臺灣高等法院臺南分院民事判決112年度醫上易字第4號上 訴 人 許吳金香訴訟代理人 許高瑞被上訴人 奇美醫療財團法人奇美醫院法定代理人 林宏榮訴訟代理人 蔡淑文律師上列當事人間請求損害賠償等事件，上訴人對於中華民國112年5月31日臺灣臺南地方法院第一審判決（110年度醫字第10號），提起上訴，本院於112年11月16日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴及追加之訴均駁回。
第二審（含追加之訴）訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、按第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。但請求之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第446條第1項但書、第255條第1項第2款定有明文。次按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條亦有明文。查上訴人就其聲明請求被上訴人給付新臺幣（下同）1元部分，於原審係依民法第231條第1項規定，請求被上訴人賠償非財產上損害，於本院追加依民法第224條、第227條、第227條之1準用同法第195條第1項前段、醫療法第82條第2項規定為請求，並調整請求被上訴人賠償財產上損害0.8元、非財產上損害0.2元，被上訴人雖不同意追加，惟審酌追加之法律關係仍援用原訴之訴訟資料及證據，依訴訟經濟原則，自宜利用同一訴訟程序審理，藉以一次解決本件紛爭，故其請求之基礎事實應屬同一，揆諸上開規定，被上訴人所為訴之追加，應予准許。又上開調整項目金額雖與原審請求不同，然屬各項目下金額流用，依上說明，亦應予准許。
二、上訴人主張：民國110年3月11日，其因車禍受傷至被上訴人醫院急診治療，由值班神經外科主治醫師宋冠嶔收治住院，惟就其右膝疼痛部分，忽略同年3月12日張純誠醫師所為右下肢（包括膝）X光檢查之醫囑，僅做腳踝以下X光檢查，未為其餘檢查，嗣於同年4月22日至預約掛號之骨科部部長簡基勝醫師門診，始診斷其受有「右側脛骨近端骨折」之傷害（下稱系爭骨折），翌日即住院進行鋼釘內固定復位手術，被上訴人醫院醫師確有未依醫療契約及時診治之可歸責事由，違反醫療法第82條第2項規定，其因而支出門診醫療費用190元，身體權、健康權亦受有損害，得請求非財產上損害1元，僅為一部請求賠償財產上損害0.8元、非財產上損害0.2元等情。爰依民法第231條第1項規定，並追加依民法第224條、第227條、第227條之1準用同法第195條第1項前段、醫療法第82條第2項規定，擇一求為判命被上訴人給付上訴人1元。
三、被上訴人則以：否認其醫院醫師診治有醫療疏失，致上訴人受有損害之事實。本件上訴人因車禍所受傷勢不輕，但初時僅主訴右足部疼痛，四肢抬舉及彎曲皆可，故排除四肢之重大傷害或骨折，110年3月12日右下肢（含膝）X光檢查報告並無骨折，3月13日會診骨科，亦未主訴右膝疼痛，故診斷右足無骨折，3月15日可以四腳助行器下床如廁，3月21日請假外出，3月28日經評估上下肌力均滿分，3月30日步行出院，住院期間腿部病情無明顯變化，不會認定需再次檢查，無法查知系爭骨折，此由上訴人遲至4月22日始至骨科求診，足證確實無明顯疼痛及不適，顯難苛責其醫院醫師於住院期間未能發現骨折乙情，是被上訴人醫院醫師上開診治過程，符合醫療常規，並無任何疏失等語，資為抗辯。【原審為上訴人敗訴之判決，上訴人就命給付部分聲明不服，提起上訴、並追加依民法第224條、第227條、第227條之1準用同法第195條第1項前段、醫療法第82條第2項規定為同一聲明之請求，逾此部分非本院審理範圍，不予贅述。上訴聲明：㈠原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴及該部分訴訟費用負擔之裁判均廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人1元。被上訴人之答辯聲明：上訴及追加之訴均駁回。】
四、兩造不爭執事項：㈠上訴人於110年3月11日因發生車禍被送至被上訴人醫院急診
