臺中高等行政法院判決 九十年度訴字第一六七一號
原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○訴訟代理人 吳榮昌 律師複 代理人 楊心怡 律師
己○○庚○○被 告 乙○○○○○○特 別訴訟代理人 戊○○複 代理人 游琦俊 律師右當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟，本院判決如左：
主 文被告應給付原告新台幣參佰零貳萬柒仟捌佰肆拾捌元及自民國九十一年二月二十二日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
甲、事實概要：緣原告主張其與被告間所簽定之全民健康保險特約醫事機構服務合約，已於民國（下同）九十年四月十二日終止，經結算原告尚應向被告追扣溢付之醫療費用新台幣（下同）三、○二七、八四八元，原告向被告催索不獲支付，遂提起行政訴訟。
乙、兩造聲明：
一、原告聲明求為判決：被告應給付原告三、○二七、八四八元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
二、被告聲明求為判決：原告之訴駁回。
丙、兩造之陳述：
壹、原告起訴意旨略以：
一、按全民健康保險為強制保險，目的在增進全體國民健康，促進社會安定有關保險範圍及保險給付等均設有強制規定，是以全民健康保險性質上係公法關係，則原告依全民健康保險法與特約醫事服務機構（即被告）所簽定之合約，應屬公法上契約無疑。被告訴稱本件屬私法關係所生之爭執，原告應依民法不當得利之規定向普通法院起訴云云，惟本件乃因原告與被告間曾簽有全民健康保險特約醫事機構服務合約，屬公法上之契約已，因合約終止，原告前依合約給付被告之醫療費用經結算後有溢付之不當得利情事，故被告自得因此公法上不當得利之法律關係，依行政訴訟法第八條第一項規定本於上開服務合約，向行政法院起訴請求被告返還本件溢付款。
二、次按依全民健康保險特約醫事機構服務合約第二十條規定，原告於合約效力終止前所溢付之醫療費用，尚得依和約之規定於被告下期所申報之醫療費用內追扣。惟合約終止後，原告即終止為被告所申報之醫療費用之給付，原先溢付之醫療費用亦當然無由從此扣還，而須另請求被告返還之。本件原告與被告間所簽訂之全民健康保險特約醫事機構服務合約，業已於九十年四月十二日終止，經結算原告尚應向被告追扣溢付之醫療費用三、○二七、八四八元，原告自得請求返還。
三、再按全民健康保險特約醫事服務機構合約係由特約診所之負責醫師親自攜帶身分證件、印鑑章及院所方形印鑑章與原告簽訂，此觀之健保南醫字第八九二○○一九八號函甚明，被告係於八十九年二月十六日單獨辦理簽約，對該合約之真正亦不否認，雖其稱患有「慢性妄想型精神分裂症」，所簽訂之合約為屬無效，惟被告既有能力親至原告處簽名用印簽約，依一般常理判斷被告當時自非在心神喪失之狀態下，被告雖有精神方面的疾病，惟該病史並不足以證明被告於簽約當時是在心神喪失之狀態下，且簽約之時被告既未經法院宣告為禁治產人，而證人馮光榮證稱被告雖罹有精神疾病，但尚有日常生活自理能力，被告在退伍前仍有任職醫院工作；另自證人丙○○、丁○○之證詞中亦可知被告仍具與人溝通能力，且對其擔任宏恩診所負責人且有與原告簽約乙事，相當明瞭清楚。既被告無法舉證證明簽約當時其確係心神喪失，是雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約本屬有效，契約終止後，被告為返還溢付之醫療費用之義務人。
四、依醫療法第二十四條規定私立醫療機構由醫師設立者，該醫師並為其機構之負責醫師。是私立醫療機構如由該負責醫師設立者，其法律上地位即等同於一般行號之負責人，對於業務經營所衍生之糾紛，自應負法律上責任。被告既為設立宏恩診所之負責醫生，即應對辦理全民健康保險醫療業務所受領之溢付醫療費用負返還責任。又被告於九十一年三月七日答辯狀中自承，其出借醫師牌照予案外人丙○○及王吉明經營診所使用，則被告因違反負責醫師對診所業務之監督義務，致生溢領醫療費用，對原告應負返還溢領醫療費用責任。
