臺中高等行政法院判決
96年度簡字第00445號原 告 甲0000000訴訟代理人 林欣屏 律師
蔡欽源 律師吳小燕 律師被 告 中央健康保險局中區分局代 表 人 乙○○訴訟代理人 丁○○
己○○戊○○被 告 中央健康保險局代 表 人 丙○○訴訟代理人 丁○○上列當事人間因返還公法上不當得利等事件，原告提起行政訴訟並提起追加之訴及變更之訴。本院判決如下︰
主 文原告之訴、追加之訴及變更之訴均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、緣原告為西醫基層診所，與被告中央健康保險局訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康保險醫療業務。原告每月依所提供之醫療服務結算健保點數向被告中央健康保險局中區分局（下稱被告中區分局）申請支付醫療費用，被告中區分局則代被告中央健康保險局依約核付。嗣被告等於完成民國（下同）93年及94年西醫基層總額支付制度點值結算作業後，經核定每點支付金額（即醫療費用點值）較原先核付之點值為低，被告中區分局即以95年6月9日中費二字第0950061207號函，逕予追扣原告新臺幣（下同）155,151元之醫療費用，原告不服，提出複核，經被告中區分局以95年10月3日健保中費二字第0950086801號函維持原核定，原告復向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，遭審定駁回，遂以中央健康保險局中區分局為被告，提起給付訴訟，聲明求為判決：「⒈被告中央健康保險局中區分局應給付原告新臺幣155,151元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。⒉訴訟費用由被告負擔。」於起訴狀送達後具狀追加中央健康保險局為被告，變更聲明求為判決：「⒈被告中央健康保險局中區分局與被告中央健康保險局應給付原告新臺幣155,151元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息；被告中任何一人履行，他一人在其履行範圍內，免給付義務。⒉訴訟費用由被告負擔。」嗣再變更聲明求為判決：「⒈被告中央健康保險局中區分局與被告中央健康保險局應給付原告新臺幣155,151元，及自追加狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息；被告中任何一人履行，他一人在其履行範圍內，免給付義務。⒉訴訟費用由被告負擔。」
二、原告起訴意旨略謂：㈠按司法院釋字第533號意旨、台北高等行政法院91年度訴
字第4281號判決意旨及全民健康保險爭議審議委員會就本件爭議所為審定書之審定理由所載，原告係依法與被告中央健康保險局簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康醫療業務，故被告等就健保醫療費用申請、給付、扣減等事宜，性質上屬因公法上契約所生之給付，而非屬行政處分，則本案原告係主張被告等應返還違法扣減原應給付予原告之醫療費用，自應依行政訴訟法第8條提起給付訴訟，於法應屬有據。
㈡本件之請求權基礎為公法上不當得利：按最高行政法院93
年判字第1595號判決意旨，於行使公法上不當得利請求權時，其構成要件、請求權之行使、返還之範圍等均須準用民法第179條至第183條之規定。經查，本案係被告中區分局主張於完成93、94年西醫基層總額支付制度點值結算作業後，經核定每點支付金額（即醫療費用點值）較原先核付之點值為低，故逕向原告追扣原先給付金額與結算後金額間之差額，原告就該追扣金額目前業已遭追扣完成。然原告事後經深入瞭解後始知，被告等乃違法挪用應支付予特約醫院、診所之醫療費用總額，致使醫療費用點值不當降低。被告等就該追扣金額實屬無法律上原因而受利益，並致原告受有損害，自應依公法上不當得利規定，返還各該追扣金額。
㈢健保費用給付制度之說明：
⒈全民健康保險施行後，為避免急遽成長之醫療費用，被
