臺灣高等法院臺南分院民事判決108年度醫上字第3號上 訴 人 廖 繡 雲訴訟代理人 葉 文 正
林 鳳 秋 律師被上 訴人 臺南市立安南醫院法定代理人 林 聖 哲被上 訴人 林 義 濱共 同訴訟代理人 林 冠 廷 律師
蔡 文 斌 律師上 一 人複代 理人 李 明 峯 律師上列當事人間請求損害賠償等事件，上訴人對於中華民國108年1月23日臺灣臺南地方法院第一審判決（106年度醫字第15號），提起上訴，本院於110年10月21日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
甲、程序方面：按當事人之法定代理人其代理權消滅者，應由有代理權之法定代理人承受訴訟。該條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；民事訴訟法第170條、第175條第1項分別定有明文。本件被上訴人臺南市立安南醫院（下稱安南醫院）之法定代理人原為林瑞模，嗣於民國（下同）110年3月1日變更為林聖哲；已經其於本院提出民事聲明承受訴訟狀及臺南市政府衛生局110年2月26日南市衛醫字第1100033314號函為證，並具狀聲明承受訴訟（見本院卷第59、63至64頁），經核於法並無未合，應予准許。
乙、實體方面：
壹、本件上訴人於原審起訴主張：
一、上訴人之子葉士弘於104年11月12日下午5時30分許，因頭痛、頭暈、右下肢體乏力及頸部疼痛等情況，至被上訴人安南醫院急診，詎因被上訴人醫院神經內科專科醫師即被上訴人林義濱醫師如下疏失，致病患葉士弘（下稱葉士弘）於同年月16日上午9時26分陷入重度昏迷，始由被上訴人醫院另名朱彥澤醫師為葉士弘進行動脈瘤夾除手術，然為時已晚，葉士弘仍昏迷不醒，癱瘓在床，並於105年11月28日併發死亡之結果。
㈠葉士弘於104年11月12日下午5時40分前往被上訴人醫院急診
時之腦部電腦斷層掃描報告，除顯示出現微量蜘蛛網膜下腔出血，抽血結果亦有低血鈉症，被上訴人林義濱於當日晚間會診時，本應注意據實告知葉士弘及其家屬有關上開電腦斷層掃描檢查結果，並應依醫療常規告知若未接受及時治療，約有30%之病患在最初28天內會再度破裂出血，於破裂出血後，其死亡率則高達70%，另應告知可接受栓塞或夾除手術治療，以避免腦動脈瘤再度破裂；詎被上訴人林義濱醫師疏未注意，僅予葉士弘住院觀察。
㈡嗣葉士弘症狀不見好轉，且出現步態不穩等惡化之病兆，且
於同年月14日中午11時23分對葉士弘施以核磁共振檢查結果，顯示葉士弘動脈瘤大小6公釐，除已再度破裂出血外，且出血量較前2日更多，被上訴人林義濱本應注意將該核磁共振報告內容向葉士弘及家屬為完整之告知說明，並應提供病患可施行具有快速、復原快且無需開顱等優點之栓塞治療之建議及說明，詎竟未告知；又葉士弘於同年月14日中午12時41分即被上訴人林義濱巡房時，已告知其頭痛症狀加劇至兩側均有抽痛不適之情形，後又數次向被上訴人林義濱反應，惟林義濱為掩飾先前未立即告知葉士弘已有動脈瘤再度破裂情形、應立即治療之錯誤，復無視葉士弘症狀加劇及動脈瘤破裂出血量變多之情況，謊稱依電腦斷層及核磁共振報告看起來動脈瘤並未破裂，頭痛應該是躺久造成，與動脈瘤無關，復謊稱動脈瘤8公釐不大，一般而言不會破掉云云。
二、上訴人與被上訴人醫院間存有醫療之委任契約，被上訴人醫院依約應為上訴人之子即葉士弘實施適當之醫療處置，而被上訴人醫院之醫師即被上訴人林義濱為該醫院之履行輔助人，其未善盡注意義務導致葉士弘昏迷終致死亡之結果，依民法第224條規定，被上訴人醫院應與林義濱負同一責任；且被上訴人醫院亦未依債之本旨提出給付，即屬不完全給付，爰依民法第227條、227條之1規定，請求被上訴人等應依醫療契約負擔債務不履行之損害賠償責任，及依民法第184條第1項及第2項、第188條第1項、第192條第1項、第194條、第193條、第195條等侵權行為規定，請求被上訴人林義濱及安南醫院應連帶給付損害賠償。
三、上訴人為葉士弘之母，因被上訴人醫院、林義濱上開疏失，導致葉士弘昏迷終致死亡之結果，上訴人為此受有如下損害，應由被上訴人等連帶負賠償責任：
㈠葉士弘自104年11月16日下午3時50分施行動脈瘤夾除手術後
即陷入重度昏迷，自同年12月4日轉出加護病房迄105年11月28日併發死亡結果，期間長達360天均無意識，生活不能自理，有僱傭看護照顧之必要，以每日看護費用新臺幣（下同）2,500元（嗣改依2,200元）計算，有單據部分為470,200元，其餘93天為204,600元，上訴人受有看護費用損失之金額為674,800元。
㈡葉士弘昏迷期間，上訴人為此支出醫療費用及增加生活必需之費用依序為574,771元、127,597元。
㈢葉士弘死亡後，上訴人為其支出喪葬費用合計189,800元。
㈣上訴人於本件事發當時為62歲，依簡易生命表平均餘命為23.
41年，又依104年臺南市平均每人月消費支出為18,110元/月，及上訴人、包括葉士弘子女共3人，依據霍夫曼計算法扣除中間利息，上訴人得請求賠償扶養費用1,124,388元。
㈤上訴人歷經喪子之痛，配偶即葉士弘之父亦因傷心過度，於
葉士弘陷入昏迷後未久即過世，上訴人因此痛苦萬分，爰請求賠償慰撫金600萬元。
四、依上，爰依民法第227條、227條之1、第184條、第188條第1項、第192條第1項及第2項、第194條、第195條等規定衍生之侵權行為損害賠償等法律關係，起訴求為判命：被上訴人等應連帶給付上訴人8,691,356元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息（原審為上訴人敗訴之判決，是其不服而提起一部上訴，並上訴聲明求為判決：被上訴人等應連帶給付上訴人8,564,846元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息）。
貳、被上訴人等則以下列等語（與原審判決記載相同者予以引用，不再陳述），資為抗辯：
一、葉士弘至醫院急診之主述係右下肢無力，為急性局部神經學缺損症狀，臨床上最常見原因為急性缺血性中風，林義濱當時之判斷符合醫理。葉士弘之病歷（詳被證3）已記載林義濱有向病人與家屬解釋發現有動脈瘤的存在，並請教過神經外科醫師，需做進一步的血管攝影檢查才能決定後續之處置，後續之處置包括夾除手術或動脈栓塞等治療方式。又本件病患因病情急速變化所產生之損害，實非任何人可得預見，亦不可歸責醫療人員；林義濱已盡其告知與注意義務，上訴人之主張，顯與實情不符。
二、上訴人主張依104年11月12日電腦斷層報告：「懷疑左側腦溝（Sylvian fissure)有微量蛛網膜下腔出血」，即得令林義濱醫師斷定病人當時已有急性動脈瘤破裂出血的狀況等語，顯屬率斷；蓋醫學臨床上的鑑別診斷與處置應以病人臨床症狀為主，並搭配各項檢查結果予以綜合判斷，本件衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）之鑑定報告，亦主張病人當時的臨床狀況仍有許多除了動脈瘤破裂出血的其他疾病可能性，被上訴人據此安排後續的核磁共振照影檢查，並無處置上之疏失。
三、本件依電腦斷層核磁共振報告（104年11月14日施作、16日出產）之電腦斷層核磁共振照影結果，未發現11月12日電腦斷層「『懷疑』有微量蛛網膜下出血」的左側腦溝(Sylvianfissure)處有出血證據，表示一開始電腦斷層報告顯示之「懷疑出血處」為假影，並非病人到院即有動脈瘤破裂出血。再者，核磁共振報告中提及之側腦室「血液產物」，亦非「急性出血產物」，故報告亦未記載為蛛網膜下出血或動脈瘤破裂出血，此經醫審會鑑定報告所認可，顯示本件病患到院時並無左側腦溝蛛網膜下出血，更不可能如上訴人所述，兩日後出血流到側腦室之情形。上訴人主張側腦室血液產物即為動脈瘤破裂的結果，顯屬速斷。
四、退步言，縱然被上訴人等應負損害賠償責任，上訴人請求賠償之範圍亦非妥適：
㈠上訴人請求之醫療費用、看護費用、殯葬費用之計算方式不爭執。
㈡增加生活需要必要費用：
上訴人於107年1月3日陳報狀附表2關於增加生活需要必要費用部分，其中0000000舒適眼罩、0000000台優青素膠原藤黃果膠囊、0000000茗模雙纖素、0000000會員補卡工本費、0000000台鹽海洋鹼性離子水、0000000金車康沛超級B群+C、0000000電池、0000000軟式手握球、0000000台鹽海洋鹼性離子水部分，實難認屬增加生活需要必要費用；另0000000國欣護理之家零用金，是否皆屬必要費用或已經用盡，亦有疑義。另包含0000000、0000000品項中「6人房」費用，似即為看護費用，而有重複請求之疑。
㈢扶養費用部分：
上訴人就關於扶養費用之請求，尚未舉證證明其有「不能維持生活」，而需本件葉士弘扶養之必要，依最高法院85年度台上字第2601號判決意旨，難謂有據。
㈣精神慰撫金部分：
上訴人雖受有損害，惟係因葉士弘病情急速變化所致，被上訴人等已善盡其醫療上之責任。又上訴人主張葉士弘之父因本件之發生致其傷心過度而不幸逝世，其因本件而疑有憂慮病症，被上訴人等深表遺憾；然法律上，實難推斷上開事件間與本件是否具備因果關係，上訴人亦尚未舉證證明，是上訴人雖受有痛苦，實難令被上訴人等就此部分應負擔損害賠償責任。審酌本件之一切情狀，上訴人請求被上訴人等賠償其非財產上損害600萬元，實屬過高。
五、依上，爰答辯聲明：上訴駁回。
參、兩造不爭執之事實：
一、葉士弘於104年11月12日下午5時30分至安南醫院急診室就診。
二、葉士弘於105年11月28日死亡。
肆、兩造爭執之事項：
一、上訴人依不完全給付與侵權行為之法律關係，請求被上訴人等負賠償之責，依法是否有據？
二、若有，則其得請求之項目為何及其金額應以若干為適當？
伍、本院之判斷：
、被上訴人林義濱就本件對病患葉士弘所施行之醫療處置行為，並無延誤處置、延誤治療及未盡告知說明義務等過失之情事：
一、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任；民事訴訟法第277條前段定有明文。次按若一方就其主張之事實已提出適當之證明，他造欲否認其主張者，即不得不提出相當之反證，以盡其證明之責，此為舉證責任分配之原則，更是民事訴訟法第277條基於「公平原理及誠信原則，適當分配舉證責任」而設其抽象規範之具體展現（最高法院102年度台上字第297號裁判參照）。又當事人主張事實，須負舉證責任，倘其所提出之證據，不足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號裁判參照）。再按民事訴訟法第277條固已揭示舉證責任分配之方向，惟其規定，尚無具體標準，仍應視各別事件情形之不同而為具體之認定，使舉證責任公平合理分配於兩造負擔。此於當事人就發生法律上效果所必要之事實，如可分為特別要件事實與一般要件事實之具體個案時，其主張法律效果存在者，自應就其特別要件事實負舉證責任，始符上揭條文所定之趣旨（最高法院48年台上字第887號裁判參照）。末按當事人聲明之證據，其證據資料如何判斷，為證據之評價問題，而當事人提出之證據應如何予以評價，在自由心證主義之下，係屬法院自由裁量權之範圍。因之，法院在引用證據資料時，應不受是否對舉證人有利及他造曾否引用該項證據之限制，此即為證據共通原則（最高法院86年度台上字第931號裁判參照）。
