臺灣高等法院臺南分院民事判決 106年度醫上字第6號上 訴 人 徐蔡桂春
楊習楷楊雯琪共 同訴訟代理人 吳曉維律師被 上訴 人 蔡怡萱
胡瑞源陳國輝衛生福利部臺南醫院上 一 人法定代理人 許博翔共 同訴訟代理人 曾怡靜律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償等事件，上訴人對於中華民國106年8月22日臺灣臺南地方法院第一審判決（105年度醫字第9號）提起上訴，本院於107年7月24日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人徐蔡桂春、楊習楷、楊雯琪（下稱徐蔡桂春等人）主張：被上訴人蔡怡萱、胡瑞源分別為被上訴人衛生福利部臺南醫院新化分院（下稱臺南醫院新化分院）呼吸胸腔科、急診室之醫師，被上訴人陳國輝係受僱於該醫院之護理師，均有隨時注意病患病況並給予及時、適當醫療處置之義務。被害人徐麗美因身體有咳嗽及喘等症狀，於民國（下同）104年7月16日上午9時25分許，自行至訴外人陳相國聯合診所就診，經診斷為「咳嗽、貧血、喘」，並轉診至臺南醫院新化分院呼吸胸腔科門診，於同日上午10時1分許診治，10時30分許醫師蔡怡萱初步判定徐麗美為心肌炎及心律不整，其明知此為心臟急症，有生命危險，卻未盡其專業採取穩定生命徵象之必要措施之注意義務，且未對徐麗美主訴「咳嗽、貧血、喘」進行醫療上處置，即予以退掛轉急診，顯有不合醫療常規，而導致徐麗美後續死亡結果之發生。當日10時43分許轉至急診室，由醫師胡瑞源診治，疏未注意蔡怡萱於徐麗美之病歷上註記需進一步評估CVRISK（心血管疾患之風險），竟未對徐麗美可能罹患心血管疾病進行任何處置，僅於同日10時57分37秒開立檢驗單，檢驗其血液狀況，並於11時18分取得血液檢驗報告及徐麗美簽立之輸血同意書後，即於13時15分開始輸血，於輸血過程中，對於所輸入之血液是否有產生不良反應或排斥之情亦疏於注意，並未加以觀察，顯有怠忽職守。護理師陳國輝明知徐麗美於接受輸血之狀況下可能有過敏或排斥之情況，應隨時注意其輸血過程有無出現異狀，卻於同日16時4分許協助陪同徐麗美如廁後，馬桶內出現異常漏血現象，未警覺是否為輸血所產生之不良反應，因而未請急診醫師立即再對徐麗美之病況進行檢測或診察，導致延誤急救時間，其行為顯具有過失。嗣於16時8分徐麗美隨即發生意識變化，臉部出現發紺情形，並已無自發性心跳呼吸，經急救雖曾於16時14分回復心跳，最終仍於同日18時7分許因「心肺衰竭」、「兩側大量肺臟血栓栓塞」、「右下肢深部靜脈血栓形成」而死亡。是蔡怡萱、胡瑞源、陳國輝上開疏失之醫療行為，顯已違反醫療法第82條第1項之規定，亦即違反保護他人之法律，自應依民法第184條第1項、第2項、第191條之2、第192條第1項、醫療法第82條第2項等規定，對伊等負損害賠償責任。因蔡怡萱、胡瑞源及陳國輝均為被上訴人臺南醫院新化分院之受僱人，惟其等執行醫療或護理業務有上述疏失，臺南醫院應依民法第188條第1項規定就其等之醫療過失負僱主連帶損害賠償責任。伊等為徐麗美之母或子女，因徐麗美之上開過失醫療行為致死而楊雯琪支出殯葬費用新臺幣(下同)304,500元，徐蔡桂春受徐麗美扶養費用之損失942,742元，及精神慰撫金徐蔡桂春、楊習楷、楊雯琪各請求300萬元。為此依據侵權行為、僱用人連帶責任及債務不履行之法律關係，求為判決命被上訴人4人如數連帶賠償徐蔡桂春、楊習楷、楊雯琪並加算法定遲延利息等語。原審判決上訴人之訴及其假執行之聲請均駁回，上訴人不服提起上訴，聲明：㈠先位聲明：⒈原判決廢棄。⒉被上訴人等4人應連帶給付上訴人楊雯琪3,304,500元、楊習楷3,000,000元、徐蔡桂春3,942,742元，及均自起訴狀繕本送達翌日起即106年4月21日至清償日止，按年息百分之5計算之利息。⒊願供擔保，請准宣告假執行。㈡備位聲明：⒈原判決廢棄。⒉被上訴人台南醫院應給付上訴人楊雯琪3,304,500元、楊習楷3,000,000元、徐蔡桂春3,942,742元，及均自起訴狀繕本送達翌日起即106年4月21日至清償日止，按年息百分之5計算之利息。