臺中高等行政法院判決
96年度簡字第00364號原 告 中央健康保險局中區分局代 表 人 甲○○訴訟代理人 丁○○
丙○○被 告 乙0000000上列當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下︰
主 文被告應給付原告新台幣壹拾貳萬陸仟伍佰零伍元，及自中華民國96年8月22日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣被告原為中華民國國民，其於民國（下同）90年3月6日起以臺中市北區區公所為投保單位參加全民健康保險第六類保險對象，並於94年10月24日委由其父黃樹枝辦理退保手續。
嗣原告查得被告於92年3月14日即經戶政主管機關除籍在案，乃溯自92年3月14日予以退保，此前被告已持用健保憑證至原告所特約之醫療院所就醫，並由原告支出醫療費用計新台幣（下同）126,505元，乃於96年5月25日以健保中費一字第0960008630號函請被告返還原告支出之上開醫療費用，原告迄未為給付，遂提起本件給付訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明求為判決：
（一）被告應給付原告126,505元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
（二）訴訟費用由被告負擔。
二、被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
參、兩造之爭點：
一、原告主張之理由：
（一）關於程序事項：依行政訴訟法第2條規定：「公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。」本件之法律關係乃原告向被告請求返還公法上之不當得利，爰依法向鈞院提起給付訴訟。又被告目前定居日本國，日名今西世光，在日住居所為東京都世田谷區櫻丘四丁目324番地，行為時在臺住居所為臺中市○區○○里○○鄰○○街254之5號，該籍目前仍有其父黃樹枝居住，合先敘明。
（二）按「有下列情形之一者，非屬本保險對象，已參加者，應予退保：．．．喪失前條所定資格者」、「保險效力之開始或終止，自合於第十條及第十一條所定條件或原因發生日起算」、「保險對象有下列情形之一者，不予保險給付：．．．違反本法有關規定者」、「保險對象依第十一條規定應退保者，自應退保之日起，不予保險給付；已受領保險給付者，應返還保險人所支付之醫療費用；其所繳之保險費，不予退還。」全民健康保險法第11條、第15條、第41條及第45條分別定有明文；其中第11條所謂「前條」係指同法第10條，依該條第1項之規定，中華民國國民參加全民健康保險者，必須在臺灣地區設有戶籍。
（三）次按全民健康保險係為分擔社會風險而設之強制保險，保險對象應為實際且長期居住於保險實施區域者，故全民健康保險法立法之初，即明定具我國國籍者，須在臺灣地區設有戶籍，並有4個月合格期之規定，以避免長期居住國外之國民於有醫療需求時，短期返國投保，利用醫療資源，對長期繳納保險費者造成不公。嗣因過去戶籍法規定，出境超過6個月即應辦理戶籍遷出登記，造成民眾只要出國逾6個月，返國後便無法立即參加全民健保，行政院衛生署乃於其後修法時，放寬在臺設有戶籍者，設籍滿4個月或曾有參加本保險紀錄，均可參加本保險為保險對象，此即現行全民健康保險法第10條第1項第1款之規定。亦即，曾有參加本保險紀錄者之再次加保，雖可免去設籍4個月之等待期，惟仍以「在臺設有戶籍」為要件，此觀全民健康保險法第14條第1項第4款規定自明（按，該款本文為「第五類及第六類被保險人，以其戶籍所在地之鄉、鎮、市、區公所為投保單位」）。又，依戶籍法第10條規定：
「各機關所需之戶籍資料，應以戶籍登記為依據。」因此，原告以主管機關之戶籍登記資料作為準據，並無不當（行政院衛生署90年7月27日衛署健保字第0900044875號函參照）。