二、本件上訴人於原審起訴係主張其子葉士弘於104年11月12日下午5時30分許，因頭痛等情況至被上訴人安南醫院急診，依急診時腦部電腦斷層掃描報告，除顯示出現微量蜘蛛網膜下腔出血，抽血結果亦有低血鈉症，嗣安南醫院醫師林義濱於當晚會診時，本應注意據實告知葉士弘及其家屬有關上開掃描檢查結果，並應依醫療常規告知若未接受及時治療，約有30%病患在最初28天內會再度破裂出血，於破裂出血後，其死亡率高達70%，另應告知可接受栓塞或夾除手術治療，以避免腦動脈瘤再度破裂；詎林義濱疏未注意，僅予葉士弘住院觀察。後葉士弘出現步態不穩等惡化病兆，且對葉士弘施以核磁共振檢查結果，顯示動脈瘤大小6公釐，除已再度破裂出血外，且出血量較前2日更多，林義濱本應注意將該核磁共振報告內容向葉士弘及家屬為完整之告知說明，並應提供病患可施行具有快速、復原快且無需開顱等優點之栓塞治療之建議及說明，詎竟未告知；又葉士弘於林義濱巡房時，已告知其頭痛症狀加劇至兩側均有抽痛不適之情形，後又數次向林義濱反應，惟林義濱為掩飾先前未立即告知葉士弘已有動脈瘤再度破裂情形、應立即治療之錯誤，復無視葉士弘症狀加劇及動脈瘤破裂出血量變多之情況，謊稱依電腦斷層及核磁共振報告看起來動脈瘤並未破裂，頭痛應該是躺久造成，與動脈瘤無關，復謊稱動脈瘤8公釐不大，一般而言不會破掉云云；致葉士弘於同年月16日上午9時26分陷入重度昏迷，始由被上訴人醫院另名朱彥澤醫師為葉士弘進行動脈瘤夾除手術，然為時已晚，葉士弘仍昏迷不醒，癱瘓在床，並於105年11月28日併發死亡之結果等語。惟為被上訴人等所否認，則揆諸前揭說明，參諸以侵權行為為原因，請求回復原狀或賠償損害者，應就其權利被侵害之事實負立證之責（最高法院19年上字第38號裁判參照）；並基於民事訴訟法第277條但書規定之修正增定，乃肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。而醫療行為實具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，應減輕其舉證責任，以資衡平。是以若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任（最高法院103年度台上字第1311號裁判參照）。準此，本院認上訴人主張被上訴人等所為醫療處置行為涉有侵權行為（即民法第184條第1項）之情事，仍應由上訴人就發生侵權行為（有關責任成立因果關係除外）等有利於己之事實，先負舉證責任，惟僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任倒置於被上訴人等，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質。至上訴人主張被上訴人等有違反醫療法及醫師法等規定之情事，則依民法第184條第2項規定立法旨趣，其係以保護他人為目的之法律，意在使人類互盡保護之義務，倘違反之，致損害他人權利，與親自加害無異，自應使其負損害賠償責任。該項規定乃一種獨立的侵權行為類型，其立法技術在於轉介立法者未直接規定的公私法強制規範，使成為民事侵權責任的規範，俾侵權行為規範得與其他法規範體系相連結。依此規定，凡違反以保護他人權益為目的之法律，致生損害於他人，即推定為有過失，若損害與違反保護他人法律之行為間復具有因果關係，即應負損害賠償責任。至於加害人如主張其無過失，依舉證責任倒置（轉換）之原則，應由加害人舉證證明，以減輕被害人之舉證責任，同時擴大保護客體之範圍兼及於權利以外之利益（最高法院100年度台上字第1012號裁判參照）；是被上訴人等就其抗辯所實施之系爭醫療行為並無違反醫師法、醫療法等規定（即推定為有過失）之情事，及就有關責任成立因果關係（即不具相當因果關係），則要負舉證之責；合先敘明。
三、查上訴人主張其子葉士弘於104年11月12日下午5時30分許，因頭痛等病況至被上訴人安南醫院急診，急診時抽血結果有低血鈉症，並施以腦部電腦斷層掃描，嗣由安南醫院醫師即被上訴人林義濱於當晚會診，醫囑表示予葉士弘住院觀察，後施以核磁共振檢查結果顯示腦部有動脈瘤大小6公釐，及懷疑左側腦溝（sylvian fissure)有微量蜘蛛膜下腔出血，後葉士弘於同年月16日上午9時26分陷入重度昏迷，始由安南醫院另名朱彥澤醫師為葉士弘進行動脈瘤夾除手術，然葉士弘仍昏迷不醒，並於105年11月28日併發死亡之結果等語；已據其於原審及本院審理時陳述在卷，有其所提出之安南醫院入院病歷紀錄、住院病程紀錄、醫囑單、電腦斷層掃描報告（104年11月12日）、安南醫院放射部CT檢查及MRI檢查報告等影本在卷為證（見原審醫調字卷第9至12頁，原審卷㈠第37、38頁），而經本院核閱前揭書證等資料所載或呈現內容確與上訴人前揭所陳相符，固堪信為真實。
四、惟就上訴人主張被上訴人林義濱於前揭時地對葉士弘所施行之系爭醫療處置行為是否具有過失等情，經原審法院囑託醫審會就附表一所示事項等為鑑定，已經衛生福利部於107年8月14日以衛部醫字第1071665277號書函檢附醫審會編號0000000號鑑定書（下稱系爭一鑑定書），核該鑑定書意見內容就附表一所示事項依序為如下所述(見原審卷㈠第186至190頁)：
㈠低血鈉（hyponatremia)為常見之內科狀況，其可能原因很多
，包含各種急性疼痛即可能導致低血鈉（參考資料1)；常為其他疾病所引起之併發症，如次發於心臟衰竭、肝硬化症、腎臟衰竭、癌症或是肺炎等疾病；各種神經急症，如中風（包括缺血性及出血性）、腦瘤、中樞神經感染及頭部外傷等，亦可產生抗利尿激素不適當分泌症候群（syndrome of inappropriate antidiuretic hormonesecretion,SIADH)，而導致低血鈉症。由此可見，低血鈉本身並非蜘蛛膜下腔出血或腦動脈瘤之專屬症狀，因此在此階段病程，無法藉由低血鈉，以診斷病人罹患腦動脈瘤及蜘蛛網膜下腔出血。本案依病歷紀錄，急診陳威廷醫師及神經內科林醫師皆判定104年11月12日病人之腦部電腦斷層掃描檢查結果為正常，並未記載有蜘蛛膜下腔出血，11月13日放射科陳韻如醫師之正式報告中始有記載懷疑左側腦溝（sylvian fissure)有微量蜘蛛膜下腔出血，可見上開3位醫師雖均有進行判讀檢查影像，但判讀結果並非一致，此難以判定孰為正確。按腦部電腦斷層掃描檢查對於蜘蛛膜下腔出血之診斷敏感度24小時內為90至95%、3天內為80%(參考資料2)，因此「蜘蛛膜下腔出血」未必可經電腦斷層掃描檢查診斷。一般腦動脈瘤若非體積特別巨大，否則亦不易由未注射顯影劑之腦部電腦斷層掃描檢查發現。綜上，104年11月12日林醫師無法確診病人是否有腦動脈瘤或蜘蛛膜下腔出血，須進一步檢查，如腦部磁振造影或腰椎穿刺等檢查確認。
㈡：⒈本案病人之症狀，主要是頭痛加上局部神經學症狀，包括右
下肢無力及步態共濟失調（肢體不協調）。可能造成以上症狀之疾病，包括缺血性腦中風（尤其合併腦內動脈剝離、腦血管炎時）、顱內出血（其中腦內出血及硬腦膜上、下出血較常造成局部症狀，蜘蛛膜下腔出血較少造成局部神經症狀）、腦靜脈栓塞、中樞神經感染（尤其腦部膿瘍或硬腦膜下蓄膿）、顱內動靜脈畸形及可逆性腦血管收縮症候群，甚至偏癱型偏頭痛等均須考量。以上疾病除腦內出血外，其餘皆有可能在腦部電腦斷層掃描檢查顯示正常結果。
⒉依104年11月12日病人主訴情形及上開檢查得知之結果，依醫
療常規，後續可能及應為之醫療處置行為可考慮：⑴腦部磁振造影合併注射顯影劑及血管攝影（MRA)檢查，以進一步鑑別診斷病人合併頭痛與局部神經症狀之原因；⑵若經生理食鹽水治療後，低血鈉仍未改善，則需考慮甲狀腺或腎上腺疾患及抗利尿激素不適當分泌症候群。
⒊林醫師於病人住院後，進行血液檢查，結果為甲狀腺功能(Fr
ee T4)1.36ng/dL、腎上腺功能皮質醇(Cortisol)33.9ug/dL，皆於正常範圍內；其低血鈉經注射生理食鹽水後，納離子由129 mmol/L，經再次檢驗結果為134 mmol/L（幾近正常），為已改善之狀態；另亦安排腦部磁振造影合併顯影劑及血管攝影檢查。以上處置及檢查，均符合醫療常規。
㈢：⒈104年11月12日放射科之腦部電腦斷層掃描檢查報告為⑴懷疑
左側腦溝微量有蜘蛛膜下腔出血；⑵疑似雙邊側腦室顳角脈絡叢出血或鈣化。經檢視上開11月12日磁振造影檢查之影像結果為左側腦溝及第四腦室有疑似微量蜘蛛膜下腔出血或假影。
⒉104年11月14日放射科之腦部磁振造影檢查報告⑴有蒂狀動脈
瘤，6公釐位於前大腦交通動脈；⑵在T2*影像發現暗訊號位於側腦室顳角，暗示為血液產物。經檢視上開11月14日磁振造影檢查影像結果為除報告中提及動脈瘤外，T2 flair影像中左右大腦之腦溝（sulci)中有訊號增強之現象，但T2*影像未於上述位置發現暗訊號，故難以判定為蜘蛛膜下腔出血、腦膜炎或其他原因所導致。
⒊兩者正式檢查報告中僅有104年11月12日腦部電腦斷層掃描檢
查報告中提及懷疑蜘蛛膜下腔出血。11月14日磁振造影檢查報告中並未記載有蜘蛛膜下腔出血，其所提及之側腦室「血液產物」，無法確定其是否為急性出血。
⒋前後檢查疑似出血位置不同及檢查儀器不同，故無法判斷出血量有無差別。
㈣依病歷紀錄，林醫師係判讀認為104年11月14日之磁振造影檢
查影像中無蜘蛛膜下腔出血之情形。放射科正式檢查報告則為⑴有蒂狀動脈瘤，6公釐位於前大腦交通動脈；⑵在T2*影像發現暗訊號位於側腦室顳角，暗示為血液產物，其中亦未記載蜘蛛膜下腔出血或動脈瘤破裂出血。可見當時有欲確診病人是否罹患急性蜘蛛膜下腔出血，然在影像上之判讀有一定難度。此外，腦動脈瘤在一般正常人之盛行率極高（約2%)，常因健康檢查而意外發現。因此，依104年11月14日之腦部磁振造影檢查結果，欲確診本案病人為腦動脈瘤合併急性破裂出血，有其難度。
㈤：⒈腦部磁振造影檢查可與電腦斷層掃描檢查相輔相成，協助區
分腦部鈣化或出血，亦可藉由磁振造影血管攝影(MRI angiography)檢查，以侵入性低、無輕射線，且低風險之顯影劑等特性，檢查腦內血管，以利判斷病人頭痛、右下肢體無力及疑似蜘蛛膜下腔出血之原因。以病人之臨床症狀與最初電腦斷層掃描檢查結果，於不確定是否有蜘蛛膜下腔出血之情況下，進一步安排磁振造影檢查，符合醫療常規。
⒉104年11月13日10：57林醫師開立安排腦部磁振造影檢查單，
11月14日11：23病人接受該項檢查。一般臨床實務上，疑似中風住院病人之腦部磁振造影檢查，通常於開立檢查單安排後當日或隔日，可完成檢查並判讀影像。惟是否必要在開立檢查單當日緊急進行檢查，需視臨床醫師針對病人病況之判斷、是否有其他更緊急的病人需檢查及該醫院放射科人力與設備是否可配合，以綜合考量其必要性，目前並無相關臨床指引可供參考。因此林醫師對該檢查之時間安排，並無拖延病程或違反醫療常規。
㈥：⒈若104年11月12日之腦部電腦斷層掃描檢查結果僅為「鈣化或
假影」，病人仍有可能於入院時之血液檢查結果有「低血鈉症」，因造成低血鈉之可能原因很多，包括病人入院時林醫師所臆斷之初步診斷「缺血性腦中風」，亦可能合併低血鈉症。
⒉低血鈉症，依嚴重度可分為：輕度130〜134 mmol/L、中度125
〜129 mmol/L、重度小於125 mmol/L；本案病人入院時之血液檢查結果鈉離子為129 mmol/L，再次血液檢查結果則為13
4 mmol/L，依嚴重度分類為輕至中度低血鈉症。如上開鑑定意見㈠之說明，低血鈉為常見之內科狀況，其可能原因很多，包含各種急性疼痛即有可能導致低血鈉。低血鈉症，常為其他疾病所引起之併發症，如心臟衰竭、肝硬化症、腎臟衰竭、癌症或肺炎等疾病；各種神經急症，如腦部中風（包括缺血性及出血性）、腦瘤、中樞神經感染及頭部外傷等，亦可產生抗利尿激素不適當分泌症候群而導致低血鈉症。本案病人經血液檢查，其甲狀腺功能及腎上腺皮質素，皆為正常範圍，且無心臟、腎臟或肝臟衰竭情形，在此條件下，實難推斷是否為單一疾病導致血鈉低下；病人入院前主訴身體不適，是否因飲食上水分及鹽分攝取不當導致低血鈉症，抑或係因低血鈉產生之身體不適，依當時檢驗結果難以判定。
㈦：⒈病人於入院後，其原有症狀持續存在，但依病歷紀錄，均未
記載頭痛、步態不穩等症狀有「加重」之情形。反之，104年11月15日（週日）林醫師探視病人時，病人之右下肢無力與頭痛均有改善。病人依上述症狀可能罹患之病症，已於上開鑑定意見㈡說明，包括缺血性腦中風（尤其合併腦內動脈剝離、腦血管炎時）、顱內出血（其中腦內出血及硬腦膜上、下出血，較常造成局部神經症狀，蜘蛛膜下腔出血較少）、腦靜脈栓塞、中樞神經感染（尤其腦部膿瘍或硬腦膜下蓄膿）、顱內動靜脈畸形及可逆性腦血管收縮症候群，甚至偏癱型偏頭痛等，皆要予以考慮。
⒉依病歷紀錄，104年11月12日至11月14日之各項檢查數據，包
含電腦斷層掃描檢查（含放射科正式報告）及林醫師對腦部磁振造影影像之判讀結果為有動脈瘤，但未出血，綜合判斷林醫師當時無法確診病人有「動脈瘤破裂引起之蜘網膜下腔出血」。
㈧：⒈104年11月16日之電腦斷層掃描檢查報告「More blood colle
ction at left clinoid region.Subarachnoid hemorrhage」，意指病人發生左邊鞍突區聚積較大量血，即蜘蛛膜下腔出血。
⒉依104年11月16日之電腦斷層掃描檢查結果，相較於11月12日
及11月14日之電腦斷層掃描與磁振造影檢查報告提及之「疑似」微量出血，明顯更為大量。