⒊願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人蔡怡萱、胡瑞源、陳國輝、衛生福利部臺南醫院（下稱蔡怡萱等人）則以：蔡怡萱醫師因診間無急救設備及人員，乃將生命徵象並不穩定之病患徐麗美移由急診室為緊急處置，符合醫療常規，且與上開醫療法規定相符。且本件經衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，與法醫研究所鑑定及解剖結果，認定「本件病人並無心肌炎，故不生其接受輸血與其罹患心肌炎是否有因果關係之疑義」、「本件病人並無心肌炎，故不生是否因罹患心肌炎，併發下肢部靜脈血栓之疑義。」，足見蔡怡萱診療徐麗美並無違反醫療注意義務。另胡瑞源醫師收受徐麗美後，立即為其依理學檢查，旋開立醫囑檢驗單，對徐麗美進行檢查，另安排心電圖檢查、血色素報告後，即向徐麗美解釋並建議輸血，經徐麗美同意並完成同意書簽署，再由陳國輝護理師對其進行抽血檢驗血型，及行血液交叉試驗後，並依醫學文獻學理執行輸血處置，符合醫療常規，況依醫審會鑑定書第8頁所載「若病人有貧血（被害人當時血紅素僅7.5/dL，過低）則更需避免心臟過度負荷，造成心肌細胞缺氧受損，因此病人有嚴重貧血給予濃縮血液（紅血球濃縮液）治療係屬合理，且輸血不良反應或併發症並不包括深部靜脈血栓形成，足證胡瑞源對於徐麗美輸血之處置及程序，均無不當。另醫審會鑑定書結果另表明：「事件之前亦無相關線索指向病人有肺栓塞，該院醫護人員發現病人昏迷時無法判斷出病人係因肺栓塞之症狀而昏迷，醫護人員對於病人所為之急救方式，並無違反醫療常規。」、「本案病人到院時之主訴、胸部Ｘ光、心電圖，皆非特異性，臨床上有更多鑑別診斷與病人症狀相同，其可能性遠超過肺栓塞，如氣喘、氣胸、肺炎等，蔡怡萱為胸腔科醫師，若見病人有此等症狀，卻未同時為肺栓塞或深部靜脈血栓之診斷並無不當」、「肺栓塞可能無症狀，即使有症狀也是非特異性」、「本案病人之心電圖為竇性心搏過速，此為臨床上各種病人之常見徵候，為非特異性，並非肺栓塞較具特徵之表現」、「病人於急診室未有下肢腫痛等深部靜脈血栓之症狀及徵候，故胡瑞源醫師未按為肺栓塞或深部靜脈血栓之診斷，並無不當。」，堪認蔡怡萱、胡瑞源醫師對於肺栓塞之診斷，並無違反醫療上應盡注意義務。又陳國輝依胡瑞源醫師醫囑以徐麗美貧血給予輸血PRBC2u（紅血球濃縮液2單位），依輸血報告單之記載，輸血無不良反應症，另依病歷紀錄，本案護理人員於病人輸血開始後15分鐘，過程中均有注意並確實量測病人之生命徵象，亦有確認病人無輸血不良反應，其照護行為符合護理常規要求，並未有疏於注意病人輸血過程中生理變化之情形。因此，陳國輝亦無違反護理注意義務之疏失可言。由上所述，蔡怡萱醫師、胡瑞源醫師及陳國輝護理師執行醫療或護理業務並無任何疏失，被上訴人臺南醫院自無需負僱主連帶損害賠償責任等語，資為抗辯。並答辯聲明：
㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事項：㈠徐麗美於104年7月16日上午9時25分許，因咳嗽、貧血及喘
等症狀，至陳相國診所就診，經該診所開立轉診單轉介其至臺南醫院新化分院就診。
㈡徐麗美於104年7月16日上午9時43分許，自行到達臺南醫院
新化分院門診，約10點10分許由胸腔科蔡怡萱醫師診治。㈢徐麗美於104年7月16日10時43分，轉至急診室就診，由胡瑞
源醫師診視，主訴咳嗽、有痰已二週、會喘二天，無發燒、無胸痛、無胸部緊繃感，當時體溫36.3℃、心跳135次/分、呼吸26次/分、血壓165/94mmHg，血氧飽和度94%，意識清楚，臉色呈蒼白之病容，眼結膜呈現貧血樣，心音較快，其他頭頸部、胸腹部之身體診察結果，無發現異常，四肢無水腫，無發紺現象。胡瑞源予徐麗美點滴及氧氣使用，並安排胸部Ｘ光檢查（胸腔內科已執行，結果如前述），心電圖檢查結果為竇性心搏過速（心跳114次/分），血液學檢查結果為血紅素7.59 /dL、心肌酵素檢查結果顯示心肌旋轉酶0.4ng/m1、肌酸磷化激酶MB（CKMB）3.5U/L、肌酸磷化激酶（CPK）32.0U/L，並預定於16時再次追蹤心肌酵素指數。
㈣徐麗美於104年7月16日，在台南醫院新化分院急診之情形：
⒈（11時25分）因血紅素數值為7.5，有貧血現象，胡瑞源向徐麗美解釋並建議輸血。
⒉（13時15分）經徐麗美同意後，由陳國輝護理師予以輸紅
血球濃縮液2單位，當時徐麗美體溫37.5℃、心跳105次/分、呼吸20次/分、血壓155/103mmHg。