，經診斷受有「頭部外傷，大腦創傷性出血、眼眶閉鎖性骨折、顴骨閉鎖性骨折、右腿挫傷，右踝挫傷、右側動眼神經損傷」等傷害，翌日轉入病房住院，於3月22日接受右顴骨及上頷骨骨折復位，骨板固定手術，至同年月00日出院。住院期間分別經被上訴人醫院神經外科醫師、整形外科醫師收治治療，並經骨科、中醫科等醫師會診治療。
㈡上訴人於110年4月22日至被上訴人醫院骨科就診，預約掛號
骨科部部長簡基勝醫師看診，始診斷其受有「右側脛骨近端骨折」之傷害（即系爭骨折），同年4月23日至被上訴人醫院住院進行鋼釘內固定復位手術，於同年0月0日出院。
㈢上訴人對被上訴人醫院神經外科、整形外科、骨科、中醫部
醫師、護理師提起過失傷害、偽造文書告訴，經臺灣臺南地方檢察署就偽造文書部分以查無具體犯罪事實逕予行政簽結，過失傷害部分以犯罪嫌疑不足為不起訴處分，上訴人對不起訴處分提起再議，經臺灣高等檢察署臺南檢察分署駁回，上訴人嗣聲請准許提起自訴，經臺灣臺南地方法院裁定駁回確定。
㈣原審有囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）為鑑定，鑑定事由及鑑定意見如附件所示。
五、兩造爭執事項：被上訴人醫院醫師未於上訴人急診後轉住院期間診斷出上訴人受有系爭骨折之傷害，是否延誤診斷治療（有無因執行醫療業務違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量即不符合當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況之行為）？如是，上訴人之財產權及身體、健康權有無因此受有損害？上訴人依民法第231條第1項、第227條第1項、第227條之1準用第195條第1項前段、第224條、醫療法第82條第2項規定，擇一請求被上訴人給付1元，有無理由？
六、得心證之理由：㈠按醫療行為通常繫諸醫療契約之締結，由醫師或醫院依契約
對病人提供診療、手術等醫療處置，又醫療行為通常伴隨身體之接觸、侵入，因此醫療民事責任或以契約為基礎，或以侵權責任為據，並適用民事責任一般原則。而民事歸責原則建立於故意過失，於醫療領域須體認醫療乃經驗科學，醫師係以其專業知識及臨床經驗，就病人之病情及身體狀況等綜合考量，為求診病患進行符合當時一般公認醫療標準之醫療處置。又107年1月24日修正後之醫療法第82條第1項、第2項明定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意」、「醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任」，前項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷，同條第4項亦定有明文。上開修法內容對於民事損害賠償要件明定以「違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」定義原條文所稱「過失」，乃基於醫療行為所具特殊性，有必要使行為義務判定之標準明確化及合理化，於修法前之醫療行為解釋上應無不同。是被上訴人醫師關於其醫療行為之實施，自須盡其醫療上必要之注意義務，而在判斷其醫療行為是否有盡相當之注意義務及其醫療專業之裁量是否有過失，則依其是否逾越醫療相當之水準及常規，綜合其醫療設施、工作條件及緊急急迫之客觀情形加以判斷。
㈡查依兩造不爭執事項㈠、㈡，上訴人於110年3月11日因車禍至
被上訴人醫院急診，經診斷受有「頭部外傷，大腦創傷性出血、眼眶閉鎖性骨折、顴骨閉鎖性骨折、右腿挫傷，右踝挫傷、右側動眼神經損傷」等傷害，翌日轉入病房住院，於3月22日接受右顴骨及上頷骨骨折復位，骨板固定手術，至同年月00日出院，出院後於110年4月22日至被上訴人醫院預約掛號骨科部部長簡基勝醫師看診，始診斷其受有系爭骨折，同年4月23日至被上訴人醫院住院進行鋼釘內固定復位手術，於同年0月0日出院，此部分之事實，可資認定。
㈢上訴人固主張：被上訴人醫院醫師就其右膝疼痛病況，未於
急診轉住院期間為完整之檢查，以致未能發現其有系爭骨折，確有未依醫療契約及時診治之可歸責事由等情。惟查：
⑴上訴人於創傷後病人神智混亂，合併多重創傷，大腦創傷性