㈨：⒈動脈瘤破裂並導致蜘蛛膜下腔出血之典型症狀為雷擊性頭痛
（thunderclap headache)及意識改變，惟不常合併局部神經症狀（如病人的右下肢無力)。若持續出血，可能導致頭痛及意識障礙加劇，甚至昏迷，乃至於死亡。
⒉少數動脈瘤破裂並導致蜘蛛膜下腔出血的病人，仍可能會有
局部神經症狀，或者表現為非雷擊型頭痛。本案病人嗣後因大出血導致意識喪失，符合動脈瘤破裂並導致蜘蛛膜下腔出血之症狀。104年11月15日林醫師診視病人時，發現病人頭痛與神經症狀均較前幾日改善，因此合理判斷係自11月12日病人入院後動脈瘤出血並未持續惡化，而在11月16日09：20發生大量再出血，並立即導致意識昏迷。因此，本案病人於104年11月12日入院後至11月16日間之臨床症狀，不完全符合動脈瘤破裂出血或持續出血之臨床診斷。
㈩：⒈當腦動脈瘤合併明顯蜘蛛膜下腔出血時，依醫療常規，應緊
急(emergent)會診神經外科醫師，並且通常須立即進行血管攝影檢查（緊急傳統血管攝影DSA或電腦斷層血管攝影CTA)，隨後安排緊急開顱手術，以清除血塊夾除動脈瘤，或進行血管內栓塞治療；若腦動脈瘤合併急性擴大，並壓迫周圍神經導致症狀(如動眼神經麻痺)時，亦應考慮緊急（urgent)進行進一步處理（如住院安排血管攝影檢查，並決定下一步處理方式）；若動脈瘤為意外發現，亦即臨床醫師認為並未造成症狀時，雖仍需進一步檢查，但較無急迫性。104年11月14日林醫師當時判讀腦部磁振造影檢查之影像後，認為病人並無明顯蜘蛛膜下腔出血，並認為動脈瘤為意外發現(incidental finding)，然而醫病歷紀錄，11月15日林醫師記載病人之症狀除暫時性腦缺血外，亦懷疑可能是腦動脈瘤壓迫神經所導致。依上開病歷紀錄，即使當時林醫師未發現明顯蜘蛛膜下腔出血，病人之腦動脈瘤短期內仍有破裂之風險，但是否需緊急摘除動脈瘤及是否需先安排傳統血管攝影檢查詳細評估，仍須進一步會診並參考神經外科醫師之意見。
⒉在此一狀況下，是否應緊急會診神經外科醫師親自到場會診
並作成會診紀錄；是否應等待未必能緊急施行之傳統血管攝影（DSA/Angiography：可提供對動脈瘤位置、腦血流方向等相關資訊最佳之術前參考，為評估動脈瘤術前治療計畫之最佳選擇，並可排除其他可能造成蜘蛛膜下腔出血之顱內血管病灶如動靜脈畸形）；抑或選擇緊急於當日進行解像力較差之電腦斷層血管攝影（CT Angiography)，並緊急安排手術夾除動脈瘤等疑義，目前在不同神經外科醫師及醫院間，仍存有不同見解及拿捏尺度，並無一致之準則。
⒊依林醫師當時對腦部磁振造影檢查影像之解讀（未合併出血
之腦動脈瘤），以電話諮詢神經外科醫師後，判斷應先安排傳統血管攝影（DSA)檢查，再決定後續治療方式，並未違反醫療常規。
⒋依林醫師當時對腦部磁振造影檢查之影像解讀（未合併出血
之腦動脈瘤），會診神經科醫師有其必要性，但是否有必要當日緊急會診神經外科醫師，需視林醫師針對病人病況做綜合判斷已決定，目前並無臨床指引可供參考。
：⒈依林醫師當時對腦部磁振造影檢查之影像解讀（未合併出血
之腦動脈瘤）及病歷紀錄（含護理紀錄），其對病人與家屬有關疾病與處置之告知歷程，符合醫療常規。
⒉依104年11月12日林醫師所獲得之臨床資訊（臨床症狀及檢查
結果），無法告知病人確診罹患動脈瘤破裂致蜘蛛網膜下腔出血。11月14日林醫師對病人及家屬已完整告知其罹患腦動脈瘤之情形，但依11月14日林醫師當時對腦部磁振造影檢查之影像解讀（未合併出血之腦動脈瘤），林醫師尚無法於11月14日告知病人罹患動脈瘤破裂致蜘蛛網膜下腔出血。
五、次經本院就上訴人請求再為鑑定之如附表二所示事項，復囑託衛生福利部醫審會為補充鑑定後，亦經衛生福利部於109年11月17日以衛部醫字第1091667655號書函檢附第0000000號鑑定書（下稱系爭二鑑定書），鑑定意見依序如下(見本院卷第270至296頁)：
㈠⒈：
⑴微量蜘蛛膜下腔出血原因眾多，除動脈瘤出血外，其他如腦
外傷、出血性腦梗塞、腦出血、凝血功能異常、物質濫用（如安非他命或古柯鹼）、動靜脈畸形、血管炎、血管病變、腫瘤相關出血、腦下垂體中風等，難以單就影像報告所述，即可合理懷疑或推斷病人有動脈瘤出血，亦無法推論動脈瘤破裂後引發蜘蛛膜下腔出血之情形。本案依病人臨床之頭痛、頭暈、頸部疼痛、右下肢無力等症狀表現，其神經解剖學及定位原理，懷疑為腦部中風為合理之診斷，林義濱醫師進一步安排磁振造影檢查，以鑑別出血原因，符合醫療常規。⑵依文獻報告（參考資料1)，動脈瘤破裂可能造成及引發（蜘
）蛛膜下腔出血，小於7公釐（mm)之動脈瘤破裂出血的5年累積發生率，估計約2%(0〜3.4%)。
⑶因動脈瘤破裂可能引發蜘蛛膜下腔出血，發生機率約2%，故
在動脈瘤確認診斷前，醫師無法向病人解釋後續處置之方式。
㈠⒉：
⑴神經系統疾病之診斷依據，為病人病史、發病時之臨床症狀
（symptom)及神經學檢查之發現（即徵象 sign)，需要時再以各項特殊檢查或檢驗（如電腦斷層掃描檢查、血液檢查等）為佐證。本案104年11月12日12：00病人發病時右下肢乏力，經急診腦部電腦斷層掃描檢查，其結果無明顯顱內出血或其他病灶，當日入院時之神經學檢查結果發現，除右下肢輕微無力（肌力為5-分；滿分為5分）及步態共濟失調（肢體不協調）外，其餘皆正常。故林醫師判斷病人入院時為「缺血性腦中風」，並無不當。
⑵急性缺血性腦中風可合併出血性轉化（hemorrhagic transfo
rmation)，故電腦斷層掃描檢查結果出現「左側腦溝（sylv
ian fissure)有微量蜘蛛膜下腔出血」，屬出血性腦梗塞之合理發現。
⑶低血鈉原因眾多，依現有病歷紀錄，無法判斷是否為缺血性
腦中風引起。104年11月12日病人住院時，林醫師之診斷為疑似急性缺血性中風及低血鈉症，並無判斷病人之低血鈉症為「缺血性腦中風」合併引起。
㈠⒊：⑴低血鈉本身並非蜘蛛膜下腔出血或腦動脈瘤之專屬症狀，因
此在此階段病程，無法以低血鈉診斷病人罹患腦動脈瘤及蜘蛛網膜下腔出血。
⑵依病歷紀錄，放射科醫師之報告為懷疑病人微量蜘蛛膜下腔
出血，爰需進一步檢查釐清病因，無法逕以上開報告即判斷病人為動脈瘤破裂造成「左側腦溝（sylvian fissure)有微量蜘蛛膜下腔出血」。
㈡：⒈T2*暗訊號，有可能為血液代謝物、鈣化或鐵質沉積。影像可
藉由位置、形狀輔助判斷，例如側腦室內團狀T2*暗訊號，亦可能是脈絡叢血管鈣化，故無法以上開暗訊號即確定為出血。
⒉104年11月14日11：23病人接受腦部磁振造影檢查，當日檢查
結果發現腦部有動脈瘤，11月16日12：06放射科王世堯醫師發布腦部磁振造影檢查報告，為「蒂狀動脈瘤，6公釐位於前大腦交通動脈」；「在T2*影像發現暗訊號位於側腦室顳角」；因前大腦交通動脈與側腦室顳角相距甚遠，無法斷定是前大腦動脈瘤破裂出血造成。
⒊綜上，無法斷定為前大腦動脈瘤破裂出血造成。
⒋依病歷紀錄，104年11月14日林醫師已告知家屬，病人之磁振
造影檢查報告及腦部動脈瘤之情形，囑咐病人臥床、注意神經症狀及破裂之風險，並已電話詢問神經外科醫師，且建議進一步安排血管攝影檢查，預計於次週一或週二（11月16日或11月17日）檢查，再決定後續治療方式，當時病人及家屬均表示了解。
㈢：⒈頭痛及局部神經學症狀等，可能是蜘蛛膜下腔出血之臨床症狀。
⒉左側腦溝（sylvian fissure)有微量蜘蛛膜下腔出血，屬於異常。
㈣蜘蛛網膜下腔出血屬於出血性腦中風類型之一。
㈤：⒈如前所述，T2*暗訊號有可能為血液代謝物、鈣化或鐵質沉積
。側腦室顳角處T2*暗訊號異常，若參照104年11月12日電腦斷層掃描檢查影像之同樣位置，亦可能是鈣化。故單以T2*暗訊號異常，尚無法確定為出血。
⒉因無法確定是否為出血，從而即無法懷疑係動脈瘤破裂所造成。
⒊依病歷紀錄，當時病人神經學症狀輕微及生命徵象穩定，且已住院，並接受磁振造影檢查，符合醫療常規。
⒋依104年11月12日至11月14日之病程紀錄（Progress Note)及
護理紀錄，病人生命徵象、神經功能評估皆無惡化（意識清楚，下肢肌力4分），故尚不需於當日排作檢查。
㈥：⒈就學理而言，腦脊髓液由脈絡叢血管製造後，會於各腦室循
環流動，經蜘蛛膜下腔，最後由腦膜靜脈吸收。若「微量」出血，會進入蜘蛛膜下腔；而隨著腦脊髓液回流至腦室，則較不合理，況且104年11月14日之腦部磁振造影檢查結果發現側腦室顳角處T2*暗訊號異常，尚無法確定為出血，即無法確定「腦室」有血液【如上開鑑定意見（㈤⒈之說明】。⒉因「微量」出血進入蜘蛛膜下腔腦脊髓液回流至腦室，較不
合理，且尚無法確定「腦室」有血液，故無法於此期間確定為動脈瘤破裂。
㈦依病歷紀錄，104年11月12日晚上病人自急診室入院，住院期
間神經學症狀輕微及生命徵象穩定，11月13日09：40產出電腦斷層掃描檢查報告，10：57林醫師開立腦部磁振造影（MRI)檢查單，於11月14日（星期六）11：23進行檢查，故林醫師有立即開立腦部磁振造影檢查，符合醫療常規。
㈧病人入院後，104年11月13日神經學症狀雖未改善，但11月14
日之磁振造影檢查結果確定排除左側腦部或小腦病灶，亦無明顯出血。依病程紀錄，11月15日（星期日）林醫師診視病人，病人之頭痛及右下肢無力症狀均有改善，肌力四肢均為5分。
㈨動脈瘤破裂出血之可能症狀，有劇烈頭痛、意識改變、頸部
僵硬、嘔吐等，嚴重者可快速進展至昏迷，而局部神經症狀如肢體無力及步態不穩，則較少見。
㈩：⒈104年11月14日林醫師已告知家屬，病人之磁振造影檢查報告
發現6公釐（mm)動脈瘤，但並無明顯出血，故尚未符合「腦動脈瘤合併明顯蜘蛛膜下腔出血時」之情形。
⒉林醫師亦於104年11月14日電話詢問神經外科醫師，且神經外
科建議進一步安排血管攝影檢查，再決定後續治療方式，病人及家屬均表示了解。
⒊會診神經外科醫師之理由，為動脈瘤之處置。
⒋因病人神經學症狀改善，無論電腦斷層掃描或血管攝影等檢查，可依一般排程安排檢查。
：⒈T2*暗訊號有可能為血液代謝物、鈣化、鐵質沉積。影像可藉
由位置、形狀輔助判斷，例如側腦室內團狀T2*暗訊號，較可能是脈絡叢血管鈣化，故無法確定為出血。
⒉104年11月14日病人接受腦部磁振造影檢查，結果發現腦部有
動脈瘤，11月16日磁振造影檢查報告指出「腦室」內可能有血液之產物，並未提及「蜘蛛膜下腔」出血或出血量增加，然而重新檢視影像，亦無法與鈣化區分。加上11月12日至11月15日經林醫師查房，判斷病人神經功能無惡化，難以推測此期間出血持續擴大。
⒊依病歷紀錄，104年11月14日病人之磁振造影檢查結果發現動
脈瘤，林醫師告知家屬將來有出血可能，須進行血管攝影及會診神經外科醫師評估後續治療方法，處置上先控制血壓、臥床及避免用力，並衛教注意是否神經症狀惡化。至於是否給予栓塞或夾除手術治療之建議，則需先確診再由神經外科醫師評估後，始能作建議。
：⒈依病歷紀錄，104年11月16日09：26病人突發意識狀態改變，
合併呼吸不規則，接受緊急置放氣管內管及呼吸器使用。在病人突發意識狀態改變合併呼吸不規則之前，因林醫師無法確定腦動脈瘤合併蜘蛛膜下腔出血之診斷，故無法告知腦動脈瘤破裂出血之病情及給予栓塞或夾除手術治療。
⒉假設104年11月16日09：26病人突發意識狀態改變合併呼吸不
規則前，林醫師可以確定腦動脈瘤合併蜘蛛膜下腔出血之診斷，並給予栓塞或夾除手術治療，則病人雖有可能避免於11月16日發生動脈瘤再度破裂並發生更大量出血，但仍有可能於栓塞或手術中發生出血。
⒊未破裂之腦部動脈瘤之處理，依文獻報告及治療指引（參考
資料2、3)，建議進行處置前可評估動脈瘤大小、形狀、位置及相關血管解剖學結構，故可進行血管攝影檢查。但上述文獻報告，並未建議應緊急進行血管攝影檢查，且未有證據顯示緊急血管攝影可降低出血風險；故無法評估若病人提早進行血管攝影檢查處置可降低出血之可能。
六、綜上衛生福利部函附醫審會所出具之系爭一及二鑑定書等所載內容以察，按：
㈠該等鑑定書就被上訴人林義濱於前揭時地對葉士弘所施行之