⒊（13時30分）徐麗美體溫37.5℃、心跳105次/分、呼吸18
次/分、血壓143/100mmHg，無不適主訴。15時33分徐麗美血壓149/10lmmHg、心跳105次/分。
⒋（16時04分）徐麗美如廁，並於如廁時突然呻吟，經護理
師開門後，發現徐麗美坐於地上，協助其洗手，就馬桶中有鮮血之情，認為生理期，自行使用衛生棉，協助坐輪椅。
⒌（16時08分）徐麗美之意識狀態改變。
⒍（16時10分）無自發性心跳呼吸，醫護人員開始進行置放氣管內管及心肺復甦術急救。16時20分輸血結束。
⒎（16時24分）徐麗美接受第二次抽血檢查。
⒏（17時07分）檢查TroponinⅠ為0.140、CKMB2.180、CPK3
3.00。⒐（18時07分）醫護人員停止急救，並宣告徐麗美死亡。
㈤徐蔡桂春、楊習楷、楊雯琪為徐麗美之母、子女。
㈥徐蔡桂春等人於105年間，向臺灣臺南地方法院檢察署（下
稱臺南地檢署）告訴蔡怡萱、胡瑞源、陳國輝涉嫌業務過失致死乙案，業經該署檢察官105年度偵字第23號不起訴處分暨臺灣高等法院臺南分院檢察署（下稱臺南高分檢）106年度上聲議字第646號再議駁回在案。
上開各情，有陳相國聯合診所診斷證明書、台南醫院新化分院門診病歷、急診病歷、急診護理紀錄單及診斷證明、臺南地檢署105年度偵字第23號不起訴處分書、臺南高分檢106年度上聲議字第646號處分書在卷可稽（見原審新調字卷第11-18頁、原審醫字卷第107-110、113-116頁），且為兩造所不爭執，堪信為真實。
四、兩造爭執之事項：㈠蔡怡萱、胡瑞源、陳國輝等人執行醫療及護理業務，是否有
過失，應否負侵權行為損害賠償責任？臺南醫院是否應負僱主連帶損害賠償責任？㈡臺南醫院是否應依民法第227條、第227條之1之規定，負加
害給付之損害賠償？㈢若蔡怡萱等人應負損害賠償責任，徐蔡桂春等人請求賠償之
項目及金額若干，為妥適？
五、本院之判斷：㈠蔡怡萱、胡瑞源、陳國輝執行醫療及護理業務，並無過失，與僱主臺南醫院不負侵權行為連帶損害賠償責任：
⒈按「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償
責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限。」；「受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。」民法第184條、第188條第1項分別定有明文。次按「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意」、「醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」醫療法第82條第1項、第2項亦分別定有明文。又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條規定甚明。上開但書規定係於89年2月9日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明致使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任（最高法院98年度台上字第276號、103年度台上字第1311號判決要旨可資參照）。且損害賠償之債，需以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第481號判例意旨參照）。又按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，民法第184條第1項前段、醫療法第82條分別定有明文。醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失；至於醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認為已盡醫療水準之注意義務，又因醫師未能施行符合醫療水準之醫療行為（積極作為與消極不作為），而病患嗣後發生死亡者，若其能妥適施行符合醫療水準之醫療行為，使患者仍有生存之相當程度可能性者，即難認該過失之醫療行為與病人之死亡間無相當因果關係。