臺中高等行政法院判決
95年度簡字第00139號原 告 甲○○被 告 中央健康保險局中區分局代 表 人 乙○○訴訟代理人 丙○○上列當事人間因申請核退自墊醫療費用事件，原告不服行政院衛生署中華民國95年6月6日衛署訴字第0950016705號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下︰
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告因後天性脊椎滑脫症、腰椎狹窄，於民國94年2月21日至同年3月1日入住中山醫學大學附設醫院（下稱中山醫院）施行脊椎手術，自付特殊材料費腰椎固定器（TITANIUM SPINAL SYSTEM）3節、橫聯桿（TITANIUM SPINALLINK）1支及椎間填充物 (CAGE)4顆，計新台幣（下同）208,100元，乃於94年5月4日向被告機關申訴略以，其原本至行政院衛生署豐原醫院（下稱豐原醫院）及行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（下稱台中榮民總醫院）施行脊椎手術，二家醫院分別向該分局申請事前審查脊椎特材均獲核准，惟因故改至中山醫院施行卻未獲核准而自費材料費等語，經被告機關於94年6月16日以健保中費三字第0940066027號函復略以，中山醫院於94年2月14日向其申請原告脊椎手術特材，未通過給付，且原告已同意自費並簽具同意書在案，所自費之醫療費用，本保險歉難給付。原告不服，復於同年8月3日經立法委員陳秀卿服務處轉其94年7月28日陳情書，向被告申請補助前開特材費用，經被告於94年8月8日以健保中審字第0940069955號函復略以，原告前經豐原醫院、台中榮民總醫院、中山醫院，分別申請特材事前審查，因各醫療院所申請之特材不盡相同，無法以比照辦理方式給予健保給付。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，遭審定駁回。原告仍表不服，提起訴願，復遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核准給付原告醫療墊付款12萬元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之陳述：㈠原告主張之理由：
⒈原告因後天性脊椎滑脫症、腰椎狹窄，以相同症狀，輾轉
3家「神外科」求診，均表明要以健保補助之意願甚明，而中山醫院以不當「特材」申請被駁回，其錯不在原告。至於簽具「自費同意書」一節，是院方醫師指示先簽具自付費用手續後便可開刀治療，嗣後再申復，已有2家醫院核准為例應不成問題。
⒉原告使用醫療器材本來是被告要負擔，但現在由原告自行
負擔不合理，相同事實於其他二家醫院都可以補助，只有中山醫院未獲核准補助，原告必須要全額負擔，這是基於中山醫院醫生的誤判，並非是病患所能事先瞭解，被告應該要核准這部分的醫療款，並非由病患自行負擔。
⒊同樣病症手術前依法於其他二家都可以申請通過補助，但
於第三家醫院也是同樣的病症行脊椎手術，健保局卻以該特材不予補助為由加以否准，因其他二家醫院都可以准許，我寫住院同意書，是因為其他二家醫院都可以准許，所以認為先同意自費治療而施行手術，申請核准後再行退費，但我並沒有放棄健保補助之意願，如果因醫師的錯誤而由患者自行負擔這部分金額並不公平。
⒋另第三人林啟興於93年12月2日施行腰椎第3、4、5三關節
手術，住院一週，與原告病情相似，以健保給付之醫療器材治療，出院時共付19,000元，扣除住院費補貼及伙食費外，實際自付百分之十醫療器材費12,000元，依此推算健保負擔額為120,000元，此為原告引例以同一家醫院，同一醫師，相似病情，被告應准予患者之醫療補助金額應屬相同，故請求比照辦理給付，以維護患者應享有之權益，以免患者承擔此龐大醫療費用。
㈡被告答辯之理由：