系爭醫療處置行為，已明確就：⑴於病人葉士弘住院後，進行血液檢查，結果為甲狀腺功能、腎上腺功能皮質醇，皆於正常範圍內，低血鈉經注射生理食鹽水後，已有改善之狀態，另安排腦部磁振造影合併顯影劑及血管攝影檢查；⑵以病人之臨床症狀與最初電腦斷層掃描檢查結果，於不確定是否有蜘蛛膜下腔出血情況下，進一步安排磁振造影檢查，並於開立安排腦部磁振造影檢查單之翌日早上11時23分接受該項檢查；⑶依林義濱當時對腦部磁振造影檢查影像之解讀（未合併出血之腦動脈瘤），以電話諮詢神經外科醫師後，判斷應先安排傳統血管攝影（DSA)檢查，再決定後續治療方式；⑷依病人臨床之頭痛、頭暈、頸部疼痛、右下肢無力等症狀表現，懷疑為腦部中風，進一步安排磁振造影檢查以鑑別出血原因；⑸判斷病人於入院時為「缺血性腦中風」；⑹依腦部磁振造影檢查報告顯示側腦室顳角處T2*暗訊號異常，並明確載有血液產物存於腦室，當時即應懷疑係動脈瘤破裂所造成，並於當日（即11月12日）排作檢查；⑺於病患入院時為「缺血性腦中風」之臆斷，與入院時電腦斷層影像報告為「左側腦溝（sylvian fissure)有微量蜘蛛膜下腔出血」之情形完全相反，是否應立即為其他檢查處置；⑻依林義濱當時對腦部磁振造影檢查之影像解讀（未合併出血之腦動脈瘤）及病歷紀錄（含護理紀錄），其對病人與家屬有關疾病與處置之告知歷程，是否符合醫療常規等醫療行為事項，本於治療過程之完整病歷、檢查報告、用藥併參諸醫學文獻及臨床醫學數據等詳為論述說明，而認定符合醫療常規、為合理之診斷，並無拖延病程等情事，且在葉士弘住院就醫期間當時身體狀況顯現之病狀，確有進行應有之醫療處置，無違反醫療常規或有何明顯疏失之情事，即與葉士弘之死亡間難認有相當因果關係。而按系爭一、二鑑定書等所載鑑定意見內容，及所謂醫療行為之「常規診療義務」之具體內涵，應以當時之醫療準則為斷，由醫師中之專家們集體依高度的專業知識，自主地經過嚴謹、廣泛討論而形成。又衛生福利部醫審會係依據醫療法第98條第1項規定所設置，其成員均係由不具民意代表、醫療法人代表身分之醫事、法學專家、學者及社會人士所組成，其中法學專家及社會人士之比例，不得少於3分之1，其組織成員確各具高度專業性，就醫事鑑定亦係醫審會獨立行使鑑定權責之事項，由醫事鑑定小組委員合議做成鑑定意見；再者醫審會受理委託鑑定機關委託鑑定案件時，其流程係先檢視委託鑑定機關所送卷證資料，交由初審專科醫師依完整之醫療案情概要審查，研提初步鑑定意見，再提交醫事鑑定小組會議審議，作成鑑定書，究其鑑定過程極度嚴謹，且其鑑定係綜合治療過程之完整病歷、用藥、醫學文獻、臨床醫學經驗及數據，秉諸專業醫學知識及現行醫療常規，而為客觀事後嚴謹審查所作成，並基於醫學知識與醫療常規，衡酌當地醫療資源與醫療水準，作為衡量判斷有無悖於平均醫療水準之基礎。是醫審會對於相關醫療行為是否符合醫療常規所為之認定與評價，應屬客觀公正而可信。
㈡又系爭一及二鑑定書，對上訴人提出質疑而主張林義濱對葉
士弘所施行之醫療處置行為有不當判斷或違反告知義務之情事部分，亦依據治療過程之完整病歷、檢查報告、處方用藥、臨床表徵等所顯見事實及病患當下之身體狀況，提出醫學文獻、臨床醫學研究數據等詳為論述說明，分別於鑑定意見中明確表示：⑴104年11月12日林醫師無法確診病人是否有腦動脈瘤或蜘蛛膜下腔出血，須進一步檢查，如腦部磁振造影或腰椎穿刺等檢查確認。⑵正式檢查報告中僅104年11月12日腦部電腦斷層掃描檢查報告提及懷疑蜘蛛膜下腔出血，11月14日磁振造影檢查報告並未記載有蜘蛛膜下腔出血，其所提及之側腦室「血液產物」，無法確定其是否為急性出血，前後檢查疑似出血位置不同及檢查儀器不同，故無法判斷出血量有無差別。⑶依病歷紀錄，林醫師係判讀磁振造影檢查影像中無蜘蛛膜下腔出血之情形，放射科正式檢查報告則為有蒂狀動脈瘤，6公釐位於前大腦交通動脈，在T2*影像發現暗訊號位於側腦室顳角，暗示為血液產物，亦未記載蜘蛛膜下腔出血或動脈瘤破裂出血；可見當時有欲確診病人是否罹患急性蜘蛛膜下腔出血，然在影像之判讀有一定難度，因此，依腦部磁振造影檢查結果，欲確診本案病人為腦動脈瘤合併急性破裂出血，有其難度。⑷本案病人經血液檢查，甲狀腺功能及腎上腺皮質素，皆為正常範圍，且無心臟、腎臟或肝臟衰竭情形，在此條件下，實難推斷是否為單一疾病導致血鈉低下，即依當時檢驗結果難以判定。⑸依病歷紀錄、104年11月12日至11月14日之各項檢查數據（包含電腦斷層掃描檢查、放射科正式報告）及林醫師對腦部磁振造影影像之判讀結果為有動脈瘤，但未出血，林醫師當時無法確診病人有「動脈瘤破裂引起之蜘網膜下腔出血」。⑹本案病人於104年11月12日入院後至11月16日間之臨床症狀，不完全符合動脈瘤破裂出血或持續出血之臨床診斷。⑺依病歷紀錄，即使當時林醫師未發現明顯蜘蛛膜下腔出血，但是否需緊急摘除動脈瘤及是否需先安排傳統血管攝影檢查詳細評估，仍需進一步會診並參考神經外科醫師之意見。在此狀況下，是否應緊急會診神經外科醫師親自到場會診並作成會診紀錄，是否應等待未必能緊急施行之傳統血管攝影（DSA/Angiography）抑或選擇緊急於當日進行解像力較差之電腦斷層血管攝影（CT
Angiography)，並緊急安排手術夾除動脈瘤等疑義，目前在不同神經外科醫師及醫院間，仍存有不同見解及拿捏尺度，並無一致之準則。⑻依林醫師於104年11月12日獲得之臨床資訊（臨床症狀及檢查結果），無法告知病人確診罹患動脈瘤破裂致蜘蛛網膜下腔出血；林醫師於11月14日對病人及家屬已完整告知其罹患腦動脈瘤之情形，但依林醫師當時對腦部磁振造影檢查之影像解讀（未合併出血之腦動脈瘤），尚無法於11月14日告知病人罹患動脈瘤破裂致蜘蛛網膜下腔出血。⑼因動脈瘤破裂可能引發蜘蛛膜下腔出血，發生機率約2%，故在動脈瘤確認診斷前，醫師無法向病人解釋後續處置之方式。⑽本案104年11月12日12：00病人發病時右下肢乏力，經急診腦部電腦斷層掃描檢查，其結果無明顯顱內出血或其他病灶，當日入院時之神經學檢查結果發現，除右下肢輕微無力（肌力為5-分，滿分為5分）及步態共濟失調（肢體不協調）外，其餘皆正常；故林醫師判斷病人入院時為「缺血性腦中風」，並無不當。⑾低血鈉原因眾多，依現有病歷紀錄，無法判斷是否為缺血性腦中風引起；104年11月12日病人住院時，林醫師診斷為疑似急性缺血性中風及低血鈉症，並無判斷病人之低血鈉症為「缺血性腦中風」合併引起。⑿放射科醫師之報告為懷疑病人微量蜘蛛膜下腔出血，爰需進一步檢查釐清病因，無法逕以上開報告即判斷病人為動脈瘤破裂造成「左側腦溝（sylvian fissure)有微量蜘蛛膜下腔出血」。⒀T2*暗訊號，有可能為血液代謝物、鈣化或鐵質沉積，影像可藉由位置、形狀輔助判斷，側腦室內團狀T2*暗訊號，亦可能是脈絡叢血管鈣化，即單以T2*暗訊號異常，尚無法確定為出血，故無法以上開暗訊號即確定為出血，又因無法確定是否為出血，即無法懷疑係動脈瘤破裂所造成。⒁病人於104年11月14日11：23接受腦部磁振造影檢查，當日發現腦部有動脈瘤，11月16日12：06放射科王世堯醫師發布腦部磁振造影檢查報告為「蒂狀動脈瘤，6公釐位於前大腦交通動脈」、「在T2*影像發現暗訊號位於側腦室顳角」，因前大腦交通動脈與側腦室顳角相距甚遠，無法斷定是前大腦動脈瘤破裂出血造成。⒂依病歷紀錄，林醫師於104年11月14日已告知家屬有關病人磁振造影檢查報告及腦部動脈瘤之情形，囑咐病人臥床、注意神經症狀及破裂之風險，並已電話詢問神經外科醫師，且建議進一步安排血管攝影檢查，預計於次週一或週二（11月16日或17日）檢查，再決定後續治療方式，當時病人及家屬均表示了解；且因病人神經學症狀改善，無論電腦斷層掃描或血管攝影等檢查，可依一般排程安排檢查。⒃依104年11月12日至14日之病程紀錄（Progre
ss Note)及護理紀錄，病人生命徵象、神經功能評估皆無惡化（意識清楚，下肢肌力4分），故尚不需於當日排作（指磁振造影）檢查。⒄因微量出血進入蜘蛛膜下腔腦脊髓液回流至腦室，較不合理，且尚無法確定「腦室」有血液，故無法於此期間（104年11月12日至14日）確定為動脈瘤破裂。⒅11月16日磁振造影檢查報告指出「腦室」內可能有血液之產物，並未提及「蜘蛛膜下腔」出血或出血量增加，而重新檢視影像亦無法與鈣化區分，加上11月12日至15日經林醫師查房，判斷病人神經功能無惡化，難以推測此期間出血持續擴大；至於是否給予栓塞或夾除手術治療之建議，則需先確診再由神經外科醫師評估後，始能作建議。⒆依病歷紀錄，因病人於104年11月16日09：26病人突發意識狀態改變，合併呼吸不規則，接受緊急置放氣管內管及呼吸器使用；因林醫師無法確定腦動脈瘤合併蜘蛛膜下腔出血之診斷，故無法告知腦動脈瘤破裂出血之病情及給予栓塞或夾除手術治療。⒇依文獻報告，並未建議應緊急進行血管攝影檢查，且無證據顯示緊急血管攝影可降低出血風險；故無法評估若病人提早進行血管攝影檢查處置可降低出血之可能等語無訛在卷。
㈢準此，基於醫療行為實具有實驗及不確定之性格，此一性格
對病患而言，自是一種不可預測之危險，祇不過相對於疾病治療之目的，此應屬可容許之危險而已；故醫療行為可謂係以治療為目的之一連串反覆進行修正而完成之行為，甚而包含試行錯誤之過程，基本上其並不包含「保證治癒」之性質。被上訴人林義濱對病患葉士弘實施進行之前揭醫療處置行為，堪認符合醫療常規併屬必要之醫療處置。至於病患在醫療處置過程會有引發疼痛、頭暈、肢體乏力、頸部疼痛等不舒服現象，則屬治療前後之原不適症狀，應屬可容許之危險，自不能執此遽採為被上訴人等於此所為醫療處置行為顯有過失或有未盡善良管理人注意義務之論據。
七、再經本院詳為比對上訴人提出據為主張之事實、理由及請求鑑定事項，經查：
㈠除有部分事實及請求鑑定事項係屬重複而為主張外，有者乃
係上訴人對於被上訴人林義濱所實施醫療處置行為之質疑或個人主觀之判斷、臆測、意見，而此部分均已經系爭一、二鑑定書針對其質疑等事項，提出醫學文獻、臨床數據及合理經驗為據詳細論述說明，並表示無任何違反醫療常規、有不當醫療判斷、未盡告知義務及未盡善良管理人應注意義務之情況，已如前述，尚難謂有疏失。又醫事鑑定，牽涉鑑定人之專業判斷，除非違反醫學常規，自難以少數醫學文獻或研究報告記載內容，即遽為推翻鑑定人之鑑定結論。另經本院核閱卷附被上訴人醫院提出之病歷紀錄，其上所載既是依時間先後順序排列，記載之文字、行列與醫師之簽名蓋章間，並無不合理之間距或隨意增刪怪異處，則在無其他積極證據足資佐證下，尚不得僅憑上訴人一方之言，遽採為有利於其之認定；再衡諸常情，病歷紀錄本無可能將所有醫療行為等事項鉅細靡遺記載在內，亦即病歷紀錄載有：病人主訴、病史（含家庭、職業等）及身體檢查、實驗室等檢查適當，臆斷與診療計畫、主治醫師診察評估病情及視病情、治療情形檢視病況變化與診斷之變化，對於治療反應之處置，能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯等必要項目內容即可；且鑑定書之鑑定意見，乃綜合兩造之攻防及可調得之相關醫療院所之病歷紀錄、X光片、照片及電腦斷層掃瞄、磁振造影之影像光碟等資料資為判斷，而非以前揭病歷紀錄為鑑定之唯一依據，是亦難徒憑上訴人臆測等詞或向其他醫師徵詢所得意見，遽為否認鑑定人盱衡各項證據後所為之專業判斷。
㈡又本件被上訴人林義濱已於本院審理時就其所實施系爭醫療
處置行為，針對上訴人訴訟代理人提出之疑義及其無法理解而不懂之醫學專業知識（此部分曾經上訴人之訴訟代理人當庭提出異議），到庭詳細逐一具體說明：「那應是左側側腦溝（指11月12日CT出血位置非上訴人所稱之蜘蛛網膜下腔出血）。」「出血於電腦斷層下會呈現白白的，即亮處，當時懷疑有微量蜘蛛網膜下腔出血之位置是在左側側腦溝。」「懷疑出血處在這裡（圖片顯示時間為2015/11/12、17：51：
29）。」「他的報告是懷疑這邊有微量的蜘蛛網膜下腔出血。」「薛氏側溝就是側腦溝（指出血處）。」「這一張﹝影像畫面時間顯示為2015/11/14，12：07：36﹞（指從那張攝影報告看出有血液產物）。」「要看報告，其上會寫，因核磁共振有很多格，每個不同格是不同的掃描序列（指到底要看那一張）。」「此張於核磁共振為T2*的序列，有血液產物在側腦溝，應是懷疑側腦室有血液產物，此圖是橫切畫面，側腦室有左、右各一個，所稱側腦室有血液產物，就是這塊黑黑的。」「薛氏側溝不在這個截面，這與薛氏側溝的截面是不同位置，這個地方差不多是耳朵這邊橫切之位置，這地方大約是眼球的下緣，大概在太陽穴位置橫切，側腦室大概是在這個橫切面上（指從這張來看，薛氏側溝在哪裡）。
