臺中高等行政法院判決
95年度訴字第00191號原 告 中央健康保險局中區分局代 表 人 甲○○訴訟代理人 陳怡成律師被 告 林昭俊即太安醫院上列當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下︰
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告與太安醫院於民國（下同）91年3月22日簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，依該合約第12條規定，雙方應依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）辦理費用申請、暫付、核付等事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，依該審查辦法第7條第4項規定，保險人得於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，保險人應予追償。本件被告於92年5月30日辦理歇業並註銷原有開業執照，依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條之l規定：「保險醫事服務機構因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起與保險人終止合約。」雙方合約於該日終止，經原告結算，被告於合約期間申報之醫療費用及原告依合約已先行暫付之金額，計仍溢領新台幣（下同）348,020元，原告乃依公法上不當得利，起訴請求被告返還溢領之費用。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：被告應給付原告348,020元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之陳述：㈠原告主張之理由：
1.按全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公法之性質，中央健康保險局（下稱健保局）依其組織法規係屬國家機關，其為執行法定職權，辦理全民健康保險醫療服務，而與各醫事服務機構間因全民健康保險特約醫事服務所生之爭訟，參照司法院釋字第533號解釋意旨，自屬公法上之爭訟。原告以其與被告間有關全民健保醫療給付糾紛，依公法上不當得利之法律關係提起一般給付訴訟，依行政訴訟法第2條、第8條第1項之規定，本院有審判權。又健保局各地分局係具有單獨之組織法規、獨立之編制、預算及印信之行政機關，具行政訴訟之當事人能力及訴訟能力 (最高行政法院92年l月份庭長法官聯席會議決議參照)，原告提起本件訴訟，程序上並無不合。
2.查被告林昭俊即太安醫院為獨資商號，於91年3月22日與健保局簽定全民健康保險特約醫事服務機構合約，依該合約第12條規定，雙方應依審查辦法辦理費用申請、暫付、核付等事宜。即被告得依前開審查辨法第4條規定，檢具相關文件向原告申請支付醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，依該審查辦法第7條第4項規定，原告得於被告下次應撥付醫療服務費用中扣抵，若特約醫事機構與原告間之全民健康保險特約醫事服務機構合約終止時，原告自無從直接由特約醫事服務機構下次申報之醫療費用追扣，而需另向特約醫事服務機構請求返還溢付款。
3.復按全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條之l規定：「保險醫事服務機構因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起與保險人終止合約。」。按被告已於92年5月30日向台中縣政府辦理歇業並註銷原有開業執照，是雙方合約當於該日終止，應無庸置疑。然依前揭審查辦法所示，原告前所支付之醫療費用，既係暫付性質，如醫療服務點數完成審查後，發現核定金額低於暫付金額時，仍得請求返還溢付款項。經原告結算，被告於合約期間申報之醫療費用及原告依合約已先行暫付之金額，計仍溢領34萬8020元。茲因被告業經終止前述服務特約，已無後續醫療費用可資扣抵，從而被告對上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，顯已構成公法上不當得利，自應負返還溢領費用之義務。
