臺中高等行政法院判決 九十三年度訴字第三五一號
原 告 甲○○原 告 乙○○共 同訴訟代理人 丁○○被 告 中央健康保險局中區分局代 表 人 丙○○訴訟代理人 陳怡成律師複代理人 戊○○律師右當事人間因請求退費事件，原告不服行政院衛生署中華民國九十三年六月四日衛署訴字第○九三○○一八三四七號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左︰
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告之母張吳瓊霞因腦血管病變併右側肢體癱瘓，於民國（下同）九十年七月十六日至十一月二十八日入住臺中市長興醫院（以下簡稱長興醫院）診療，其間九十年八月六日因長興醫院認為張吳瓊霞病情已穩定，乃於八月七日通知辦理出院，然家屬為期該醫院繼續照顧病人，乃要求自費住院並經其長子甲○○（原告之一）簽具病患診療自費同意書，長興醫院於九十年十一月五日向被告申請以九二一災民身分免部分負擔，申報九十年七月十六日至同年八月六日之相關住院醫療費用，迨至九十年十一月二十八日原告眷屬張吳瓊霞出院，共自付醫療費用新臺幣（下同）三二五、六八三元。嗣張吳瓊霞之弟弟丁○○（即本件訴訟代理人）質疑住院治療為何須繳交龐大醫療費用，於九十二年三月二日以電子書件向被告申訴。案經長興醫院函復被告並檢附病歷及相關資料後，被告乃聘請二位專科醫師審查，認為張吳瓊霞在九十年八月七日至九十年十一月二十八日期間病情確已穩定，不符住院條件，已屬非醫療所必需。被告乃依行為時全民健康保險法（以下簡稱健保法）第四十一條第二款及全民健康保險醫療辦法（以下簡稱醫療辦法）第二十條第四款規定，於九十二年四月十七日以健保中費三字第○九二○○一四六七六號函回復不予核退費用。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）申請審議，經該會以（九二）權字第一二九二九號審定書審定駁回。原告仍不服，向行政院衛生署提起訴願，遞遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈撤銷原處分及訴願決定。
⒉撤銷被保險人家屬與長興醫院間因誘迫簽屬之病患診療自費同意書。
⒊請求判決被告應予核退已故被保險人（張吳瓊霞）於上開住院期間，所致墊付醫療款三十二萬五千六百八十三元。
⒋訴訟費用由被告負擔。
⒌於訴狀送達後（已準備程序終結），原告追加合併提起給付訴訟，請求被告
應就其不法行政所致，為勞工被保險人在勞工保險所遭受損失侵害等權益回復原狀，暨肆意巧立名目，改弦易轍草菅人命等負其不當行政之責任，應賠償原告一百八十萬元。
㈡被告聲明求為判決：
⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之陳述及爭點：㈠原告部分：
⒈全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅，故對於因本
保險所生之權利義務，自應有明確之規範、監督與控管，倘若法律就保險關係之內容授權者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見（參見司法院大法官解釋第五二四號）。據上，顯見健保法第四十一條第二款及醫療辦法第二十條第四款規定，係逕將保險對象醫療權益，委由醫事機構自決之，其行使權利顯非為被保險人所能預見，均已逾母法授權範圍，對保險對象所發生不予給付之情形，既未就（醫療自費同意書）簽約與審查程序及認定基準為明文規定，顯與保險對象權益應受保障之意旨有違。故應認係行政主管機關其自監督不力，無可將責任歸責於原告簽屬診療自費同意書。
⒉依全民健康保險醫事服務機構服務審查辦法第六條第一項規定：「保險醫事