」「要在更上面的橫切面（指這張可否看得到薛氏側溝）。」「就是懷疑有血液產物的地方是在這個位置，即側腦室的位置，這個黑黑的位置（指出血位置在何處）。」「是（指懷疑出血的是否這張圖片）。」「 相對是這個位置（圖片顯示時間為2015/11/14、12：07：36）。可以同時開兩張畫面供對照。都是橫切（指電腦斷層拍的角度）。」「11月14日（指當庭電子螢幕左邊MRI畫面的時間）。這張也是T2*，你剛看的側腦室再往上的地方，不是同樣截面，大概再往上三個截面左右。這不是他一開始懷疑電腦斷層出血的地方，那個地方在比較下面的地方。」「16日是動脈瘤破裂，這光碟沒有16日的部分。」「動脈瘤位置要看血管位置，這是MRA序列，這一連串都是14日做的核磁共振，我們做一次核磁共振，會有很多不同的序列。就MRA序列（影像顯示時間為2015/11/14、12：00：54），照此橫切，大概是這個位置，即一個彎彎月亮的位置（指中間），因橫切不一定切得到，相對位置大概是這個位置。這是血管重組（指以上述兩張影像圖片可否指出動脈瘤位置）。「12日懷疑有微量側溝出血之處，大概是我現在手指的位置，動脈瘤位置是約在太陽穴之處。」「16日的出血位置應該是在這一帶，動脈瘤破裂之後，血會先回到這附近地方。若有需要，我們會再找圖片。」「電腦斷層與核磁共振的解析度不同，核磁共振會切的比較細一點，電腦斷層比較沒那麼細，無法百分之百，相對位置大概是這裡，黑黑的地方就是第四腦室。第四腦室要更下面，這已比側腦室要更下面了（指12日報告提到之第四腦室與前大腦交通動脈在何處）。」「其是說『疑似微量蜘蛛膜下腔出血或假影』，所以不是說那個地方一定是出血，因為在電腦斷層上，不論是出血或鈣化，都有可能會是亮的，所謂疑似出血，應是右邊所示有點白白之處，其可能想說是那個地方吧。因為第四腦室於正式報告沒有寫，是醫審會委員打開報告看到這邊有點亮處，所以就多加了這個第四腦室（指依醫審會鑑定報告第9頁㈢所載，11月12日檢查結果是有微量蜘蛛膜下腔出血，經檢視11月12日磁振造影檢查之影像結果為左側腦溝及第四腦室，為何不同）。」「醫審會鑑定報告說懷疑第四腦室疑似出血或假影，剛我有提出T2*序列，假如有出血，應是黑色，但就相對位置之第四腦室是沒有黑色的。」「12日懷疑中風，才由急診收到病房住院，後來才安排核磁共振。病人一開始送來急診時，因有疑似中風症狀，所以急診醫師會幫他安排電腦斷層，那是在急診時做的（於病程紀錄上有無記載其是懷疑什麼情況，為何要做這兩種檢查）。」「因核磁共振會看到比較細的東西，電腦斷層部分，我們當時排除會不會是假影，因臨床症狀不像，所以才會排核磁共振，就是要排除是否中風或有其他出血（指急診時是由急診醫師安排電腦斷層，其於14日時是懷疑有何情況才做核磁共振）。」「是要確診、排除，因臨床症狀懷疑是中風，我們才需要排核磁共振去做確診或排除其他疾病的可能（指安排核磁共振是否為了要排除急性腦中風或其他出血狀況）。」「是（指其安排核磁共振時是否已看到11月12日的電腦斷層報告）。「我們看病人會看其臨床症狀，就住院病歷紀錄，他於入院之後的症狀是有改善，一開始電腦斷層懷疑出血的地方，因無法排除是假影，臨床症狀與一般出血症狀也不一致，所以才會進一步排核磁共振，確定是否有其他原因，我剛有解釋過核磁共振之相對位置，可看出一開始電腦斷層懷疑有出血的地方，於核磁共振上是沒有看到的（指林醫師已看到電腦斷層報告，在懷疑有此情況之下，為何未朝出血方向去做相關處理）。」「我們臨床上不可能沒有追蹤，因為每天都有寫病理紀錄，病理紀錄上有寫臨床上的頭痛有改善，所以就這部分是有追蹤的（指林醫師就病患頭部疼痛未做臨床追蹤）。」「有注意到，所以才會排核磁共振。『R/I』為『rule in』，此術語是指『疑似』（指放射科報告記載有出血，其為何未注意到該部分）。」「當天已是週六下午，核磁共振是中午做完，我看完後有先打電話給神經外科醫師，請他幫我看片子，問此部分有無要做處置，他說該位置有可能要做血管攝影，因為他們要做栓篩或手術，要看確切位置與大小，才有辦法做進一步的決定（指對14日的核磁共振，為何當時未會診神經外科醫師）。」「請見15日的住院病程紀錄，那天是假日，我還有寫病程紀錄，其頭痛有改善，躺久的病人本來就會有肌肉緊繃的問題，也可能會引發頭痛的狀況，我應該是說有可能是因躺久，頸部、頭部可能有些頭痛狀況，所謂沒有改善，其實我的紀錄上是有寫改善。」「12日是急診的事情（指其看到11月12日的電腦斷層報告，懷疑有出血情況後，為何那時未會診神經外科醫師）。」「病人是12日晚上從急診送住院，我們是在13日早上查房看到他，電腦斷層報告稱懷疑有出血，但整合上述的臨床判斷及影像學，我們認為可能是假影，所以才進一步排核磁共振。因為若沒確定，而去會診神經外科醫師，神經外科醫師還是會再做進一步檢查，因為會有一定的程序（指假設其於11月13日看到電腦斷層報告懷疑有出血情況後，為何未會診神經外科醫師）。」「13日早上沒有，是14日做完核磁共振，我打電話會診神經外科醫師（指其何時會診神經外科醫師）。」「一般不會跳過核磁共振，直接排血管攝影（指醫審會有提到要考慮安排血管攝影部分，其於13日時有無考慮安排血管攝影）。」「14日的核磁共振做完後，正式報告尚未出來，但我有先看到有動脈瘤在那邊，一般看到動脈瘤，我們會先問神經外科醫師，看此部分有無急著要處理、開刀，所以我才打電話給神經外科的朱醫師，他看過後說該地方可能需要做進一步的血管攝影，確定確切的大小及形狀，才能判斷進一步的處理，所以當時我們跟病人解釋說要安排血管攝影。」「 一般流程會先請他們幫我們看，因為放射科正式報告尚未出來，我們先以電話請他們看，看他們覺得是否需要馬上開刀（指上訴人訴代質疑為何用電話方式，而不親自請神經外科醫師會診）。」等語在卷（見本院卷㈠第134至145頁）；經核其所陳即有關對葉士弘所實施醫療行為之診斷經過及陸續採取醫療處置流程，俱與系爭一、二鑑定書所載「案情概要」內容及鑑定意見所據之治療過程完整病歷、用藥、臨床表徵等項已相符合（見原審卷㈠第184頁反面至186頁，本院卷㈠第276至278頁）。至於為何無會診單，亦據被上訴人訴訟代理人於本院陳稱：「因來不及，血管攝影還沒有做，16日就發生本案事件」在卷（見本院卷㈠第146頁）。
㈢依上，顯見被上訴人林義濱就其抗辯：其所實施之系爭醫療
行為並無違反醫師法、醫療法等相關規定，且與葉士弘之死亡結果間不具相當因果關係等語，已盡舉證之責。至於會診單部分，按依目前大型醫院之醫處慣例及處置規範，若病人在住院期間，因病情需要或出現他科（病症）情況需請院內外有關科室會診時，應由醫師填寫會診申請單，惟大部分會診，都因需要立即緊急處置，否則容有不良後遺症或者生命危險，易言之，若仍要求應簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷、主要治療措施、請求會診目的及要求等事項，再送至會診科室，恐將緩不濟急，甚至延誤醫療處置致危及生命；因之，於此情況下，一般均先以打電話與會診醫師請教商討方式為之，並於事後將專科醫師意見紀錄在病程記錄上。又依醫療法第73條規定，醫療業務之施行，醫師應負診治責任，並應親自執行下例醫療行為：㈠檢查、檢驗、處置與治療等方針之決定，㈡診斷、處方及醫囑，㈢手術、麻醉及侵入性檢查，㈣其他經中央衛生主管機關規定之項目；而依同法第74條第1項第2款規定，醫院得設置臨床助理，依醫囑執行下列相關輔助行為，但醫師應負其監督責任：協助醫師填寫檢驗單、特殊檢查單、「會診單」、轉診單、診斷證明等各項臨床單據；準此，本件林義濱於104年11月14日已告知家屬，病人之磁振造影檢查報告發現6公釐（mm)動脈瘤，但並無明顯出血，亦以電話會診詢問神經外科醫師，神經外科建議進一步安排血管攝影檢查，是林義濱即安排預計於次週一或週二（11月16日或17日）施以檢查，再決定後續治療方式，而當時病人及家屬均表示了解，已經系爭一、二鑑定書依序於鑑定意見㈩⒊、㈩中詳為認定說明；況就此部分言之，林義濱是否具有醫療過失行為之認定依據，應指在當下有無與專科醫師會診以決定後續之診治醫療，而非有無書具會診單，是縱無會診單，仍不能執為林義濱具有過失之論據。而按醫療行為包括診斷、治療前之檢查、治療方法之選擇、治療行為、處置後之管理等，惟上述各醫療行為均可能為病患帶來危險。醫師是否採取一般認為最有效之醫療行為，考量疾病本身變化無窮、臨床表徵因人而異，加以治療方法之複雜性、診斷及效果之不確定性等因素，應承認醫師在實施治療時，若未違反當時之醫學知識，復屬醫界公認為合理之治療方法時，如未有違背醫療常規、醫療水準或有何違反善良管理人應盡注意義務之情事，自難認有成立過失之行為。準此，本院認尚不能以病患葉士弘嗣後已經往生之事實，及上訴人陳訴之事實、其個人主觀之判斷、意見或臆測等，而遽以倒果為因方式逕行推斷被上訴人林義濱之醫療處置行為具有過失之認定，或遽採為其所為之醫療處置行為有延誤處置、延誤治療及未盡告知說明義務之證據評價。
八、至上訴人於本院再主張由本件就相關之客觀檢查報告歷次結果(如附表三)，足證被上訴人林義濱就病患葉士弘之腦部動脈瘤破裂引起之蜘網膜下腔出血等病情，確有延誤處置、延誤治療及未盡告知說明之過失等語，並提出證據而為說明（見本院卷㈡第191至195頁）；仍為被上訴人等所堅決否認，且查：
㈠經本院詳閱上訴人主張之前揭理由所載（見本院卷㈡第190至1
91頁），其提及之「施作檢查」項目即：病患主訴及血液檢查、電腦斷層掃描報告、護理紀錄(參原證8)、核磁共振報告等，均經其於原審及本院審理期間提出作為證據而據以主張，並非新增或事後發現之證據；而「內容」部分，則與系爭一、二鑑定書所認定併據為研判資料之主訴、檢查結果、顯示影像及臨床表徵等相同；至「顯示」欄所指：⑴病患主訴及血液檢查結果，均為動脈瘤破裂引起之蜘蛛網膜下腔出血之臨床症狀；⑵依104年11月12日電腦斷層掃描報告，被上訴人醫院放射科醫師已判斷病患有蜘蛛網膜下腔微量「出血」之情形；依同年月16日電腦斷層掃描報告，顯示病患動脈瘤已再度破裂並更大量出血，故由該日之電腦斷層報告更足已判定11月12日電腦斷層掃描報告、11月14日核磁共振報告所為「出血」之記載無誤；⑶依104年11月12日至15日護理紀錄（即病患出現步態不穩、病患表示其頭痛已加劇至兩側均有抽痛不適，肌力持續未改善﹝右下肢仍是4分﹞)，均為動脈瘤破裂引起之蜘蛛網膜下腔出血之臨床症狀等；則如前所述，已經系爭一、二鑑定書於鑑定意見，依據治療過程之完整病歷、檢查報告、處方用藥、臨床表徵等所顯見事實及病患當下之身體狀況，提出醫學文獻、臨床醫學數據等詳為論述說明林義濱所施行之醫療處置行為，並無延誤處置、延誤治療等不當判斷及未盡告知說明義務之過失。另由上訴人所指「顯示」欄內容，因被上訴人林義濱就其所實施之系爭醫療行為並未違反醫師法、醫療法等相關規定，且與葉士弘之死亡結果間不具相當因果關係等情，已盡其舉證之責，復如前述；準此，在無其他確切之事證足資證明之情況下，並無法執為病患葉士弘係在醫療人員即林義濱控管範圍內接受醫療處置，且其過失行為與損害事故發生時點最接近，而為損害事故最可能原因之解釋適用。
㈡又依上訴人於本院所提出之證據，其中編號原證1至2、4、8
至9、11部分，所載之證據名稱（即入院病歷紀錄、住院病程紀錄、11月12日17：40電腦斷層掃描報告、護理記錄、11月14日11：23核磁共振報告、11月16日10:02電腦斷層掃描報告）、內容及證明事項，均已據上訴人於原審及本院審理時提出而為主張，併囑由醫審會據為鑑定事項，且究其所陳之證明事項，要之乃係以後續之電腦斷層掃描或核磁共振報告之影像內容，逕為追溯指陳病患葉士弘至被上訴人醫院急診時已有蜘網膜下腔出血之臨床症狀，惟林義濱卻未進行動脈瘤夾除手術及栓塞治療，或倒果為因即以病患葉士弘已死亡之結果，認定林義濱有延誤處置、延誤治療及未盡告知說明義務等過失之情；自尚不能徒憑不具相關專業知識之上訴人個人所陳，即遽採為有利於其之論據。
㈢至於編號原證3、5至7、10部分，固未據上訴人於原審提出主
張致未囑由醫審會據為鑑定事項；惟：編號原證3已經系爭一鑑定書於鑑定意見㈠說明：「‧‧由此可見，低血鈉本身並非蜘蛛膜下腔出血或腦動脈瘤之專屬症狀，因此在此階段病程，無法藉由低血鈉，以診斷病人罹患腦動脈瘤及蜘蛛網膜下腔出血。」編號原證5（即台灣腦中風學會網站資料─「顱內動脈瘤破裂導致自發性蜘蛛膜下腔出血之一般處理原則」），亦經系爭二鑑定書於鑑定意見㈠⒉⑶及㈠⒊⑴依序說明：「低血鈉原因眾多，依現有病歷紀錄，無法判斷是否為缺血性腦中風引起。104年11月12日病人住院時，林醫師之診斷為疑似急性缺血性中風及低血鈉症，並無判斷病人之低血鈉症為『缺血性腦中風』合併引起。」「低血鈉本身並非蜘蛛膜下腔出血或腦動脈瘤之專屬症狀，因此在此階段病程，無法以低血鈉診斷病人罹患腦動脈瘤及蜘蛛網膜下腔出血。」等語在卷。