出血，於急診時穩定其生命徵象為首要處置；嗣其雖意識轉為清醒，然其顏面（眶底、上頷骨及顴骨）骨折合併右側動眼神經損傷屬較為緊急之問題，因此優先治療顏面骨折為合理之處置，於110年3月12日進行右下肢X光檢查【Femur Rt（include knee)】，其放射線科報告中亦無提及「右側脛骨近端骨折」，經審視創傷後之右下肢X光檢查影像（110年3月12日），亦無法發現所謂之「右側脛骨近端骨折」等情，有醫審會鑑定意見足參（見兩造不爭執事項㈣，如附件所示）。
⑵且上訴人於急診及住院過程中，固曾訴右下肢疼痛、右膝疼
痛，惟其有椎間盤突出症，雙足背、右膝外側右大腿又有外傷，有急診護理過程紀錄、住院護理過程紀錄可稽（見病歷卷第20、22、111至115頁），右下肢、右膝疼痛之原因很多，非僅骨折之可能而已。又依其於110年3月12日右下肢（含膝）X光檢查報告顯示（見病歷卷第232、233頁），右下肢股骨檢查（含膝蓋），並無骨折或脫位，然可見骨結構之骨質疏鬆變化，膝蓋外翻，膝關節局部軟組織損傷，故診斷右足無骨折，上開症狀亦可能引起右膝部之疼痛，故排除四肢之重大傷害或骨折。另參以上訴人於同年3月15日可以四腳助行器下床如廁，3月21日請假外出四小時，3月28日經評估上下肌力均滿分，3月30日步行出院，亦有住院護理過程紀錄可稽（見病歷卷第120、130、147、152頁），其於住院期間右腿部病情無明顯變化，且疼痛有逐步降低，亦可自行行走，不會認定需重複再為右膝部之檢查，查知右膝部是否有骨折情形，被上訴人醫院於上訴人住院期間，未再為右膝部之影像檢查，難認醫療照顧有疏失之處。
⑶況依前開醫審會鑑定報告，認骨質疏鬆之病人發生脛骨近端
骨折時，有相當高之比率在初次Ｘ光檢查影像無法發現骨折線，有時須經過2至3周的Ｘ光檢查追蹤才能診斷有骨折；上訴人為72歲停經後婦女，當發生近端平台骨折時，如骨折無明顯移位，的確將會有相當的比率無法經由初次X光檢查診斷有骨折。本件上訴人110年3月12日檢查報告，已可見骨結構之骨質疏鬆變化，業如前述，故亦可能無法在初次Ｘ光檢查影像發現骨折情形，是縱有未能於急診轉住院期間診斷有系爭骨折，亦難認醫療診斷有疏失、延誤之處。至上訴人所主張其骨質密度檢查並未有骨質疏鬆，醫審會鑑定並不專業等情，並提出成大醫院109年12月14日檢測報告為證（見原審醫字卷第207頁），惟其確有部分骨質疏鬆變化，加上車禍外力，事後始能發現並診斷為系爭骨折情形，亦有可能，是亦難認醫療診斷有疏失、延誤之處。
⑷上訴人又主張醫審會採集體鑑定，鑑定書之主筆醫師不到庭
接受詰問，違反當事人進行主義及證據法則，且其認定有無過失或因果關係等涉及法律問題之評價，違反醫療糾紛鑑定作業要點，未敘明醫療領域當時當地之醫療常規，亦未考量被上訴人醫院之醫療水準、醫療設施、工作條件等情。惟按衛福部受理委託鑑定機關委託鑑定案件，應提交該部醫事審議委員會醫事鑑定小組（以下簡稱醫事鑑定小組）召開會議審議鑑定；前項鑑定，得先行交由相關科別專長之醫師（以下簡稱初審醫師）審查，研提初步鑑定意見；該部受理委託鑑定機關委託鑑定案件，流程如下：㈠檢視委託鑑定機關所送卷證資料。㈡交由初審醫師審查，研提初步鑑定意見。㈢提交醫事鑑定小組會議審議鑑定，作成鑑定書。㈣以該部名義將鑑定書送達委託鑑定機關，並檢還原送卷證資料，醫療糾紛鑑定作業要點第4條第1、2項、第5條分別定有明文。可知醫審會之鑑定流程係由初審醫師審查研提初步鑑定意見後，提交醫事鑑定小組召開會議審議鑑定，而由合議制作成最終鑑定報告。再衡諸醫審會為衛福部依醫療法第98條規定設置，由下轄醫事鑑定小組負責辦理醫療糾紛鑑定案件，乃中立行政單位，醫審會係醫學上及各方面之專家所組成之鑑定小組，醫事鑑定小組委員及初審醫師對於為現職服務醫院之鑑定案件、與本身具有利害關係之鑑定案件、或與訴訟事件當事人之任一方具有利害關係之鑑定案件，皆應予迴避（鑑定作業要點第13條規定參照），醫事鑑定小組會議對於鑑定案件之審議鑑定，亦須以委員達成一致之意見為鑑定意見（鑑定作業要點第15條規定參照），是醫審會應無刻意偏頗一造之必要，且當皆具備鑑定醫療爭議之專業能力及經驗，得基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見。是醫審會就被上訴人醫師之醫療行為有無醫療疏失、是否符合醫療常規各節，既已為詳盡及完全之說明，復參諸其組織成員之專業性及鑑定過程之嚴謹度，堪認系爭鑑定報告具有相當之可信性，應足採認。上訴人徒以主筆醫師未到場說明及受詰問，或為法律問題評價，或未敘明不符醫療常規情事，爭執鑑定報告不可採信等語，尚難憑採。