4.依全民健康保險特約醫事服務機構合約第16條第1項規定：「乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。」另依審查辦法第10條之2規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」 (總額實施時程牙醫自87年7月起、醫院自91年7月起)太安醫院負責人林昭俊醫師曾經多次來函要求給付被告自92年1月起依法保留總額預算部門未結算金額之保留款項713,263元整（西醫653,491元；牙醫59,772元），原告亦多次函覆告知應依審查辦法第10條之2規定。92年初因SARS風暴，原告為簡化醫療費用相關核付作業程序，有於92年6月18日發函徵求簽約之醫療院同意以包裹核減方式先行核定費用，即每月費用之核付、暫付部分，並非點值之結算。
5.92年醫院點值結算落後之原因有三：⑴92年3月起發生SARS，致92年7月結算第1季點值時，醫界
紛紛提出優先全力抗SARS，且要點值計算方式應要反映此問題，所以同意優先抗SARS，點值計算再討論。
⑵92年起原告釋出92年點值結算資訊，台灣地區醫院協會於
93年9月12日遊行，抗議92年點值結算方式對地區醫院不公。
⑶92年醫院總額點值於93年9月22日醫院總額支付委員會第18次會議才確認。
⑷基於上述因素導致92年點值雖已確定卻遲遲未能辦理追扣補付作業。
6.點值之計算：⑴依審查辦法第10條之2規定：「實施總額預算部門之保險
醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第三個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」健保各部門總額結算後追扣補付醫療費用，係源自醫事服務機構每月醫療服務案件申報完成後，健保局即依法於15日內先行「暫付」部分金額供其營運所需。
因在總額制度下，點值並非固定1點1元，因此會有追扣補付情形發生。
⑵每點支付金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實際
總服務量（點值）而得；預算總額採按季撥付方式，並於每季後回溯結算每點支付金額（點值）。
7.本案追扣情形：⑴原告於94年5月6日發函告知轄區各醫院「92年度醫院總額
支付制度點值結算暨SARS歸墊費用撥付業已完成計算，將於94年5月中旬進行本案追扣補付作業，隨文併檢附各季醫院總額預算收入計算過程明細表」。
⑵被告曾於94年5月30日及94年7月7日來函要求說明總額法
令依據為何？計算之基準？每點支付金額如何計算？原告於94年6月27日及94年7月21日函覆係依據全民健康保險法第47條規定：「年度醫療費用給付總額，由主管機關於年度開始6月個月前擬訂其範圍，報請行政院核定。」年度醫療給付費用總額計算公式如下：年度醫療給付費用總額=﹛﹝基期年每人醫療給付費用×﹙1+年度每人醫療給付費用成長率﹚﹞×實際保險對象人數﹜及全民健康保險法第49條規定：「醫療費用協定委員會應於年度開始3個月前，在第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。」與同法第51條第2項前段規定：
「前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。」我國總額支付制度在實際運作上係採支出上限制（浮動點值），即預先依據醫療服務成本及其服務量的成長，設定健康保險支出的年度預算總額，醫療服務是以相對點數反映各項服務成本，惟每點支付金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實際總服務量（點數）而得；當實際總服務量大於原先原協議的總服務量時，每點支付金額將降低，反之將增加。僅固定年度預算總額而不固定每點支付金額。
⑶原告曾於94年9月20日發函被告林昭俊，請求返還92年度
醫院總額結算後尚應追扣醫療費用348,020元整 (92年度點值結算後該醫院尚應追扣醫療費用款項計1,061,283元(西醫1,045,487元；牙醫15,796元)扣除原保留之款項713,263 元)。又95年1月16日請被告林昭俊至原告詳談有關追扣款之事，希望其儘快返還上開款項，但其並無還款誠意。
8.被告92年11月18日牙醫部分保留款328,805元，於92年12月2日沖銷91年第1、2季點值結算追扣51,860元，92年12月9日點值結算撥入醫院帳戶75,054元，93年2月25日點值計算撥入醫院帳戶142,119元，故93年2月25日時保留款僅餘59,772元。