（四）本件被告原為中華民國國民，其於90年3月6日起以臺中市北區區公所為投保單位參加全民健康保險，嗣於92年3月14日辦理戶籍遷出登記後，即喪失全民健康保險投保資格，非屬全民健康保險之保險對象，惟被告卻仍於92年3月16日至94年3月21日間陸續利用健保資源至原告特約之醫療院所就醫，直至94年10月24日被告委託黃樹枝向原告提出全民健康保險第六類保險對象退保申請表，原告始發現被告自92年3月14日後已不具全民健康保險法規定之投保身分。被告既已不具該投保身分，卻遲未主動辦理退保，使得原告誤以為被告仍具投保資格，繼續支出醫療費用金額共計126,505元，揆諸前揭法律規定，上開醫療費用自應由被告返還原告。又全民健康保險法係經立法院通過、總統公布施行之法律，任何國民均有遵行之義務，被告未於喪失投保資格時主動辦理退保，亦未於就醫及申請給付時，檢具任何其已辦理戶籍遷出之資料供原告審查，反抗辯原告未及早通知其退保，徒令其持續繳納保險費，有失公允云云，實無足取。
（五）再按依民法第179條規定：「無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益；雖有法律上原因，而其後已不存在者，亦同。」而公法上不當得利返還請求權與民法上不當得利返還請求權相類似，意指請求返還因欠缺法律上原因所獲得給付之公法上權利。全民健康保險性質上為一強制保險及社會保險，因此為全民健康保險之運作而向被保險人收取之保險費及保險人所為之保險給付，均具有公法性質（司法院釋字第472號、第473號及第533號解釋參照），而保險人與被保險人間之全民健康保險契約即為一行政契約甚明。又依全民健康保險法第10條第1項第1款及第11條第3款規定，在臺未設有戶籍者，不得作為全民健康保險之保險對象，然被告卻違反此法律規定，於不符合全民健康保險投保資格期間繼續投保，則此一全民健康保險契約顯係違反法律禁止規定，依據行政程序法第141條及民法第71條規定，其契約無效。故被告於92年3月16日起迄94年3月21日以健保身分就醫，致原告支出健保醫療費用126.505元，就被告而言，即屬無法律上之原因而受利益，致原告受損害，而構成公法上之不當得利甚明。被告辯稱原告給付醫療費用時，雙方尚存在有效之醫療給付契約，被告受有該給付尚非無法律上原因云云，並不足採。
（六）依全民健康保險法第45條之規定，其所規範者乃保險對象與保險人間之給付義務，而非保險人與醫事服務機構間之法律關係。是被告抗辯原告應向醫療院所請求返還系爭醫療費用，原告向被告請求為當事人不適格云云，亦不足採。
（七）綜上所述，被告答辯內容均非可採。原告本無意興訟，曾於96年5月25日函請被告返還所受利益，而被告雖曾由其家屬向原告瞭解案情原由，惟迄未有任何具體返還之意思表示，不得已，乃依法提起訴訟，請准判決如聲明，以維全民健康保險制度。
二、被告主張之理由：
（一）原告給付醫療費用時，雙方尚存在有效之醫療給付契約，被告受有該給付非無法律上原因：按被告繳納健保費至94年10月3日，且於94年10月24日始被通知申報退保，亦即原告對於被告就醫期間92年3月16日至94年3月21日，所支付予醫療院所之一切費用，均係依據雙方間存在有效之醫療給付契約所為之給付，故被告受有該給付尚非無法律上原因。縱被告於94年10月24日辦理申報退保，惟該退保之效力應無致令雙方醫療給付契約溯及既往而無效，換言之，被告基於有效之契約所受有之醫療給付，尚非無法律上之原因，應非屬不當得利。
（二）按全民健康保險法第45條規定：「保險對象依第十一條規定應退保者，自應退保之日起，不予保險給付；已受領保險給付者，應返還保險人所支付之醫療費用；其所繳之保險費，不予退還。」其立法理由如下：「為防杜少數人明知不得參加本保險而仍參加者，影響本保險之公平性，爰明定其處理辦法。」被告之保險費之繳納由91年5月2日起至94年10月31日均係由黃樹枝之臺灣中小企銀臺中分行00000000000號活期儲蓄存款按期自動扣繳支付，倘被告不符投保資格，原告應提早通知被告退保，原告因作業之行政疏失，徒令被告持續繳納保險費，後又通知被告不符合投保資格，甚又通知被告返還所支出之醫療費用，對於被告而言，實失公允。
（三）被告雖於92年3月14日辦理遷出登記，惟尚與黃樹枝居住於同一住所，於92年3月、5月分別有兩次係向臺中市警察局辦理延期手續，後於同年7月18日出境，此後，同年12月24日入境，再於93年6月21日出境；93年9月30日入境，再於94年3月29日出境，因此，被告此段期間，斷斷續續居住在國內，出國期間皆不超過6個月。而依據全民健康保險法施行細則之規定，出國超過6個月之國民始有是否「停保」、「復保」甚或「退保」之問題。又，全民健康保險法第10條第1項僅規定：「具有中華民國國籍，符合下列各款規定資格之一者，得參加本保險為保險對象：『曾有參加本保險紀錄』或『參加本保險前四個月繼續在臺灣地區設有戶籍者』．．．」，觀之，法條文義，並未具體規定：「中華民國國民參加全民健康保險者，必須在臺灣地區設有戶籍」。因此，被告於國內期間，縱使戶籍已辦理遷出登記，揆諸全民健康保險法之立法目的乃照顧國民健康福祉為目的，不應使被告因此喪失投保資格為是。