五、系爭合約既為有效合約已如上述，被告為與原告簽訂全民健康保險特約醫事機構服務合約之宏恩診所負責醫師，為履行契約之義務人及當事人。依該合約第十九條規定：甲方撥付醫療費用，均採轉帳方式辦理，乙方應以其開業執照名稱在甲方委託收付業務之金融機構開立帳戶後，主動通知甲方；帳戶變更時亦同。（按甲方為中央健康保險局即原告，乙方為宏恩診所即被告，下同）。原告所給付之醫療費用亦均是給付至被告即宏恩診所名下之戶頭，是宏恩診所即被告既受領有溢付款，即應依公法上不當得利之法律關係返還本件溢付款
六、至被告訴稱本件乃屬侵權行為之問題云云。本件原告之請求權基礎乃是基於公法上之不當得利，爭點為原告與被告間之契約是否有效以及被告是否受領有原告的溢付款之問題，至於是否有詐欺之侵權行為問題，則是在本件契約效力被如何認定後之民事問題，與本件之請求基礎無涉。另被告抗辯原告已由雲林調查站對王吉明等人進行調查等事宜，原告對被告之請求不適法乙節。惟原告對王吉明等人進行調查，與是否即認定被告簽約時是屬心神喪失之人係屬兩事，原告向調查站提報此案，乃因本件被告有提出簽約時屬心神喪失、實際上亦未看診等抗辯，原告為此認本件可能尚涉有密醫之疑慮（即被告並未實際看診，卻以其名申報醫療紀錄），依正常行政程序，原告自應就涉及宏恩診所之相關人員進行調查，而被告亦屬調查範圍內之人，依原告為善意第三人之立場，原告認為被告簽約當時並未心神喪失，卻參與謊報醫療紀錄之行為，被告應亦涉有共犯之刑責，是原告向調查站提報宏恩診所之刑事案件，與本件之主張尚無矛盾之處。
七、末按原告所請求之款項均是依被告之申請金額及審核紀錄記算而來。原告前未將所有證物附狀而僅以「應收款明細」起訴請求，乃因被告對原告之溢付款應收金額從未曾依行政救濟程序提出異議，依法該等應收款項被告既未在時效期間內依法提行政救濟，被告即已不得再予爭執。且被告就其認為原告審核不當之處，均已在各個費用所屬年月期限內提出申復，原告若有審核不當處經申復後亦已重新核撥款項，若被告未再就申復結果提出行政救濟，該審核結果即屬確定，今被告再予爭執已確定之事項，實非適法。
貳、被告答辯意旨略以：
一、按本件原告與被告係基於醫事服務而簽訂之私法合約，尤其有關系爭醫療費用之追扣、溢付等紛爭，更屬典型因私法關係所生之爭執，為私法之性質，依大法官會議第四百六十六號、第五百四十號著有解釋意旨，自屬普通法院管轄。
二、再按，縱認係原告所主張之「因公法上之契約所生之給付」，亦因請求之主體為行政機關而對象為人民，不符合行政訴訟法第二條、第八條之規範意旨及立法目的而不得提起本訴訟。蓋本法第八條係針對請求之主體為人民，對象為行政機關，因公法上原因發生財產上之給付或因公法上契約發生之給付，方得提起給付訴訟。本件原告既承認為被告無法律上原因而受有利益，仍應依民法不當得利之規定負返還責任。亦即原告係依民法不當得利之法律關係為請求，自應向普通法院提起方允當。又本件係因「全民健康保險特約醫事服務機構合約」之醫療費用溢付、追扣而產生民事私法之爭議，與提供全民醫療服務之目的及社會強制保險屬公法行為及公法契約之性質洵屬無涉，自不合提起行政訴訟之要件。
三、本被告自七十三年起即患有慢性妄想型精神分裂症，發病至今約二十年，七十三年左右曾因病住三軍總醫院，八十二年、八十三年、八十八年曾住國軍台中總醫院精神科病房治療，在門診治療期間不規則服藥，八十九年九月二十六日最後一次門診，此有國軍台中總醫院診斷證明書可稽。另於八十八年四月二十日至八十九年十一月六日於中國醫藥學院附設醫院門診並經診斷為精神分裂症。更於八十九年十月底因精神病發肇事，遭台中縣太平市坪林派出所留置並作有筆錄；九十年一月份因病肇事，亦留置於高雄市三民派出所作有筆錄，為此更住進高雄榮民總醫院及八○二醫院治療。惟因嚴重之精神分裂症，遂於九十年四月三日起即住於花蓮玉里榮民醫院治療，至今仍未痊癒。準此以言，相對人自七十三年迄今，業因慢性妄想型精神分裂症，早已毫無處理自己事務之能力。是依前揭診斷證明等相關事證得知，簽訂合約之時，被告正屬發病治療期間，事實上及法律上皆係屬心神喪失、無意識或精神錯亂之人，依民法第七十五條規定，該合約自屬當然、確定、自始不生效力。