服務機構申報醫療服務點數，逾前條之申報期限二年者，保險人應不予給付。」按法規得知，此係給保險醫事機構鑽法令漏洞之機會。（舉證如下：本件自墊款核退案，院方故意延宕服務保險對象應盡之義務，怠惰職責之目的係牟圖據為己有，因其自知健保條例規定，此對保險對象之權益，顯毫無保障。）鑑此！行政主管機關當局並無就診療自費同意書、簽約與審查程序及認定基準為明文規定，顯其行政不無違誤，很明顯的，事乃瑕疵重大，按茲得知，原告係爭被告賦予醫事機構與保險對象間，私下簽署診療自費同意書之行政程序不當，理由係行政主管當局不能即得知上開診療自費同意書之存在。故而被告難予防範醫事機構從依上開審查辦法第六條第一項之規定復提請領之。基此！很明顯的，醫療院所收畢自費診療費用後，再向被告請領而據為己有，當係危及保險對象之權益。據此！確實彰顯被告賦予裁判權之荒謬。被告固應不得以其查無長興醫院向被告申報張吳瓊霞九十年八月七日至同年十一月二十八日之住院費用，掩飾其監督不力，為駁原告主張之理由。換言之，被告若查有長興醫院申報該筆醫事費用，又非法所不許，院方還款家屬，被告又能奈何？於法律上，被告何苦自塑極大的爭論空間？違涉所謂共犯結構，利益輸送之嫌？再說，該診療自費同意書，於法非不得由主管機關以行政規範代替之，或轉委任各醫療院所填製三聯單（並應限制即時向當地主管機關報備，審核建檔，相關三方各執乙份）。防範不肖醫事機構隱匿上開診療自費同意書，私自再依審查辦法第六條第一項規定，復領衍生侵害保險對象權益之情事。客觀上，被告行政管理系統大有問題，何以確保國家醫療資源之有效應用？被保險人疾病住院時，醫療權益保障何在？被告應該注意而沒有注意，就是疏失。應為而不作為，皆係與保險對象權益應受保障之意旨有違。
⒊事乃出自於被告不法之行政，遑論該院是否另有企圖，就憑醫師之專業，其
雖不是神，但其足有百分之八十的能力去判斷，病患家屬是否有能力負擔自費醫療的費用。其次九二一震災災民經濟拮据，無家可歸，已是眾所皆知，院方憑何理由有必要落井下石嗎？（被告謂曰：查無長興院方請領上筆住院給付。）言下之意，並無不許長興院方請款，亦無證據證明該院不會請領上筆住院給付。故其所云難不令人起疑竇，因當時被保險人已全身癱瘓，非僅只因腦血管病變併右側肢體癱瘓而已，左側肢體亦已癱瘓，且切喉嚨孔插管灌食以維持生命，其之病情何來穩定之說？再說，病情穩定醫學上當局或院方並無法保證不會危及生命之安全，否則被保險人焉會自長興出院後，病況即急速惡化，挨不過半年即往生。按理當局應負擔草菅人命之責任。又家屬領了勞保殘廢給付後，依勞保法律即被強制退保，賴以維生計之勞保住院補助隨之喪失，損失匪淺，被告亦應負相當之責任。基此，當足認係該院方趁人之危及無經驗，為有計劃性的瞎編事實牟利（因長興院方於上開期間已發生財務危機，遂向地下錢莊借錢，亦欠員工薪資引發院內員工集體辭職事件，醫院也搬了家。）上開情事，被告置若罔聞，謂曰：此非當局可置喙，亦非本案得審究。惟原告認為此玆事體大，涉及醫院誠信及異常管理之問題，被告焉可置之度外，不列入斟酌考量之事由，推卸健康保險人應負責任，其之行政與保險對象權益應受保障之意旨有違。
⒋本被保險人係榮民眷屬，若非長興醫院設計牟利，焉生超收醫事費十二萬元
之暴利行為？若非長興醫院強制留置本病患，世間焉有不移轉他院或去榮民醫院享其全免醫療權利之事？若非長興醫院開給家屬殘障診斷書，家屬何能申請得到勞保殘障給付六十七萬元？總之長興醫院為了保全其之醫事費，起先藉口誘迫家屬先簽下病患診療自費同意書，後再唆使家屬請領殘給以解眼前燃眉之急。惟長興醫院擱置本醫療自墊款代請案，遑論其目的為何，其作為非法之所許。基此，被告拒退理由，亦難謂家屬簽有自費同意書為基礎。基於上述，應認係被告監督不力之所致，顯非可盡歸責於原告家人簽給醫院病患診療自費同意書之事由，職是之故，原告自難甘服被告不合邏輯的指摘，請還九二一震災災民、榮民眷屬疾病時，受醫療之權益與公道，以維持遺屬之生計。