再過失之醫療行為與病人之死亡間因果關係之存否，原則上雖應由被害人負舉證責任，惟苟醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疵，導致相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發生糾結而難以釐清之情事時，該因果關係無法解明之不利益，本於醫療專業不對等之原則，應歸由醫師負擔，依民事訴訟法第277條但書之規定，即生舉證責任轉換（由醫師舉證證明其醫療過失與病人死亡間無因果關係）之效果（最高法院106年度台上字第227號判決意旨參照）。
⒉上訴人主張蔡怡萱診斷徐麗美可能感染心肌炎及心律不整
之心臟急症，生命徵象不穩定，有生命危險，但未盡其專業採取穩定生命徵象之必要措施之注意義務，且未對徐麗美主訴「咳嗽、貧血、喘」進行醫療上處置，即予以退掛轉急診，顯有不合醫療常規，而導致徐麗美後續死亡結果云云，然為蔡怡萱所否認，並以前揭情詞置辯。查，依不爭執事項㈢所示情節，並酌以徐麗美之病歷資料（見原審卷第38頁背面）記載、蔡怡萱於警偵訊之陳述，及醫審會第0000000號鑑定書案情概要、本案前次鑑定問題與鑑定意見等記載（見同上卷第119頁反面、第120頁正面、第126頁正面）可知，徐麗美係於104年7月16日上午10時許，自行至臺南醫院新化分院呼吸胸腔科蔡怡萱醫師門診就診，主訴咳嗽2周，從7月15日開始有運動性呼吸困難（
DOE:dyspnea on exertion，或稱勞力性氣促），有冒冷汗情況。同日10時30分蔡怡萱診視病人，病人心跳122次/分、血壓127/85mmHg，經胸部Ｘ光檢查結果顯示心臟輕微肥大，輕度下肺浸潤，而有進一步安排檢查，以評估病人心臟血管風險及後續治療之需要。因此轉至該院急診室。病人當時並非處於生命徵象停止之急迫狀態，例如呼吸、心跳停止，而必須立即採取如緊急置放氣管內管、壓胸或心臟電擊等急救措施。即便病人當時已出現或預期後續可能出現其他生命危急狀態，例如休克、呼吸窘迫、急性意識不清等不穩定生命徵候，亦非門診之人力與設備之所能提供，仍須儘速讓病人在急診接受立即之處置，以維持生命徵象穩定。綜上所陳，蔡怡萱醫師予以門診退掛轉該院急診室，並以電話聯絡急診室胡瑞源醫師，請其進一步評估病人心臟血管之風險（CVri-sk），如心律不整（arrhythmia）、心肌炎（myocardit-is）等可能之鑑別診斷，該醫療決策及作為，符合醫療常規，難認有何疏失。上訴人主張蔡怡萱未盡其專業採取穩定生命徵象之必要措施之注意義務云云，無足採取。
⒊上訴人主張徐麗美轉至急診室時，醫師胡瑞源疏未注意病
歷上註記需進一步評估CVRISK（心血管疾患之風險），竟未對徐麗美可能罹患心血管疾病進行任何處置，僅單純依第一份抽血檢驗報告內呈現血紅素有過低之情況，認定徐麗美僅有貧血並予以輸血治療，但卻疏未注意被害人恐患有心肌炎，而對其症狀為必要之檢驗或處理，亦未於輸血過程中，對於所輸入之血液是否有產生不良反應或排斥之情加以觀察，顯有怠忽職守，而導致徐麗美後續死亡結果云云；然為胡瑞源所否認，並以前揭情詞置辯。查：
⑴依不爭執事項㈣所示情形，並酌以徐麗美之病歷、檢驗
總表、臨時醫囑暨執行紀錄單、心電圖報告等資料（見原審卷第23-25頁、第37-49頁）記載、胡瑞源於警偵訊之陳述，及醫審會上開鑑定書案情概要、本案前次鑑定問題與鑑定意見等記載（見同上卷第120頁正反面、第126頁反面）可知，徐麗美係於104年7月16日10時43分，至臺南醫院新化分院急診室就診，由胡瑞源醫師診視，主訴咳嗽、有痰已2週、會喘2天，無發燒、無胸痛、無胸部緊繃感，當時體溫36.3℃、心跳135次/分、呼吸26次/分、血壓165 /94mmHg，血氧飽和度94%，意識清楚，臉色呈蒼白之病容，眼結膜呈現貧血樣，心音較快，其他頭頸部、胸腹部之身體診察結果，無發現異常，四肢無水腫，無發紺現象。胡瑞源醫師予徐麗美點滴及氧氣使用，並安排胸部X光檢查，心電圖檢查結果為竇性心搏過速（心跳114次/分），並無急性心肌梗塞或心包膜炎之表現。