四、按「依不當得利之法則請求返還不當得利，以無法律上之原因而受利益，致他人受有損害為其條件，故其得請求返還之範圍，應以對方所受利益為度，非以請求人所受損害若干為準。」此有最高法院著有六十一年度台上字第一六九號判例。本件確係第三人王吉明、連敏杏等人利用被告陷於心神喪失或精神耗弱無法處理事務狀態，而與原告訂立系爭之全民健康保險特約醫事機構服務合約，已據證人丁○○、丙○○證述綦詳在卷，而王吉明、連敏杏等人所涉本件詐欺取財全部犯罪事實經過已據連敏杏於台灣雲林地方法院檢察署九十一年度偵字第二八九一號九十一年八月二十九日偵查庭中坦承甚詳。即原告於九十一年八月二十九日本件審理中亦稱係被告與王吉明、連敏杏等人共謀詐取健保局所給付的醫療給付云云。準此，本件原告之權益受損害係源於第三人王吉明、連敏杏等人之詐欺取財侵權行為所致，原告即應循侵權行為損害賠償之途徑求償。
五、另被告固曾於八十九年二月十六日至原告處簽訂系爭合約，然被告當時係處於欠缺認知能力之心神喪失或精神耗弱狀態，已如前述。況本件原告每月所付出之暫付醫療費用係因第三人王吉明等人冒用被告名義之每月申報行為（侵權行為）而給付，並非基於被告前揭「簽約行為」。本件原告至今仍未能舉證被告確有前揭每月之「申報行為」，且原告所指之系爭合約期間正係被告精神疾病最嚴重之時期，甚且自九十年一月十四日至同年四月三日起均住院治療中，亦不可能有申報行為。原告雖謂已將費用均匯入口湖郵局郵政劃撥儲金帳號00000000號，戶名宏恩診所之帳戶中。惟該帳戶所有款項之存、提均係王吉明、連敏杏夫婦二人利用被告陷於心神喪失或精神耗弱無法處理事務狀態而向原告詐取健保醫療費用所為，被告並未實際獲得或保有斯項不當利益（原告所假扣押查封之各定期存單係被告家人將被告歷年工作所得及退伍給付於本件發生前辦理定存及續存者，與本件無涉），被告實際上既未取得原告所支付之任何醫療費用，自無不當得利。再者，依九十一年六月二十一日雲林縣斗南鎮調查站，就本件偵辦王吉明與丙○○違反醫師法案件，原告亦有與實際負責診所之王、廖二人商討和解事宜，原告應已知悉被告為無行為能力人，是其請求被告返還不當得利亦有違誠信原則。
六、按維護身心障礙者之合法權益及生活，保障其公平參與社會生活之機會，結合政府及民間資源，規劃並進行扶助及福利措施，為身心障礙者保護法之立法目的；衛生主管機關主管身心障礙者之鑑定、醫療復健、早期醫療、健康保險．．．等相關事宜之規劃及辦理；本法所稱身心障礙者，係指個人因生理或心理因素致其參與社會及作業生產活動功能受到限制或無法發揮，經鑑定符合中央衛生主管機關所定等級之障礙並領有身心障礙手冊者為範圍．．．十二、慢性精神病患者。為身心障礙者保護法第一條、第二條、第三條定有明文。本件被告既早於七十三年即陸續因慢性妄想型精神病而先後住院診療，衛生主管機關自應通報、建檔並作醫療復健與維護其合法權益及生活，惟竟疏於通報、醫療、復健而未維護被告之合法權益及生活，更未督導、審核原告與被告之合約簽訂。原告眛於被告係心神喪失、精神錯亂之人，有審查之權限竟未審查、監督實際上為溢付醫療費用之醫師係另有其人等事實，執詞被告應負給付費用之責，洵無理由。
七、另被告對原告於九十一年十一月二十一日本件審理中偕同證人李玟珍、陳秀環到庭說明審核計算方法之說明固無意見，惟不當得利之返還以實際上所獲得之不當利得為限，是否得僅以被告未在時效期間內依行政救濟程序爭執，即認被告實際上果有該不當利得？更況被告實際上從未向原告申報給付，亦從未接獲原告審核結果之通知，根本無申復救濟爭執之機會，倘憑此遽認被告應負此返還鉅額不當得利之責任，難謂公平。
八、至原告所提之「應收款明細」僅屬原告內部作業資料，性質上同原告本身之陳述，且其內容並無系爭醫療費用申報額、暫付額、審核通過數額之記載，亦無任何資料證據足供認定審核之當否，是原告遽為認定顯然不當。另原告所提之「原告撥款至郵局之資料」所示，共有醫事機構代號0000000000號、0000000000號、0000000000號等三家宏恩診所，堪明原告所主張付款數額顯然有誤。
理 由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限，行政訴訟法第一百十一條第一項定有明文。本件原告於起訴時原請求被告應給付其三、○二七、八四○元及法定遲延利息，嗣變更為請求被告給付其三、○二七、八四八元及法定遲延利息，又原告起訴時其以中央健康保險局南區分局身份為之，變更為中央健康保險局，按原告僅追加請求金額八元及將分支機構變更為總機構，均不影響本件被告之防禦及訴訟之進行，本院認均屬適當，合先敘明。
