理；然兩造訂立之一年定期住院醫療附約及新住院醫療限額附約，均無住院不包括當時全民健康保險法第39條第8款及精神衛生法第35條所稱日間住（留）院之約定（精神衛生法在97年7月4日修正後，僅有日間留院，而無日間住院之用語），有一年定期住院醫療附約條款、新住院醫療限額附約條款影本各1份在卷可參（見原審補字卷第27至33頁、第50至56頁）；足認被保險人如經一年定期住院醫療附約所稱之醫師診斷其疾病或傷害必須入住該附約所稱之醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，即屬該附約所稱之住院；而凡係住院，即屬新住院醫療附約所稱之住院，不因是否為日間住院而有不同。⒋上訴人曾因被上訴人自100年10月4日起至同年12月22日止，
至新樓醫院日間住院，依一年定期住院醫療附約之約定，給付被上訴人住院日額醫療保險金238,500元、住院日額雜費保險金15,000元、居家療養看護保險金94,500元；及依新住院醫療限額附約之約定，給付被上訴人每日住院病房費用保險金189,000元，共計537,000元；及因被上訴人自100年12月23日起至101年3月22日止，至新樓醫院日間住院，依一年定期住院醫療附約之約定，給付被上訴人住院日額醫療保險金397,500元、居家療養看護保險金109,500元；依新住院醫療限額附約之約定，給付被上訴人每日病房費用保險金219,000元，共計726,000元，亦為兩造所不爭執，有理賠審核給付通知書影本2份在卷可佐（見原審補字卷第58至61頁）；衡之上訴人為專業之保險業者，保險金之核付與否，均須經過理賠審核，若一年定期住院醫療附約第2條第11款及新住院醫療限額附約條款第11條約定所稱之住院，不含日間住院，上訴人豈有先後二度給付保險金予被上訴人之理？而此益徵兩造訂約當時之真意，一年定期住院醫院附約第2條第11款及新住院醫療限額附約條款第11條約定所稱之住院，均應包含日間住院無疑。上訴人雖辯稱：上訴人先前雖曾就日間住院給付，乃基於公司之政策，以儘量保障被保險人利益之立場從寬認定，避免雙方長期訟累及訴訟耗費使然，並非上訴人自始即認日間住院，符合住院之要件等語，尚不能採為有利於其之認定。
⒌縱認一年定期住院醫療附約第2條第11項及新住院醫療限額
附約第11條所定「住院」，是否包括日間住院，仍有疑義；惟據保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文；且兩造訂立之一年定期住院醫療附約第1條第3項及新住院醫療限額附約條款第1條第3項，亦均約定：「本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則」（見原審補字卷第27、50頁），依此，當保險契約當事人就保險契約之內容及給付保險金之要件有所爭議時，亦應作有利於被保險人之解釋；因之本院認所謂住院應包含日間住院，始符保險法之立法意旨，且無不適或不公平之處。
⒍上訴人雖抗辯：實務上亦有認日間住院，並非住院；依成大
醫院103年12月9日成附醫精神字第0000000000號函文說明，足認日間住院屬於精神科復健治療之一種，其治療程度與強度、病患支出之費用，與住院無從相提併論；又日間住院既為復健治療，不足以視為住院，將日間住院排除於住院之範圍外，尚難認與一般人或被保險人之常識相違，亦不損及被保險人之利益；且依上開函文所示，日間住院相當程度取決於精神病患之主觀要素及配合程度，此等主觀風險顯非原始保險契約所得估計審酌，在契約未有特殊約定之情形下，實難遽將日間住院逕認屬於住院之範疇等語。惟查，上訴人既在系爭保險附約中僅概括約定「住院」之定義，而未針對「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」予以詳細區分，可見上訴人在本件締約前，就系爭保險附約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之日間或夜間住院情形均納入針對系爭健康保險被保險人個人危險性及理賠水準，而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍。縱上訴人實際上並未將此日間或夜間住院情形納入精算範圍，此亦為其作為商業保險公司就本件屬於定型化商業性保險約定應為有利於被保險人之解釋適用時所應自行吸收之風險。是被上訴人主張：入新樓醫院日間住院，應屬一年定期住院醫療附約第2條第11項及新住院醫療限額附約第11條約定所稱之住院，並無不合。至上訴人所引實務見解（臺中高分院103年度保險上易字第10號判決），僅係其他法院就個案表示之見解，本案並不受其拘束，且尚不能採為有利於其之認定。
㈢被上訴人依系爭二保險契約之約定，請求上訴人給付保險理