血液學檢查結果為血紅素7.59/dL、心肌酵素檢查結果顯示心肌旋轉酶0.4ng /m1、肌酸磷化激酶MB（CKMB）3.5U/L、肌酸磷化激酶（CPK）32.0U/L，並於16:24接受第2次抽血檢查追蹤心肌酵素指數，17:07檢查Troponin I為0.140、CKMB2.180、C PK33.00。當日11時25分因徐麗美血紅素數值為7.5/dL，有貧血現象，胡瑞源向徐麗美解釋並建議輸血。經徐麗美同意後，於13時15分由陳國輝護理師予以輸紅血球濃縮液2單位，當時病人體溫37.5℃、心跳105次/分、呼吸20次/分、血壓155/103 mmHg。13時30分徐麗美體溫37.5℃、心跳105次/分、呼吸18次/分、血壓143/100mm Hg，無不適主訴。雖上開兩次心肌酵素檢查雖Troponin I為0.400及0.140呈現輕微升高，但第2次檢查數值比第1次低，且CPK、CKMB皆在正常範圍內。綜上所述，病人確有嚴重貧血，而有需輸血以減輕其呼吸困難症狀之必要，並排除急性心肌梗塞、心肌炎（解剖鑑定報告亦無上述兩者之病理變化）、病理性心律不整等之急性心臟血管疾病。胡瑞源已依照蔡怡萱之電話聯繫建議，對病人是否存有急性心血管疾病予以注意，且已安排各項相關檢驗及檢查，並給予輸血以緩解嚴重貧血可能產生之症狀，故胡瑞源之處置尚未發現有違醫療常規之處，應堪認定。
⑵另依法務部法醫研究所解剖鑑定結果，徐麗美死亡原因
為「因右下肢深部靜脈血栓，導至兩側大量肺臟血栓栓塞，最後因心肺衰竭而死亡。」（見法醫研究所(104)醫鑑字第1041102871號鑑定報告書第9頁）。又參以醫審會上開鑑定書本案前次鑑定問題與鑑定意見載稱「根據一份歐洲的流行病學報告（參考資料l），於歐盟六個國家的估計統計，每年因靜脈血栓栓塞（VenousThromboembolism, VTE）相關死亡的案例370,012名中，僅有27,473名（7%）得以於死前診斷出，而126,145名（34%）為突然致命的大量肺栓塞，另217,394名（59%）為未能於死前診斷出的肺栓塞死亡。另依醫學教科書所載（參考資料2），肺栓塞之症狀多為非特異性，甚或以猝死為最初之表現，其血栓來源，幾近全部來自下肢或骨盆之深部靜脈血栓。本案病人（徐麗美）到院時，並無單側下肢腫或痛等症狀或徵候可供醫師懷疑有下肢之深部靜脈血栓，進而安排進一步之檢查，以診斷肺動脈血管栓塞之可能性。」等語（見原審卷第126頁反面）。而徐麗美104年7月16日10時43分急診時並無四肢腫脹或疼痛之情況，且無證據足證其有下肢深部靜脈血栓之情形，且係在臺南醫院新化分院輸血過程中形成等情屬實。益徵胡瑞源之處置顯已依循一般公認之臨床醫療行為準則，及正確地保持相當方式與程度之注意，以從事醫療行為，並無疏於應為必要之檢驗而率為診斷之情形。上訴人主張徐麗美因輸血排斥造成不良反應而發生下肢深部靜血栓云云，尚屬無據。
⑶上訴人另主張：胡瑞源於徐麗美甫進急診室時有進行完
整檢驗外，之後未對進行輸血中之被害人進行其他檢測，生化檢驗報告於12時17分送出，但卻於17時07分方取得檢驗報告，顯見被上訴人胡瑞源身為急診醫師，在取得該生化報告前、尚未排除病人有可能急性心肌梗塞、心肌炎、病理性心律不整等急性心臟血管病病時，即逕行判定非心肌梗塞而於11時25分醫囑以輸血方式救治，其所為顯有怠忽職守之情事云云。然查，醫審會上開鑑定書鑑定意見㈡、⒉載稱「依病歷紀錄，104年7月16日10時43分病人徐麗美入急診室，由胡瑞源醫師診視及安排抽血、心電圖及胸部Ｘ光檢查，心電圖檢查結果為竇性心縛過速114次/分，並無心肌炎之廣泛性馬鞍型ST節段上升及T波倒置之特徵，或STEMI之特別表現（ST段上升之心肌梗塞，需立即打通冠狀動脈治療），心肌酵素檢查結果顯示心肌旋轉酶（Troponin-I）0.400；肌酸磷化激酶MB（CK-MB）3.5；肌酸磷化激酶（CPK）32.0；胸部Ｘ光檢查結果顯示心臟輕微肥大，而血紅素（Hb）為7.5 g/dL則確定有嚴重貧血，上述檢查結果及病人症狀均可由貧血造成心肌細胞缺氧予以解釋。故第l次檢查後已可排除STEMI急性心肌梗塞、心肌炎、病理性心律不整等急性心臟血管疾病。第2次送檢心肌酵素為104年7月16日16時24分，於17時07分結果為TroponinⅠ0.140；CK-MB 2.180；CPK 33.00。上開2次TroponinⅠ檢驗值雖略高於標準值，但第2次比第1次低，且CPK、CK-MB均於正常範圍，則可排除另一類較不緊急之心肌梗塞NSTEMI（非ST節段上升之心肌梗塞）。病人接受急救時，心肌可能因缺氧狀態而受損，則心肌酵素檢驗值可能更上升，但第2次檢驗值比第1次檢驗值還低，表示之前輸血治療有改善心臟因貧血所造成之相對缺氧狀態。依護理紀錄，病人於輸血後亦曾表示症狀有較改善。病人呈現之症狀為許多種疾病共有症狀，無法單憑症狀判斷病人患有心肌炎，病人於經醫師診察及相關檢驗檢查後，已排除心肌炎之診斷，且依法務部法醫研究所解剖及鑑定報告書亦無心肌炎或心肌梗塞之病理變化。