⑸綜上，上訴人在被上訴人醫院急診轉住院期間，被上訴人醫
院之醫師，以其專業知識及臨床經驗，就上訴人之病情及身體狀況等綜合考量，所為相關之診斷及處置，已進行符合當時一般公認醫療標準之醫療處置，難認被上訴人醫院於上訴人急診轉住院期間之診斷治療有疏失延誤之處。
七、綜上所述，上訴人依民法第231條第1項、第227條第1項、第227條之1準用第195條第1項前段、第224條、醫療法第82條第2項規定，擇一請求被上訴人賠償1元，為無理由，應予駁回。原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，認均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 112 年 12 月 7 日
醫事法庭 審判長法 官 黃瑪玲
法 官 曾鴻文
法 官 郭貞秀上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 112 年 12 月 7 日
書記官 陳宣妤附件：
衛生福利部醫事審議委員會第0000000號鑑定書鑑定意見（原審醫字卷147至189頁)：
一、鑑定事由㈠原告（即上訴人，下同）於110年3月11日至同年月30日在被
告（即被上訴人，下同）醫院急診及住院期間，被告醫院醫師未診斷出原告受有「右側脛骨近端骨折」之傷害，有無違反醫療法第82條第2、4項規定？（依當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況判斷，有無違反醫療上必要之注意義務，且逾越合理臨床專業裁量？）㈡承前如有，原告至同年4月22日始經被告醫院骨科醫師診斷出
上開傷害，並於翌日進行鋼釘內固定復位手術，距離車禍受傷已經過1個月餘，原告是否因被告醫院醫師延誤診斷治療，而受有身體上或健康上之損害？具體損害情形為何？
二、鑑定意見：㈠
⒈依文獻報告（參考資料1〜3），骨質疏鬆之病人發生脛骨近
端骨折時，會有相當高的比率在初次Ｘ光檢查影像無法發現骨折線，有時須經過2至3周的Ｘ光檢查追蹤才能診斷有骨折；本案病人為72歲停經後婦女，當發生近端平台骨折時，如果骨折無明顯移位，的確將會有相當的比率無法經由初次X光檢查診斷有骨折。
⒉依卷附病歷紀錄，回顧病人的創傷史及X光檢查影像資料，
於創傷後病人神智混亂，合併多重創傷，大腦創傷性出血，於急診時穩定其生命徵象為首要處置；嗣病人雖意識轉為清醒，其顏面（眶底、上頷骨及顴骨）骨折合併右側動眼神經損傷則屬較為緊急的問題，因此優先治療顏面骨折為合理之處置。
⒊經檢視創傷後，於110年3月12日進行右下肢X光檢查【Femu
rRt（includeknee)】，其放射線科報告中亦無提及「右側脛骨近端骨折」，經審視創傷後之右下肢X光檢查影像（110年3月12日）亦無法發現所謂之「右側脛骨近端骨折」，但後於110年4月22日之X光檢查影像確實有發現前述骨折；就整體病程而言，初始的X光檢查影像的確無法診斷其骨折，可能因病人合併骨質疏鬆，導致在X光下無法發現骨折之裂痕，因此奇美醫院之診療過程，符合醫療水準及常規，並無疏失，未在第一時間診斷「右側脛骨近端骨折」之傷害，並無違反醫療法第82條第2、4項規定。
㈡
⒈110年4月22日病人之右膝X光檢查結果顯示「右側脛骨近發
端骨折」並無明顯移位，一般非移位性骨折於發生6〜8週內接受復位及內固定手術，應屬於可以接受之治療時間。
臨床上如遇病況嚴重，有其他更急迫性的問題需要處置，無法及時接受骨折復位及固定手術治療時，有時先會採用保守治療(石膏固定），或於病況穩定再施行骨折固定手術，常常也會超過6週，而且手術以鋼釘及鋼板固定主要是為了提供骨折穩定度，讓病人可早期進行復健及活動，此診斷時間上的延誤或許會增加骨科醫師骨折復位之困難度，但不至於因此造成身體或健康上之損害。
⒉經審視奇美醫院骨折復位及鋼板固定後之X光檢查影像（11
1年4月23日），顯示骨折及關節面復位良好，鋼板及鋼釘固定位置無誤，應可提供骨折處順利癒合條件，只要術後無發生合併症，病人術後遵循醫囑，積極復健避免膝關節黏連，應可期待骨折處順利復原，回復行走及下肢活動功能，不會造成病人身體或健康上具體之損害。