賠金，於法是否有據？⒈查被上訴人前曾於100年10月4日經新樓醫院醫師診斷為重度
憂鬱症辦理精神科日間病房住院，而日間住院須正式辦理住院手續，已如上述；又被上訴人於100年10月4日辦理住院後，101年8月31日始辦理出院，並非分三次辦理等情，有新樓醫院104年3月2日新樓醫字第0000000號函文1份附卷足據（見原審卷1第263頁）；可見被上訴人自101年3月23日起至同年8月21日止，在新樓醫院日間住院，仍應認符合一年定期住院醫療附約第2條第11款所稱之「經醫師診斷其疾病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」之情形，及新住院醫療限額附約第10條所稱之「經醫師診斷必須於醫院住院」之要件。再者，經原審法院向新樓醫院函詢被上訴人有無進行日間住院治療之必要，已經新樓醫院函復表示：「病人陳素珍為重度憂鬱症併精神症症狀病患…於101年3月底，病人曾主動要求3月30日要出院…。經醫療團隊整體評估後，認為其情緒與精神狀態均不穩定，幻聽在夜間仍明顯，因此建議病人持續於本院身心內科日間病房住院治療。在101年3月23日至8月31日期間，病人於日間住院治療乃屬必要，不宜以門診追蹤治療方式替代」等語，有該醫院103年3月27日新樓歷字第0000000號覆原審函在卷可據（見原審卷第111頁），顯然並非被上訴人自行要求入院。又經原審法院將被上訴人之病歷資料送由成大醫院就被上訴人之病情自101年3月23日起至同年8月31日止有無住院治療之必要？該期間可否以門診追蹤治療方法替代等而為鑑定，已經成大醫院鑑定認為：「…依病歷記載，陳員之配合度出席率良好。本次治療計劃依病歷記載是希望能協助陳員有更良好情緒控制、減少幻聽、獨立於社區生活、恢復部分工作技能及加強自信。依出院的描述，顯示陳員日間留院成效尚佳。但依出院後的門診紀錄，又再度入院（急性）數次，顯示陳員病情之不穩定性。一般門診（一次不會長過15分鐘）乃以症狀解決為主，陳員所面臨的問題，除了藥物外尚需社會、心理等方面之整合治療。…日間留院具有結構化、特殊化及個性化之治療課程。日間留院對於長期因處於情緒低落的病患是頗有助益。如是故門診治療針對陳員的問題是必須的，然當只有門診治療是無法完全解決陳員的問題時，日間留院便會被考慮，就以目前陳員的例子，其幻聽、自殺意念及情緒失控依然有問題，但至少治療後未曾再有自殺行為被紀錄到。…本次鑑定疑問之新樓（醫院）日間留院日期為101年3月23日至101年8月31日，此段期間乃為本次治療之後段。依病歷記載前段治療已使病況穩定而準備於101年3月30日出院，但於101年3月21日起的紀錄顯示病患之症狀又不穩定包括『莫名奇妙的抓狂』、幻聽（101年4月4日起），之後又呈現親子之困擾及對親人失落之憂傷而導致出院時辰後延。依精神醫學常規治療之判斷，上述狀況持續接受日間留院治療應屬合理。」有成大醫院精神鑑定書附卷可稽（見原審卷第186至188頁）。準此，依成大醫院鑑定結果，被上訴人病情確實無法僅以門診治療方式取代，除藥物治療外尚需社會及心理方面的整合治療，因此仍有實施日間留院此種治療方式之必要；且被上訴人於進行日間留院治療後，確實有改善其自殺意念，對其病情有所幫助，成效尚佳，足認被上訴人進行日間住院治療確實有其必要性。至上訴人抗辯：被上訴人自98年7月至今，累計領得之保險給付已達4,590,783元，顯然已逾其工作所得，不無將保險給付作為生活收入之主要來源之疑；且情感性精神病之治療方式有急診治療、門診治療、住院治療、日間留院治療、居家治療與社區復健治療等方式，應視病患各個時期病況而調整治療方式，並非均以住院治療及日間留院之方式治療，被上訴人之主要壓力來源在於家庭暴力，惟其配偶已於2年前身故，赴院治療之目的僅在避免在家胡思亂想，綜觀其病狀轉變及住院治療之情形，足認被上訴人之病情以門診追蹤即可，上開期間客觀上應無住院治療之必要，不符合給付保險金之要件；且金融消費評議會評議結果，認尚難認被上訴人有長期出席日間病房之必要，因而駁回被上訴人之聲請，被上訴人之請求無理由等語，仍不足採。
⒉又查被上訴人自100年10月4日起至101年8月31日止之期間，
在新樓醫院日間住院共計268日，乃一次住院；其中自101年3月23日起至同年6月30日止，於新樓醫院日間住院81日；自101年7月1日起至同年8月31日止，於新樓醫院日間住院49日；而上訴人就被上訴人自100年10月4日起至101年3月22日止，在新樓醫院住院238日部分，業已給付保險金；就其餘之住院期間130日，則尚未給付保險金，已為兩造所不爭執。
