臺灣高等法院臺南分院民事判決 107年度保險上字第3號上 訴 人 賴明輝訴訟代理人 陳昱良律師被上訴人 新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進訴訟代理人 林材勇律師
黃訓章律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國107年6月27日臺灣嘉義地方法院第一審判決(107年度保險字第1號)提起上訴，本院於107年12月4日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊於民國87年12月24日，向被上訴人投保「新光新防癌終身險附加平安意外傷害保險新臺幣(下同)150萬元及綜合保障附約60萬元」及「長樂終身壽險附加平安意外傷害保險50萬元」(下稱系爭保險合約)，伊於104年8月31日與訴外人黃○○在嘉義縣○○鄉○○路與○○街之交岔路口發生車禍意外事故(下稱系爭車禍事故)，受有顱內出血、左側肢體挫傷、創傷性腦損傷併左側癱瘓、顱骨缺損、出血性腦中風、腦傷後癲癇等傷害(下稱顱內出血等傷害)，迄今未癒，目前被診斷為左側肢體全癱，無法工作，日常需人24小時照顧，符合系爭保險合約有關「新光人壽平安意外傷害保險附約條款」(下稱附約條款)，其中殘廢程度與保險金給付表神經障害第1-1-2項第2等級之殘廢，其給付保險金之比例為90%，依系爭保險合約保單保額計算，得請求殘廢給付之保險金額為234萬元，惟伊於106年8月30日向被上訴人提出理賠申請後，竟遭拒絕理賠，爰基於附約條款第10條第1項及附約條款附表殘廢程度與保險金給付表1-1-2，請求被上訴人給付234萬元本息。原審為伊敗訴之判決，尚有未洽。
並聲明：(一)原判決廢棄。(二)被上訴人應給付伊234萬元及自106年9月15日起至清償日止按週年利率10%計算之利息。(三)願供擔保請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：依附約條款第3條之約定，意外傷害事故係指被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡。所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。且依附約條款第10條第1項但書之約定，超過180日致成殘廢者，受益人須證明被保險人之殘廢程度與該意外傷害事故有因果關係，上訴人於104年8月31日發生車禍事故，於105年7月13日診斷為具相當殘廢程度，迄今已超過180日以上，自應由上訴人對傷害事故與致殘結果之因果關係負舉證責任。而本件系爭車禍事故，經法務部法醫研究所(下稱法醫研究所)鑑定認為係因上訴人自身病史所致之自發性腦中風，足見上訴人顱內出血等病症並非因系爭車禍事故所致，不符合附約條款意外傷害事故之定義，上訴人之請求並無理由等語，資為抗辯。並聲明：(一)上訴駁回。(二)如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
(一)上訴人於87年12月24日以自己為要保人及被保險人，向被上訴人公司投保系爭保險合約。
(二)上訴人於104年8月31日與黃○○發生系爭車禍事故而受傷。
(三)上訴人因系爭車禍事故，被上訴人已給付上訴人醫療住院及手術後保險金665,465元。
四、上訴人主張其發生系爭保險合約有關附約條款之保險事故，請求被上訴人為保險給付，惟為被上訴人否認，並以上情置辯。是上訴人受有顱內出血等傷害是否因系爭車禍事故所造成？上訴人依附約條款請求保險給付是否有理由？厥為本件應審究之爭點，茲分述如下：
(一)上訴人受有顱內出血等傷害，並非因系爭車禍事故所造成：
１、查上訴人因系爭車禍事故人車倒地，受有「左側肢體挫傷」，而上訴人頭皮部分並無挫傷及撕裂傷等情，為兩造不爭執(本院卷第122至123頁)。又上訴人受有顱內出血等傷害，亦為兩造所不爭執。然上訴人受有顱內出血等傷害，究竟是否因系爭車禍事故所致，因上訴人於人車倒地後，外觀之傷害僅受有「左側肢體挫傷」，則顱內出血等傷害究竟是否因系爭車禍事故所致，尚非無疑。前經原法院刑事庭檢送上訴人於陽明醫院、聖馬爾定醫院就診之病歷資料(原法院105年度交易字第159號卷一第10至17頁、第23至29頁、第62至189頁、第233至495頁)，連同刑事案卷車禍之相關資料全卷送法醫研究所鑑定，以確認上訴人顱內出血等傷害與系爭車禍事故是否具有相當因果關係，經鑑定結果略以：「賴男在車禍前92年時即患有良性自發性高血壓、痛風性腎病變、急性心肌梗塞(93)並併發心肌梗塞後心包膜囊積水並接受引流( 93年7月2日)、慢性肝炎、黃膽、高血脂症(94年4月2日)陳舊性心肌梗塞、第二型糖尿病病變、混合性高血脂症合併充血性心臟衰竭、脂肪肝病變。