二、按人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟，因公法上契約發生之給付亦同，行政訴訟法第八條第一項定有明文。又「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國八十七年十月二十八日修正公布之行政訴訟法第二條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第八條第一項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」，為司法院大法官會議釋字第五三三號解釋在案。
三、全民健康保險法規範有關醫療給付，若係由保險人（即中央健保局）與醫療院所締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，並透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後保險人再支付醫療費用予保險醫事服務機構者，雙方即為前揭釋字第五三三號解釋所稱之行政契約關係，是若雙方對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依行政訴訟法第二條規定，行政法院對之即有審判權。
四、經查本件被告乙0000000係於八十九年二月十六日與原告簽定全民健康保險特約醫事服務機構合約，有該合約書附卷可佐，該合約書上有被告之蓋章，又原告承辦人員庚○○（亦為本件原告複代理人）到庭稱全民健康保險開辦以來，原告即要求醫療機構之負責人即本人應到其分局作簽約手續，並核對身分證明，當日被告本人直接至原告南區分局辦公室簽約，其有做事前審核等語，被告對其於當日有去原告南區分局簽約之事並不爭執，即其對該合約之真正並不否認，被告雖辯其稱患有「慢性妄想型精神分裂症」，當日係訴外人丁○○要求其於簽約時不要言語，僅簽名即可等語。惟依被告所提出之卷附之診斷書五紙，雖其中記載被告自八十二年起即罹有上開精神方之症狀，但據國軍總醫院之診斷書，被告係八十二、八十三及八十八年於該醫院精神科治療，最後一次門診為八十九年九月廿六日，又依其他各診斷書所載，被告於九十年二月六日方有住院治療之紀錄，另依證人馮光榮證稱被告雖罹有精神疾病，但可處理一般簡單之事務，被告在退伍前仍分發在國軍台中總醫院服務；又證人丁○○稱被告如服藥後精神狀況會好一點，可能可以理解契約內容及意義；證人丙○○證述被告為宏恩診所之負責醫師，其精神狀況還好等語，又觀之被告於簽約時既能親至原告南區分局處簽約及蓋章，又被告對於口湖郵局郵政劃撥儲金帳號00000000號，戶名宏恩診所之帳戶（原告將支付被告之健保醫療費用依約匯入之帳戶）為其本人所開立乙節，亦不爭執。綜觀各節，被告雖罹有上開症狀，但其發病情況並不穩定，又其身為診所負責人，於本件簽約時依情形仍有處理事務之能力，被告並非處於無意識或精神錯亂中之情況所為之意思表示，是兩造間之簽訂之上述全民健康保險特約醫事服務機構合約，自屬有效。
五、次按不當得利返還請求權通常係國家或行政主體向人民為請求，依行政程序法第一百二十七條及行政訴訟法第八條第一項規定，屬於公法上之金錢給付者，國家或行政機關自應依公法上不當得利之法理提起一般給付行政訴訟（參見吳庚，行政爭訟法論，八十八年五月修訂版，頁一三○）。另所謂健保特約者，締約雙方固應同受契約內容及行政程序法之規範，然觀諸行政程序法第一百四十九條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」是保險人與保險醫事服務機構間之權利義務，行政程序法未規定者，仍有準用民法相關規定之可能與必要，惟應以行政程序法雖有規定，但未完整，或行政程序法未規定，且民法規定性質上與行政程序法並無違背者，方可準用。本件乃係當事人雙方因簽訂之行政契約終止後產生不當得利之情形，行政程序法對此既未明文規定，是於民法中有關不當得利之規定於行政程序法無違者，應可準用之。亦即須為公法上之事件，發生「利益」之直接移動，而此項利益的移動係「不當的」（無法律上之原因），始有不當得利之問題。則原告訴請被告返還公法上不當得利，其法理依據係依民法第一百七十九條之規定，得行使不當得利返還請求權者，應以其受損，係因被告之受利益所致者，且因本件係基於給付行為所生，故須係因被告獲利之同一事實而受有損害者，始得請求。