另依一年定期住院醫療附約條款健康險保障明細表所示，住院日額醫療保險金住院30日以下，每日為3,000元；住院超過30日，第31日起至90日，每日為4,500元；住院超過90日，第91日起每日為6,000元；居家療養看護保險金，每日為1,500元；而依新住院醫療附約健康險保障明細表所示，被上訴人每日病房費用保險金，則為3,000元；有上開一年定期住院醫療附約條款健康險保障明細表及新住院醫療附約健康險保障明細表之約定影本各1份在卷可憑；復因被上訴人乃自100年10月4日起日間住院，上訴人尚未給付保險金之住院期間，依約應屬住院超過90日部分。準此，被上訴人就如附表編號1、2、3所示住院期間，依一年定期住院醫療附約第13條、第16條約定，自得分別依序請求上訴人給付住院日額醫療保險金474,000元、12,000元及294,000元，及分別請求上訴人依序給付居家療養看護保險金118,500元、3,000元及73,500元；另依新住院醫療限額附約第11條約定，則得分別請求上訴人依序給付每日病房費用保險金237,000元、6,000元及147,000元（計算式，詳如附表所示）。從而，被上訴人本於系爭保險契約請求上訴人給付保險理賠金，自於法有據；而其得向上訴人請求給付之金額共計為1,365,000元（即：474,000＋12,000＋294,000＋118,500＋3,000＋73,500＋237,000＋6,000＋147,000＝1,365,000）。
㈣按「保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主
管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性，是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋」（最高法院102年度台上字第2211號判決參照）；是以本件給付保險理賠，尚應就最大善意之保險契約本質、相關醫療契約內容、對價平衡、避免道德危險，及對保險制度之不當影響等情形，本於誠信與公平原則，並在不損及被保險人之合理期待下審酌為妥。經查：
⒈兩造不爭執之一年定期住院醫療附約條款第2條第11項已約
定：本附約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者；是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合系爭保險附約「住院」之定義；則本件有關被上訴人住院保險金給付之數量自應依被上訴人「確實」在醫院接受診療之時間（即「日間住院」）比例計算，始符誠信與公平原則。本件被上訴人因重鬱症復發而住院治療期間，雖日間住院仍應納入上開保險附約所稱「住院」之範疇，然被上訴人於每天日間在醫院接受診療之時間，終究與上開保險附約條款暨精神衛生法第35條所定「全日住院」，係指全日在醫院接受診療之情形不同（該精神衛生法尚別有「日間住院」之明文規定）；又參以上訴人自101年3月間起因重鬱症復發住院診療，日間在醫院確實接受治療時間約為6小時，有新樓醫院之日間病房病友出席表暨簽名在卷可稽（見原審卷第40至45頁）；且經核被上訴人在上開病房病友出席表之簽名，與其在原審出具之律師委任狀上之簽名應屬相符（見原審補字卷第11頁），同時被上訴人對上揭出席表上之簽名乃其所書具者亦不爭執；顯見上開被上訴人之病房病友出席表，應屬非虛。準此，被上訴人在新樓醫院日間住院時段，固符合系爭保險附約之「住院」定義，惟其他未留院時段，應認不符合「確實在醫院接受診療」要件，尚難認係屬上開保險附約所謂「住院」；易言之，被上訴人所得請領之保險金，應按其「日間留院」之時間比例酌給。依此，除附表所列被上訴人居家療養看護保險金部分外，被上訴人每日得請求上訴人給付之住院保險金（即如附表所示之住院日額醫療保險金及每日病房費用保險金部分），均應依每日實際住院治療之時間比例計算，即此部分應按附表所示有關住院暨病房給付之保險金4分之1予以核計（計算式：6/24＝1/4）。
⒉又被上訴人因重鬱症復發而自100年10月4日起住院治療期間
共計268日，均屬日間住院，已如前述，而上訴人就其中之238日業已給付保險金，就其餘之130日尚未給付被上訴人，為兩造所不爭執；則上訴人尚應給付被上訴人住院保險金，依實際住院時數比例計算，應為292,500元（即：1,365,000－118,500－3,000－73,500＝1,170,000，1,170,0004＝
292 ,500）。據上，上訴人本件全部應給付被上訴人之保險金厥為487,500元（即：292,500＋118,500＋3,000＋73,500＝487,500）。
㈤末按兩造訂立之一年定期住院醫療附約第12條、新住院醫療
