臺中高等行政法院判決
九十六年度簡字第四三九號原 告 鐘朝海即鍾愛診所訴訟代理人 林欣屏 律師
蔡欽源 律師吳小燕 律師被 告 中央健康保險局中區分局代 表 人 甲○○訴訟代理人 丙○○
乙○○丁○○上列當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟。
本院判決如下︰
主 文原告之訴及變更、追加之訴均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
甲、事實概要：緣原告為西醫基層診所，與中央健康保險局訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康醫療業務。原告每月依所提供之醫療服務結算健保點數，向被告申請支付當月醫療費用，被告則代中央健康保險局依約核付。嗣被告於完成民國九十三年及九十四年西醫基層總額支付制度點值結算作業後，因核定每點支付金額（即醫療費用點值）較原先核付之點值為低，遂以九十五年六月九日中費二字第○九五○○六一二○七號函，追扣原告醫療費用新台幣（下同）一四六、三八○元。原告不服，提出複核，經被告以九十五年十月三日健保中費二字第○九五○○八六八○一號函維持原核定，原告復提出爭議審議之申請，遞遭駁回。原告遂以被告有不當得利情事，提起本件行政訴訟。
乙、兩造聲明：
一、原告聲明求為判決：被告應給付原告一四六、三八○元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
二、被告聲明求為判決：原告之訴駁回。
丙、兩造之陳述：
壹、原告起訴意旨略以：
一、依司法院釋字第五三三號、台北高等行政法院九十一年度訴字第四二八一號判決及本件審定書所附審定理由第三點第㈠點之意旨，原告依法與中央健康保險局簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康醫療業務，故被告就健保醫療費用申請、給付、扣減等事宜，性質上屬因公法上契約所生之給付，而非屬行政處分，則原告主張被告應返還違法扣減原應給付予原告之醫療費用，自應依行政訴訟法第八條提起給付訴訟。另被告曾向他人主張公法上不當得利，經鈞院判決有案（鈞院九十三年訴字第二二號判決參照），且被告有單獨之組織法規、獨立之編制以及預算及印信，符合行政機關之要件，亦經法務部九十一年八月十五日法律字第○九一○○三一二一一號函文明確表示，故應予肯認被告有當事人能力與當事人適格。又依最高行政法院九十三年判字第一五九五號判決意旨，於行使公法上不當得利請求權時，其構成要件、請求權之行使及返還之範圍等，均須準用民法第一百七十九條至第一百八十三條之規定。被告主張於完成
九十三、九十四年西醫基層總額支付制度點值結算作業後，經核定每點支付金額（即醫療費用點值）較原先核付之點值為低，乃逕向原告追扣原先給付金額與結算後金額間之差額，原告就該追扣金額目前業已遭被告追扣完成。然原告事後始知悉中央健康保險局違法挪用應支付予特約醫院、診所之醫療費用總額，致醫療費用點值不當降低。被告與原告間並無契約關係存在，卻發函向原告逕予追扣醫療費用。原告依追扣函向被告為給付後，致原告受有損害，被告受有利益，且無法律上之原因，為此原告自得向被告主張不當得利之返還。
二、健保費用給付制度之說明：㈠於全民健康保險施行後，為避免急遽成長之醫療費用，乃採
取「總額支付制度」，意即依據預先設定健康保險支出之年度預算總額，並以相對點數反映各項醫療服務之成本。至於每點支付金額之計算，則採回溯性計價，即於季末將該季預定之預算總額，除以該季所有實際發生之醫療服務點數。據此每點支付金額是浮動的，且每點支付點值理論上應於季末即已結算。析言之，中央健康保險局應支付特約醫院、診所之醫療費用金額，係以特約醫院、診所之「醫療服務點數」乘以中央健康保險局核定之「每點支付金額」計算。前者之「醫療服務點數」係由特約醫院、診所依其提供之醫療服務，按照支付標準申報點數，經被告依醫審辦法等規定審查後確定；而後者之「每點支付金額」，於總額支付制度下，每點支付金額則以「當季所協定之醫療費用總額」除以「當季之醫療服務點數」計算之。