六、本件原告與被告間所簽訂之全民健康保險特約醫事機構服務合約本屬有效，已如前述，依該合約被告每月申報醫療費用後，原告即先暫付申報金額，待原告審核特約醫事機構所陳報之相關文件後，若有溢付款之情形，即由特約醫事機構下次申報之醫療費用中追扣。再按醫療法第二十四條規定私立醫療機構由醫師設立者，該醫師並為其機構之負責醫師。是私立醫療機構如由該負責醫師設立者，其法律上地位即等同於一般行號之負責人。而依上開合約第十九條之規定，原告撥付醫療費用，均採轉帳方式辦理，被告應以其開業執照名稱在原告委託收付業務之金融機構開立帳戶後，主動通知原告；帳戶變更時亦同。本件原告事前均已將醫療費用匯入於口湖郵局郵政劃撥儲金帳號00000000號戶名宏恩診所之帳戶，有本院函該郵局所函覆檢附之該帳戶對帳單在卷可稽，又被告亦承認該戶頭為其所開立，是該筆款項已於被告之支配範圍所及，此時原告如有溢付醫療款之事實，自屬原告受有損害，而被告受有利益，縱若被告於簽約後因其所罹之上開精神分裂症惡化而有精神錯亂之情事，再縱如被告於上開訂約時處於精神錯亂之清況，無意思表示能力，致使本件醫療契約有無效之情形，均不影響該筆款項移轉變動予被告之事實。至被告所稱該帳戶所有款項之存、提均係王吉明、連敏杏夫婦二人利用被告陷於心神喪失或精神耗弱無法處理事務狀態而向原告詐取健保醫療費用所為，縱有此事，此為被告取得該款後，為他人侵權行為之問題，尚與本件利益變動之事實無涉，是被告辯稱其未實際獲得或保有斯項不當利益，難謂有據，又被告另主張原告依侵權行為之法律關向侵權行為人求償，此為另一問題，與本件無涉。再該合約業已於九十年四月十二日終止，經結算原告尚應向被告追扣溢付之醫療費用三、○二七、八四八元，有原告提出之對帳明細、對帳單及應收帳款明細表在卷可證。此部分被告辯稱原告每次（依全民健保險醫事服務機構醫療服務審查辦法）核付醫療金額時，被告如有異議可依相關規定（應指全民健保險法）提起審議及行政救濟，因被告心神喪又未處理診所事務致無法對原告核付之醫療金額提出異議乙節，惟原告亦提出本件醫療費用申請表、核減清單及申復清單等為證，又被告於九十一年九月十九日答辯㈥狀第二項所示之原告對被告核付醫療費之溢付款產生明細中編號十三之應追扣額有所質疑，原告承辦人陳秀環及李玟珍等二人亦到庭說明計算式之過程，被告對此計算式亦不爭執，是縱使被告因其精神情況對原告每次依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法核付醫療金額無法提出申復及行政救濟，因被告無法指出對原告所核付之醫療費用何金額有不當之處，並不影響系爭款項移轉變動予被告之事實。再依醫療費轉帳清單，參加全民健康保險之宏恩診所雖有有醫事機構代號0000000000號、0000000000號、0000000000號等三所，但本件原告係以被告之代號0000000000號為主體，並將醫療費轉入被告之上開口湖郵局郵政劃撥儲金帳號00000000號戶名宏恩診所之帳戶，亦無被告所稱付款數額顯然有誤之情事，併予敘明。
七、綜上所陳，本件上開合約既已終止，原告即無從直接由特約醫事機構即被告下次申報之醫療費用追扣，就該溢付部分，被告係無法律上原因而受有利益，致原告受有損害。從而，原告本於公法上不當得利之法律關係，請求被告給付三、○二
七、八四八元，及自起訴狀繕本送達之翌日即九十一年二月二十一日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，自屬有據，應予准許。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第一百九十五條第一項前段、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 一 月 九 日
臺 中 高 等 行 政 法 院 第 四 庭
審 判 長 法 官 沈 應 南
法 官 黃 淑 玲法 官 許 武 峰右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後二十日內向本院提出上訴理由書（須依對造人數附具繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票拾份（每份三十四元)。
中 華 民 國 九十二 年 一 月 九 日
法院書記官 詹 靜 宜