⒌本被保險對象張吳瓊霞，持有榮民眷屬醫療卡、九二一震災卡、中央健保局
所自核之重大傷病患者卡，計持有以上三張就醫卡，是為被告所不否認。惟今被告再三地主張，本被保險人住進長興醫院二十二天時，在九十年八月七日即被院方認為病情穩定並通知出院乙節，原告方不以為然，因為當時被告已核發予本被保險人重大傷病患者卡在案，相差出入甚鉅，委與事實不合，很明顯的此係自相矛盾。事實上，長興醫院之所云，毫無誠實與信譽，亦不值得肯定，要不然怎會關門倒閉？另據檢視查察長興醫院九十年八月七日至八月三十日之護理記錄可稽：體溫三十九度，四肢無力。此症狀顯已發高燒之現象，方使用冰枕此乃淺顯易懂之道理。又灌食管亦曾發生阻塞現象，皆得須仰賴專業醫護士技術更換之，故被告或長興醫院謂已病情穩定乙節，委實難予令人信服，亦違當時核發給予本被保險人重大傷病患者卡之用意，故此認事用法，很明顯的離譜，乃屬自相矛盾之當然。
⒍依照被告答辯狀謂曰，原告爰引民法第七十四條暴利行為之規定，請求撤銷
上開因受長興醫院誘迫所簽屬之診療自費同意書乙事，其陳明，因非屬公法上爭議之事件，依法不得提起行政訴訟。不知緣何所指，顯不著邊際，因發生於同一之醫療事件，被告得引以為據拒絕核退之事由，況依當時之情形，原告簽予自費同意書之目的，係因院方索費無著而引起，並非病情穩定之事由，很明顯的有失公平，為被告所不否認。再說！本被保險人亦持有九二一震災卡，亦持可享全免醫療費用之榮眷卡，開腦部住院尚得需繳交龐大之醫療費用，公理何在？又發生於同一之醫療事件之行為，本乃屬公法上爭議事件之當然，故被告之主張，乃顯與行政訴訟法第一條現定，人民因中央或地方官署之違法行政處分，致損害其權利者，得依法定程序提起行政訴訟之意旨有違，因此被告之陳述，亦與憲法第十六條保障人民訴訟權之規定顯有牴觸。
⒎依被告答辯狀指云：健保法第四十一條不予保險給付之情形「一、依其他社
會保險法令取得殘廢給付後，以同一傷病申請住院診療者。... 三、經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務」。據上規定原告方深不以為然，原告已再三強調主張，原告之母係動開腦部手術後遺症之病患，大腦病變之植物人於領取殘廢給付後，如因大腦病變以外之其他傷病而有治療之必要者，承保機關仍應負擔醫療費用，乃屬當然，故今承保機關被告焉有不負擔醫療費用之緣由，駁斥其一之不予給付。
⒏被告既知得須先經保險人事前審查之程序，被告無理由不將該醫療自費同意
書，監督控管如原告起訴狀理由填製三聯單，咎由自取？行政機關行使裁量權，不得逾越法定之裁量範圍，並應符合法規授權之目的。故被告之行政顯有重大明顯瑕疵，與行政程序法第十條，裁量須無瑕疵規定有違。行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。為行政程序法第九條明文規定之。今被告據以原告家屬簽有自費診療同意書給予長興醫院，不問是非，即逕認為原告自應負擔該住院之費用，顯係被告妄行臆測之主張。因該自費診療同意書；當時並無先經保險人（被告）事前審查之程序，於法該自費同意書顯未成立，故被告認事用法顯無根據。足見其之行政本末倒置，故被告自難謂適法，其恣意濫用職權，監督不週，當以影響被保險人疾病住院接受醫療之權益至鉅，亦只有利於內神通外鬼，且其自認只許醫院二年內申領疾病患者住院給付及逕將公法上事前審查權，私相拋授予醫事機構，當然離譜荒謬，其以合法掩護非法，詐取疾病患者民脂民膏，此共犯結構人神共憤之，似官商利益掛勾之典範，當顯非法之所許，其創爭議空間皆與被保險人醫療權益應受保障之意旨有違。
⒐被告指云，該核退權利為一專屬權，原告不得繼承。並謂曰，健保法第四十