㈡醫療費用之總額，乃直接影響每點支付金額（即點值）之高
低，倘醫療費用遭被告及中央健康保險局不法挪用，未依法支付予特約醫院、診所，將使可分配之醫療費用總額遭侵蝕，於申報之醫療服務點數不變之情形下，點值即隨之降低。現行制度下，醫療費用總額乃係由衛生署於年度開始六個月前，擬訂本年度醫療給付費用總額並報請行政院核定；再依全民健康保險法（下稱健保法）第四十九條規定，由「全民健康保險醫療費用協定委員會」（下稱費協會）於各年度開始三個月前，於衛生署擬訂之醫療給付費用總額範圍內，協定醫療給付「費用總額」及其「分配方式」，並報請衛生署核定。保險醫事服務機構（即特約醫院、診所）乃依據全民健康保險醫療費用支付標準及藥價基準，向被告申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用，被告至遲於六十日內依據前述申報服務點數經審查結果予以核付。被告並依健保法第五十條規定，以前開費協會分配後之醫療給付費用總額，及經其審查後當年度之醫療服務總點數，辦理點值結算作業，核算每點費用（即點值），並就結算後之金額與原先核付之金額進行差額之追扣補付。
三、依健保法第二條規定，全民健康保險之保險費給付項目，應以保險對象發生疾病、傷害、生育事故為限，而不得濫行挪用，方符合全民健康保險之社會保險本質。又依原告與中央健康保險局所簽訂之服務合約第一條規定，全民健保相關法規亦構成服務合約之一部份，而應由締約雙方於履行服務合約及辦理健保業務時共同遵守，若締約之一方於履約過程中有違反健保相關法令之情事發生時，即應屬對於服務合約之違反。本件九十三、九十四年醫療費用結算後點值不當滑落，實肇因於被告及中央健康保險局違法挪用醫療費用總額及其他違法行為，分述如下：
㈠中央健康保險局未經法律授權，逕以給付診察費名義，代行
政院衛生署對配合藥事法第一百零二條所定「醫藥分業」之醫療院所予以補貼，侵蝕健保醫療費用：
⒈按行政機關就其權限外而非屬本身任務之事項，非經行政程
序法第十五條所定權限移轉之程序，並無處理之權力或義務，此即行政法上之行政管轄法定原則，行政程序法第十一條第一項規定即為斯旨。是中央健康保險局之權限應以其組織法規即中央健康保險局組織條例所明定者為限，至屬於其他行政機關之法定任務，倘非依行政程序法第十五條所定之權限移轉程序辦理，中央健康保險局當無權限加以執行，否則即違反行政程序法第十一條第一項之行政管轄法定原則。依藥事法第二條規定，其主管機關為行政院衛生署，則行政院衛生署以外之行政機關，若非經法定之權限移轉程序，即不得代替行政院衛生署執行該行政事務。
⒉藥事法第一百零二條所定「醫藥分業」制度之推行，係以行
政院衛生署為執行之權責單位，無論推行此一制度有無必要發放補貼，以作為鼓勵醫療院所配合釋出處方箋之經濟誘因，本於前述行政管轄法定原則之要求，該補貼之提供亦應由行政院衛生署自行編列預算為之，要無由行政院衛生署以外之其他機關代為發放補貼之餘地。然中央健康保險局未經法律授權，即代行政院衛生署對於配合同法第一百零二條所定「醫藥分業」之醫療院所給予釋出處方箋費用二五點，致使醫療服務點數不當增加，進而稀釋點值，此等因釋出處方箋費用所申報點數，實不得計入總點數。被告雖辯稱釋出處方箋費用二五點曾報請行政院衛生署核定後公告實施等語，惟行政院衛生署之公告非屬合法之權限移轉程序，被告之抗辯顯無理由。是醫藥分業既非被告等之業務範圍，被告等挪用健保預算以為推行醫藥分業之用，自屬違法。因預算遭不法挪用，以致計算醫療費用之點值下降，原告因而受損害，至為顯然。