告等就應給付予特約醫院、診所之醫療費用，乃係採「總額支付制度」辦理，意即依據預先設定健康保險支出之年度預算總額，並以相對點數反映各項醫療服務之成本。至於每點支付金額之計算，則採回溯性計價，即於季末將該季預定之預算總額，除以該季所有實際發生之醫療服務點數。據此，每點支付金額是浮動的，且每點支付點值理論上應於季末即已結算。析言之，被告等應支付特約醫院、診所之醫療費用金額，係以特約醫院、診所之「醫療服務點數」乘以健保局核定之「每點支付金額」計算。前者之「醫療服務點數」係由特約醫院、診所依其提供之醫療服務，按照支付標準申報點數，經被告中區分局依規定審查後確定；而後者之「每點支付金額」，於總額支付制度下，每點支付金額則以「當季所協定之醫療費用總額」除以「當季之醫療服務點數」計算之。
⒉如何協定醫療費用總額及醫療費用之核付：醫療費用之
總額，乃直接影響每點支付金額（即點值）之高低，倘醫療費用遭被告等不法挪用，未依法支付予特約醫院、診所，將使可分配之醫療費用總額遭侵蝕，於申報之醫療服務點數不變之情形下，點值即隨之降低。現行制度下，醫療費用總額乃係由衛生署於年度開始6個月前，擬訂該年度醫療給付費用總額並報請行政院核定；再依全民健康保險法（以下簡稱健保法）第49條規定，由「全民健康保險醫療費用協定委員會」（下稱費協會）於各年度開始3個月前，於衛生署擬訂之醫療給付費用總額範圍內，協定醫療給付「費用總額」及其「分配方式」，並報請衛生署核定。保險醫事服務機構（即特約醫院、診所）乃依據全民健康保險醫療費用支付標準及藥價基準，向被告等申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用，被告等至遲於60日內依據前述申報服務點數經審查結果予以核付，並依健保法第50條規定，以前開費協會分配後之醫療給付費用總額，及經其審查後當年度之醫療服務總點數，辦理點值結算作業，核算每點費用（即點值），並就結算後之金額與原先核付之金額進行差額之追扣補付。
㈣93、94年醫療費用結算後點值不當滑落，實肇因於被告等違法挪用醫療費用總額及其他違法行為：
⒈按健保法第2條規定：「本保險於保險對象在保險有效
期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」是全民健康保險之保險費給付項目，應以保險對象發生疾病、傷害、生育事故為限，不得濫行挪用，方符合全民健康保險之社會保險本質。
⒉次按，原告與被告中央健康保險局所簽訂之服務合約第
1 條規定：「甲乙雙方（即健保局及特約醫事服務機構）應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」基此規定，全民健保相關法規亦構成服務合約之一部份，而應由締約雙方於履行服務合約及辦理健保業務時共同遵守，若締約之一方於履約過程中有違反健保相關法令之情事發生時，即應屬對於服務合約之違反。
⒊被告等逕以給付診察費名義，配合藥事法第102條所定
「醫藥分業」之醫療院所予以補貼，侵蝕健保醫療費用：按行政機關就其權限外而非屬本身任務之事項，非經行政程序法第15條所定權限移轉之程序，並無處理之權力或義務，此即行政法上之行政管轄法定原則，行政程序法第11條第1項規定：「行政機關之管轄權，依其組織法規或其他行政法規定之。」即為斯旨。基此，被告中央健康保險局之權限應以其組織法規即中央健康保險局組織條例所明定者為限，至屬於其他行政機關之法定任務，倘非依行政程序法第15條所定之權限移轉程序辦理，被告中央健康保險局當無權限加以執行，否則即違反上開行政管轄法定原則。查藥事法第2條明定其主管機關為行政院衛生署，則行政院衛生署以外之行政機關，若非經法定之權限移轉程序，即不得代替行政院衛生署執行該行政事務。次查，藥事法第102條所定「醫藥分業」制度之推行，係以行政院衛生署為執行之權責單位，無論推行此一制度有無必要發放補貼，以作為鼓勵醫療院所配合釋出處方簽之經濟誘因，本於前述行政管轄法定原則，該補貼之提供亦應由行政院衛生署自行編列預算為之，要無由行政院衛生署以外之其他機關代為發放補貼之餘地。然被告中央健康保險局未經法律授權，即代行政院衛生署對於配合藥事法第102條所定「醫藥分業」之醫療院所給予釋出處方箋費用25點，致使醫療服務點數不當增加，進而稀釋點值，此等因釋出處方箋費用所申報點數，實不得計入總點數。
⒋被告等就屬健保法第39條第2款所定預防接種項目之老