限額附約第11條，均約定：「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利1分加計利息給付」，已為兩造所不爭執。查被上訴人主張如附表編號1所示住院期間，其應得之保險金已於101年7月3日交齊證件；如附表編號3所示住院期間，其應得之保險金已於101年10月8日交齊證件，分別向上訴人請求給付保險金，則上訴人依約應分別在101年7月18日及101年10月23日以前給付保險金予被上訴人；上訴人均未依約定期限給付，應可歸責於上訴人之遲延責任，則上訴人就其應給付之296,250元（計算式：【474,000＋237,000】÷4＋118,500＝296,250）及183,750元（【294,000＋147,000】÷4＋73,500＝183,750），應依序自101年7月19日-同年10月24日起均至清償日止按年息百分之10計算法定遲延利息；另如附表編號2所示住院期間，其已檢據在本件民事起訴狀內，上訴人應在起訴狀繕本送達之日即102年10月21日（有送達證書附卷足據，見原審卷1第7頁）起15日內即同年11月5日前，給付保險金予被上訴人；而上訴人未為給付，應可歸責於上訴人之遲延責任，則上訴人亦應自102年11月6日起至清償日止，就應給付之保險金7,500元（【12,000＋6,000】÷4＋3,000＝7,500），按年息百分之10計算之法定遲延利息等語，揆諸前揭說明，均在上開範圍內，且為上訴人所不爭執，此之請求於法應屬有據。
五、綜上所述，本件被上訴人本於保險契約所衍生之請求權法律關係，請求上訴人依一年定期住院醫療附約第13條、第16條及新住院醫療限額附約第11條之約定，給付被上訴人保險金487,500元，及其中296,250元自101年7月19日起；183,750元自101年10月24日起；7,500元自102年11月6日起；均至清償日止，各按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。至逾此所為請求，為無理由，應予駁回。原審就超過上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽。上訴意旨就此部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，自應由本院將原判決此部分廢棄改判，如主文第2項所示。至上開應予准許部分，原審判決上訴人如數給付本息，於法並無不合；上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，核與判決結果不生影響，毋庸再予審酌，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第450條、第449條第1項、第78條、第79條，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 11 月 24 日
民事第五庭 審判長法 官 張世展
法 官 夏金郎法 官 莊俊華上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 104 年 11 月 26 日
書記官 歐貞妙附 表：
┌──┬────────┬──────────────────────────────────┐│編號│ 住院期間 │所得請求之保險金 │├──┼────────┼──────────────────────────────────┤│ 1 │101年3月23日起至│1.住院日額醫療保險金474,000元（計算式：6,00079＝474,000） ││ │同年6月28日止 │2.居家療養看護保險金118,500元（計算式：1,50079＝118,500） ││ │ │3.每日病房費用保險金237,000元（計算式：3,00079＝237,000） ││ │ │4.合計：829,500元 │├──┼────────┼──────────────────────────────────┤│ 2 │101年6月29日起至│1.住院日額醫療保險金12,000元（計算式：6,0002＝12,000） ││ │同年6月30日止 │2.居家療養看護保險金3,000元 （計算式：1,5002＝3,000） ││ │ │3.每日病房費用保險金6,000元 （計算式：3,0002＝6,000） ││ │ │4.合計：21,000元 │├──┼────────┼──────────────────────────────────┤│ 3 │101年7月1日起至 │1.住院日額醫療保險金294,000元（計算式：6,00049＝294,000） ││ │同年8月31日止 │2.居家療養看護保險金73,500元 （計算式：1,50049＝73,500） ││ │ │3.每日病房費用保險金147,000元（計算式：3,00049＝147,000） ││ │ │4.合計：514,500元 │└──┴────────┴──────────────────────────────────┘