（四）次按同法第42條規定：「保險醫事服務機構對保險對象之醫療服務，經醫療服務審查委員會審查認定不符合本法規定者，其費用應由該保險醫事服務機構自行負責。」原告因疏失支付該費用後，本應向該醫療院所請求返還，方屬適法，然竟向被告請求返還，其請求實無理由。且原告倘基於責任之最終歸屬，亦得依全民健康保險法第59條「保險醫事服務機構應於保險對象就醫時，查核其保險資格；未經查核者，保險人得不予支付醫療費用；已領取醫療費用者，應予追還。」之規定，向該醫療院所追還本件之數額，以填補損害，方屬正途，原告遽向被告起訴請求，顯屬當事人不適格。
理 由
一、按「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（下稱本保險），以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。」「本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人，辦理保險業務。」「本保險之保險對象分為被保險人及其眷屬。」「具有中華民國國籍，符合下列各款規定資格之一者，得參加本保險為保險對象：曾有參加本保險紀錄或參加本保險前四個月繼續在臺灣地區設有戶籍者。參加本保險時已在臺灣地區設有戶籍，並符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人。參加本保險時已在臺灣地區辦理戶籍出生登記，並符合前條所定被保險人眷屬資格之新生嬰兒。」「有下列情形之一者，非屬本保險保險對象，已參加者，應予退保：．．．喪失前條所定資格者。」「符合第十條規定之保險對象，除第十一條所定情形外，應一律參加本保險。」分別為全民健康保險法（下稱本法）第1條、第6條第1項、第7條、第10條第1項、第11條第3款第11條之1所明定。本法第10條第1項有關投保資格規定，其立法理由載明：為防止少數長期居住國外之國民，於發生傷病等事故時，始回國參加保險享受醫療給付，形成不公平現象，爰明定除有一定雇主之受雇者外，取得保險資格應設有戶籍之限制。民國88年修正本法第10條第1項現行條文時，修正理由亦記載：「對原已依規定參加本保險之國人，因出國求學等因素退保者，為維護其保險權益，應許其於返國後即依適當身分加保。另設有戶籍滿四個月之起算時點亦宜明確規定，爰修正第一項第一款如上。為齊一各類被保險人眷屬之投保資格，不因所依附被保險人類別不同而有所差別，爰刪除第一項第二款有關受雇者眷屬之特別規定，即一律須設籍滿四個月」等語。從上規定可知，全民健康保險係政府為增進全體國民健康，提供醫療保健服務而設之強制保險；而依本法第10條第1項規定之文義，並參照前揭立法理由及本法第14條第1項第4款「第五類及第六類被保險人，以其戶籍所在地之鄉（鎮、市、區）公所為投保單位」規定，本法之保險對象（投保資格），除需具有中華民國國籍外，應為實際且長期居住於保險施行區域「設有戶籍」者為前提。倘喪失本法第10條（第1項）所定資格者，即非屬本法規定之保險對象，已參加者，應予退保（本法第11條）。次按本法第2條、第15條、第31條第1項及第45條依序規定「本保險於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」「保險效力之開始或終止，自合於第十條及第十一條所定條件或原因發生之日起算。
」「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。」「保險對象依第十一條規定應退保者，自應退保之日起，不予保險給付；已受領保險給付者，應返還保險人所支付之醫療費用；其所繳之保險費，不予退還。」準此，本保險於保險對象在「保險有效期間」，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付；亦即由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務。而保險效力之開始或終止，自保險對象合於本法第10條（投保資格）及第11條（不得加保之消極資格）所定條件或原因發生之日起算。如保險對象依本法第11條規定應退保者，自應退保之日起，保險人不予保險給付；已受領保險給付者，應返還保險人所支付之醫療費用；其所繳納之保險費，不予退還。
