臺中高等行政法院判決 九十三年度簡字第二六號
原 告 中央健康保險局南區分局代 表 人 甲 ○訴訟代理人 戊○○
丁○○被 告 乙○○○○○○
丙○○○○○○右二人共同訴訟代理人 張績寶律師複 代 理人 江文玉律師右當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟。本院判決如左︰
主 文被告乙0000000應給付原告新台幣陸萬柒仟零肆拾柒元、被告丙0000000應給付原告新台幣柒萬捌仟柒佰捌拾柒元及均自民國九十三年二月十二日起，至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實 及 理 由
一、緣被告文學仁即學仁診所、文學仁即長安診所分別於民國八十八年五月十日至九十年二月二十七日、九十年三月十六日至九十年七月二十三日以雲林縣口湖鄉學仁診所、雲林縣四湖鄉長安診所負責醫師名義與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，依約被告應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務。依雙方合約第十八條規定，特約醫事服務機構每月申報之醫療費用由原告先辦理暫付事宜，嗣審核相關文件後，若發現有溢付情事，原告再從特約醫事服務機構下月申報之醫療費用中追扣。惟若特約醫事機構與原告間之全民健康保險特約醫事機構服務合約終止時，因特約醫事服務機構已不再申報醫療費用，原告自無從直接由特約醫事機構下次申報之醫療費用追扣，而需另向特約醫事機構請求返還溢付款。該合約業分別於九十年二月二十七日、九十年七月二十三日終止，經原告嗣後實地訪查就醫民眾發現被告承辦保險醫療業務期間，合計虛報醫療費用被告學仁診所部分為新台幣（下同）六萬七千零四十七元、被告長安診所部分為七萬八千七百八十七元，原告依合約已先行暫付，因終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，經原告分別以九十二年十月二十一日健保南醫字第０九二二００一一０八號函、九十二年十月二十日健保南醫字第０九二二００一一二六號函催請被告繳還該溢領醫療費用，被告仍不支付，原告遂依行政訴訟法第八條第一項規定，提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略以：被告自八十八年五月十日起至九十年二月二十七日止，及九十年三月十六日起至九十年七月二十三日止先後以學仁診所、長安診所負責醫師名義與原告簽立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，為全民健康保險特約醫事服務機構。嗣經原告實地訪視就醫民眾發現被告於承辦全民健康保險醫療業務期間，有以學仁診所名義虛報醫療費用六萬七千零四十七元、以長安診所名義虛報醫療費用七萬八千七百八十七元。按原告與被告之醫事服務機構合約，係以開業執照所載診所名稱及負責醫師名義簽立，而醫療費用之支付係以診所所提供蓋有診所印章及醫師私章之金融機構帳戶轉帳撥付，系爭不當得利既撥入被告提供之金融機構帳戶，而造成原告之損害，被告即負有返還之責。負責醫師對診所內之醫事人員執行業務，負有監督之責，為醫療法第四十一條所明定，且醫療費用係以醫師名義申報，則被告對其診所內工作人員為醫療費用申報時，即負有督導之責，實難諉為不知而卸責，再被告既與原告簽立醫事服務機構合約，當該依誠信原則履行契約責任，故被告既將印章交付訴外人林崧仕與曾小娟夫婦辦理醫療費用之申報，理應善盡注意監督之責，類推民法第二百二十四條規定，被告因履行契約對其代理人或使用人之故意過失，被告亦應與自己之故意過失負同一責任，因此，被告診所內工作人員因故意或過失而為醫療費用不實之申報，被告自然應與自己之故意過失負同一責任。從而，求為判決：被告乙0000000應給付原告六萬七千零四十七元、被告丙0000000應給付原告七萬八千七百八十七元及均自起訴狀繕本送達之翌日起，至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