」等語（見原審卷第121頁正反面）。足見徐麗美在第1次生化檢驗時即已被排除STEMI急性心肌梗塞、心肌炎、病理性心律不整等急性心臟血管疾病。第2次送檢又排除另一類較不緊急之心肌梗塞NSTEMI（非ST節段上升之心肌梗塞），其未罹上開心臟血管疾病甚明，而徐麗美上開死亡原因亦與心臟血管疾病無任何關聯，難認胡瑞源有何怠忽職守可言。故上訴人上開主張，無足採取。
⒋上訴人又主張：徐麗美到院時表示有喘、咳嗽、呼吸困難
等症狀，且心電圖亦呈現竇性心搏過速（114次/分）之情事，依醫審會鑑定書參考資料之記載，皆屬肺栓塞之症狀和徵象，蔡怡萱、胡瑞源為胸腔科醫師，卻未同時為肺栓塞之診斷，應有疏失云云。然查，醫審會上開鑑定書鑑定意見㈢、⒊載稱「本案病人之心電圖為竇性心縛過速，此為臨床上各種病人之常見徵候，為非特異性，並非肺栓塞較具特徵之表現」、「本案病人到院時之主訴、胸部Ｘ光、心電圖，皆非特異性，臨床上有更多鑑別診斷與病人症狀相同，其可能性遠超過肺栓塞，如氣喘、氣胸、肺炎等。蔡怡萱為胸腔科醫師，若見病人有此等症狀，卻未同時為肺栓塞或深部靜脈血栓之診斷並無不當。」；⒋載稱「病人於急診室未有下肢腫痛等深部靜脈血栓之症狀及徵候。故胡醫師未為肺栓塞或深部靜脈血栓之診斷，並無不當。」；⒌載稱「肺栓塞之臨床可能性，可併用心電圖、胸部Ｘ光檢查發現及病史、身體診察予以評估。肺栓塞之診斷方式，如上述說明。若病人之症狀無法用其他診斷解釋或排除，臨床醫師還是懷疑肺栓塞，始會考慮再安排其他檢驗或檢查。因過度檢驗或檢查會增加病人併發症之風險（如Ｘ光暴露劑量，顯影劑過敏，甚至引起休克、腎臟受損等）。」、「對於如ACS（急性冠心症）、PE（肺栓塞）等嚴重急症，國際上認為若其可能性於做進一步檢測前之診斷可能性（pretest probability測前機率）已小於2.5%，則不需要進一步檢測（參考資料4之表2）。」、「依國立成功大學醫學院研究報告（參考資料5），台灣人靜脈血栓栓塞發生率為15.9/l00,000人年，而高加索族群為71-117／100,000人年。台灣人之發生率為高加索族群之0.186至0.224。若使用Wells score評分，則本案病人為1.5分（參考資料10），其測前機率Pretest probabi-lity為1.3%，屬低風險族群（參考資料6）。考慮台灣人之靜脈血栓栓塞發生率，為高加索族群之0.136至0.2 24，計算出測前機率為0.177%至0.291%，遠遠小於國際上所建議測前機率低於2.5%時不需要再進一步檢測之標竿。本案蔡醫師及胡醫師診斷時，未採該評估機制作為肺栓塞或深部靜脈血栓之診斷，其處置並無不當。」等語（見原審卷第122-124頁），足見蔡怡萱、胡瑞源見徐麗美有喘、咳嗽、呼吸困難、心搏過速等症狀，皆非特異性，臨床上有更多鑑別診斷與病人症狀相同，其可能性遠超過肺栓塞，而未同時為肺栓塞或深部靜脈血栓之診斷並無不當。又因徐麗美完全未出現出胸痛、呼吸喘、咳血等症狀，且為肺栓塞或深部靜脈血栓之低風險族群，蔡怡萱、胡瑞源未採該評估機制作為肺栓塞或深部靜脈血栓之診斷，亦難認有何疏失。
⒌上訴人又主張：護理師陳國輝明知徐麗美於接受輸血之狀
況下可能有過敏或排斥之風險，應隨時注意其輸血過程有無出現異狀，卻於同日16時4分許協助陪同徐麗美如廁後，馬桶內出現異常漏血現象，未警覺是否為輸血所產生之不良反應，因而未請急診醫師立即再對徐麗美之病況進行檢測或診察，導致延誤急救時間，其行為顯具有過失云云；然為陳國輝所否認，並以前揭情詞置辯。查：
⑴按護理技術教科書（參醫審會上開鑑定書之參考資料3