六條規定，保險對象受領核退現金之權利，不得讓與、抵銷、扣押或擔保。惟原告深感遺憾！本核退事件，自從離開長興醫院時，原告家屬即請院方代請之，何因長興院方延宕迨至原告之母死亡，皆無下聞不得而知？唯有先前院方覬覦該筆殘障給付款，後又覬覦本筆健保三十二萬元核退款錢財之致？長興醫院怠惰代請之目的事證已臻明確，該事件皆起因於長興醫院當時已發生財務危機，為了自求生存，當然無所不用其極，罔顧全民健保法規定，罔顧被保險對象醫療之權益只是冰山一角。原告已再三陳明，當時並無請領勞保殘給六十七萬元之必要，院方亦無開給家屬殘障診斷書證明之必要，故而原告方主張皆係院方誘騙逼迫原告家屬之所致。故本筆醫療自墊款非係遺產，原係家屬照顧被保險人維特生計之錢財。另被告須知，行政撤銷訴訟，依照現今行政程序法第一百三十二條之規定，請求權時效，應視為不中斷。
⒑全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅，故對於因本
保險所生之權利義務，自應有明確之規範、監督與控管，倘若法律就保險關係之內容授權者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見，此經司法院大法官第五二四號解釋在案。故行政主管機關對保險對象所發生不予給付之情形；要有預見之明，要去預防之，故本訴系爭，被告既知但怠惰不法行政，當應概括承受，健保法第四十一條明文規定，事前未就該醫療自費同意書應為法定程序之審查，於法理應自始無效。被告（保險人）既未就本該爭議事端應為事前之審查，當非法之所許，事證已相當明確，昭然若褐，其應作為而不作為，當係怠惰執行該管職務，不言可喻。足見被告行政人員只懂得窩在辦公室吹冷氣，而渾然不知民間之疾苦。故云被告事後方知有該醫療自費同意書之存在而衍生拒退爭議事端，終究應歸責於被告監督不力之所致。又據以被告不法之行政，根本無視於健保法第四十一條之規定及第六十二條應定期派員訪查醫事機構之帳冊、診療紀錄、病歷等規定之存在，亦無視於司法院大法官第三一六號、第五二四號解釋之存在。被告亦於九十二年三月十二日電詢長興醫院，方知八月七日以後醫師覺得病患病情已穩定不需住院，病患之兒子表示願意住院並填同意書在案。綜右陳述得知，被告專審醫師與長興醫院的醫飾，皆捨棄醫學上科學之方法採取證據以取信於人，身為最高知識之醫生，僅憑其感覺以判斷病人的病情，未免太草率了。法律上請以證據證實始末原委，如本開大腦手術患者都無住院受醫療的權益，健保有何意義？㈡被告部分：
⒈按原告起訴狀訴之聲明第二項，爰引民法第七十四條暴利行為之規定，請求
撤銷被保險人家屬與長興醫院間因誘迫簽屬之病患診療自費同意書乙節，因非屬公法上爭議之事件，依法不得提起行政訴訟，故應予駁回，合先陳明。⒉原告起訴略以：被保險人吳瓊霞（已歿）持有健保重大傷病卡、九二一震災
卡，於九十年三月間跌倒致頭顱後腦破裂出血，經南投省立醫院轉診至台中中山醫院，嗣於九十年七月十六日轉至長興醫院住院診療。惟長興醫院於九十年八月六日以病情穩定通知出院，事實上係長興醫院向家屬催討住院期間之雜費無著，故逼迫被保險人之子甲○○簽署自費同意書，延至九十年十一月二十八日出院。期間自費繳納之費用達三十二萬餘元。嗣向被告申請核退該費用遭拒，故而提起本件訴訟。惟查：
⑴保險對象經醫事機構診斷並通知出院時，應予出院，否則其繼續住院的醫療費用應自行負擔：
①健保法第三十一條：「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險
醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。前項醫療辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。」，是依本條規定復制定「全民健康保險醫療辦法」（以下簡稱為醫療辦法），合先陳明。
②健保法第四十一條：「保險對象有下列情形之一者，不予保險給付：一、依其他社會保險法令取得殘廢給付後，以同一傷病申請住院診療者。