三、被告答辯意旨略以：原告請求被告返還系爭虛報之醫療費用，無非以被告係長安診所及學仁診所之負責人，於承辦保險醫療業務期間，以自創保險對象就醫紀錄序號，及以保險對象未罹患之疾病病名虛報門診醫療費用、藥費為主要論據。惟查，原告上開所稱醫療費用並非被告所虛報、溢領，則原告以被告無法律上原因受有利益，致其受有損害為由訴請被告返還不當得利，核屬無據。爰一一辯明如左：
（一）被告雖先後擔任雲林縣口湖鄉學仁診所，以及四湖鄉長安診所之負責人，惟前開二診所實際上出資經營者為訴外人曾小娟及林崧仕夫婦二人，被告僅係受僱醫師，每個月領取固定薪資，合先敘明。
（二）訴外人曾小娟及林崧仕二人除僱用被告為前開二診所之負責人外，渠等亦於九十年間僱用訴外人魏書祐醫師為雲林縣口湖鄉一安家庭醫學科診所之負責醫師，曾小娟則在該診所負責向中央健康保險局南區分局辦理全民健康保險之醫療給付業務，曾小娟並利用此機會，虛偽記載訴外人高文梁等人之就醫紀錄（實際上高文梁等人並未至一安家庭醫學科診所就醫），連續向中央健康保險局南區分局申領二百十六萬五千八百八十三元之醫療費用，上情業經台灣雲林地方法院九十一年度易字第二一八號以詐欺及偽造文書等罪行判處曾小娟有期徒刑十月，此有刑事判決書附卷可按。
（三）而前開案件中，公訴人亦就曾小娟在學仁診所及長安診所所犯與前開相同手法之詐欺及偽造文書等罪行一併提起公訴，惟因雲林地方法院承審法官以公訴人就此部分之追訴並未提出相關證據資料，且被告文學仁於該刑事案件係證稱：
學仁及長安二家診所之醫療費用給付，均由曾小娟之配偶林崧仕申報等語為由，而認曾小娟於學仁診所及長安診所部分之犯罪事實罪證不足。然則：１、前開二診所係曾小娟及其配偶林崧仕（已歿）二人所出資經營，而被告僅係單純受僱領取薪資之人，已見前述，則相關向中央健康保險局南區分局申請醫療費用給付乙情，均係由曾小娟夫婦二人為之，除有前開台灣雲林地方法院之刑事判決書及公訴人之起訴書予以認定外，於經驗法則上亦不難推知。２、被告就前來看診之病患均予以適當之診療，並無任何違法之處，至於中央健康保險局九十二年九月二日健保醫字第０九二００一三一五一號函所載「自創保險對象就醫紀錄序號虛報門診醫療費用及藥費」、「以保險對象未罹患之疾病病名虛報藥費」等情，均非被告所為，而係曾小娟夫婦二人所擅為。
（四）有關曾小娟夫婦虛報醫療費用乙情，被告自始至終皆不知情，而被告因年屆七十，除按時看診外，其餘之行政業務均由曾小娟夫婦二人處理，被告並受曾小娟之要求而交付被告之印章予曾小娟保管，以便其二人行政業務之需，且被告於交付印章時有特別說明不得供違法之使用，詎曾小娟夫婦二人卻擅自予以違法使用，令被告遭受池魚之殃，是被告確有冤屈。
（五）查本件原告請求被告返還虛報之醫療費用，其依據分別係：原告即中央健康保險局南區分局九十二年十月二十一日健保南醫字第０九二二００一一０八號函，核定學仁診所八十八年六月份至九十年二月份醫療費用追扣八萬二千二百零八元、原告九十二年十月二十日健保南醫字第０九二二００一一二六號函，核定長安診所九十年四月份至九十年五月份醫療費用追扣八萬一千七百九十六元。惟查：１、原告以九十二年十月二十一日健保南醫字第０九二二００一一０八號函，核定學仁診所八十八年六月份至九十年二月份醫療費用追扣八萬二千二百零八元，經被告申請複審，原告雖以九十二年十二月二十二日健保南醫字第０九二００四一九０六號函維持原核定，然經被告申請審議，日前業經全民健康保險爭議審議委員會以九十三年四月九日健爭審字第０九三０００一九四二號函檢送文學仁（九二）權字第一三二０七號審定書將原核定撤銷，由原核定機關即原告另為適法之核定。而原告於接獲上開審定書後，業以九十三年四月二十九日健保南醫字第０九三００一七六七０號函，重新核定追扣之醫療費用為六萬七千零四十七元。惟經核，上開重新核定書仍未審酌被告之前申請複審所檢具之相關事證，為此，被告擬於前開函文送達之次日起六十日內再次向全民健康保險爭議審議委員會申請爭議審議，則前開追扣醫療費用之核定處分既未確定，原告遽以請求被告就學仁診所部分應返還虛報之醫療費用六萬七千零四十七元，即屬無據。２、又，原告雖以九十二年十月二十日健保南醫字第０九二二００一一二六號函，核定長安診所九十年四月份至九十年五月份醫療費用追扣八萬一千七百九十六元，然上開核定業經原告以九十三年四月二十九日健保南醫字第０九三二０００五九五號函撤銷，重行核定追扣之醫療費用為七萬八千七百八十七元。惟查，原告上開所稱七萬八千七百八十七元並非被告所虛報、溢領，而係實際出資經營者即訴外人曾小娟所為。原告未予詳查，逕將被告列為受處分人，命被告應於法定期限內繳納前開追扣金額，並課予被告前開追扣金額二倍之罰鍰，被告誠難甘服業於九十三年五月十日向原告提出複審申請，則前開追扣醫療費用之核定處分既未確定，原告遽以請求被告就長安診所部分應返還虛報之醫療費用七萬八千七百八十七元，亦屬無據。