㈣編號原證6至7、10部分即：圖解神經醫學神經外科學教科書
（第284頁）、Handbook of Neuros urgery教科書（第1168頁）及EmbolizationTherapy-principles and clinical applications教科書（第81頁）等醫學文獻內容，按姑不論被上訴人林義濱所為之前揭醫療處置行為，並未違反醫療常規，已如前述；且其於「證明事項」所陳內容，確已經系爭一、二鑑定書於鑑定意見分別說明林義濱之醫療處置行為並無延誤處置、治療及未盡告知說明義務等過失情事及論據；且經本院核閱前揭醫學學術論文或文獻資料所載內容依序為：「動脈瘤破裂出血引起SAH(蜘蛛網膜下腔出血）之後，再度出血是嚴重的問題。若病人未接受治療，約有30%的病人在最初28天内會再度出血；這些出血病例中，死亡率高達70%。再出血的臨床特徵和SAH一樣，但通常症狀會更嚴重。大多數病人會有意識喪失；和初次出血比較起來，再度出血的死亡率要高出兩倍。」「The optimal method of preventi
ng rebleeding is early coiling or surgical clipping.
Bed rest and hyperdynamic therapy do not prevent rebleeding.(防止再出血的最佳方法是早期栓塞或夾除手術。
臥床休息和超動力療法不會阻止再出血)。」「In smalleraneurysms(3to10 mm),the catheter is ideally position
ed at the neck or within the proximal one-third of t
he base.(在較小的動脈瘤﹝3至10 mm﹞中，栓塞線圈理想位置於頸部或近側基部的三分之一處)。」（見原審南司醫調卷第15、17及27頁），究之僅係少數學者個人之研究或醫療常規、經驗報告，已難據為本件判斷之客觀依據，且外國人體質與本國人不同，國外文獻之結論未經我國人體試驗者，該等外國文獻是否可援引套用於我國人體質，而為上訴人有利之認定，亦非無疑。又純就治療處置方式而言，醫學文獻的價值並不能取代臨床醫師之個人經驗，臨床醫師仍應依據個別病患的臨床狀況及臨床資料做出判斷，以決定並採行對於個別病患最適合之治療方式；又鑑於醫療過程中醫師就具體個案之裁量性，及需因應不同病患不同病情、體質之複雜性進行判斷，進而實施醫療行為，尚不能僅以醫療文獻作為認定醫師有無違反注意義務之唯一標準；再參諸醫學科技技術日新月異，且不同醫師在處理類似醫療問題時，並不必然採用完全相同之模式，易言之，若其採用之醫療方式並未違背醫療常規，且可預期於醫學實務上產生一定之預期醫療效果時，要難僅因採用之醫療處置方式不同，比較何者為優，並遽認採用之醫師即有應注意能注意而不注意之過失情事。㈤再者，依醫師法第21條規定：「醫師對於危急之病人，應即
依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」究此固係法律賦予醫師對於危急病患強制診療之義務，旨在保障危急病患得以隨時就診之利益。惟醫療法第82條第1項所謂「違反醫療上必要之注意義務」，係以醫療行為是否符合「醫療常規」為判斷，乃為平均醫師之注意義務程度；即凡任何1位具有良知與理智而小心謹慎的醫師，在相同條件下，均會採取與保持之注意程度，其他醫師立於相同情況，皆會為同樣判斷與處置。具體而言，所謂「醫療常規」係臨床醫療上由醫療習慣、條理或經驗等形成的常規，是作為正當業務行為之治療適法性要件。通常違反醫療常規，固可初步判斷醫療行為具有疏失，惟尚需進一步確認此疏失是否為病人非預期死傷的關鍵因素。質言之，醫療行為縱使違反醫療常規，惟此疏失行為與結果間仍需具有相當的因果關係，始能認定為醫療過失行為。至醫療法第82條第2項所稱「合理臨床專業裁量」即允許醫師對於臨床醫療行為，保有一定的「治療自由」、「臨床的專業裁量權限」，以決定治療方針；尤其對罕見疾病、遇首例或對於末期病人充滿不確定性的治療，在無具體常規可遵循時，即須仰賴醫師合理的臨床裁量。其裁量判斷，除「醫療常規」外，另需考量醫療法第82條第4 項所列「醫療水準」、「醫療設施」、「工作條件」及「緊急迫切」等合理臨床之重要基準。因人、事、時、地、物之不同，醫療水準、設施及工作條件並非一成不變。在醫學中心、區域醫院、地區醫院或一般診所，因醫療設備、醫護人員等差異乃具浮動性，且寬、嚴亦有別；從而，對不同等級的醫療機構，所要求於醫護人員的注意義務或裁量標準，應有所差別，對次級的醫療院所，自不能同以高級醫療院所的醫療水準、設備或工作條件，作為判斷依據。又因醫療具有不確定性，病徵顯示則相當多元，醫療處置亦有輕重緩急，尤其在緊急情況下，更難期醫師運用常規處理問題，是關於「緊急迫切」基準，務需立於醫師立場加以判斷，若確實情況緊急，縱醫師處置不符醫療常規，於合理「臨床的專業裁量權限」上，應朝是否並無疏失方向予以斟酌。是修正後醫療法第82條第3項對過失責任之認定標準既界定為「違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」，並於同條第4項揭櫫多元判斷標準，顯係為降低醫師過失責任，有利於醫療行為人，爾後無論修法前後關於醫療過失責任的認定，自應以此作為判斷準據。而如前所述，上訴人於本院再為主張之前揭理由及提出之證據資料等，既無法執為林義濱有延誤處置、延誤治療及未盡告知說明義務等過失之認定依據，且系爭一及二鑑定書就上訴人主張之前揭理由及質疑，亦於鑑定意見中明確說明林義濱並無延誤處置、治療及未盡告知說明義務，或有何應注意能注意而不注意之過失情事；自尚不能僅憑上訴人前揭陳述，遽採為有利於其之認定。
㈥基上所述，再參酌臨床醫學存在眾多不確定因素及潛在風險
，以現今醫學專業知識及醫療技術之有限性，人體器官生理結構之不可預測性，尚不可能期待醫師能就所有損害之發生均能百分之百先為預見及防範。而醫療行為在本質上即具有高度之危險性、複雜性及不可預測性，醫師於進行診療時即需本其專業之判斷，就病患當時之病情、症狀，為必要之裁量及抉擇，此為醫師面對醫學上之不確定及潛在風險所不得不然。是以，在判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失、及是否已善盡診療及避免損害之注意義務時，應以其診療行為是否符合醫療當時之醫學常規及臨床醫學實務所認定之水準，並依當時醫療常規做為能否合理期待醫師能對該可預見之損害採取預防、防免措施之判斷標準等，為綜合之判斷。準此，若醫師已能證明其醫療處置行為符合當時之醫學常規及臨床醫學實務所認定之水準，病患或請求權人仍應就醫師在醫療過程中有何過失之具體事實負基本之舉證責任，始得將舉證責任再轉換於醫師；易言之，醫療行為可謂係以治療為目的之一連串反覆進行修正而完成之行為，甚而包含試行錯誤之過程，基本上其並不包含「保證治癒」之性質。又參諸不同醫師基於專業及經驗對於病症之處理本有不同醫療處置措施，除非明顯有違醫療常規，否則即應尊重，尚不得以醫療處理方式與其他醫師不同，即稱醫療診治照護過程有所疏失，倘若僅因醫療結果並未成功或造成損害，基前所述，則尚不能遽認病患或請求權人已就醫師醫療行為之違法性、可歸責性等為舉證證明；此外，上訴人就此部分所陳迄未能提出其他確切之證據供本院調查以實其說。則揆諸前揭說明，自不能僅憑上訴人前揭陳述及醫學文獻資料，遽採為被上訴人林義濱所為醫療處置行為具有過失之認定論據。
九、另上訴人於本院審理時雖一再指稱林義濱有未盡告知說明其治療建議之義務，甚至於隱瞞病情等語；惟查：
㈠按系爭一及二鑑定書就此已分別鑑定表示：「按腦部電腦斷
層掃描檢查對於蜘蛛膜下腔出血之診斷敏感度24小時內為90至95%、3天內為80%(參考資料2)，因此『蜘蛛膜下腔出血』未必可經電腦斷層掃描檢查診斷。一般腦動脈瘤若非體積特別巨大，否則亦不易由未注射顯影劑之腦部電腦斷層掃描檢查發現。」「本案病人之症狀，主要是頭痛加上局部神經學症狀，包括右下肢無力及步態共濟失調（肢體不協調）。可能造成以上症狀之疾病，包括缺血性腦中風（尤其合併腦內動脈剝離、腦血管炎時）、顱內出血（其中腦內出血及硬腦膜上、下出血較常造成局部症狀，蜘蛛膜下腔出血較少造成局部神經症狀）、腦靜脈栓塞、中樞神經感染（尤其腦部膿瘍或硬腦膜下蓄膿）、顱內動靜脈畸形及可逆性腦血管收縮症候群，甚至偏癱型偏頭痛等均須考量。以上疾病除腦內出血外，其餘皆有可能在腦部電腦斷層掃描檢查顯示正常結果。」「因此，依104年11月14日之腦部磁振造影檢查結果，欲確診本案病人為腦動脈瘤合併急性破裂出血，有其難度。」「依病歷紀錄，104年11月12日至11月14日之各項檢查數據，包含電腦斷層掃描檢查（含放射科正式報告）及林醫師對腦部磁振造影影像之判讀結果為有動脈瘤，但未出血，綜合判斷林醫師當時無法確診病人有『動脈瘤破裂引起之蜘網膜下腔出血』。」「依林醫師當時對腦部磁振造影檢查之影像解讀（未合併出血之腦動脈瘤）及病歷紀錄（含護理紀錄），其對病人與家屬有關疾病與處置之告知歷程，符合醫療常規。」「依104年11月12日林醫師所獲得之臨床資訊（臨床症狀及檢查結果），無法告知病人確診罹患動脈瘤破裂致蜘蛛網膜下腔出血。11月14日林醫師對病人及家屬已完整告知其罹患腦動脈瘤之情形，但依11月14日林醫師當時對腦部磁振造影檢查之影像解讀（未合併出血之腦動脈瘤），林醫師尚無法於11月14日告知病人罹患動脈瘤破裂致蜘蛛網膜下腔出血。」（見原審卷㈠第186及187頁均反面、189頁及190頁反面）；「因動脈瘤破裂可能引發蜘蛛膜下腔出血，發生機率約2%，故在動脈瘤確認診斷前，醫師無法向病人解釋後續處置之方式。」「林醫師亦於104年11月14日電話詢問神經外科醫師，且神經外科建議進一步安排血管攝影檢查，再決定後續治療方式，病人及家屬均表示了解。」「依病歷紀錄，104年11月14日病人之磁振造影檢查結果發現動脈瘤，林醫師告知家屬將來有出血可能，須進行血管攝影及會診神經外科醫師評估後續治療方法，處置上先控制血壓、臥床及避免用力，並衛教注意是否神經症狀惡化。至於是否給予栓塞或夾除手術治療之建議，則需先確診再由神經外科醫師評估後，始能作建議。」「依病歷紀錄，104年11月16日09：26病人突發意識狀態改變，合併呼吸不規則，接受緊急置放氣管內管及呼吸器使用。在病人突發意識狀態改變合併呼吸不規則之前，因林醫師無法確定腦動脈瘤合併蜘蛛膜下腔出血之診斷，故無法告知腦動脈瘤破裂出血之病情及給予栓塞或夾除手術治療。」（見本卷㈠第279、283至284頁）等語在卷；經核並無上訴人所指林義濱有何未盡告知說明其治療建議義務或隱瞞病情之情事。㈡綜核被上訴人林義濱於本院所為之陳述及其當時所為之實際
醫療處置作為，顯見其就診斷後所認之病名、病況、預後、建議治療方案等事項，已對病患及家屬負告知說明義務，並嗣後依其專業能力予以診治、安排醫事檢查，及採取避免嚴重後果風險之必要措施；且系爭一、二鑑定意見已表示林義濱並無未進行風險評估，病患及家屬應已受告知並同意，是尚不能僅以上訴人之指訴，即遽採為林義濱有未盡風險評估及告知家屬之義務，進而推論其有所過失。至於病歷紀錄雖未特別詳細記載，惟按關於病患接受醫療資訊說明與告知之權利，醫療法及醫師法分別設有醫療機構及醫師之說明義務（醫療法第81條、醫師法第12條之1），惟關於醫師未善盡告知說明義務，屬注意義務之疏失，是建立在「Informed Consent（受告知後同意）」之法律概念上，揭櫫醫師應為其未盡說明義務負責。至其評價非難之重點，不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為部分，而在於醫療處置行為本身不符合醫療常規之非價判斷。蓋醫療既係以人體治療、矯正、預防或保健為直接目的之行為，乃取向於患者利益之過程，自不能以醫師完全未為說明或說明不完全其處置暨後效，即遽認其所行之醫療處置行為具反社會性格。況就醫當時若情況緊急，必須爭取搶救時間，應非一概課予醫師對病患需為詳盡、無缺漏之說明義務，否則非但造成醫療資源之浪費，亦將使病患於決定是否接受醫療行為時變得無所適從，甚至造成病患同意權之行使空洞化，更與說明義務所欲保障者為病患自主決定權之目的相互悖離。準此，自仍不能僅憑上訴人之陳述及病歷紀錄並無特別詳細記載乙情，即採為林義濱有違反醫師法等規定，應推定為具有過失之認定論據。㈢次按依醫療法第81條：「醫療機構診治病人時，應向病人或