二、住院診療經診斷並通知出院而不出院者，其繼續住院之費用。三、經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品。四、違反本法規定者。」，另醫療辦法第十五條：「特約醫院對於住院治療之保險對象經診斷認為可出院療養時，應即通知保險對象。保險對象拒不出院者，有關費用由保險對象自行負擔。」、醫療辦法第二十條﹕「保險對象至保險醫事服務機構就醫時，應遵守下列事項：一、遵守本保險一切規定。二、遵從醫事人員有關醫療上之囑咐。三、不得任意要求檢查（驗）、處方用藥或住院。四、住院者，經特約醫院通知出院時，應即出院。
五、依規定繳交應自行負擔之費用。」③承上可知，如保險對象經醫事機構診斷並通知出院時，應予出院，否則
其繼續住院的醫療費用應自行負擔；又請求醫療費用核退之權利乃不得讓與、抵銷、扣押，故該權利為--「專屬權」，不得繼承，彰彰甚明。
⑵請求醫療費用核退之權利屬「專屬權」，不得繼承：
①健保法第四十六條：「保險對象受領核退現金之權利，不得讓與、抵銷
、扣押或供擔保。」②查原告甲○○、乙○○二人為已故吳瓊霞女士之繼承人，起訴請求被告
應核退被保險對象吳瓊霞之自費繳納的醫療費用，惟依健保法第四十六條規定，該核退權利為一專屬權，不得繼承，原告二人起訴請求，顯無理。
⒊次查，被保險對象吳瓊霞經通知出院而未出院，並願自費負擔，依法亦無請求核退之權利：
⑴本件原告亦自承，長興醫院於九十年八月六日以保險對象病情穩定通知出
院，惟僅爭議家屬吳子潭簽署「自費同意書」係出於長興醫院之誘騙。姑不論該自費同意書是否如原告所陳係遭長興醫院誘騙所簽立，惟依健保法第四十一條、醫療辦法第十五、二十條規定，保險對象經通知出院而拒不出院者，保險人即被告不予保險給付。
⑵被告為求慎重，於接獲本件訴訟代理人丁○○先生申訴時，即向長興醫院
進行調查，並委請被告之審查醫師就所有醫療資料重新審查，認為九十年八月六日長興醫院囑其出院時，已屬慢性右側偏癱，經適當治療後無住院必要，可以在門診、慢性病療養中心或居家照護處理。且本案爭審程序中，復經爭審會委請腦神經外科醫療專家就卷附張吳瓊霞入住長興醫院之往院病歷、患者費用明細表、住院醫療費用清單及自費同意書等相關資料影本為審查，亦認為本件保險對象張吳瓊霞固因腦血管病變併右側肢體癱瘓，於九十年七月十六日至十一月二十八日入住長興醫院診療（其中九十年八月七日至十一月二十八日係自費住院），自付醫療費用共三二五、六八三元，惟姑不論依上開病歷記載，張吳瓊霞九十年八月七日可出院門診追蹤，惟拒絕出院，並同意自費住院，且於同年八月七日至十一月二十八日自費住院期間，該院僅施予高血壓、血液循環促進劑、大便軟化劑及胃管灌食，並無特殊處置，足見張吳瓊霞病情穩定，無住院治療之適當理由。
故被告拒絕核退於法並無不符，彰彰甚明。
⒋綜上所陳，原告之訴委無理由，請判決如答辯聲明。
理 由
一、按「保險對象有下列情形之一者，不予保險給付：一、依其他社會保險法令取得殘廢給付後，以同一傷病申請住院診療者。二、住院診療經診斷並通知出院而不出院者，其繼續住院之費用。三、經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品。四、違反本法規定者。」、「特約醫院對於住院治療之保險對象經診斷認為可出院療養時，應即通知保險對象。保險對象拒不出院者，有關費用由保險對象自行負擔。」、「保險對象至保險醫事服務機構就醫時，應遵守下列事項：
一、遵守本保險一切規定。二、遵從醫事人員有關醫療上之囑咐。三、不得任意要求檢查（驗）、處方用藥或住院。四、住院者，經特約醫院通知出院時，應即出院。五、依規定繳交應自行負擔之費用。」分別為健保法第四十一條及醫療辦法第十五條、第二十條第四款所明定。