主要在99年時有椎骨與基底動脈症候群，此病症可造成大腦血管栓塞、中風之原因」、「出血性腦中風等同冠心病引起之冠狀動脈硬化合併狹窄的高危險因子包括高血壓、高血脂、糖尿病、混合性高血脂病變，故來函所述『糖尿病、高血脂、高血壓、心肌梗塞、心血管疾病及血管支架裝置病史』均與中風發作造成大腦基底核出血有其因果關係。」、「賴員之車禍僅有肢體表淺傷勢，並無頭部外傷或外力引起顱內損傷之證據，故較支持在中風性腦實質出血後再騎機車肇事之結果，研判被害人賴明輝之中風性腦實質深處出血與車禍關聯性極低」、「有關陽明醫院病歷記載有『外傷性腦損傷』，可能因未能了解中風性腦實質出血之病史原由而給予之誤撰」，此有法醫研究所( 105)醫文字第1000000000號法醫文書審查鑑定書1份可參(本院卷第189至195頁)。而證人即鑑定人蕭開平法醫於原法院刑事一審審理時亦證稱：「賴明輝本身沒有頭部外傷或外力引起的顱內損傷，這個記載鑑定書裡面，所以是自發性的腦中風」等語(本院卷第198頁)。故依上開鑑定結果及鑑定人蕭開平法醫之證述，堪認系爭車禍事故並未造成上訴人頭部外傷或外力引起顱內出血等傷害，上訴人係自發性之腦中風。
２、另就上訴人有無可能因系爭車禍事故受到驚嚇，結合其上開病史而誘發顱內出血之情形，再請法醫研究所鑑定，鑑定結果略以：「依據醫學論理與經驗法則就賴明輝原有病症包括在92年時即患有良性自發性高血壓、痛風性腎病變、急性心肌梗塞(93)並併發心肌梗塞後心包膜囊積水並接受引流(93年7月2日)、慢性肝炎、黃膽、高血脂症(94年4月2日)陳舊性心肌梗塞、第二型糖尿病病變、混合性高血脂症合併充血性心臟衰竭、脂肪肝病變。另在99年時即有椎骨與基底動脈症候群，由基底動脈症候群即為支配大腦血管循環之兩大支血管堵塞，此病症主要病因為大腦血管栓塞造成有間隙性大腦血管栓塞病變(Transitional Ischemic Attack；TIA)，後續發生中風之機率很高。」、「依據上揭病症本不宜開車或進行戶外易受刺激、驚嚇的舉動，故在法醫學案件中常見此類患者因駕駛而受外界刺激(如車禍事故之經過)造成誘發原有細小TIA病變而擴大成自發性腦血管病變、顱內實質出血之結果」等語，有法醫研究所105年10月17日法醫理字第10000000000號函文1份在卷可參(本院卷第187至188頁)。另參酌蕭開平法醫於原法院刑事一審證稱：「因為中風性實質出血有大有小，其實賴明輝在99年已經有診斷椎骨與基底動脈症候群，其實這個就是早期的中風，而且這個地方又靠近他出血的位置。賴明輝車禍前已經有中風性的小病兆，他可以在交通駕駛的任何狀況，都可能受到刺激驚嚇，而造成小事故，所以所提到的賴明輝是否會受到車禍的刺激，的確有可能由小的顱內出血(TIA)，變成大出血」等語(本院卷第201至202頁)」、「(問：就你的專業知識判斷，本件車禍與被害人賴明輝發生顱內出血，二者有無因果關係？)第一、依據交通事故鑑定會鑑定賴明輝為肇事主因，沒有讓直行車先行，有可能他本身那時可能有一點狀況，無法研判。第二、他本身有各類的疾病，可能會影響到這樣的情形，基於這二個原因，常常會影響他駕駛的情形，且那時他可能已經有中風的病兆出現。(問：本件賴明輝可否判斷，他自發性腦出血是在車禍之前就發生，還是因為車禍驚嚇受刺激才發生自發性腦出血？)他本身已經有小的顱內出血(TIA)，此類的病患常常因為受刺激血壓升高或情緒受到影響，而誘發成大出血，所以無法研判車禍前就已經有，還是車禍後才有。(問：若被害人在車禍之前顱內已有小出血的情形，但沒有因為車禍而受到刺激，是否也會自然演變成大出血的情形？)也是有這個可能性，因為被害人賴明輝的疾病是患病中，危險因子還是存在，包含他有高血脂、糖尿病、高血壓，他糖尿病控制不是很好」等語(本院卷第200、202頁)。參酌鑑定報告及蕭開平之證述，堪認上訴人顱內出血等傷害，並非因系爭車禍事故所造成。