人感冒疫苗及小兒疫苗注射，違法給付醫療費用，造成醫療費用點值降低：按健保法第39條第2款規定：「下列項目之費用不在本保險給付範圍：‧‧‧㈡預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。‧‧‧」故就預防接種之醫療服務，既不在全民健康保險給付之範圍內，自不得逕以費協會協定之醫療費用總額中支付。然被告中央健康保險局於本件保險爭議審議程序中所提出之「針對醫療給付費用總額支付制度之法律面、制度面及執行面之通案意見暨個案意見」之「乙、個案部分」第㈢點第1小點即自承於87年10月起，就老人流感疫苗注射診察費即配合行政院衛生署政策比照西醫基層診察費207元支付，89年10月改為100元支付，於90年7月實施西醫總額支付制度後，並改以100點支付；遲至95年起該項費用始改為代辦，而由衛生署以公務預算支應。足證，被告等就非全民健康保險給付範圍內之老人流感疫苗注射診察費，竟違法挪用醫療費用總額為支付，遲至95年始改由衛生署以公務預算支給，確有違法挪用醫療費用總額。另就小兒疫苗注射費用部分，自應由被告等提出相關資料，以釐清有無挪用醫療費用總額。
㈤綜上所述，93、94年醫療費用點值下降，並非起因於實際
總服務量超出原先協議之總服務量，實係因被告等挪用醫療費用總額、不當支給釋出處方箋費25點及支付老人流感診察費等不法行為所造成，被告等不應以其違法及違約行為所導致之總額預算不足為由，變相向確實給付醫療服務之原告追扣醫療費用。
㈥追加部分之陳述：
⒈本件爭點在於被告中央健康保險局違法，導致93、94年
度醫療費用結算後點值不當滑落，以致原告應得之醫療費用數額減少；此攸關「全民健康保險特約醫事服務機構合約」中所約定之醫療費用給付。而此合約既係原告與被告中央健康保險局所簽訂，性質屬行政契約，是以，就醫療費用給付數額之爭議，顯亦與被告中央健康保險局有無債務不履行之損害賠償責任有關。
⒉鑑於本案無論向被告中區分局請求不當得利返還請求權
，或向被告中央健康保險局請求債務不履行損害賠償請求權，其請求之基礎均屬不變，為訴之追加亦屬適當。為求一次紛爭一次解決，以符訴訟經濟原則，懇請鈞院惠准原告為本件訴之追加。
⒊被告中區分局有當事人能力及當事人適格：
⑴本件原告收受被告中區分局所發之追扣函，亦依函文
向被告中區分局為給付，原告因此受損害而被告中區分局受有利益，且無法律上之原因，原告自得向被告中區分局主張不當得利之返還。
⑵經查被告中區分局曾向他人主張公法上不當得利，亦
經鈞院判決有案（台中高等行政法院93年訴字第22號判決參照）。此外，被告中區分局有單獨之組織法規、獨立之編制以及預算及印信，符合行政機關之要件，亦經法務部91年8月15日法律字第0910031211號函文明確表示，故應予肯認被告中區分局有當事人能力與當事人適格。
⒋本案係被告等主張於完成93、94年西醫基層總額支付制
度點值結算作業後，經核定每點點值較原先核付之點值為低，故被告中區分局即發函逕向原告追扣原先給付金額與結算後金額間之差額，原告就該追扣金額目前業已遭被告中區分局追扣完成。惟點值之降低，實乃因被告等之違法行為所致，故被告中區分局之追扣行為實屬無法律上之原因。被告中區分局與原告間並無契約關係存在，卻發函向原告逕予追扣醫療費用。原告依追扣函向被告中區分局為給付後，致原告受有損害、被告受有利益，且無法律上之原因。為此原告自得向被告中區分局主張不當得利之返還。
⒌原告為西醫基層診所，並與被告中央健康保險局簽訂有
「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，辦理全民健康醫療業務，負責提供保險人醫療服務，依合約第12條，原告就當月份醫療費用，依所提供之醫療服務結算健保點數向被告中區分局申請核付，被告中區分局則於收到原告之申請文件之日起，至遲於60日內核付。被告中央健康保險局應依上開合約對原告向病患所提供之醫療服務給付醫療費用，惟因被告等之上開違法行為，以致計算醫療費用之點值下降，被告中區分局並進而發函就已為給付之醫療費用加以追扣，以致被告中央健康保險局依契約之醫療費用給付不足額，構成不完全給付，原告自得依據債務不履行之請求權基礎，向被告中央健康保險局主張債務不履行之損害賠償。
三、被告答辯意旨略謂：㈠被告中區分局部分：
⒈按最高行政法院93年判字第1595號判決意旨，於行使公