二、查九二一災區災民之健保就醫優惠方案，其適用對象，除須符合災區災民外，另必須符合有就醫或有必須住院之要件。本件原告已故眷屬張吳瓊霞（即原告之母）於九十年七月十六日因腦血管病變併右側肢體癱瘓入住於臺中市長興醫院，至九十年八月六日長興醫院因張吳瓊霞病情已穩定，乃於八月七日通知其家屬辦理出院，足證當時張吳瓊霞已無住院之必要，然因家屬要求自費住院繼續照顧病人，此有被告所提長興醫院之住院病歷、出院病歷摘要、醫囑單、護理記錄單、給藥記錄單、檢驗報告單、急診病歷、急診護理病歷、入院病歷、會診單、手術同意書、麻醉同意書、麻醉前評估紀錄、手術記錄單、手術護理記錄單、恢復室記錄單、患者費用明細表及經其長子即原告甲○○簽具之病患診療自費同意書附本院卷可稽（見本院卷第六十三頁至第二百五十九頁、第二百七十一頁），則九十年八月七日至九十年十一月二十八日之住院已非醫療所必須。而本件經被告聘請二名專科醫師審查，亦皆認定張吳瓊霞在九十年八月七日至九十年十一月二十八日期間病情確已穩定，不符住院條件，其住院已屬非醫療所必需。故本件張吳瓊霞在不符住院條件下，因家屬要求自費繼續住院照顧病人，該費用依上開規定，自應由患者負擔，則該費用被告不予給付，於法並無不合，自亦不符合九二一災區災民之健保就醫優惠方案對象。況原告眷屬張吳瓊霞經被告統計，自九十年三月二日至九十一年六月十一日給付其入住中山醫院、長興醫院及中國醫藥大學附設醫院住院醫療費用共計九七七、九五三元在案，顯見張吳瓊霞已受到健保及九二一災民健保就醫優惠方案之照護。
三、原告起訴雖主張：㈠長興醫院拒絕代為請領住院健保醫療給付，甚至逼迫家屬於九十年十一月二十
五日請領勞保之殘障給付六十七萬元，支付院方自核三十三萬七千多元醫療費用（實際經長興醫院折扣優惠後為三二五、六八三元），九十年十一月二十八日方肯釋放張吳瓊霞。院方既知張吳瓊霞具有九二一災民之身分，未依照規定如期代為申請核退手續，顯然有計畫侵害被保險人之權益，長興醫院稱九十年八月七日至十一月二十八日為家屬簽下自費同意書及家屬請求繼續住院診療，前後矛盾皆與事實不符，該院未按月申報醫療給付自屬無理。縱認病患病情穩定不符住院條件，只要院方肯予放行，家屬自可轉至他院或榮民總醫院繼續治療，顯係該院趁人之危，不懂勞健保法令，剝削被保險人之權益，方超收醫療給付。該段住院期間被保險人本可適用於九二一震災之緊急命令或健保局九十年十一月九日健保審字第○九○○○二二六七○號函示災後全民健保就醫優惠方案。
㈡全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅，故對於因本保
險所生之權利義務，自應有明確之規範、監督與控管，倘若法律就保險關係之內容授權者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見，顯見健保法第四十一條第二款及醫療辦法第二十條第四款規定，係逕將保險對象醫療權益，委由醫事機構自決之，其行使權利顯非為被保險人所能預見，均已逾母法授權範圍，對保險對象所發生不予給付之情形，既未就（醫療自費同意書）簽約與審查程序及認定基準為明文規定，顯與保險對象權益應受保障之意旨有違。故應認係行政主管機關其自監督不力，無可將責任歸責於原告簽屬診療自費同意書。
㈢依全民健康保險醫事服務機構服務審查辦法第六條第一項規定：「保險醫事服
務機構申報醫療服務點數，逾前條之申報期限二年者，保險人應不予給付。」此係給保險醫事機構鑽法令漏洞之機會。且行政主管機關當局並無就診療自費同意書、簽約與審查程序及認定基準為明文規定，顯見其行政不無違誤，醫療院所收畢自費診療費用後，再向被告請領而據為己有，當係危及保險對象之權益。被告應不得以其查無長興醫院向被告申報張吳瓊霞九十年八月七日至同年十一月二十八日之住院費用，掩飾其監督不力，為駁原告主張之理由。再者該診療自費同意書，於法非不得由主管機關以行政規範代替之，或轉委任各醫療院所填製三聯單（並應限制即時向當地主管機關報備，審核建檔，相關三方各執乙份），以防患不肖醫事機構隱匿上開診療自費同意書，私自再依審查辦法第六條第一項規定，復領衍生侵害保險對象權益之情事。被告應該注意而沒有注意，就是疏失。應為而不作為，皆係與保險對象權益應受保障之意旨有違。