其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」及醫師法第12條之1：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」可見醫療上告知事項，須與患者所實施之手術項目有必要性、手術及併發症風險之判斷、評估等有關，並因而導致手術失敗或併發症時始足當之。次按醫療機構或醫師未盡說明義務所應負之責任，限於因未盡說明義務，致病患承受手術失敗或併發症之結果，且醫師既本於其醫學專業知識經驗，評估並選擇適合病患之手術方式，並於手術前告知該手術之必要性、風險及可能之預後情況等事項，經病患同意後予以施行，尚難僅因醫師未將所有相關治療、手術方式逐一向患者說明，即謂醫師未善盡其說明義務。申言之，前揭法條就醫療上之告知事項，固無明確內涵，然非無所不包，應認僅就：⑴病情（即診斷後所確認之病名、病況）；⑵「治療方針、處置」（不接受治療之後果，建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊可能、治療風險及醫院之設備及醫師之專業能力）；⑶「用藥」（指手術前、中、後所處方之藥丸（錠）及注射劑等；⑷「預後情形及可能之不良反應」（治療風險、常發生之併發症及副作用，或雖不常發生，但若發生可能產生嚴重後果之風險、治療之成功率等）等項目；至其他手術過程、方式之細節性、技術性事項，或與手術之成功與否無關，或事涉專業、鎖碎，難以期待醫師於手術前逐一說明者，應非屬告知事項之範圍。此外，上訴人就其前揭所指陳者迄未能再提出其他確切事證供本院調查以實其說，是仍不能採為有利於其之認定。㈣至上訴人於本院言詞辯論期日以書狀請求就其所陳事項再為
補充鑑定部分（見本院卷㈡第212至216頁），經核其所陳之待補充鑑定事項，均已經本院囑由醫審會為補充鑑定，已如前述。至上訴人提出之疑義，則為其僅截取鑑定內容之一句或一部者而加以指摘者，固然鑑定說明未就單一請求鑑定事項逐一詳為說明，惟因上訴人請求鑑定事項本為眾多繁複，而各鑑定事項間或具關聯性或已說明，是報告認已說明部分自不會再予重複表示意見，應屬當然；再者，系爭二鑑定報告書並無上訴人所稱有「避而不答」、「偏頗」、「未予鑑定」情形，並就上訴人指摘部分已表示符合醫療常規、無法依當時情況而為推斷或確定（指上訴人所陳之情形）等語；究之乃上訴人對補充鑑定內容之個人認知及誤解，且與民事訴訟法第196條規定當事人應適提出攻擊或防禦方法，善盡其協力迅速進行訴訟義務之意旨不符。是系爭二鑑定書既係以全部即病歷紀錄、護理紀錄、影像報告及病患臨床表徵等資料，資為其認定鑑定結果之憑據，並已作成系爭二鑑定書，在無新病歷等資料情形下，本院認已無再送補充鑑定之必要。
、上訴人依不完全給付與侵權行為等規定衍生之法律關係，請求被上訴人等負連帶賠償之責，應於法無據：
一、按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。又不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任。被害人對於第三人負有法定扶養義務者，加害人對於該第三人亦應負損害賠償責任。另不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額；第184條第1項前段及第2項前段、第188條第1項前段、第192條第1項及第2項、第194條固分別定有明文。惟按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第481號裁判參照）。又損害賠償之債，所謂相當因果關係，謂無此行為，雖必不生此種損害，有此行為，通常即足生此種損害者，為有相當因果關係；如無此行為，必不生此種損害，有此行為，通常亦不生此種損害者，即為無相當因果關係（最高法院80年度台上字第1773號裁判參照）。因之，行為與行為後所生之條件相競合而生結果，二者間倘無必然結合之可能，行為與結果，仍無相當因果關係之可言（最高法院75年度台上字第525號裁判參照）。次按侵權行為之相當因果關係乃由「條件關係」及「相當性」所構成，必先肯定「條件關係」後，再判斷該條件之「相當性」，始得謂有相當因果關係，該「相當性」之審認，必以行為人之行為所造成之客觀存在事實，為觀察之基礎，並就此客觀存在事實，依吾人智識經驗判斷，通常均有發生同樣損害結果之可能者，始足稱之；若侵權之行為與損害之發生間，僅止於「條件關係」或「事實上因果關係」，而不具「相當性」者，仍難謂該行為有「責任成立之相當因果關係」，或為被害人所生損害之共同原因（最高法院101年度台上字第443號裁判參照）。
末按民法第184條第2項前段之規定，違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。所謂違反保護他人之法律者，係指以保護他人為目的之法律，亦即一般防止妨害他人權益或禁止侵害他人權益之法律而言；或雖非直接以保護他人為目的，而係藉由行政措施以保障他人之權利或利益不受侵害者，亦屬之。惟仍須以行為人有違反該保護他人法律之行為並其違反保護他人法律之行為與損害之發生間具有相當因果關係為必要（最高法院100年度台上字第390號裁判參照）。
二、查本件被上訴人林義濱所為之醫療處置措施行為之整體醫療過程，既無違反醫療常規、延誤處置、治療及未盡告知說明義務等過失行為，亦無未盡善良管理人應注意義務之情事，已如前述；且民法第184條第2項前段規定，所謂違反保護他人之法律者，係指以保護他人為目的之法律，亦即一般防止妨害他人權益或禁止侵害他人權益之法律而言；或雖非直接以保護他人為目的，而係藉由行政措施以保障他人之權利或利益不受侵害者，亦屬之。惟仍須以行為人有違反該保護他人法律之行為，並其違反保護他人法律之行為與損害之發生間具有相當因果關係為必要，否則，自不構成民法第184條規定之侵權行為。又如前所述，林義濱並無未盡風險評估之情事，則基於醫療行為本具有不確定性，各種疾病之症狀，常有甚多相似之處，使醫學診斷行為，迄今尚無絕對正確之方法，導致診斷結果有時與實際之病症不盡相符，惟醫療行為人如具備應有之醫學知識及技能，並以善良管理人之注意義務從事診斷工作，善盡其診斷之能事，縱其醫治後或術後結果容有差異，尚難謂其有疏失；易言之，醫療行為人如具備專業醫學知識及醫療處置行為符合現行醫療常規，並以善良管理人之注意義務從事診斷工作，善盡其診斷之能事，縱其診斷結果與實際之病症容有差異，仍難謂其有違反醫療義務之情事。因此醫師之醫療行為有無疏失存在之判斷，並非醫師是否得以查出病因，診斷結果是否與實際之病症相符，而應視其醫療作為或不作為是否脫逸專業醫學知識及現行醫療常規而論斷。基此，上訴人主張因林義濱對葉士弘所施之系爭醫療處置行為具有過失，應依侵權行為規定賠償其所受之損害，於法尚屬無據。
三、次按債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任。債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任。因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。受任人因處理委任事務有過失，或因逾越權限之行為所生之損害，對於委任人應負賠償之責；民法第224條前段、第227條、第227條之1及第544條固分別定有明文。惟民法第224條前段規定債務人之代理人或使用人關於債之履行有故意或過失時，債務人應與自己之故意或過失，負同一責任，係就債之履行，其代理人或使用人有故意或過失之情形，應視同債務人自己之故意或過失（最高法院96年度台上字第2672號裁判參照）。又民法第227條所謂之不完全給付，係指債務人向債權人或其他有受領權人提出之給付，不符合債務本旨而言，其型態有瑕疵給付及加害給付（最高法院101年度台上字第1159號裁判參照）。另債務不履行之債務人之所以應負損害賠償責任，係以有可歸責之事由存在為要件。債權人依民法第227條不完全給付之規定請求債務人賠償損害，與依同法第227條之1之規定請求債務人賠償人格權受侵害之損害，係不同之法律關係，在訴訟上為兩個不相同之訴訟標的，其請求權各自獨立。如前所述，被上訴人林義濱所為之醫療處置措施行為之整體醫療過程，並無違反醫療常規、延誤處置、治療及未盡告知說明義務等過失行為，亦無未盡善良管理人應注意義務之情事；則上訴人另主張林義濱為安南醫院就本件醫療契約（屬委任契約）之使用人，因林義濱實施之醫療處置行為有違醫療常規、延誤處置、治療及未盡告知說明義務，亦未盡善良管理人應注意義務之情事，併致葉士弘死亡，履約顯有過失，爰依民法第544條、第224條、第227條及第227條之1規定，請求被上訴人安南醫院應與林義濱負同一賠償責任，於法仍屬無據。
四、又查安南醫院對於葉士弘所進行前揭醫療處置等行為確係具有必要性且有利於葉士弘，亦符合醫療常規，則被上訴人安南醫院施行該等醫療處置行為，並未違反善良管理人注意義務、醫療常規，亦不具違法性；且安南醫院為經行政院衛生署（即現之衛生福利部）會同教育部依醫療法第28條、第95條按教學醫院評鑑基準辦理評鑑合格（第3次）之區域教學醫院（見本院卷㈡第221頁），足認安南醫院與所屬醫療團隊具備應有之醫學專業知識、技能與設備；此外，上訴人迄未指及安南醫院有不能提供完整治療之能力或設備等情事（如醫院設備、能力、醫護人員有無定期按規定施以必要之在職訓練及當日配置人力、病患多寡，醫護人員有無充裕時間問診照護與其他情形等）；自不構成醫療契約之給付不完全責任。是上訴人依（醫療法第82條）規定，請求被上訴人安南醫院負給付不完全之財產損害賠償責任，仍屬於法無據。
五、再者，上訴人主張被上訴人安南醫院應與林義濱負侵權行為之連帶賠償責任，係以林義濱未依醫療常規診斷、未依專業能力採取必要之醫療處置及安南醫院未盡監督之義務等為其論據。惟查：
㈠按受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與
行為人連帶負損害賠償責任；民法第188條第1項前段固定有明文。惟法人乃法律上擬制之人格，其一切事務必須依靠其代表人或受僱人行使職權或執行職務始得為之，故其侵權行為損害賠償責任之成立，係於法人之受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利時，始與該行為人連帶負賠償之責任（最高法院100年度台上字第1594號裁判參照）。據此，就民法第188條第1項所定僱用人之連帶賠償責任，除須與行為人有指揮、監督關係外，尚須該行為人執行職務之行為有故意或過失不法侵害他人之權利，始克成立（最高法院100年度台上字第328號裁判參照）。
㈡如前所述，本件被上訴人林義濱對葉士弘所為之醫療處置行
為，已符合醫療常規，並無延誤處置、治療及未盡告知說明義務，亦無違反醫師法等規定之情事，並經本院調查審認說明其理由及所憑之證據。準此，被上訴人林義濱對葉士弘所為之醫療處置行為既不負侵權行為損害賠償之責，則揆諸前揭說明，無論被上訴人安南醫院與林義濱間是否具僱傭關係，上訴人請求被上訴人安南醫院應負僱用人之連帶賠償責任，於法亦屬無據。
陸、綜上所述，上訴人依醫師法第21條、醫療法第第82條及民法第184條、第188條第1項、第192條第1項、第193條、第194條及第195條等規定所衍生之請求權法律關係，起訴請求被上訴人等應連帶給付上訴人8,691,356元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；為無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，經核於法並無未合。上訴人上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判如上訴聲明（即被上訴人等應連帶給付上訴人8,564,846元本息）所示，為無理由，應予駁回。
柒、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊或防禦方法並提出之證據資料，經斟酌後認均不影響本院所為前開論斷，自無逐一審論之必要，附此敘明。