）內容記載「輸血過程中常見不良反應，包括循環超載、過敏、發熱及溶血等反應，其多發生於輸血初期之50-100cc內，故於病人開始輸血15分鐘，護理人員需密切觀察病人有無輸血不良反應之症狀，其後亦需注意觀察有無延遲性輸血反應之發生。」，此為護理應遵守之原則。對於輸血過程中如廁時，仍依此原則進行照護;臨床上對於意識清楚、無特殊醫囑限制不可下床活動者，依病人當時狀況如體力或活動度等，自行下床或由他人協助下床如廁（見原審卷第124頁正面）。
⑵依不爭執事項㈣所示情形，並酌以徐麗美之病歷、臺南
醫院新化分院104年7月16日監視器截圖畫面及醫審會上開鑑定書案情概要、鑑定意見㈣⒉、本案前次鑑定問題與鑑定意見㈢等記載（見原審卷第27-33、37-49頁、第120頁反面、第124頁正反面、第127頁正面）可知，徐麗美於104年7月16日13時15分由陳國輝護理師予以輸紅血球濃縮液2單位，並測量當時徐麗美體溫37.5℃、心跳105次/分、呼吸20次/分、血壓155/103 mmHg。
13時30分其體溫37.5℃、心跳105次/分、呼吸18次/分、血壓143/100mm Hg，無不適主訴。輸血15分鐘後，於15時33分徐麗美血壓149/10l mmHg、心跳105次/分，以上3次測量結果無多大變化。16時01分時，急診室卜秋云護理師使用輪椅協助病人徐麗美至殘障廁所如廁。16時02分病人在廁所內告知生理期到來，卜護理師即至工作人員室拿取衛生棉給病人使用。16時03分急診室另一腸胃道出血病人呼叫，卜秋云護理師至急診第三床查看。16時3分38秒，林玉玲護理師聽聞徐麗美於如廁時突然呻吟，前往廁所查看，發現病人坐於地上。16時4分林玉玲與另位王護理師立即於工作車上配戴手套，攙扶病人使用衛生棉並洗手，馬桶中有鮮血，認為生理期，自行使用衛生棉。16時7分，協助病人移位至廁所門口的輪椅坐下。16時8分，徐麗美於輪椅上意識突然改變，林玉玲護理師立即呼叫醫師。16時8分29秒，卜秋云與在場蔡幸芬醫師一同將病人移至急救區（第一床）展開急救。16時10分，徐麗美無自發性心跳呼吸，醫護人員開始進行置放氣管內管及心肺復甦術急救。16時20分輸血結束。16時24分病人接受第2次抽血檢查。17時07分檢查TroponinⅠ為0.140、CKMB2.180、CPK33.00。醫護人員於18時07分停止急救，宣告徐麗美死亡。上開整個過程病歷紀錄及心肺復甦術紀錄表，均有完整記載（見同上卷第37-49頁），並經證人卜秋云於臺南地檢署105年度偵字第23號檢察官偵查中到庭結證在卷，顯示上開照護過程均符合護理常規，上訴人主張徐麗美自行上廁所不知多久，醫院工作人員才在廁所發現死者，不知在廁所昏迷多久，急救後死亡云云，與事實不符，不足採取。且由上開監視器截圖畫面，顯示陳國輝護理師當日僅負責護理紀錄，並未參與病人如廁以後之護理或急救業務等情屬實。而陳國輝自13時15分輸血開始至16時20分輸血結束之期間，多次為徐麗美測量體溫、心跳呼吸次數、血壓，且於輸血報告單之輸血不良反應症狀欄位均勾選為「無」，並於輸血開始後15分鐘，過程中均有注意，並確實量測病人之生命徵象，亦有確認病人無輸血之不良反應，其照護行為亦符合護理常規要求，並無疏於注意病人輸血過程中生理變化之情形。上訴人主張被上訴人陳國輝護理師為病人輸血過程中，所產生之右下肢靜脈血栓具有違反護理應注意義務之過失，且發現病人如廁後有鮮血，未立即請醫師診察，導致延誤急救時間，亦有過失云云，顯無可採。
⒍再查，醫審會上開鑑定書鑑定意見㈤急救方面，載稱「
⒈104年7月16日16時07分病人如廁時突然呻吟，16時08分意識改變，16時10分無自發性心跳及呼吸，該疾病進程即是猝死之表現。當發現病人已無心跳、呼吸，必須立即進入急救流程，置放氣管內管、壓胸及給予急救藥物，如同本案之護理紀錄於16：10開始進行心肺復甦術，若能將病人生命徵象回穩始有可能進一步去尋找一些可逆原因進行治療。猝死之變化如此迅速，除非事件之前已有懷疑病人可能有肺栓塞，而於事件之時，強烈懷疑大量肺栓塞造成病人猝死，方有可能姑且一試血栓溶解劑治療，惟當時病人正逢月經期間，恐又引起大出血。按歐盟研究統計，每年因靜脈血栓栓塞相關死亡案例之370,012名中，僅有27,473名（7%）得以在死前診斷發現，而126,145名（34%）為突然致死之大量肺栓塞，另217,394名（59%）為未能於死前診斷發現之肺栓塞死亡。猝死事件如此迅速，事件之前亦無相關線索指向病人有肺栓塞，該院醫護人員發現病人昏迷時無法判斷出病人係因肺栓塞之症狀而昏迷，醫護人員對於病人所為之急救方式，並無違反醫療常規。