㈡中央健康保險局就屬健保法第三十九條第二款所定預防接種
項目之老人感冒疫苗及小兒疫苗注射，違法給付醫療費用，造成醫療費用點值降低：
⒈依健保法第三十九條第二款規定，預防接種之醫療服務，並
非全民健康保險之給付範圍，自不得逕以費協會協定之醫療費用總額中支付。然中央健康保險局提交予「全民健康保險爭議審議委員會」之「針對醫療給付費用總額支付制度之法律面、制度面及執行面之通案意見暨個案意見」之「乙、個案部分」第㈢點第１小點，即自承於八十七年十月起，就老人流感疫苗注射診察費即配合行政院衛生署政策比照西醫基層診察費二○七元支付，八十九年十月改為一○○元支付，於九十年七月實施西醫總額支付制度後，並改以一○○點支付，遲至九十五年起該項費用始改為代辦，而由衛生署以公務預算支應。足證中央健康保險局就不在全民健康保險給付範圍內之老人流感疫苗注射診察費，竟違法挪用醫療費用總額為支付，遲至九十五年始改由衛生署以公務預算支給，確有違法挪用醫療費用總額。另就小兒疫苗注射費用部分，自應由被告提出相關資料，以釐清有無挪用醫療費用總額。
⒉被告雖辯稱支付老人流感診察費不影響點值等語，惟健保法
第三十九條第二款已明文規定預防接種之醫療服務並不在全民健保給付範圍內，不因是否有健保醫療給付協議會議決議或行政院衛生署之公告而有影響，被告於庭訊時亦已承認老人流感之診察費係由健保預算支付。又老人流感診察費部分於九十五年起改為代辦，顯然被告明知以健保預算支付老人流感診察費係屬違法。況依立法院預算中心九十五年九月提出之九十六年度中央政府總預算案整體評估報告（下冊），即指出健保醫療給付中隱匿不應由被保險人負擔之經費支出，包括預防保健之兒童預防保健、成人預防保健、孕婦產前檢查、子宮頸抹片、乳房篩檢、兒童牙齒塗氟、法定傳染病之結核病、愛滋病、老人流感診察等公共衛生政策性項目，導致健保短絀，而使應給付予原告等之點值不當滑落。
㈢綜上所述，九十三、九十四年醫療費用點值下降，並非起因
於實際服務量超出原先協議之總服務量，而係因被告及中央健康保險局歷年來濫行挪用健康保險支出之年度預算總額，導致預算總額減少，亦即被告及中央健康保險局挪用醫療費用總額、不當支給釋出處方箋費二五點以及支付老人流感診察費等不法行為所造成，被告實不應以其違法及違約行為所導致之總額預算不足為由，變相向確實給付醫療服務之原告為醫療費用之追扣。原告依被告之追扣函而向被告為給付，實構成被告之不當得利。
四、變更及追加部分：請求准予追加中央健康保險局為被告，並依債務不履行請求損害賠償：本件爭點在於中央健康保險局違法，導致九十三、九十四年度醫療費用結算後點值不當滑落，以致原告應得之醫療費用數額減少，此攸關「全民健康保險特約醫事服務機構合約」中所約定之醫療費用給付。而此合約既係原告與被告中央健康保險局所簽訂，性質屬行政契約，是就醫療費用給付數額之爭議，顯亦與中央健康保險局有無債務不履行之損害賠償責任有關。鑑於本件無論向被告請求不當得利返還請求權，或向中央健康保險局請求債務不履行損害賠償請求權，其請求之基礎均屬不變，為訴之追加亦屬適當。又中央健康保險局之債務不履行賠償責任，與被告之不當得利返還責任，如一方履行，他方之債務即同歸消滅，故二者間具有不真正連帶債務關係（最高法院九十五年台上字第二二五九號、九十二年台上字第一五四○號判決要旨參照）。又原告為西醫基層診所，並與中央健康保險局簽訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，辦理全民健康醫療業務，負責提供保險人醫療服務，依合約第十二條，原告就當月份醫療費用，依所提供之醫療服務結算健保點數向中央健康保險局申請核付，中央健康保險局則於收到原告申請文件之日起，至遲於六十日內核付。