３、上訴人雖主張蕭開平不具腦神經專業，而其提出之診斷證明書，其中聖馬爾定醫院主治醫師及開具農民健康保險身心障礙診斷證明書之郭博學醫師，為腦神經外科專科醫師，其就腦神經內外科或心臟內科等領域之專業能力，顯較法醫研究所及蕭開平更為適格；且法醫研究所之鑑定報告並未記載實施鑑定者具備之專業資歷，亦未見鑑定人曾調取上訴人急診及住院期間之CT(電腦斷層掃描)紀錄，鑑定人並未就本件鑑定為必要資料之蒐集，鑑定報告不具正確性，並聲請另送國立成功大學醫學院附設醫院鑑定云云。惟上訴人所提出之前揭診斷證明書(原審卷第31至39頁)，僅能證明上訴人有該等傷害，該等診斷證明書並未提及上訴人所受顱內出血等傷害是否為系爭車禍事故所造成，自無從證明其受有顱內出血等傷害為系爭車禍事故所造成。又鑑定報告既屬法醫研究所所出具，而法醫研究所屬法務部，為國家所設立，鑑定人員自屬符合法醫師之資格，尚難認為鑑定者之專業資歷有所欠缺。另依鑑定報告之內容觀之，其鑑定之參考病歷有聖馬爾定醫院、陽明醫院等病歷資料，亦難認為鑑定人未就鑑定為必要資料之蒐集，上訴人此部分主張，尚非可採。上訴人雖另主張本件有舉證困難之情形，應基於民事訴訟法第277條，減輕其舉證責任，而其既已證明受有意外傷害，且依經驗法則，該意外傷害有造成其殘廢之可能性者，自已盡舉證之責任，被上訴人如主張有免責事由，應由被上訴人負舉證之責云云，惟本件鑑定結果既認為上訴人顱內出血等傷害，並非因系爭車禍事故所造成，本院依鑑定報告已足以判斷其間之因果關係，尚非因事實真偽不明，基於舉證責任所為之判斷，上訴人此部分主張，同非可採。
４、綜上，上訴人於系爭車禍事故人車倒地後，外觀之傷害僅受有「左側肢體挫傷」之傷害，參諸法醫研究所之鑑定報告，上訴人受有顱內出血等傷害，並非因系爭車禍事故所造成，自堪認定。
(二)上訴人依附約條款請求保險給付，並無理由：按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。次依兩造附約條款第3條之約定：「本附約所稱之『意外傷害事故』係依下列之規定：意外傷害事故：係指被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡。」、「前款所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。第10條：「意外殘廢保險金的給付：
被保險人於本附約有效期間內遭受第3條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付『意外殘廢保險金』，其金額按該表所列給付。但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢程度與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」，此有附約條款可證(原審卷第49至51頁)。故依兩造附約條款之約定，上訴人須因意外傷害事故，並證明其傷害與意外事故有因果關係，方得請求被上訴人給付意外殘廢保險金。本件上訴人既無法證明系爭車禍事故確係造成其顱內出血等傷害，從而其主張依附約條款、殘廢程度與保險金給付表神經障害第1-1-2項第2等級之殘廢，請求被上訴人給付234萬元本息之保險金，並無理由。
五、綜上所述，上訴人主張依保險契約之法律關係，請求被上訴人給付234萬元及自106年9月15日起至清償日止按週年利率10%計算之利息，即非有據，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，於法並無違誤。上訴意旨猶執陳詞，聲明廢棄改判，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及攻擊防禦方法，核均與判決之結果不生影響，爰不再逐一贅述。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 12 月 18 日
民事第四庭 審判長 法 官 翁金緞
法 官 張世展法 官 黃義成上為正本係照原本作成。
上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提出理由書狀(均須按他造當事人之人數附繕本)，上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項(詳附註)所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
被上訴人不得上訴。
中 華 民 國 107 年 12 月 18 日
書記官 施淑華【附註】民事訴訟法第466條之1：
⑴對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
⑵上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人
為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
民事訴訟法第466條之2第1項：
上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。