1.按「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務。」「保險對象至保險醫事服務機構就醫時，應遵行下列事項：⒈遵守本保險一切規定。⒉遵從醫事人員有關醫療上之囑咐。⒊不得任意要求檢查（驗）、處方用藥或住院。⒋住院者，經特約醫院通知出院時，應即出院。⒌依規定繳交應自行負擔之費用。」、「保險人應依本保險支付標準及藥價基準規定辦理事前審查。對於高危險、昂貴或易浮濫使用之醫療服務、特殊材料及藥品，保險人應就主管機關核定後公告之項目辦理事前審查。保險醫事服務機構應依前二項規定申報事前審查。」、「依規定應事前審查項目，保險醫事服務機構未於事前提出申報或報備，或未經保險人核定即施予者，得依程序審查不支付費用。」分別為全民健康保險法第31條第1項前段、全民健康保險醫療辦法第20條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第20條、第24條第1項所明定。
2.原告因後天性脊椎滑脫症、腰椎狹窄，於94年2月21日至同年3月1日入住中山醫院施行脊椎手術，自付特殊材料費腰椎固定器（TITANIUM SPINAL SYSTEM）3節、橫聯桿（TITANIUM SPINAL LINK）1支、及椎間填充物 (CAGE)4顆，計208,100元。嗣原告於94年5月4日向被告申訴，被告於94年6月16日以健保中費三字第0940066027號函函復，略以中山醫院於94年2月14日為其向本分局申請脊椎手術特材，未通過給付，且原告已簽具同意書在案，所自費之醫療費用，本保險歉難給付。原告不服，復於94年8月3日向被告申請補助前開特材費用，經被告94年8月8日以健保中審字第0940069955號函函復略以，原告前經豐原醫院、台中榮民總醫院、中山醫院，分別申請特材事前審查，因各醫療院所申請之特材不盡相同，無法以比照辦理方式給予健保給付。
3.原告前曾分別由豐原醫院及台中榮民總醫院為其提出其他骨科特材事前審查申請，皆已獲核准在案。因中山醫院離住家較近，故其選擇在該院施行脊椎手術，該院為其提出事前審查申請，雖未獲核准，但其認為前2家醫院已核准在先，且屬同一病情，故先同意自費治療，俟申復核准時再退費。其雖在中山醫院簽具「同意自費書」，惟此舉並不能視為患者放棄健保補助的意願。3家醫院使用特材之差異，非其能決定，以之做為核准與否之依據，對其實為不公，請比照原先2家醫院所申請核准之特材範圍內給予健保補助為由，向爭審會提出審議申請。案經爭審會依原告相關資料影本審查，認為原告於中山醫院施行脊椎手術，所使用腰椎固定器（TITANIUM SPINAL SYSTEM）3節、橫聯桿（TITANIUM SPINAL LINK）1支及椎間填充物（CAGE）4顆等特殊材料屬事前審查項目，應報備核准後始得施行，被告雖核備豐原醫院及台中榮民總醫院其他骨科特材之事前審查申請，惟與中山醫院所申請手術之特殊材料不盡相同，仍應依事前審查規定辦理。中山醫院雖於94年2月14日為原告申請使用前開特殊材料之事前審查，惟被告未核准前，原告即於94年2月22日施行手術，裝置前開骨科特材，且該事前審查案件歷經健保局申復、爭審會醫療專家審查，均認為原告病情不符合健保給付前開特材使用之適應症，而予以駁回在案。原告於中山醫院告知健保局未核准事前審查下，仍簽具自費同意書使用該等特材，其於事後再主張退費，即無理由，爭審會於95年3月2日以（94）權字第14425號審定書駁回。原告對審定仍不服，爰向行政院衛生署提出訴願，仍遭駁回，原告仍未甘服，遂提起本案行政訴訟。
4.中山醫院為原告施行脊椎手術向被告提出之前揭特材事前審查申請，歷經初核、申復核定皆為「非治療必需，不予同意」。嗣該院向爭審會提出爭議，亦經該會以依所附申請書，所載診斷為「後天性脊椎滑脫症、腰椎狹窄」，依所附資料顯示，病患腰椎並無不穩定或移位現象，不符合脊椎內固定器之適應症，尚無使用該等特材之適當理由，健保局之原核定並無不當，申請審議駁回在案。
5.依中山醫院94年5月27日中山醫九四川博神外字第940629號函說明略以，原告患有第3、4及第4、5腰椎的脊椎管腔狹窄，同時第4、5腰椎之關節面鬆脫（右側關節有空氣進入），所呈現之症狀亦為腰椎神經受壓迫的症狀。據此向被告申請前揭特材，但被告未同意給付，主治醫師即告知原告及其家屬，並說明以其他方式治療，但原告反對，並堅持以「最好的方式」治療，且同意自費購買骨材。事後，原告要求醫院折價退費，該院因費用已付廠商而拒絕。原告要求該院再向健保局申復，仍未通過給付。