中央健康保險局應依上開合約對原告向病患所提供之醫療服務給付醫療費用，惟因中央健康保險局及被告之上開違法行為，以致計算醫療費用之點值下降，被告並進而發函就已為給付之醫療費用加以追扣，以致中央健康保險局依契約之醫療費用給付不足額，構成不完全給付，原告自得依據債務不履行之請求權基礎，向中央健康保險局主張債務不履行之損害賠償；又被告違反法律及健保法第三十九條之規定，不該對原告追扣而予追扣，且被告為本件行為均經中央健康保險局同意，故準用民法第一百八十四條規定，被告及中央健康保險局應負共同侵權行為之責任，爰追加及變更訴之聲明為：被告與中央健康保險局應連帶給付原告一四六、三八○元，及各自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
貳、被告答辯意旨略以：
一、原告起訴狀內容僅略稱依不當得利請求返還等語，然就本件是否符合不當得利法則之要件，即原告受有何種損害，被告受有何種利益，被告受有利益為何不具法律上之理由，原告之損害與被告受有利益間是否具有因果關係等，均未詳予說明。況被告均依全民健康保險特約醫事服務機構合約之內容計算給付金額，並依約為追扣作業，原告主張顯有誤會。
二、醫療服務費用總額給付方式：㈠我國全民健康保險總額支付制度，採取支出上限、浮動點值
、及暫付後追扣補付制度。在點值確認前先以服務點數與暫付點值之積給付暫付額，以供醫療院所營運之需。惟各醫事服務機構之醫療服務費用確切數額若干，則需以年度給付總額除以所有醫療院所當年度提供醫療服務之總點數，計算每點點值，並以點值乘以各醫療院所申報後經審查核定之點數，換算各醫事服務機構之醫療服務費用（即核定額）。如核定額大於暫付額，則補付醫療服務費用，反之則追扣醫療服務費用。
㈡依健保法第四十九條規定，費協會應於年度開始三個月前，
在同法第四十七條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。又依同法第五十條規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按審核後之點數，核付其費用。按保險醫事服務機構每月醫療服務案件於次月二十日前申報完成後，被告依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第八條規定，須於十五日內先行「暫付」（暫付係以最近一季公布之結算點值暫付）一定金額供其營運所需，復於六十日內依據前述申報服務點數經審查結果予以「核付」（同辦法第十條），並依健保法第五十條辦理點值結算作業後，進行差額之追扣補付。因此在費協會依法協定之總額支付制度內容下（健保法第四十七條），點值並非固定一點一元（點值＝費協會協定總額／核定服務點數），故會有追扣補付之情形發生。而費協會依法協定總額及分配，該委員會成員依健保法第四十八條規定，包括專家學者、相關主管代表、付費者代表與醫事服務提供者，共同協商每人每年醫療費用成長率及年度醫療總額，且協定時均將人口增加與老化、醫療服務成本的變動及整體因素等列入考量。
三、被告均依費協會協定結果及相關法規辦理結算，其產生九十三年及九十四年點值追扣事宜，說明如下：
㈠九十三年及九十四年點值確認經過：
⒈九十二年西醫基層總額點值因涉及西醫基層總額分配架構之
改變及洗腎服務預算之切割問題，西醫基層內部成員因認知不同，多次於「西醫基層總額支付委員會」（下稱西醫基層支委會）討論均未獲共識，直至九十三年十二月才確認九十二年點值，進而影響九十三年西醫基層總額點值結算作業之時間。因每年總額之基期為前一年，因此前一年點值未確認，則當年點值無法進行點值計算作業。
⒉九十三年西醫基層總額第一季至第三季點值及第四季點值，