當時被保險人已全身癱瘓，非僅只因腦血管病變併右側肢體癱瘓而已，左側肢體亦已癱瘓，且切喉嚨孔插管灌食以維持生命，其之病情何來穩定之說？再說，病情穩定醫學上當局或院方並無法保證不會危及生命之安全，否則被保險人焉會自長興出院後，病況即急速惡化，挨不過半年即往生。按理當局應負擔草菅人命之責任。又家屬領了勞保殘廢給付後，依勞保法律即被強制退保，賴以維生計之勞保住院補助隨之喪失，損失匪淺，被告亦應負相當之責任。
㈣原告之眷屬係榮民眷屬，若非長興醫院設計牟利，焉生超收醫事費十二萬元之
暴利行為？若非長興醫院強制留置本病患，世間焉有不移轉他院或去榮民醫院享其全免醫療權利之事？若非長興醫院開給家屬殘障診斷書，家屬何能申請得到勞保殘障給付六十七萬元？總之長興醫院為了保全其之醫事費，起先藉口誘迫家屬先簽下病患診療自費同意書，後再唆使家屬請領殘給以解眼前燃眉之急。被告拒退理由，不得以家屬簽有自費同意書為基礎，應認係被告監督不力之所致，不可盡歸責於原告家人簽給醫院病患診療自費同意書，請還九二一震災災民、榮民眷屬疾病時，受醫療之權益與公道，以維持遺屬之生計。另據檢視長興醫院九十年八月七日至八月三十日之護理記錄可稽：體溫三十九度，四肢無力，此症狀顯已發高燒之現象，方使用冰枕此乃淺顯易懂之道理，又灌食管亦曾發生阻塞現象，皆得須仰賴專業醫護士技術更換之，故被告或長興醫院謂已病情穩定乙節，委實難予令人信服。被告事後方知有該醫療自費同意書之存在而衍生拒退爭議事端，應歸責於被告監督不力之所致，又因被告不法之行政，根本無視於健保法第四十一條之規定及第六十二條應定期派員訪查醫事機構之帳冊、診療紀錄、病歷等規定之存在，此由被告亦於九十二年三月十二日電詢長興醫院，方知八月七日以後醫師覺得病患病情已穩定不需住院，病患之兒子表示願意住院並填同意書。被告專審醫師與長興醫院的醫飾，皆捨棄醫學上科學之方法採取證據以取信於人，僅憑其感覺以判斷病人的病情，未免太草率。
四、然查：㈠本件長興醫院於九十年十一月五日向被告申領張吳瓊霞九十年七月十六日至九
十年八月六日相關住院醫療費用，係因張吳瓊霞原入住臺中中山醫院，於出院時家屬並未至該醫院結清積欠之醫療費用，致健保卡一直被留置於中山醫院，俟家屬結清後，始將健保卡交給長興醫院完成申報手續，又該醫院雖至九十年十一月五日始據以向被告申報張吳瓊霞九十年七月十六日至九十年八月六日相關住院醫療費用，然該費用之申報亦於三個月內完成，尚無延誤申報之情事。
而九十年八月七日至十一月二十八日張吳瓊霞自費住院期間之費用，長興醫院並未向健保局申報，亦無該醫院俟經過二年方申報之情事，原告所主張，顯然未詳細充分理解本案始末及長興醫院健保申報情形和行政院衛生署對醫療院所要求其不得收取保證金之規定所致。至於長興醫院於九十年八月七日認定張吳瓊霞病情穩定，通知家屬辦理出院，並無不當已如前述，原告如於當時即辦理出院，而非簽具病患診療自費同意書要求繼續住院，該醫院當不會讓原告眷屬繼續住院，該醫院並無原告所指稱隱瞞內情鑽法令漏洞或強留患者之情事，原告上開主張，尚非可採。
㈡原告自承長興醫院於九十年八月六日以保險對象病情穩定通知出院，惟僅爭議