6.原告雖稱以相同症狀，輾轉3家「神外科」求診，均表明要以健保補助之意願甚明，而中山醫院以不當「特材」申請被駁回，其錯不在原告。至於簽具「自費同意書」一節，是院方醫師指示先簽具自付費用手續後便可開刀治療，嗣後再申復，已有2家醫院核准為例應不成問題。原告請求比照2家醫院健保局所核准補助額度給付云云。惟查中山醫院雖為原告申請使用前開特殊材料之事前審查，在被告本分局未核准之前，原告即施行手術，裝置前開骨科特材，已與規定不符，且該事前審查案件歷經健保局申復、爭審會醫療專家審查，均認為原告病情不符合健保給付前開特材使用之適應症；為維護原告權益，本案復經被告依中山醫院提供之相關病歷資料審查，認為原告並無明顯腰椎不穩定或移位現象，不符脊椎內固定器及椎間填充物使用之適應症。因此可施行椎弓切除減壓手術或合併脊椎融合手術，應無必要使用內固定特材，因此維持原核定。至於原告請求比照豐原醫院及台中榮民總醫院被告所核准補助額給付一節，因2家醫院申請之特殊材料及數量不盡相同，無法以比照方式給予健保給付，且本案經爭審會審查及行政院衛生署訴願決定，亦認為原核定不予給付，並無不合，均予駁回。
7.綜上結論，原告所請顯無理由，敬請依法予以駁回。理 由
一、關於實體部分（即被告94年6月16日健保中費三字第0940066027號函部分）：
㈠按「本保險於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、
生育事故時，依本法規定給與保險給付。」、「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務。」、「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」分別為全民健康保險法第2條、第31條第1項前段及第51條第1項所明定。次按「保險對象至保險醫事服務機構就醫時，應遵行下列事項：⒈遵守本保險一切規定。⒉遵從醫事人員有關醫療上之囑咐。⒊不得任意要求檢查（驗）、處方用藥或住院。」、「保險人應依本保險支付標準及藥價基準規定辦理事前審查。對於高危險、昂貴或易浮濫使用之醫療服務、特殊材料及藥品，保險人應就主管機關核定後公告之項目辦理事前審查。保險醫事服務機構應依前二項規定申報事前審查。」、「依規定應事前審查項目，保險醫事服務機構未於事前提出申報或報備，或未經保險人核定即施予者，得依程序審查不支付費用。」亦為全民健康保險醫療辦法第20 條及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第20條、第24條第1項所明定。
㈡本件原告因後天性脊椎滑脫症、腰椎狹窄，於94年2月21日
至同年3月1日入住中山醫院施行脊椎手術，自付特殊材料費腰椎固定器（TITANIUM SPINAL SYSTEM）3節、橫聯桿（TITANIUM SPINAL LINK）1支及椎間填充物（CAGE）4顆，計208,100元，乃於94年5月4日向被告機關申訴略以，其原本至豐原醫院及台中榮民總醫院施行脊椎手術，二家醫院分別向該分局申請事前審查脊椎特材均獲核准，惟因故改至中山醫院施行卻未獲核准而自費材料費等語，經被告機關於94年6月16日以健保中費三字第0940066027號函復略以，中山醫院於94年2月14日向其申請原告脊椎手術特材，未通過給付，且原告已同意自費並簽具同意書在案，所自費之醫療費用，本保險歉難給付。原告不服，復於同年8月3日經立法委員陳秀卿服務處轉其94年7月28日陳情書，向被告申請補助前開特材費用，經被告於94年8月8日以健保中審字第0940069955號函復略以，原告前經豐原醫院、台中榮民總醫院、中山醫院，分別申請特材事前審查，因各醫療院所申請之特材不盡相同，無法以比照辦理方式給予健保給付。原告不服，向爭審會申請爭議審議，遭審定駁回。原告仍表不服，提起訴願，復遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
㈢經查，本件原告因後天性脊椎滑脫症、腰椎狹窄，於94年2