被告分別於九十四年三月九日及四月廿七日提「西醫基層總額支委會」討論，惟醫界代表對「總額開辦前一年（八十九年）各分區之醫療費用占率」有異議，致未能確認點值。被告復依「西醫基層總額支委會」決議函請中華民國醫師公會全國聯合會推派六分區代表進行溝通協調「總額開辦前一年（八十九年）各分區之醫療費用占率」計算方式，迄至九十四年八月十六日始確認前開各分區之醫療費用占率，復於九十四年八月廿四日始確認西醫基層九十三年及九十四年第一季點值。前述九十三年點值確認後，被告旋即辦理追扣作業，然九十四年九月一日「中華民國醫師公會全國聯合會」來函建議暫時停止追扣九十三年度之醫療費用。
⒊九十四年各季點值時間均依時程提「西醫基層總額支委會」
開會確認：九十四年第一季至第四季分別於九十四年八月廿四日、九十四年十月廿六日、九十五年二月十五日及九十五年五月三日確認。考量醫界曾多次表達暫緩追扣之訴求，西醫基層總額代表於西醫基層總額支委會中口頭要求西醫基層總額之追扣補繳作業時程比照醫院總額辦理，故有關九十四年追扣作業乃併九十三年一起辦理。又考量五月報稅，原訂於九十五年六月廿三日進行帳務處理。六月十六日因醫界反映核對報表需要時間故而發函延至七月廿四日（七月廿三日為星期日）執行。且為避免一次執行九十三到九十四年點值結算追扣醫療費用，對院所財務衝擊之配套措施，被告於九十五年六月二日公告「全民健康保險醫院總額及西醫基層總額部門九十三年至九十四年點值結算應追扣醫療費用分期攤還須知」，並於九十五年七月十七日修訂在案。
㈡西醫基層醫療團體代表未同意下降暫付成數，致造成溢付情
形：自西醫基層總額開辦後，被告基於公平公開之原則，即與醫界建立合作關係，各季點值計算資料均提被告與醫界團體代表、專家學者組成之「西醫基層總額支付委員會」會議確認後再據以辦理後續結算事宜。按西醫基層總額自九十三年起點值有下滑之現象，為避免日後產生醫療費用追扣事宜，被告即於九十四年三月九日之「西醫基層總額支付委員會」與西醫基層團體代表研商，建議調降醫療費用暫付成數，惟西醫基層團體代表反對，會中未獲共識。復於九十四年四月廿七日「西醫基層總額支委會」第十七次會議再次提案修改，惟仍未獲共識，故兩案並陳報行政院衛生署裁示。續依行政院衛生署核定結果，被告於九十四年六月廿三日公告依最近一季點值每點支付金額之九．五成核付。
㈢綜上，被告依據費協會協定之架構辦理點值結算，惟西醫基
層內部成員對於分配架構及計算方式認知不同，經多次會議討論獲共識確認後，被告旋即依法辦理九十三年及九十四年西醫基層總額各季點值確認及追扣補付事宜。被告依法執行各部門總額支付制度之預算及辦理其結算事宜，且本於保險人監督之職責，於發現醫療服務量成長太快，點值有下滑趨勢時，亦建議修訂暫付成數，惟因前述西醫基層代表未適時同意調降暫付成數，亦是造成九十三年及九十四年醫療費用追扣原因之一。
四、不同意原告訴之變更及追加。理 由
一、程序部分：按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。有左列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許。一、訴訟標的對於數人必須合一確定者，追加其原非當事人之人為當事人。二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變者。三、因情事變更而以他項聲明代最初之聲明。四、應提起確認訴訟，誤為提起撤銷訴訟者。五、依第一百九十七條或其他法律之規定，應許為訴之變更或追加者。」行政訴訟法第一百十一條第一至第三項定有明文。