捌、據上論結，本件上訴人之上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 110 年 12 月 2 日
醫事法庭 審判長法 官 張世展
法 官 莊俊華
法 官 黃佩韻上為正本係照原本作成。
上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
被上訴人不得上訴。
中 華 民 國 110 年 12 月 2 日
書記官 廖文靜【附註】民事訴訟法第466條之1：
⑴對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
⑵上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人
為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
民事訴訟法第466條之2第1項：
上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。
附表一：㈠依病患葉士弘於104年11月12日主訴身體不適之情形，及被告醫
院於104年11月12日對病患葉士弘所為之檢查結果（血液檢查為低血鈉症、腦部電腦斷層檢查如病歷資料所示），依一般醫療專業知識及醫療常規，被告林義濱醫師可否確診病患葉士弘即係罹患腦動脈瘤，且因該動脈瘤破裂導致蜘蛛網膜下腔出血？㈡承上，依病患葉士弘於104年11月12日主訴之身體不適情形，及
當日被告醫院所為之血液檢查、腦部電腦斷層檢查結果，有哪些可能之疾病會有該等病徵？又依當日病患主訴情形及上開檢查得知之結果，依一般醫療常規，後續可能及應為之醫療處置行為為何？被告林義濱醫師所為之醫療處置行為（包括告知病患及其家屬之告知歷程）是否符合一般醫療常規？如否，其不合醫療常規之情形為何（請依據病歷資料說明）？㈢上開104年11月12日所為之腦部電腦斷層檢查結果，醫療上的判
讀為何，請完整說明該檢查結果之内容為何？本件病患於104年11月14日之腦部磁振造影所顯現之檢查結果之完整内容為何？兩者檢查結果中，是否均有顯示「蛛網膜下腔出血」的現象？如有，顯示之情形有何差別（可否判斷破裂出血量較104年11月12日增加（大）之情形）？㈣另於104年11月14日之腦部磁振造影結果，可否診斷6mm前大腦
動脈瘤有「急性破裂出血」之現象？㈤被告林義濱醫生判斷104年11月12日腦部電腦斷層檢查結果所顯
現之「疑似蛛網膜下腔出血」處可能為鈣化或假影，並進一步安排腦部磁振造影檢查，是否符合或違反一般臨床醫療常規及判斷？又被告林義濱於104年11月12日得知上開檢查結果時，隔2日後，即104年11月14日始進行磁振造影檢查欲確認，該時間安排是否有拖延病程，而違反一般醫療常規情事？㈥承上，如104年11月12日之腦部電腦斷層檢查結果僅為「鈣化或
假影」，則本件病患是否可能於入院時血液檢查有「低血鈉症」之情形？如有低血鈉症的情形，可能的原因為何？㈦本件病患104年11月12日入院即有前開主訴不適之情形，之後至
11月14日期間出現步態不穩之症狀、病患表示頭痛加劇至兩側均有抽痛不適、四肢肌力仍持續未改善，依該等情形，病患可能罹患之病症為何？被告林義濱醫師在此病程紀錄及各項檢查下，是否可確診病患有「動脈瘤破裂引起之蜘網膜下腔出血」？如可，應於何階段（請具體指出病患住院期間哪一時間點）即可確診？㈧病患104年11月16日電腦斷層掃描報告顯示「More blood col l
ection at left clinoid region.Subarachniod hemorrhage」，其意義為何，請說明解釋之？該等報告内容，可否判斷104年11月16日該動脈瘤破裂的出血情形，相較於104年11月12、14日上開檢查結果中，有更為大量出血之情形？㈨動脈瘤破裂出血或持續出血之典型臨床症狀有哪些？根據被告
醫院之病程紀錄（progressnote)，本件病患於104年11月12日入院後至同年月16日間之臨床症狀，是否符合動脈瘤破裂出血或持續出血之臨床診斷？㈩本件病人於104年11月14日的核磁造影顯示病患有6mm前大腦動
脈瘤，於一般臨床經驗上，該動脈瘤是否有立即破裂風險而有立即摘除之必要性？又依照該報告中顯示該動脈瘤之情形，一般後續的醫療處置行為及程序為何？被告林義濱醫生經電話諮詢神經外科醫師後，判斷應先安排血管攝影再決定後續治療方式，是否有違一般臨床醫療判斷？又原告主張被告林義濱醫師於104年11月14日核磁造影顯示有動脈瘤後，應請神經外科醫師親自到場診斷病患，不得僅以電話詢問的方式諮詢，認為被告林義濱的行為不符合一般後續的醫療處置行為及程序的部分，請說明在此等情形下，依一般後續的醫療處置行為及程序，被告林義濱醫師是否有請神經外科醫師親自到場會診及作成會診紀錄之必要？依本件病患之所有相關病歷及護理紀錄等資料，被告林義濱醫
師對病患及其家屬關於病患疾病與處置之告知歷程，是否符合一般醫療常規？原告（病患葉士弘之家屬）主張「被告林義濱醫師於104年11月12日或104年11月14日即應告知病患葉士弘罹患有動脈瘤破裂致蜘蛛網膜下腔出血之情形，並給予栓塞或夾除手術治療之建議」，依104年11月12日或迄至104年11月14日當時檢查結果、臨床症狀，依一般醫療專業及常規，被告林義濱醫師於104年11月12日、104年11月14日當時能否可以為該等告知之内容？附表二：㈠依據本件病患於104年11月12日入院時頭痛、頭暈、右下肢體乏
力、頸部疼痛、經血液檢查有「低血鈉症」，放射科陳韻如醫師就當時之腦部電腦斷層掃描亦判斷有「左側腦溝(sylvianfissure)有微量蜘蛛膜下腔出血」之情，則：
⒈被上訴人醫師是否可合理懷疑病患有動脈瘤出血之情形？是否
有可能係動脈瘤破裂後引發的蜘蛛膜下腔出血之情形?如是，則本件被上訴人醫師是否應將此可能性告知病患方面，並給予栓塞或夾除手術治療之建議？⒉本件被上訴人於病患入院時判斷為「缺血性腦中風」之理由為
何？又病患入院時經放射科醫師就電腦斷層掃瞄判斷為「左側腦溝（sylvian fissure)有微量蜘蛛膜下腔出血」，則「缺血性腦中風」是否可能會於電腦斷層掃瞄呈現此種情形？如否，則本件被上訴人判斷病患之低血鈉症為「缺血性腦中風」合併引起，該判斷是否符合醫療常規？⒊於病患腦動脈瘤出血之情形，臨床上是否亦會出現低血鈉之症
狀？對於懷疑有腦動脈瘤出血之病患，經電腦斷層掃瞄結果出現「左側腦溝（sylvian fissure)有微量蜘蛛膜下腔出血」之報告，是否已符合「動脈瘤破裂導致蜘蛛網膜下腔出血」之情形？㈡104年11月14日放射科之腦部磁振造影檢查報告内容為「‧‧⑴有
蒂狀動脈瘤，6公釐位於前大腦交通動脈；⑵在T2*影像發現暗訊號位於側腦室顳角，暗示為血液產物」，則此是否代表有「血液產物」存於腦室之情形？此是否代表病患腦部有動脈瘤且有出血之情形？則被上訴人醫師是否可合理懷疑病患有動脈瘤出血之情形？如是，則本件被上訴人醫師是否應將此可能性告知病患方面，並給予栓塞或夾除手術治療之建議？㈢本件病患之頭痛以及局部神經學症狀等，是否屬顱内出血(蜘蛛
膜下腔出血）可能之症狀之一？又病患經腦部電腦斷層掃描檢查顯示「懷疑左側腦溝（sylvian fissure)有微量蜘蛛膜下腔出血」，是否係表示此非為正常結果之情形？㈣「蜘蛛網膜下腔出血」是否亦屬「出血性腦中風」之類型之一
？㈤104年11月14日放射科之腦部磁振造影檢查報告内容為「‧‧放射
科正式檢查報告則為⑴有蒂狀動脈瘤，6公釐位於前大腦交通動脈；⑵在T2*影像發現暗訊號位於側腦室顳角，暗示為血液產物」，可知腦部磁振造影檢查報告既有明確載有「血液產物」存於腦室，是否亦是表示病患腦部已有「出血」之情形？而病患腦部既有「出血」亦有「動脈瘤」之存在，醫理上是否可懷疑該動脈瘤已有發生破裂而導致出血之情形？若無法確認，是否應立即於當日進行腦部磁振造影檢查以為確認？本件病歷上有無任何記載不能或不需於當日排作檢查之理由？㈥人體血液為流動之液體狀態，故醫理上是否可能於出血後，該
血液流動至人體腦部各處之情形？本件病患11月12日之電腦斷層掃描發現其「左側腦溝（sylvian fissure)」有出血，復於2日後之11月14日發現「腦室」亦有血液之情形，是否無法排除本件病患於此期間確有動脈瘤破裂出血之症狀？㈦本件被告於病患入院時「缺血性腦中風」之臆斷，與病患入院
時之電腦斷層影像報告，記載為「左側腦溝（sylvian fissure)有微量蜘蛛膜下腔出血」等「出血」之情形完全相反，被告是否應立即為其他檢查處置？㈧由本件病患之護理紀錄可見，病患入院後隔日（11月13日），
其入院時即有之頭痛、頭暈、右下肢體乏力、及頸部疼痛之情形未見好轉，且11月14日、11月15日更出現步態不穩、病患亦表示其頭痛已加劇至兩側均有抽痛不適等惡化之病兆、又病患之四肢肌力事實上仍持續未改善（右下肢仍是4分）等情形（參原證8護理紀錄），是否顯示頭痛與神經症狀並未改善？㈨病患腦動脈瘤出血之情形，臨床上是否亦會出現頭痛、右下肢
體乏力、頸部疼痛情形仍不見好轉、步態不穩等之症狀？㈩承上，本件病患於104年11月12日入院時及之後之症狀、腦部電
腦斷層掃描報告以及核磁共振報告等之結果，均應屬動脈瘤破裂所致之蜘蛛網膜下腔出血之情形，且至少由11月14日核磁共振報告亦已可確認本件病患確有動脈瘤之情形，此是否符合「腦動脈瘤合併明顯蜘蛛膜下腔出血時」之情形？是否應會診神經外科醫師？會診之理由為何？是否應立即進行血管攝影檢查？承上，本件病患於11月12日之腦部電腦斷層掃描，放射科醫師
為「左側腦溝（sylvian fissure)有微量蜘蛛膜下腔出血」之判斷，復於2日後之11月14日腦部核磁共振檢查又發現有「血液產物」存於腦室之情形，此是否為腦動脈瘤破裂可能會有之現象？又此是否代表該出血有持續擴大之情形？如是，則本件被上訴人醫師是否應將此可能性告知病患方面，並給予栓塞或夾除手術治療之建議？又本件被上訴人醫師如有於11月16日上午9時26分病患意識急速
變化至陷入重度昏迷前，告知腦動脈瘤破裂出血之病情，並給予栓塞或夾除手術治療，則本件病患是否有避免於11月16日發生動脈瘤再度破裂並發生更大量出血之可能？
附表三：
日期 施作檢查 內容 顯示 11/12入院 病患主訴及血液檢查 主訴：頭痛、頭暈、右下肢體乏力以及頸部疼痛等情形，且當日早晨有突發性之頭痛及頭暈等情形 血液檢查：顯示「低血鈉症」 均為動脈瘤破裂引起之蜘蛛網膜下腔出血之臨床症狀（參原證5)。 11/12 電腦斷層掃描報告 「Impression：1)R/I minimalsubarachnoid hemorrhage at left sylvian fissure.」【中譯：(發現：1)判斷有微量左側蜘蛛網膜下腔出血，位於左側側溝）】 被上訴人醫院放射科醫師，已判斷病患有「蜘蛛網膜下腔微量『出血』」之情形。 11/13至 11/14 護理紀錄(參原證8) 1.出現步態不穩、病患表示其頭痛已加劇至兩側均有抽痛不適。 2.肌力持續未改善（右下肢仍是4分）。 亦均為動脈瘤破裂引起之蜘蛛網膜下腔出血之臨床症狀（參原證5) 11/14 核磁共振報告 「There is pedunculated aneurysm，6mm at anterior communicating artery.Some dark signal at T2* suggest blood product at temporalhorn of lateral ventricl」【中譯：前交通動脈處有一6mm的動脈瘤，T2*的一些暗信號表明左側腦室顳角有相當多量之出血】 顯示病患有6mm之動脈瘤，且「有相當多量之出血」，可知病患確有動脈瘤，且該出血情形有持續增大（由「微量」變成「相當多量」）。 11/15 護理紀錄(參原證8) 1.出現步態不穩、病患表示其頭痛已加劇至兩側均有抽痛不適。 2.肌力持續未改善(右下肢仍是4分) 亦均為動脈瘤破裂引起之蜘蛛網膜下腔出血之臨床症狀（參原證5)。 11/16 電腦斷層掃描報告 「More blood collection at left clinoid region.Subarachniod hemorrhage」【中譯：更多量左側蜘蛛網膜下腔出血，擴張至鞍突區域】 顯示病患動脈瘤已再度破裂並更大量出血。故由該日之電腦斷層報告更足已判定11/12之電腦斷層掃描報告、11/14核磁共振報告所為「出血」之記載無誤