月21日至94年3月1日入住中山醫院施行脊椎手術，自付特殊材料費【腰椎固定器（TITANIUM SPINAL SYSTEM）3 節、橫聯桿（TITANIUM SPINAL LINK）1支及椎間填充物（CAGE）4顆】計208,100元。中山醫院於原告施行手術前（94年2月14日），已為原告申請使用前開特殊材料之事前審查，惟健保局未核准前，原告即於同年月22日施行手術，裝置前開骨科特殊材料，且該事前審查案件歷經健保局、爭審會醫療專家審查，均認為原告病情不符合健保給付內固定特殊材料使用之適應症，而予以駁回在案。原告於中山醫院告知健保局未核准事前審查之情況下，仍簽具自費同意書使用該等特殊材料，其於事後再主張退費，即非有理由，健保局中區分局核定不予給付，揆諸首揭規定，並無不合。
㈣原告雖主張其以相同症狀，輾轉3家「神外科」去求診，均
表明要以健保補助之意願甚明，而中山醫院以不當「特材」申請而被駁回，其錯不在原告。至於簽具「自費同意書」一節，是院方醫師指示先簽具自付費用手續後便可開刀治療，嗣後再申覆，已有前二家醫院核准為例應不成問題，原告只請求比照前二家醫院健保局所核准補助額度給付云云。惟查中山醫院雖為原告申請使用前開特殊材料之事前審查，在健保局未核准前，原告即施行手術，裝置前開骨科特材，已與規定不符，且該事前審查案件歷經被告、爭審會醫療專家審查，均認為原告病情不符合健保給付內固定特材使用之適應症。又被告為維護原告權益，於94年10月依中山醫院提供之相關病歷資料再次送請2位專業醫師審查，認為原告並無明顯腰椎不穩定或移位現象，不符脊椎內固定器及椎間填充物使用之適應症，可施行椎弓切除減壓手術或合併脊椎融合手術，應無必要使用內固定特材，因此維持原核定。經爭審會審查後，認原核定不予給付並無不合，而審定駁回原告之申請，尚無不合。至於原告主張比照豐原醫院、台中榮民總醫院及患者林啟興等被告所核准補助額度給付一節，因各家醫院申請之特殊材料項目及數量不盡相同，無法以比照方式給予健保給付，其主張自非可採。
㈤綜上所述，原告上開主張，均不可採。從而，被告否准原告
申請自費醫療費用之給付，核無違誤，訴願決定遞予維持，亦無不合。原告起訴意旨求為撤銷，並請求被告應作成核准給付原告醫療墊付款12萬元之行政處分，為無理由，應予駁回。又本件為簡易訴訟程序案件，爰不經言詞辯論，逕為判決。本件兩造其餘之主張和舉證，與本件判決之結果無影響，爰不一一加以論述，附此敘明。
二、關於程序部分（即被告於94年8月8日健保中審字第0940069955號函部分）：按「人民對於中央或地方機關之行政處分，認為違法或不當，致損害其權利或利益者，得依本法提起訴願。」、「本法所稱行政處分，係指中央或地方機關就公法上具體事件所為決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為。」訴願法第1條第1項、第3條第1項分別定有明文。故行政機關所為單純事實之敘述或理由之說明，既不因該項敘述或說明而生法律之效果，自非行政處分，人民即不得對之提起訴願。本件被告於94年6月16日以健保中費三字第0940066027號函復略以，中山醫院於94年2月14日向其申請原告脊椎手術特材，未通過給付，且原告已同意自費並簽具同意書在案，所自費之醫療費用，本保險歉難給付。原告復於同年8月3日經立法委員陳秀卿服務處轉其94年7月28日陳情書，向被告申請補助前開特材費用，經被告於94年8月8日以健保中審字第0940069955號函復略以，原告前經豐原醫院、台中榮民總醫院、中山醫院，分別申請特材事前審查，因各醫療院所申請之特材不盡相同，無法以比照辦理方式給予健保給付等語。經查，被告94年8月8日健保中審字第0940069955號函僅係就原告再次申請健保給付，被告添加理由予以拒絕原告之申請，為單純事實之敘述或理由之說明，不生任何法律效果，自不能謂該函文係另一行政處分，原告復對之提起行政訴訴訟，即非法之所許，爰併予判決駁回，不另以裁定為之。
三、據上論結，本件原告之訴為一部不合法，一部無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第195條第1項後段、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 9 月 18 日
第三庭法 官 林 秋 華以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票390元（34元及5元郵票各10份)。
中 華 民 國 95 年 9 月 20 日
書記官 黃 靜 華