臺中高等行政法院判決 九十一年度訴字第三八三號
原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○訴訟代理人 李金澤 律師被 告 乙○○右當事人間因請求返還不當得利等事件，原告提起行政訴訟。本院判決如左︰
主 文被告應給付原告新台幣壹佰捌拾柒萬壹仟壹佰零貳元及自民國九十一年七月九日起至給付日止按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
壹、事實概要：被告乙○○為宏恩醫院負責醫生，於民國（以下同）八十四年與即原告簽訂全民健康保險特約醫事機構服務合約。嗣被告於八十七年三月一日因違約與原告終止合約，原告於結算被告終止合約前所應領醫療業務費用，發現已溢付新台幣（以下同）一、八七一、一○二元，係屬不當得利，被告經催索仍不支付，原告乃依行政訴訟法第八條第一項之規定起訴請求。
貳、兩造之陳述及爭點：
一、原告部分：㈠聲明：被告應給付原告一、八七一、一○二元整及自九十年三月二十八日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
㈡陳述：
⒈被告為宏恩醫院負責醫生於000年間與原告簽立「全民健康保險特約醫事服
務機構合約」，從事健保醫療服務。嗣乙○○於八十七年三月一日因違約與原告終止合約。原告於結算被告終止合約前所應領醫療業務費用，發現已付之醫療費用中部分與規定不符，應予追扣，部分有處方箋與病歷記載不符之情事，依兩造所訂立之上開合約第二十九條第一項之規定，應予扣罰其二倍之醫療費用，爰依公法上不當得利及違約金之法律關係，請求被告返還一、八七一、一○二元及自起訴狀繕本送達翌日起算之遲延利息。
⒉被告雖主張其於八十六年十月一日起至同年十一月五日之門診及住院醫療費用
計達一、七六○、○八三元尚未經原告核付，主張抵銷云云。惟查被告所提應核付之醫療費用。原告並無被告申請之資料可查，而被告亦自陳因故所有病歷單據均已散失，無法提出向原告申請。則此部分既無資料可憑，原告無從核定醫療費用給付，被告所主張之一、七六○、○八三元金額並無依據，其主張抵銷亦無理由。
⒊原告在依法行政原則下處理公務，有關給付必需憑證方得核給。被告只要能按
平時申請程序提出應具資料，原告自無理由不予核發醫療費用。因此本件被告空言主張抵銷，礙難同意。請判決如訴之聲明。
二、被告部分：㈠聲明：原告之訴駁回。
㈡陳述：
⒈按「原告之訴，有起訴不合程式或不備其他要件者，行政法院應以裁定駁回之
。」、「為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應設全民健康保險爭議審議委員會。」、「被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。」、「保險醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約，如因而發生履約爭議，經該醫事服務機構依全民健康保險法第五條第一項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，自得依法提起行政爭訟。」行政訴訟法第一百零七條第一項第十款、全民健康保險法第五條第一、三項、司法院大法官會議釋字第五三三號解釋明示斯旨，合先陳明。
⒉查本案原告以兩造業於民國八十七年三月一日終止之合約為由，主張被告已溢
領一、八七一、一二○元之醫療業務費用，應負返還之責‧‧‧云云。惟核依前開法文所示，原告依法自應先循審議、復核之程序辦理，始得就審議結果提起行政訴訟，否則自有起訴不合程式或不備其他要件之失，依法應逕以裁定駁回。查，原告雖主張被告溢領一、八七一、一○二元之醫療業務費用，惟就該費用之核計及起訴之前置程序要件‧‧‧等，迄未提據相當之結算資料或證明文件到庭供參，依前開法文及行政訴訟法第一三六條（準用民事訴訟法第二百七十七條）之規定，於就有利於己之事實舉證以實其說前，其主張難謂有據，併先敘明。
⒊退步言之，原告前開主張縱令起訴要件已然具備且經核算後、實體請求之範圍
亦屬無訛，惟查依兩造系爭「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第二十條之約定：「乙方（即被告等醫療院所）申請之醫療費付，甲方（即原告中央健保局）應於收到申請文件之日起六十日內完成申請費用之核用」，是如被告已依約申請醫療費用，原告至遲於收到申請文件之日起六十日內，即依法負有「核付申請費用之義務」，事理至明，應請鑒察。
⒋按「二人互負債務，而其給付種類相同，並均屆清償期者，各得以其債務，與