⒉病人因嚴重貧血而接受輸血治療且症狀有改善，輸血改善病人心臟血流動力學。依護理紀錄，病人於輸血過程中亦無不良反應，病人意識狀態改變及病情之迅速惡化（猝死）與輸血無關。若104年7月16日16時08分病人意識狀態改變就停止輸血，並不會阻止發生死亡之結果。」等語（見原審卷第124頁反面、第125頁正面），足見是臺南醫院所屬之醫護人員對徐麗美之急救，亦無違反醫療或護理常規之情事，應堪認定。又醫審會雖係行政院衛生福利部下轄單位，然依衛生福利部醫事審議委員會設置要點第二、三、
四、九點規定，該單位之組成委員係由不具民意代表、醫療法人代表身分之醫事、法學專家、學者及社會人士中所遴聘，且係無給職，並非衛生福利部所屬之員工，其立場應屬客觀公正不偏不倚，難認有何利益衝突之情事。另原審囑託醫審會為上開鑑定，依民事訴訟法第340條規定，並未準用同法第334條即鑑定人具結之規定，從而鑑定人未於鑑定前具結，亦難認有何違法之處，此外復無證據足證上開鑑定有其他不合法或不公正之處，是上開鑑定結果，應堪採取。
⒎綜上，蔡怡萱、胡瑞源、陳國輝等人執行本件醫療及護理
業務，已善盡醫療上必要之注意，並無疏於醫療或護理上應注意之義務，難認其等須負過失之侵權行為損害賠償責任。而民法第188條第1項之規定，僱用人所以應與受僱人負連帶賠償責任之前提，係以受僱人於執行職務具有不法侵害他人權利之侵權行為限。從而僱用人臺南醫院無庸依民法第188條第1項之規定代受僱人蔡怡萱、胡瑞源、陳國輝等人負責。上訴人請求被上訴人應負侵權行為連帶賠償責任，核屬無據。
㈡徐麗美死亡，並非臺南醫院為加害給付所致徐麗美死亡，上
訴人無從依民法第227條、第227條之1之規定，請求被上訴人臺南醫院損害賠償：
⒈按「因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權
人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。」、「債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任。」民法第227條、第227條之1定有明文。由此規定可知，債務不履行之損害賠償請求權之成立，仍須債務人有違約不履行契約上之義務，且其未履行契約上之義務有可歸責之原因，致請求權人受有損害為要件。
⒉查，如上所述，臺南醫院之受僱人即醫師蔡怡萱、胡瑞源
、護理師陳國輝對徐麗美之診療、護理、急救過程既符合一般醫療常規，並無醫療或護理過失，或違反醫療契約之行為，足認被上訴人臺南醫院之給付並無不完全，亦無可歸責之事由，上訴人依民法第227條之1規定，請求被上訴人連帶負損害賠償責任，即屬無據。
六、綜上所述，上訴人依民法第184條、第192條、第194條、第188條侵權行為損害賠償請求權之規定，請求被上訴人應連帶賠償，及依民法第227條之1請求被上訴人臺南醫院賠償：
楊雯琪支出殯葬費304,500元、非財產上損害300萬元、楊習楷非財產上損害300萬元、徐蔡桂春扶養費942,742元、非財產上損害300萬元及法定遲延利息，非屬正當，不應准許。從而原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 8 月 7 日
醫事法庭 審判長法 官 吳上康
法 官 陳學德法 官 王浦傑上為正本係照原本作成。
上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
被上訴人不得上訴。
中 華 民 國 107 年 8 月 7 日
書記官 翁心欣【附註】民事訴訟法第466條之1：
⑴對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
⑵上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人
為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
民事訴訟法第466條之2第1項：
上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。