法上不當得利請求權時，其構成要件、請求權之行使、返還之範圍等均須準用民法第179條至第183條之規定至明。依民法第179條規定：「無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。」惟查，原告之起訴狀內容僅略稱依不當得利請求返還等語，然就本件是否符合不當得利法則之要件，即原告受有何種損害，被告受有何種利益，被告受有利益為何不具法律上之理由，原告之損害與被告受有利益間是否具有因果關係等等，均未詳予說明。況且，本件被告中區分局係依全民健康保險特約醫事服務機構合約之內容計算給付金額，並依約代被告中央健康保險局為追扣作業，則原告主張被告等有不當得利云云，顯有誤會。
⒉醫療服務費用總額給付方式之背景說明：我國全民健康
保險總額支付制度，採取支出上限、浮動點值、及暫付後追扣補付制度。在點值確認前先以服務點數與暫付點值之積給付暫付額，以供醫療院所營運之需。惟各醫事服務機構之醫療服務費用確切數額若干，則需以年度給付總額除以所有醫療院所當年度提供醫療服務之總點數，計算每點點值，並以點值乘以各醫療院所申報後經審查核定之點數，換算各醫事服務機構之醫療服務費用（即核定額）。如核定額大於暫付額，則補付醫療服務費用；反之，如核定額小於暫付額，則追扣醫療服務費用，合先敘明。
⒊總額結算之法源及被告中區分局辦理93年及94年結算過程：
⑴被告中區分局係依法執行總額支付制度之預算及辦理
結算事宜，依健保法第49條規定，費協會應於年度開始前3個月前，在同法第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。按健保法第50條規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按審核後之點數，核付其費用。
⑵產生追扣醫療費用之原因：保險醫事服務機構每月醫
療服務案件於次月20日前申報完成後，被告中區分局依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第8條規定，須於15日內先行「暫付」（暫付係以最近一季公布之結算點值暫付）一定金額供其營運所需；被告中區分局復於60天內依據前述申報服務點數經審查結果予以「核付」（同辦法第10條）；並依健保法第50條辦理點值結算作業後，進行差額之追扣補付。因此在費協會依法協定之總額支付制度內容下（健保法第47條），點值並非固定一點一元（點值＝費協會協定總額/核定服務點數），故會有追扣補付之情形發生。
⑶被告中區分局依據費協會協定之架構辦理點值結算，
惟西醫基層內部成員對於分配架構及計算方式認知不同，經多次會議討論獲共識確認後，被告中區分局旋即依法辦理93年及94年西醫基層總額各季點值確認及追扣補付事宜。費協會依法協定總額及分配，該委員會成員依健保法第48條規定，包括專家學者、相關主管代表、付費者代表與醫事服務提供者，共同協商每人每年醫療費用成長率及年度醫療總額，且協定時均將人口增加與老化、醫療服務成本的變動及整體因素等列入考量。被告中區分局均依費協會協定結果及相關法規辦理結算，其產生93年及94年點值追扣事宜，說明如下：
①93年及94年點值確認經過：92年、93年點值確認因
西醫基層內部成員對西醫基層總額分配架構及計算方式認知不同，經多次討論才獲得共識，查92年西醫基層總額點值因涉及西醫基層總額分配架構之改變及洗腎服務預算之切割問題，西醫基層內部成員因認知不同，多次於「西醫基層總額支付委員會」（以下簡稱西醫基層支委會）討論均未獲共識，直至93年12月才確認92年點值，進而影響93年西醫基層總額點值結算作業之時間。因每年總額之基期為前一年，因此前一年點值未確認，則當年點值無法進行點值計算作業。
②93年西醫基層總額第1季至第3季點值及第4季點值
