臺灣高等法院臺南分院民事判決115年度保險上字第1號上 訴 人 楊子儀
楊清媗共 同訴訟代理人 陳欽煌律師
吳哲華律師被上訴人 三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 翁肇喜訴訟代理人 李昌明律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國114年11月28日臺灣臺南地方法院第一審判決（113年度保險字第4號）提起上訴，本院於115年8月27日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊等之被繼承人林華素於民國105年9月30日以自己為要保人兼被保險人，向被上訴人投保二十年繳費心安久久殘廢照護終身健康保險（保單號碼000000000000號，下稱系爭契約）。林華素於保險期間110年7月6日因罹患乳癌，僅能從事輕便工作，符合系爭契約附表（即殘廢程度與保險金給付表，下稱系爭給付表）項次6-1-4「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」（下稱項次6-1-4）之第7級殘廢程度；嗣於111年8月28日經國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）診斷乳癌復發，致其肺部、肝臟產生腫瘤、骨骼損傷而無法治癒，符合系爭給付表項次6-1-3「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，但日常生活尚可自理者」（下稱項次6-1-3）之第3級殘廢程度；林華素於112年9月4日因腹部疼痛，經成大醫院於同年月5日診斷，其乳癌細胞轉移，符合系爭給付表項次6-1-2「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」（下稱項次6-1-2）之第2級殘廢程度，且其情形「立即可判定」，依系爭契約之約定，被上訴人應給付如原判決附表所示之殘廢保險金新臺幣（下同）81萬元、殘廢扶助保險金2萬7,000元、411萬6,601元，合計495萬3,601元（下稱系爭保險金）。林華素嗣於112年9月8日死亡，伊等為林華素之繼承人，依系爭契約向被上訴人申請理賠，經其於113年1月16日拒絕理賠。爰依系爭契約第13條第1項、第15條第1項、第2項及繼承之法律關係，求為命被上訴人給付系爭保險金及自113年1月17日起算按年息百分之10計算之利息，並願供擔保請准宣告假執行之判決等語（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴）。上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人楊子儀、楊清媗495萬3,601元，及自113年1月17日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：林華素曾於105年9月21日於葉明宏外科診所檢查發現其左側乳房外上方腫瘤（經確認該次檢查結果並非癌症）。林華素之後至成大醫院就診，經多次檢查，成大醫院於106年11月1日診斷其左側乳房外上方腫瘤為惡性。上訴人稱林華素110年7月6日、111年8月28日分別有項次6-1-4、6-1-3之情形，伊均否認，且上訴人未提出診斷證明書證明之，亦不符合系爭契約之要件。林華素嗣於112年9月8日死亡，固經成大醫院醫師於當日診斷其於同年月5日存有「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」情形，惟其隨即於診斷當日（同年月8日）死亡，不符合系爭契約第13條、第15條所定「經醫院醫師診斷確定，且於殘廢診斷確定日仍生存者」，及系爭契約附註15之1所定「以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定」之殘廢程度認定要件。又被保險人經醫院診斷出其失能狀態，可視同係其瀕臨死亡前之暫時性生理狀態，倘將此狀態列為保險給付範圍，違反保險契約對價平衡而有失公平。被保險人林華素於診斷確定之112年9月8日當日即死亡，倘仍認其繼承人得領取系爭保險金，亦有違保險契約設計規範等語，資為抗辯。並答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：㈠上訴人之被繼承人林華素以自己為要保人兼被保險人，於105
年9月30日與被上訴人簽立系爭契約，於要保書「十、告知事項」欄，就告知事項「3.被保險人過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？（亦可提供檢查報告代替回答）」，勾選「否」（原審補字卷第23-59頁）。
㈡林華素於投保系爭契約前，曾於105年9月21日至葉明宏外科
診所作「乳房攝影篩檢」，經該診所於105年9月29日以「10
5.9.21.乳超—左乳外上方腫瘤，疑似惡性」為由，出具轉診單，該轉診單「建議轉診院所科別及醫師」欄記載：「成大醫院乳外科李國鼎醫師」（原審卷第69、71頁）。
㈢林華素於111年8月28日經成大醫院醫師診斷乳癌復發，且肺
、肝部均出現腫瘤；於112年9月4日因腹部疼痛，經成大醫院醫師於同年月5日診斷乳癌細胞有轉移之現象。
㈣林華素於112年9月8日經成大醫院醫師出具診斷書，病名欄