9.依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第5條規定「保險醫事服務機構申請特約或指定所提供之文件，若內容有變動，應於30日內憑當地衛生主管機關核准變更登記證明向保險人備查。」。另依「醫事服務機構申請為全民健康保險特約醫院填表須知」貳：醫事服務機構基本資料表部分八則規定「醫事服務機構勾選合夥者，應檢附經該管法院公證註明與正本相符之合夥文件影本」。查被告林昭俊即太安醫院西醫或牙醫部分加入特約醫事服務機構時自填之基本資料表上清楚載明該院所性質為獨資。嗣於87年底有檢附證書，向原告申請原名稱由太安綜合醫院變為太安醫院，請求准予備查外，不曾檢附有任何經衛生主管機關核准變更及法院公證之文件，申請做任何經營性質之變更備查。至於被告所提所得稅申報書，乃其向稅捐稽徵機關所做之稅務申報，自行認定醫院所得性質為合夥執行業務所得，此不僅不代表稅捐主管機關之事實認定，更非衛生主管機關之准予變更文件，當不生太安醫院法律上主體變動之效力。尤其，合夥有顯名合夥與隱名合夥兩種，縱被告有與他人隱名合夥經營太安醫院，亦不妨礙對外太安醫院仍表彰為個人獨資之法律主體認定。故原告以被告林昭俊即太安醫院提起訴訟並無錯誤。
10.綜上，原告之訴委有理由，請判決如訴之聲明。㈡被告答辯之理由：
1.太安醫院於92年5月30日已經歇業，醫院與健保局間之合約第16條規定，乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。前項合約終止之結算，乙方因為涉及違規處分，甲方應於合約終止之日起60天內完成，60天內完成後，醫院與健保局終止合約關係，當時被告有以口頭、書面要求要與健保局結清醫院所有費用，健保局拖了2年多，前後醫院有公文、口頭請求，原告也有以公文答覆，當時其向醫院說明，由於健保局92年度第二季結算費用尚未完成，依法無法償還費用，費用當時92年5月30日原告以公文答覆醫院扣款金額1,061,283元，經多方交涉沒有結果後又減除70多萬元，經過2年時間原告一直都沒有向醫院交代清楚，原告給醫院的公文是依照92年度第二季總和結算情形扣款，醫院於92年5月30日應當是第一季才對，健保局以第二季的方法對健保局有利來扣醫院的錢，原告計算方式錯誤。其曾經在92年6月18日當時醫院已經歇業，因受到SARS影響，健保局為了簡化手續採取包裹作業，徵求同意或不同意與健保局簽約，醫院同意健保局作法，計算方法用92年3月以前爭議審議計算費用標準來計算92年4月份以後之醫療費用，這都有經過簽字同意其計算方法就不再扣款，後來94年突然又接到健保局公文稱依第二季計算方法被告積欠健保局30多萬元，健保局醫療費用計算有誤，本來應該是健保局欠醫院錢，怎麼後來變成醫院欠健保局錢，且醫院歇業時2年內健保局給醫院的公文都有承認積欠醫院金額70幾萬元（包含西醫門診醫療及牙醫門診），本件醫院否認有積欠健保局金錢，且其計算基礎有誤。
2.健保局跟醫院結清時，其向醫院收取保留1成保留款，其中牙科部分328,805元、西醫部分653,491元，健保局承認有欠醫院982,296元。因醫院為合夥關係，有88年1月1日聯合執行業務契約書影本可稽。契約已經終止，醫院已停辦，健保局現在要求醫院償還1百多萬元，扣除之前保留款70多萬元，變成醫院要償還30幾萬元，非常不合理。
3.原告提出之資料是84年3月舊資料，事實上醫院與健保局於91年3月22日已經另訂合約更新，而且醫院名稱亦不相同，以前為太安綜合醫院後來改為太安醫院，但機構代號一樣，原告拿出的資料是最初健保剛開辦時的資料，那時是獨資。補照日期是88年12月1日，通知健保局醫院名稱更改，88年以後健保局與醫院合約更改。
4.被告於92年12月9日有收到75,054元及93年2月25日有收到142,119元，至於91年點值結算追扣51,860元這部分不合理，因醫院已與健保局解約，解約後發生SARS問題，健保局經過審議與醫院訂有合約，為了簡化手續採包裹作業，所以不需再做追扣，醫院對於追扣部分有聲明異議。
5.92年為因應SARS，當時行政院有撥500億給健保局，後來健保局又還給行政院部分經費，依據醫院與健保局簽約內容，SARS後健保局再向醫院追扣醫療費用實在不合理。依雙方合約應於6個月內處理完畢，而且SARS期間這些費用健保局還有盈餘可以還給行政院，表示經扣除後還有盈餘，現在再追扣點值實不合理，且醫院已歇業目前沒開業，員工也已解散，醫院當時以為已結清，現在醫院也沒這些錢處理。醫院認為追扣點值部分於SARS以前根本不應該追扣。