（六）再者，經細閱台灣雲林地方法院九十一年易字第二一八號刑事案卷，可知訴外人曾小娟確於八十八年五月至九十年十月間開設「學仁診所」、「長安診所」以及「一安診所」等三家診所，並僱請被告文學仁擔任「學仁診所」與「長安診所」之開業醫師﹔訴外人魏書祐擔任「一安診所」之開業醫師。此外，曾小娟並以被告文學仁、訴外人魏書祐之名義與中央健康保險局簽約為特約診所，由曾小娟負責向原告即健保局南區分局申報醫療給付，所申報之醫療給付均由曾小娟領用。另曾小娟利用「林淑娟」之假名與訴外人魏書祐簽定聘用契約，而被告在不知情之情形下，亦以「林淑娟」為受任人，而簽定委託書，委由曾小娟前往健保局簽約為特約診所，顯見曾小娟於僱請被告擔任「學仁診所」與「長安診所」之開業醫師時，即有利用該診所之名義向健保局詐領醫療給付之意圖。
（七）綜上，求為判決駁回原告之訴。
四、本件原告於訴訟繫屬中，以原告另應給付被告學仁診所一萬五千一百六十一元、長安診所三千零九元為由，具狀聲明減縮本件應受判決事項之聲明，求為判決：被告學仁診所應給付原告六萬七千零四十七元、長安診所應給付原告七萬八千七百八十七元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。核無不合，應予准許，先予敘明。
五、按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付˙˙˙，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」為行政訴訟法第八條第一項所明定。又「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件˙˙˙。」業經司法院釋字第五三三號解釋在案。次按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」全民健康保險法第七十二條亦有明文。
六、原告主張被告文學仁即學仁診所、文學仁即長安診所分別於八十八年五月十日至九十年二月二十七日、九十年三月十六日至九十年七月二十三日間申請為原告特約之醫事服務機構，雙方成立合約約定由被告辦理全民健康保險醫療業務，該合約分別業於九十年二月二十七日、九十年七月二十三日終止，經原告嗣後派員於九十一年二月二十五日至三月二十日實地訪查李姓等十六位保險對象發現，被告文學仁於八十八年至九十年擔任學仁診所負責醫師，承辦保險醫療業務期間，該等保險對象或未曾至學仁診所就診，或僅領取二至三日份藥併注射治療，或未罹患類風濕性關節炎、腰痛及高血壓等疾病，惟被告卻向原告申報李姓等保險對象八十八年六月二十一日至九十年二月二日期間含十四日、二十八日或三十日份藥費之門診醫療費用，經查明屬實，並取具李姓等十三位保險對象蓋章、簽名或捺指印確認之健保局南區分局九十一年二月二十六日、三月四日、五日、七日及十二日業務訪查訪問紀錄、健保局保險對象門診就醫紀錄明細表等相關資料為證﹔另被告於擔任長安診所負責醫師辦理全民健康保險特約醫療服務期間，自創保險對象就醫序號申報李姓等保險對象九十年四月二日至五月二十二日期間多筆門診醫療費用及鄭姓保險對象九十年三月三日死亡後之門診費用，經原告查明屬實，並取具李姓等十二位保險對象簽章或按捺指印確認之健保局南區分局九十一年二月二十五日、二十六日、三月十二日、十三日業務訪查訪問紀錄、門診就醫紀錄明細表、鄭姓保險對象戶籍資料等相關資料可稽，虛報醫療費用，致原告依合約先行暫付醫療費用，學仁診所部分計六萬七千零四十七元、長安診所部分計七萬八千七百八十七元之事實，有全民健康保險特約醫事服務機構合約、被告文學仁蓋章於上之學仁診所、長安診所全民健康保險醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡暨印鑑卡、台灣中小企業銀行成功分行列印之中央健康保險局南區分局醫療費用轉帳清單、原告列印之學仁診所、長安診所虛報醫療費用追扣明細表等在卷可稽，堪認為真實。