記載：「乳癌合併多處轉移」，醫師囑言欄記載：「病患因上述疾病，胸腹部臟器機能遺存，極度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」；林華素於同日因乳癌合併多處轉移死亡（原審補字卷第111頁、原審卷第361頁）。
㈤上訴人以林華素生前符合系爭給付表項次6-1-2、6-1-3、6-
1-4等要件為由，向被上訴人申請保險給付理賠，經被上訴人於113年1月16日函覆拒絕理賠。
㈥成大醫院113年10月22日函覆原審法院：「根據病歷記載，
病患（林華素）於105年9月21日在葉明宏外科所診斷之左側乳房腫瘤並非乳癌。既非癌症，也就無癌症期別認定的考量。」、「因此後來病患林華素發生多處轉移情況，是後來發生的乳癌所導致，應與105年9月21日在葉明宏外科診所檢查發現之腫瘤無關聯性」等語（原審卷第169、171頁)。
㈦若上訴人主張有理由，被上訴人應給付上訴人495 萬3,601
元及自113年1月17日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
四、本件爭執要點：上訴人依系爭契約第13條第1 項、第15條第1項、第2 項及繼承之法律關係，請求被上訴人給付系爭保險金及約定利息，有無理由？
五、得心證之理由：㈠上訴人主張林華素生前罹患乳癌，影響胸腹部臟器，符合系
爭給付表項次6-1-4之第7級殘廢、項次6-1-3之第3級殘廢、項次6-1-2之第2級殘廢，依系爭契約第13條第1項、第15條第1項、第2項及繼承之法律關係，請求被上訴人給付殘廢保險金、殘廢扶助保險金等語，惟為被上訴人所否認，並以前詞置辯。是本件首須審究被保險人林華素是否符合系爭契約第13條第1項、第15條第1項、第2項約定之要件。
㈡按解釋契約應探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，
斟酌訂立契約當時交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，不得拘泥字面或截取書據中一、二語，任意推解。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。是保險契約約款之解釋，應依保險制度之本質及目的，考量對價衡平原則及一般要保人或被保險人之合理期待，作全盤之觀察，始能確保保險制度共醵資金，公平負擔，分散風險，保障經濟生活安定，防止道德危險之功能。
㈢綜觀系爭契約第5條、第13條第1項、第15條第1項，系爭契約
約定之保險範圍，係被保險人於系爭契約有效期間內，發生身故、經診斷確定致殘廢或於因第22條約定於第105歲保單週年日仍生存者，由被上訴人依系爭契約約定給付各項保險金（見補字卷第37至39頁）。其中：⒈有關殘廢保險金之給付，於第13條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害致成附表（按即系爭給付表，下同）所列第一級至第十一級殘廢程度之一，並經醫院醫師診斷確定，且於殘廢診斷確定日仍生存者，本公司（按即被上訴人，下同）……給付『殘廢保險金』」；⒉有關殘廢扶助保險金之給付，於第15條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害致成附表所列第一級至第六級殘廢程度之一，並經醫院醫師診斷確定，且於殘廢診斷確定日仍生存者，在『保證給付期間』內，本公司……給付『殘廢扶助保險金』」。可知被保險人於系爭契約有效期間内，因疾病或傷害致成系爭給付表所列第一級至第十一級殘廢程度之一，經醫院醫師診斷確定，且於殘廢診斷確定日仍生存者，得依約請領殘廢保險金；符合系爭給付表第一級至第六級殘廢程度之一者，經醫院醫師診斷確定，且於殘廢診斷確定日仍生存者，得依約請領殘廢扶助保險金。是被保險人林華素須因疾病或傷害，經醫院醫師診斷確定，致成系爭給付表所列項次6-1-4、6-1-3、6-1-2之殘廢程度，且於殘廢診斷確定日仍生存者，始得各依上開約定請領保險金。
㈣有關上訴人主張項次6-1-4、6-1-3部分：
上訴人主張林華素於保險期間110年7月6日因罹患乳癌，僅能從事輕便工作，符合項次6-1-4「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」；嗣於111年8月28日經成大醫院診斷乳癌復發，致其肺部、肝臟產生腫瘤、骨骼損傷而無法治癒，符合項次6-1-3「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，但日常生活尚可自理者」等情，雖據提出門診紀錄、出院病歷摘要、住診及門診資料、出院病摘、通訊軟體Line訊息紀錄等件為據（補字卷第113頁、第73至90頁、原審卷第331至351頁）。然觀之上訴人所提之上開資料，均無醫師診斷確定林華素於110年7月6日存有項次6-1-4「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之第7級殘廢程度；亦無醫師診斷確定林華素於111年8月28日存有項次6-1-3「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，但日常生活尚可自理者」之第3級殘廢程度情形，上訴人逕以林華素罹患乳癌，嗣肝、肺、骨有腫瘤或轉移、上訴人（於112年8月28日、112年9月間討論養護中心）之Line訊息紀錄等，主張林華素已達項次6-1-4、6-1-3殘廢程度，不符前述系爭契約之約定，自難憑採。