原告於本件起訴後，具狀追加中央健康保險局為被告，且將聲明由「被告中央健康保險局中區分局應給付原告一四六、三八○元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息」，變更為「被告中央健康保險局與被告中央健康保險局中區分局應連帶給付原告一四六、三八○元，及各自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息」；是原告原係以公法上不當得利作為訴訟標的作為請求依據，嗣後追加中央健康保險局為被告，並追加依債務不履行及侵權行為損害賠償請求權作為訴訟標的，主張被告中央健康保險局中區分局及中央健康保險局應連帶給付上開金額及法定遲延利息。惟原告起訴後，不僅追加不同當事人，且所追加、變更之法律關係，與原起訴之公法上不當得利之法律關係，亦大不相同，被告當庭表示不同意其變更及追加，且如准許其追加及變更，於訴訟之進行及被告之防禦，均有延滯及不利之影響，本院亦認非適當，尚難准許。又依行政訴訟法第一百十一條第三項第二款規定，係「訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變者。」查以公法上不當得利作為請求之依據，與債務不履行或侵權行為之損害賠償請求權作為請求依據，其構成要件有間，請求之基礎，自亦不同。另該款規定對照同條項第一款規定「訴訟標的對於數人必須合一確定者，追加其原非當事人之人為當事人。」顯見第二款係指對同一當事人就訴訟標的之訴之變更，而非訴之追加，即對同一當事人請求之基礎不變者，得為訴之變更，而非得為追加其原非當事人之人為當事人或其他訴訟標的之追加。是原告起訴後，變更請求權之基礎，又追加訴訟標的，且原告基於上開三請求權，主張被告中央健康保險局中區分局及中央健康保險局應連帶給付上開金額及法定遲延利息，訴訟標的對彼等二主體又非必須合一確定，本件經核原告之變更及追加，與行政訴訟法第一百十一條第一項但書至第三項所列，均有未合，俱非可准許。又本件原告係於九十六年八月十三日起訴，於行政訴訟法部分修正條文施行日之前，依行為時規定無庸繳納裁判費用，惟原告於該法修正條文同月十五日施行之後，為變更及追加上開訴之聲明，按訴之變更及追加，係原告利用原訴訟程序，所提起之另一新訴訟，依修正後同法第九十八條第二項之規定，應繳納裁判費用二千元，至同法九十八條之一規定訴之變更、追加不另徵收裁判費用，係指於修正條文施行後起訴時，有繳納裁判費用，爾後為訴之變更及追加，無須再繳納裁判費用而言，然本件原告起訴時並未繳納裁判費用，於修正條文施行後，方為訴之變更及追加，自應繳納該部分之裁判費用，方為適法，經本院於九十七年一月廿四日審理期日當庭諭知原告於三日內繳納該部分裁判費用，原告仍未遵期繳納，亦非適法，本院僅就原告起訴時之聲明及請求依據予以審究，並對原告所為追加中央健康保險局為被告、變更訴之聲明及追加訴訟標的之部分，因起訴不合法，於本判決中，併予駁回，合先敘明。
二、次按公法上不當得利，行政法規中，如行政程序法第一百二十七條關於授益處分之受益人返還所受領之給付，或稅捐稽徵法第二十八條關於納稅義務人申請退還溢繳稅款等規定屬之，無非就不同之態樣而為規定，尚無統一的不當得利法之明文。適用之際，除有特別規定者外，應類推適用民法關於不當得利之規定，須無法律上之原因而受利益，致他人受損害者始足當之，其受領人因而有返還不當得利之義務。是若當事人間有契約關係存在，致有財產或勞務之給付，則其間有因給付而受利益之情形，已非係無法律上之原因而受利益，自不構成不當得利。
三、原告起訴係主張被告中央健康保險局中區分局於完成九十三、九十四年西醫基層總額支付制度點值結算作業後，核定每點支付金額（即醫療費用點值）以較原先核付之點值為低，而逕行發函向原告追扣原先給付金額與結算後金額間之差額，因點值之降低，為中央健康保險局及被告中央健康保險局中區分局違法行為所致，且該追扣金額業已遭被告中央健康保險局中區分局追扣完成。認被告中央健康保險局中區分局之追扣行為係無法律上之原因。而被告中央健康保險局中區分局與原告間並無契約關係存在，卻發函向原告逕行追扣醫療費用，原告依追扣函向被告為給付後，已使原告受有損害，認被告中央健康保險局中區分局受有利益，而依公法上不當得利請求返還。