二、本件被告原為中華民國國民，目前定居日本國，日名今西世光，其於90年3月6日起以臺中市北區區公所為投保單位參加全民健康保險第六類保險對象，嗣於92年3月14日辦理戶籍遷出登記之事實，有臺北駐日經濟文化代表處96年1月16日日僑字第1094號函及該函檢送之被告日本國戶籍謄本、本國戶籍謄本暨全民健康保險第六類保險對象退保申請表在卷可稽，自堪認為真實。揆諸首揭規定，被告於辦理本保險施行區域（臺灣地區）戶籍遷出登記後，即喪失全民健康保險投保資格，非屬全民健康保險之保險對象（本法第11條第3款），其保險效力自喪失全民健康保險投保資格即92年3月14日起終止，應依本法第11條予以退保，並自應退保之日（92年3月14日）起，不予保險給付，倘於保險效力終止後，保險對象未辦理退保，仍以本保險被保險人身分就醫，使保險人繼續提供保險給付，其已受領之保險給付，即屬無法律上原因而受利益，致保險人受損害，而構成公法上之不當得利，自應返還保險人所支付之醫療費用。查被告於保險效力終止（92年3月14日）後，並未依法辦理退保，仍於92年3月16日至94年3月21日間陸續至原告特約之醫療院所（保險醫事服務機構）就醫，使得原告誤以為被告仍具投保資格，繼續支出醫療費用金額共計126,505元等情，業據原告提出中央健康保險局保險對象門診（住院）就醫紀錄明細表附卷為證，此部分亦堪認為實在，徵諸上揭法律規定，系爭醫療費用自應由被告返還原告，其（被告）所繳納之保險費依法不予退還。被告主張依本法法條文義，並未具體規定中華民國國民參加全民健康保險者，必須在臺灣地區設有戶籍；且如被告不符投保資格，原告應提早通知被告退保，原告疏未通知，徒令被告繼續繳納保險費至94年10月3日，迄94年10月24日始被通知申報退保，該退保之效力應無致令雙方醫療給付契約溯及既往而無效，其受有之醫療給付，應非屬不當得利；再依本法第42條規定，系爭費用原告應向醫療院所請求返還各等語，尚非可採。末查，本法第59條固規定「保險醫事服務機構應於保險對象就醫時，查核其保險資格；未經查核者，保險人得不予支付醫療費用；已領取醫療費用者，應予追還。」然依本法第31條第2項授權訂定之行為時全民健康保險醫療辦法第3條第1項及第10條規定「（第1項）保險對象至保險醫事服務機構就醫，應繳驗下列文件：保險憑證。國民身分證或其他足以證明身分之文件。（第2項）前項第一款所稱保險憑證，於六歲以上保險對象，為其全民健康保險卡；於未滿六歲保險對象，為其兒童健康手冊。」「保險醫事服務機構接受保險對象就醫時，應查核保險對象繳交之保險憑證及身分證件等文件是否相符、保險憑證是否在有效期限內，繳交兒童健康手冊者，並應查核是否蓋妥投保單位章戳；如有不符時，應拒絕其以保險對象身分就醫。」顯見本法第59條所稱保險醫事服務機構查核保險對象之保險資格，乃指行為時全民健康保險醫療辦法第3條第1項規定保險對象應繳驗之文件，而非本法第10條規定之保險資格甚明；況本法第59條所規範者乃保險醫事服務機構與保險人間之法律關係，被告執此主張原告應依該規定向醫療院所追還系爭之數額，原告向被告起訴請求，屬當事人不適格乙節，亦無可採。從而，原告訴請被告應給付系爭金額及法定遲延利息（行政程序法第149條、民法第203條）即自起訴狀繕本送達（本院卷外交部96年9月7日條二字第09602162460號函及該函檢送之送達證書與郵件回執）之翌日即96年8月22日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，核屬有據，應予准許。又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論，而為判決。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第195條第1項前段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 1 月 31 日
臺中高等行政法院第二庭法 官 胡 國 棟以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。
中 華 民 國 97 年 1 月 31 日
書記官 丁 俊 賢