㈤有關上訴人主張項次6-1-2部分：⒈觀諸系爭契約之約定，除前述系爭契約第13條第1項、第15條
第1項外，系爭契約註15之1約定「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定，但立即可判定者不在此限」等語；又系爭契約第2條第12項約定「本契約所稱『殘廢診斷確定日』，係指被保險人於本契約有效期間內，符合附表所列殘廢情事之一者，經醫院醫師診斷確定，開立殘廢診斷書之日期」（原審補字卷第
49、36至37頁）。可知被保險人請求給付「殘廢保險金」或「殘廢扶助保險金」，需符合「經醫院醫師診斷確定，且於殘廢診斷確定日仍生存者」，及「以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果，但立即可判定者不在此限」之要件。參以系爭契約目的係被保險人於殘廢或失能期間處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利益，為避免被保險人因疾病或傷害之偶發事故造成其經濟上不安定，以保險金補償被保險人因殘廢或失能所受之經濟上不利益，並扶助被保險人之生活；足認系爭契約本諸上開保險契約之目的及功能，系爭給付表關於遺存各級障害之判定，自應以被保險人之疾病或傷害經治療後，身體機能仍遺留障害，且已長期處於穩定狀態，維持症狀固定，不能期待再治療有任何治療效果，並經由專業醫師評估終身影響日常生活活動及需他人扶助之程度，據為殘廢或失能程度之認定，始屬符合誠信及公平原則。而註15-1但書雖謂「立即可判定者不在此限」，惟仍需符合前開要件，亦即被保險人經治療後，其身體機能所遺留之障害已維持症狀固定，不能期待再治療有任何治療效果，僅因立即可判定被保險人之疾病或傷害，而縮短其判定期程，例外無須再等候6個月治療期間，以避免保險公司對於明顯可立即判定之機能永久喪失及遺存各級障害個案，囿於6個月治療期間而影響保戶權益。是以，項次6-1-2及註15-1有關遺存障害之判定，應以被保險人之疾病或傷害經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之診斷確定結果為其判斷標準，此乃本諸系爭契約之本質及機能，基於誠信及公平原則之當然解釋。
⒉上訴人提出之成大醫院診斷證明書，其開具日期為112年9月8
日（見原審補字卷第111頁），其上記載林華素之應診日期為112年月9月5日，病名「乳癌合併多處轉移」，醫師囑言欄記載：「病患因上述疾病，胸腹部臟器機能遺存，極度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」等語（見原審補字卷第111頁），然林華素於同年月8日（19時17分）死亡，有死亡證明書可佐（原審卷第457頁），足見林華素上開病況，係其嚴重疾病進展至身故前之暫時性身體狀態，屬末期癌症進展之動態變化過程，縱其身體狀況於病程進展中曾短暫呈現上述狀態，亦僅屬嚴重疾病病況器官惡化至身故前之過渡狀態，尚非屬可立即判定之體況。況林華素之體況持續惡化，終至死亡，並無可期待繼續治療至穩定之狀態，亦未因治療而症狀固定，自不符系爭契約第13條第1項、第15條第1項、項次6-1-2及註15-1之約定；且林華素係於112年9月8日，經成大醫院醫師診斷其病況如上情，其於該
（8）日尚未終了即已死亡，亦不符合「經醫院醫師診斷確定，且於殘廢診斷確定日仍生存者」之要件，上訴人主張林華素符合項次6-1-2及註15-1之情狀云云，自難採信。至上訴人所舉最高法院114年度台上字第541號裁定及其餘法院之判決，其事實核與本件事實不同，尚無從比附援引，附此敘明。
㈥此外，上訴人既未舉證證明林華素已符合系爭契約所定之殘
廢失能程度，本件系爭契約並無存有疑義，而需為有利於被保險人之解釋情形，故上訴人主張系爭契約應為有利被保險人之解釋，進而認林華素符合系爭契約所定之殘廢失能程度云云，亦不足採。
六、綜上所述，上訴人依系爭契約第13條第1項、第15條第1項、第2 項及繼承之法律關係，請求被上訴人給付495 萬3,601元及自113年1月17日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由。原審為上訴人敗訴之判決，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所用證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由。爰判決如主文。中 華 民 國 115 年 9 月 24 日
民事第四庭 審判長法 官 翁金緞
法 官 林福來法 官 周欣怡上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 115 年 9 月 24 日
書記官 廖文靜【附註】民事訴訟法第466條之1：
⑴對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
⑵上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人
為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
民事訴訟法第466條之2第1項：
上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。