四、經查，原告與中央健康保險局訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康醫療業務，為兩造所不爭。又被告中央健康保險局中區分局依中央健康保險局組織條例第十八條之規定，係中央健康保險局因業務需要所設，是被告中央健康保險局中區分局僅係中央健康保險局所設之分支機構，而就與中央健康保險局訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約之原告因該合約所生之業務，於授權業務範圍內有為中央健康保險局處理之權限。又原告系爭年度因與中央健康保險局訂有上開合約，為保險醫事服務機構，原告所提供之醫療服務，自得依全民健康保險法之規定及上開合約向保險人中央健康保險局請求支付醫療費用，而原告醫療費用請求之相關業務，係被告中央健康保險局中區分局之業務。是被告自得依原告與中央健康保險局所訂立之上開合約第十二條規定，簽約雙方應依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法辦理費用申請、暫付、核付等事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，依該審查辦法第七條第四款規定，被告得於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，被告應予追償。從而，中央健康保險局就點數之審查如有未依相關規定計算，縱有違誤，而使被告中央健康保險局中區分局於執行撥付醫療服務費用時，對原告有不當之扣款事實時，亦僅係中央健康保險局未依約給付醫療費用問題。至原告所為醫療服務，則係原告依前開與中央健康保險局所訂全民健康保險特約醫事服務機構合約之義務履行行為，而上開「追扣」行為，僅係計算醫療服務費用之方式。尚難認中央健康保險局或被告中央健康保險局中區分局所為「追扣醫療服務費用」之行為，係無法律上之原因而受利益，而與前開所述不當得利之要件容有不同。
五、綜上所述，本件原告以被告中央健康保險局中區分局追扣其九十三年及九十四年西醫基層總額支付點值結算後之醫療費用一四六、三八○元，其點值結算有違誤情事，而以公法上不當得利為據，請求被告中央健康保險局中區分局返還，自屬無據。又其請求自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息法定遲延利息部分，因其請求返還公法上不當得利部分為無理由，而失所附麗，亦為無理由，應併予駁回。至原告請求調閱中央健康保險局九十三、九十四年度預算、決算相關資料、醫療費用總額及分配方式報請行政院核定資料、西醫基層醫療服務經審查之點數資料，以證明該年度點值是否正確，及命被告提出追扣金額之計算式及數據部分。依本判決前開說明，顯無調查之必要。此外，兩造其餘之主張及舉證，經核均不足以影響上開判決之結果，爰不另一一指陳，另本件依兩造到庭所述各節及卷內資料其事證已臻明確，本院亦認無經言詞辯論之必要，爰不經言詞辯論而判決之，均併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，又其變更、追加之訴均為不合法，爰依行政訴訟法第二百三十三條第一項、第二百三十六條、第一百九十五條第一項後段、第九十八條第一項前段，判決如
主文。中 華 民 國 97 年 1 月 30 日
臺中高等行政法院第四庭
法 官 許 武 峰以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。
中 華 民 國 97 年 2 月 1 日
書記官 莊 啟 明