他方之債務，互為抵銷。」民法第三百三十四條明文定之。經查，被告早於兩造八十七年三月一日終止合約前，即已依約如期申報八十六年十月一日起至同年十一月五日之門診及住院醫療費用，惜被告嗣因橫遭事變，致未能催繳原告如期核付，惟被告系爭金錢債權確已屆期，依法得予追償之事實，尚無疑義，依前開法文以示，被告自得依法主張抵銷，爰以答辯狀之送達為抵銷意思之表示，併此陳明。
⒌次查，被告主張抵銷之債權範圍中，其中：
⑴八十六年十月份之門診費用業據被告依約申報之事實，已據原告代理人另於
台灣苗栗地方法院九十年度訴字第三九八號案件中，審理時自承確有其事在案。爰請鈞院核依行政訴訟法第一七六條之規定（準用民事訴訟第三百四十二條第二項、第三百四十三條規定），函令原告予被告相當之協助，依法提出被告當時申報之相關資料到庭，以確定被告抵償金額，用明兩造權益。⑵至就八十六年十月份之住診醫療費用部分，原告確已如期申報，雖經審核與
有關規定不符而遭退件，惟依兩造系爭合約第十八條之約定以示，亦僅涉「須補件或更正資料」爾，與被告依約請求核付住診費用之債權並無干礙，被告仍得依約請求甚明，謹呈當時申報資料被告八十六年十月份之住診醫療費用申報資料影本，以證被告就八十六年十月份之住診醫療費用部分，可主張計達一、七六○、○八三元之抵銷額度。
⒍按「聲明書證，係使用他造所執之文書者，應聲請法院命他造提出。前項聲請，應表明下列各款事項：一、應命其提出之文書。二、依該文書應證之事實。
三、文書之內容。四、文書為他造所執之事由。五、他造有提出文書義務之原因。前項第一款及第三款所列事項之表明顯有困難時，法院得命他造為必要之協助。」、「法院認應證之事實重要，且舉證人之聲請正當者，應以裁定命他造提出文書。」行政訴訟法第一七六條明文定之（準用民事訴訟法第三四二條、第三四三條之規定）。
⒎查原告雖依法訴請被告返還不當得利，惟被告對之亦有同種類金錢給付之屆期
債權，此業據原告代理人自承在案，為維訴訟經濟及公平合理之考量，爰請鈞院惠准依行政訴訟法第一七六條之規定，裁令原告依法提出被告八十六年十月一日起至十一月五日止之相關申報資料到庭訊證，用維兩造權益。綜前，請判決如答辯之聲明，用維權益。
理 由
一、按全民健康保險法第五條第一項規定：「為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對於保險人核定之案件發生爭議事項，應設全民健康保險爭議審議委員會。」第三項規定：「被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。」上開規定係指被保險人、投保單位及保險醫事服務機構不服保險人之核定，得經審議、訴願後提起行政爭訟，又司法院釋字第五三三號解釋亦指明醫事服務機構對履約爭議，得經審議後提起行政爭訟。本件原告中央健康保險局為保險人，並非被保險人、投保單位或保險醫事服務機構，自不受上開規定之解釋之限制。原告與被告獨資設立之宏恩醫院簽訂有全民健康保險特約醫事機構服務合約，有該合約附卷可稽，原告依該行政契約之規定提起本件公法上給付訴訟，經核並無不合，被告主張原告應先經審議始得提起行政訴訟，本件訴訟不合程式或不備其他要件，應予裁定駁回乙節無足採取。
二、原告主張其與被告獨資設立之宏恩醫院訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，嗣被告於八十七年三月一日與原告終止合約。原告結算被告終止合約前所領醫療業務費用，發現已支付之醫療費用中，有部分與規定不符，應予追扣；另有部分其處方箋與病歷記載不符，依兩造所訂立之上開合約第二十九條第一項之規定，應予扣罰其二倍之醫療費用等情，業據原告提出「宏恩醫院追扣明細表」詳載追扣及扣罰之理由，並據其提出之兩造系爭合約、醫療費用追扣通知單，及原告致被告之扣罰醫療費用函、追扣醫療金額函等附卷可按，被告不僅自承宏恩醫院為其獨資設立（見九十一年十月十八日準備程序筆錄），其餘部分均不爭執，堪信原告之主張為真實。從而原告依據公法上不當得利及違約金之法律關係，請求被告給付一、八七一、一○二元及自起訴狀繕本送達翌日即九十一年七月九日起算之法定遲延利息，核屬有據，應予准許。
三、按「二人互負債務，而其給付種類相同，並均屆清償期者，各得以其債務，與他方之債務，互為抵銷。」民法第三百三十四條固定有明文。被告主張其已於八十七年三月一日終止合約前，依約如期申報八十六年十月一日起至同年十一月五日之門診及住院醫療費用，依前揭合約第二十條之規定，原告負有於收受上開申報文件之日起六十日內，核付申請費用之義務，是被告對原告之金錢債權清償期業已屆至，爰於訴訟中主張抵銷云云。是以被告有無已屆清償期之主動債權存在，乃本件之爭點所在。
四、經查，宏恩醫院與原告訂有合約，由該院提供全民健康保險醫療服務，各月份之醫療費用並應於次月二十日前，依約向原告申請核付，如逾前開期限兩年者，原告不予核付。又申請支付醫療費用，應檢具左列書據：㈠醫療費用申請書表。㈡個別診療明細或電子方式申報資料，㈢診療相關證明文件，兩造簽訂之系爭合約第十六條第一項、第十七條規定甚明。又宏恩醫院既係原告獨資設立，則宏恩醫院得向原告請求之醫療費用即係被告之債權。次查，原告曾受理宏恩醫院申報八十六年十月之門診及住院之醫療費用，為其所自陳，則上開費用之債權是否存在？是否已屆清償期？分述如下：