七、按被告為醫事服務機構合約之當事人，以不正當行為虛報醫療費用，違反契約義務，依全民健康保險法第七十二條規定，其因此領取之醫療費用，得在其應領費用內扣除，是原告本於公法上不當得利法律關係請求被告返還該醫療費用，自屬有據。被告雖主張其雖先後擔任雲林縣口湖鄉學仁診所，以及四湖鄉長安診所之負責人，惟前開二診所實際上出資經營者為訴外人曾小娟及林崧仕夫婦二人，被告僅係受僱醫師，每個月領取固定薪資，相關向原告申請醫療費用給付乙情，均係由曾小娟夫婦二人為之，被告自始至終皆不知情，被告並受曾小娟之要求而交付被告之印章予曾小娟保管，以便其二人行政業務之需，且被告於交付印章時有特別說明不得供違法之使用，詎曾小娟夫婦二人卻擅自予以違法使用，令被告遭受池魚之殃﹔再者，本件原告請求被告返還之虛報醫療費用，學仁診所部分之依據，為九十三年四月二十九日健保南醫字第０九三００一七六七０號函，重新核定追扣之醫療費用為六萬七千零四十七元，被告擬於前開函文送達之次日起六十日內再次向全民健康保險爭議審議委員會申請爭議審議，則前開追扣醫療費用之核定處分既未確定，原告遽以請求被告就學仁診所部分應返還虛報之醫療費用六萬七千零四十七元，即屬無據﹔至長安診所部分之依據，為九十三年四月二十九日健保南醫字第０九三二０００五九五號函，重行核定追扣之醫療費用為七萬八千七百八十七元，該部分，經被告循序提出複審、審議後，提起訴願，現尚在訴願審議階段，原告遽以請求被告就長安診所部分應返還虛報之醫療費用七萬八千七百八十七元，亦屬無據云云，資為爭議。
八、惟查被告係以學仁診所、長安診所負責醫師身分與原告訂立全民健康保險特約醫事服務機構合約，依雙方合約書第十九條約定：「甲方（即原告）撥付醫療費用均採轉帳方式辦理，乙方（即被告）應以其開業執照名稱在甲方委託收付業務之金融機構開立帳戶後主動通知甲方˙˙˙」本件被告於簽約時即已指定轉帳戶頭，而原告已將學仁診所部分八十八年六月二十一日至九十年二月二日止、長安診所部分九十年四月二日至五月二十二日止之醫療費用以轉帳方式撥入被告指定之台灣中小企業銀行北港分行00000000000000號帳戶（學仁診所部分）、台灣中小企業銀行北港分行00000000000000號帳戶（長安診所部分），有轉帳資料卡、追扣醫療費用明細表、付款明細表及轉帳清單等可稽，則原告將醫療費用以轉帳方式撥入被告之帳戶時，即已完成給付，至於被告是否委由他人申報、是否交由他人自該帳戶領取款項，則屬其受領給付後之處分或與第三人間之債權債務關係，不能以此主張未為領取，則被告請求傳訊訴外人曾小娟到庭說明，自無必要。次按公法上不當得利返還請求權與民法上不當得利返還請求權相類似，意指請求返還因欠缺法律上原因所獲得給付之公法上權利，其構成要件非在針對國家公權力行為所造成財產上損害之賠償，純係以欠缺法律上原因所造成之財產上變動，請求回復其財產狀況。本件被告既有溢領款項，致原告受損害，因此原告依公法上不當得利之法律關係請求被告為給付，自屬有據。至被告主張原告所核定之追扣醫療費用尚在訴願審議中等情，尚不影響本件之判斷。從而原告本於公法上不當得利之法律關係，請求被告乙0000000應給付原告六萬七千零四十七元、被告丙0000000應給付原告七萬八千七百八十七元及均自起訴狀繕本送達之翌日即九十三年二月十二日起，至清償日止，按年息百分之五計算之利息，洵屬正當，應予准許。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第二百三十六條、第一百九十五條第一項前段、第九十八條第三項前段、第一百零四條，民事訴訟法第八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 十一 月 二十四 日
臺 中 高 等 行 政 法 院 第 四 庭
法 官 黃 淑 玲右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後二十日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票三九○元（三十四元及五元郵票各十份)。
中 華 民 國 九十三 年 十一 月 二十四 日
法院書記官 許 巧 慧