家屬吳子潭簽署「自費同意書」係出於長興醫院之誘騙。姑不論該自費同意書是否如原告所陳係遭長興醫院誘騙所簽立，惟依健保法第四十一條及醫療辦法第十五、二十條規定，保險對象經通知出院而拒不出院者，保險人即被告不予保險給付。本件被告於接獲本件申訴時，即向長興醫院進行調查，並委請被告之審查醫師就所有醫療資料重新審查，認為九十年八月六日長興醫院囑其出院時，已屬慢性右側偏癱，經適當治療後無住院必要，可以在門診、慢性病療養中心或居家照護處理（見全民健康保險爭議審議委員會爭議審議卷內醫療費用組與醫審分組業務連繫單）。且本件於爭審程序中，復經爭審會委請腦神經外科醫療專家就卷附張吳瓊霞入住長興醫院之往院病歷、患者費用明細表、住院醫療費用清單及自費同意書等相關資料影本為審查，亦認為本件保險對象張吳瓊霞固因腦血管病變併右側肢體癱瘓，於九十年七月十六日至十一月二十八日入住長興醫院診療（其中九十年八月七日至十一月二十八日係自費住院），自付醫療費用共三二五、六八三元，依上開病歷記載，張吳瓊霞九十年八月七日可出院門診追蹤，惟拒絕出院，並同意自費住院，且於同年八月七日至十一月二十八日自費住院期間，該院僅施予高血壓、血液循環促進劑、大便軟化劑及胃管灌食，並無特殊處置，足見張吳瓊霞病情穩定，無住院治療之適當理由（見全民健康保險爭議審議委員會爭議審議卷內爭議審議案件審查意見表）。則本件原告已故眷屬張吳瓊霞於九十年八月七日至九十年十一月二十八日期間入住長興醫院，其病情既經該醫院及被告審查認定已穩定，不符住院條件，自屬非醫療所必需，且長興醫院係在家屬要求繼續住院，並簽具病患診療自費同意書後，同意張吳瓊霞繼續住院，該住院費用依規定必須由原告自行負擔。從而，被告之核定及審定，與首揭規定既無不合，本件被告拒絕核退之處分並無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請撤銷原處分及訴願決定並請求核退原告之母張吳瓊霞所自付醫療款三二五、六八三元，為無理由，應予駁回。
五、按行政機關代表國家處理行政事務，如與人民因私權關係發生爭執，係屬於民事訴訟範圍，應向普通法院訴請裁判，非屬行政爭訴範圍。本件原告起訴狀訴之聲明第二項，爰引民法第七十四條暴利行為之規定，請求撤銷被保險人家屬與長興醫院間因誘迫簽屬之病患診療自費同意書乙節，核屬民事訴訟範圍，非屬公法上爭議之事件，依上說明，依法自不得提起行政訴訟，而此部分為不合法本應依行政訴訟法第一百零七條第一項第一款規定以裁定駁回，茲並以判決駁回之。
六、按原告於訴狀送達後，除經被告同意或法院認為適當者外，不得追加他訴，行政訴訟法第一百十一條第一項規定甚明。本件原告於訴狀送達被告後，又提起給付訴訟，請求被告應就其不法行政所致，為勞工被保險人在勞工保險所遭受損失侵害等權益回復原狀，暨肆意巧立名目，改弦易轍草菅人命等負其不當行政之責任，應賠償原告一百八十萬元（包括死亡給付與殘障給付差額六十萬元、勞工保險被強迫退保之住院補助損失二十萬元、住院期間如同被關喪失自由之損害賠償五十萬元及被告不法行政害原告之眷屬搬來搬去且未經查證即輕信長興醫院稱原告未交付保險卡應賠償五十萬元），既未得被告同意，本院認為原告於準備程序終結後方提出該給付訴訟，導致訴訟延滯，認為不適當，此部分為不合法本應以行政訴訟法第一百零七條第一項第十款以裁定駁回，爰併以判決駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之陳述及舉證，不影響於本件之判斷，爰不一一論列，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第一百九十五條第一項後段、第九十八條第三項前段、第一百零四條、民事訴訟法第八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 十 月 二十六 日
臺 中 高 等 行 政 法 院 第 三 庭
審 判 長 法 官 王 茂 修
法 官 許 金 釵法 官 莊 金 昌右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後二十日內向本院提出上訴理由書（須依對造人數附具繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票三九○元（三十四元及五元郵票各十份)。
中 華 民 國 九十三 年 十 月 二十六 日
法院書記官 邱 吉 雄