㈠門診費用部分：
⒈按特約醫療機構申請核付之醫療費用，中央健康保險局得採抽樣方式審查，
並依審查結果核定，此觀系爭合約第二十一、二十二條之規定自明。經查本件宏恩醫院曾於八十六年十二月十日申報八十六年十月之門診醫療費用，原告採取抽樣審查方式，於八十七年一月二十日以「中央健康保險局抽樣通知函」附抽樣清單，掛號送達被告，請被告於文到七日內檢送處方箋及相關證明文件供核，逾期則自上述文件寄達日起重新起算核付期限。而上開抽樣清單內抽樣類別欄又載有「西醫專案」及「西醫慢性病」兩種，依前開通知函第四段第⑴項記載，西醫專案部分應附相關檢驗報告、病歷、手術、麻醉紀錄單，有被告提出之上開通知函及抽樣清單附卷可按。該宏恩醫院於八十七年四月十七日函復原告北區分局稱：「頭份宏恩醫院八十六年十月門診申報部分，由於租約已過期，無法抽調存放在原院址之病歷供貴局審核專案申報及抽審部分，以完成申報手續。」原告乃於八十七年五月十一日以健保桃門字第八七○二五○一七號函通知該院八十六年十月之門診醫療費用無法核定，並退還該院原送之正副磁片，亦有各該函文附卷足稽，被告對各該函之內容並不爭執。足見被告於收受原告抽審通知後，未能依規定提出病歷等診療相關證明文件，以供原告審核，雖被告前曾提出磁片申報，惟既欠缺抽審資料，尚難認為被告此部分已完成合法之申報手續，則原告主張其無從審核撥付，並無不合。又被告此部分所申報之磁片既經退還，其復於訴訟中聲請命原告提出，自無足取。
⒉被告雖主張原告應依系爭合約第二十條第一項規定，於收受申請文件之日起
六十日內完成醫療費用之核付云云，惟系爭門診部分既經被告採抽樣審查方式，並通知被告補送相關資料，即屬同條第二項須補件之案件，依其規定其核付日期應自補件送達之日起算，本件被告既未補件，嗣並據被告退還其申報磁片，均如前述，被告之主張核與系爭合約之約定不同，不足採取。另被告於言詞辯論期日雖提出上開抽審清單所列之電腦處方箋一百餘件為證，惟其並未提出病歷等證明文件，且已逾補件及申報期限，與兩造約定之申報之作業不符，仍不能為有利於原告之認定。
㈡住院費用部分：
經查宏恩醫院八十六年十月份之住院費用申報，因其媒體申報磁片經原告北區分局轉檔後，發現住院醫療費用清單轉檔錯誤，原告乃於八十六年十二月十六日以健保桃住字第八六○八三三三九號函通知該院略以：原送磁片已於八十六年十二月十一日以郵遞方式檢還，並已同日電話通知該院速以正確之磁片重新申請。被告於八十七年四月六日函原告北區分局稱：「頭份宏恩醫院八十六年十月住診部分，由於原儲存相關資料之電腦硬碟，在本院辦理停業及歇業過程中不知去向，目前無法申報。」原告乃依被告陳報之地址，於八十七年四月二十二日以健保桃住字第八七○一九二六六號函通知該院，同意備查，並請於八十六年十一月二十日起兩年內提出申請，又隨函補送上開原告八十六年十二月十六函，有各該函文附卷足稽，被告亦自承上開八十七年四月六日函為其所書立，堪認原告之主張為真實。是本件關於八十六年十月份之住院費用部分，被告迄未完成合法之申報手續，則原告主張其無從審核撥付，尚無不合。
㈢原告主張被告未合法申報，原告嗣後並於八十八年八月二十六日以健保桃醫字
第八八○四六三五八號函，通知被告有關八十六年十月份之住院費用，因媒體申報資料有誤，另八十六年十月份之門診費用因專審案件未如期寄達，經函退後未再接獲該院申報，依合約規定應於八十八年十一月二十日前申報等情，亦有該函附卷可考，被告對其並未再為申報乙節並未否認，從而，本件上開門診及住院之醫療費用，未據被告提供資料以供審核，其未盡舉證責任，難認其債權存在，其據以主張抵銷尚難准許。
五、綜上所述，本件原告依據公法上不當得利及違約金之法律關係，請求被告給付一、八七一、一○二元及自九十一年七月九日起算之法定遲延利息，並無不合，應予准許。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第一百九十五條第一項前段、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十一 年 十二 月 二十六 日
臺 中 高 等 行 政 法 院 第 三 庭
審 判 長 法 官 王 茂 修
法 官 莊 金 昌法 官 許 金 釵右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後二十日內向本院提出上訴理由書（須依對造人數附具繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票拾份（每份三十四元)。
中 華 民 國 九十一 年 十二 月 二十六 日
法院書記官 蔡逸媚