6.太安醫院已歇業，並已向衛生局、衛生署及健保局申請，無法再處理點值問題。被告與楊英煒合夥經營醫院，共同出資僱請醫院員工，有合夥契約書可以證明。這間醫院本來是我父親所有，後來由被告接任院長，與牙醫師楊英煒共同合夥經營醫院，每年盈餘分配為一人一半。醫院於78年12月1日開業時是合夥，後來87年蓋新醫院需要貨款申請補助，故改為獨資，嗣於88年1月又改為合夥。醫院組織變更有向國稅局及健保局申報，從89年被告每半年對國稅局申報1次盈餘，健保局應該也有相關資料，且有原告與彰化銀行間之臺灣高等法院臺中分院92年度抗字第570號裁定可參。健保局已經將醫院債務、債權問題都解決，並有多餘經費返還國庫，不應再對被告追扣點值。
理 由
一、本件原告與太安醫院於91年3月22日簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，依該合約第12條規定，雙方應依審查辦法辦理費用申請、暫付、核付等事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，依該審查辦法第7條第4項規定，保險人得於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，保險人應予追償。太安醫院於92年5月30日辦理歇業並註銷原有開業執照，依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條之l規定：「保險醫事服務機構因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起與保險人終止合約。」雙方合約於該日終止，經原告結算，太安醫院於合約期間申報之醫療費用及原告依合約已先行暫付之金額，計仍溢領348,020元，原告乃依公法上不當得利，起訴請求被告返還溢領之348,020元及遲延利息等語。
二、按提起行政訴訟，當事人必須就訴訟標的有實施訴訟之權能，即所謂當事人適格，否則因其為非正當當事人，欠缺權利保護要件，其訴應予判決駁回之。本件原告起訴以林昭俊即太安醫院為被告，其真意係認太安醫院為被告林昭俊個人獨資所經營，故列被告林昭俊個人為被告。惟太安醫院自88年8月1日起，由被告與楊英煒合夥經營，所得稅亦分別由被告與楊英煒報繳執行業務所得，已據被告陳明在卷，並有聯合執行業務契約書、財政部台灣省中區國稅局執行業務暨其他所得業者基本資料表、醫療院所等執行業務狀況調查紀錄表等件附卷可稽（見本院卷第159、175至179頁），足認太安醫院係由被告與楊英煒合夥經營，臺灣高等法院臺中分院92年度抗字第570號裁定亦為相同之認定，有該裁定書一件附卷可參（見本院卷第182至187頁）。本件太安醫院因健保給付溢領348,020元，原告依公法上不當得利之法律關係請求被告返還348,020元及遲延利息，然原告係與太安醫院簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，太安醫院既係由被告與楊英煒合夥經營，已如前述，原告起訴以林昭俊個人為被告，即為不適格之當事人。又依民法第681條規定，合夥之債務應由合夥財產清償，於合夥財產不足清償合夥之債務時，各合夥人對於不足之額始負連帶清償之責任。故合夥之債權人請求合夥人清償合夥之債務者，應就合夥財產不足清償合夥債務之要件，負主張並舉證之責任（最高法院29年度上字第1400號、49年度台上字第118號判例參照）。本件原告縱使係對被告個人起訴請求償還溢領之健保給付，惟其並未就合夥財產不足清償合夥債務之要件，負主張並舉證之責任。綜上所述，原告提起本件行政訴訟，請求被告償還溢領之健保給付348,020元及遲延利息，為無理由，應予駁回。至於兩造其餘之主張，與本件判決之結果無影響，毋庸加以審究，附此敘明。
三、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第195條第1項後段、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 11 月 21 日
第二庭審判長法 官 胡 國 棟
法 官 林 金 本法 官 林 秋 華以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須依對造人數附具繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票390元（34元及5元郵票各10份)。
中 華 民 國 95 年 11 月 27 日
書記官 黃 靜 華