，分別於94年3月9日及4月27日提交「西醫基層總額支委會」討論，惟醫界代表對「總額開辦前一年（89年）各分區之醫療費用占率」有異議，致未能確認點值。被告中央健康保險局復依「西醫基層總額支委會」決議函請中華民國醫師公會全國聯合會推派六分區代表進行溝通協調「總額開辦前一年（89年）各分區之醫療費用占率」計算方式，迄至94年8月16日始確認前開各分區之醫療費用占率，復於94年8月24日始確認西醫基層93年及94年第1季點值。前述93年點值確認後，被告中區分局旋即辦理追扣作業，然94年9月1日中華民國醫師公會全國聯合會來函建議暫時停止追扣93年度之醫療費用。94年各季點值時間均依時程提「西醫基層總額支委會」開會確認：94年第1季至第4季分別於94年8月24日、94年10月26日、95年2月15日及95年5月3日確認；考量醫界曾多次表達暫緩追扣之訴求，西醫基層總額代表於西醫基層總額支委會中口頭要求西醫基層總額之追扣補繳作業時程比照醫院總額辦理，故有關94年追扣作業乃併93年一起辦理。又考量5月報稅，原訂於95年6月23日進行帳務處理，同年6月16日因醫界反映核對報表需要時間故而發函延至7月24日（7月23日為星期日）執行。且為避免一次執行93到94年點值結算追扣醫療費用，對院所財務衝擊之配套措施，被告中央健康保險局於95年6月2日公告「全民健康保險醫院總額及西醫基層總額部門93年至94年點值結算應追扣醫療費用分期攤還須知」，並於95年7月17日修訂在案。
③西醫基層醫療團體代表未同意下降暫付成數，致造
成溢付情形：自西醫基層總額開辦後，被告等基於公平公開之原則，即與醫界建立合作關係，各季點值計算資料均提被告與醫界團體代表、專家學者組成之「西醫基層總額支付委員會」會議確認後再據以辦理後續結算事宜。查西醫基層總額自93年起點值有下滑之現象，為避免日後產生醫療費用追扣事宜，被告等即於94年3月9日之「西醫基層總額支付委員會」與西醫基層團體代表研商，建議調降醫療費用暫付成數，惟西醫基層團體代表反對，會中未獲共識。復於94年4月27日「西醫基層總額支委會」第17次會議再次提案修改，惟仍未獲共識，故兩案並陳報行政院衛生署裁示。續依行政院衛生署核定結果，被告中央健康保險局於94年6月23日公告依最近1季點值每點支付金額之9.5成核付。
⒋被告中區分局依法執行各部門總額支付制度之預算及辦
理其結算事宜，且本於保險人監督之職責，於發現醫療服務量成長太快，點值有下滑趨勢時，亦建議修訂暫付成數，惟因前述西醫基層代表未適時同意調降暫付成數，亦是造成93年及94年醫療費用追扣原因之一。
⒌原告指摘被告等逕以給付診察費名義，配合藥事法第10
2條所定「醫藥分業」之醫療院所予以補貼，侵蝕健保醫療費用云云，惟查：
⑴按特約院所與被告中央健康保險局簽訂之全民健康保
險特約醫事服務機構合約第1條：雙方應依健保法、健保法施行細則等法令辦理全民健康保險醫療服務，故於特約院所簽約之時，被告中央健康保險局即明確表示特約院所承辦之全民健康保險醫療服務須依全民健康保險法及相關規定執行。健保法第51條規定，醫療費用支付標準及藥價基準由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定；次按同法第50條規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用。
⑵原告起訴理由無非以被告中央健康保險局未經權限移
轉程序，即代替衛生署推行其職務範圍內之「醫藥分業」制度，並以辦理全民健康保險制度之預算，支應釋出處方箋給付醫療院所之補貼，使醫事服務點值下降，致被告中央健康保險局給付醫療院所醫療費用減少云云，惟就釋出處方箋之獎勵係經醫界同意，且對於原告醫療服務費用之減少並無因果關係：
①「醫藥分業」及點數獎勵之說明：關於「醫藥分業
」釋出處方箋之點數獎勵措施，並非被告中央健康保險局片面決定，且86年5月2日全民健康保險特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議中中華民國醫師公會全國聯合會已就交付處方診察費調整乙案討論，並且獲致「三、交付處方診察費㈠本局建議西醫診所交付處方診察費按一般門診診察費分別增加25點支付。㈡中華民國藥師公會全國聯合會建議按一般門診診察費分別增加40點支付。另醫院代表強烈要求醫院交付處方至特約藥局調劑應比照西醫診所之交付處方診察費支付。」之結論。足見就處方箋釋出給予點數獎勵醫療院所，醫界團體與被告中央健康保險局間已有共識，僅就點數及醫院交付處方至特約藥局調劑是否應給予點數獎勵有不同見解。嗣後衛生主管機關行政院衛生署遂依上開會議結論公告「『⑴處方箋交付特約藥局調劑』，編號修訂為00109C，支付點數修訂為255點。」故原告訴稱被告等不當支給釋出處方箋費用25點等不法行為所造成等語，顯與事實不符。
②又釋出處方箋點數獎勵與特約院所醫療費用之減少並無因果關係，縱有因果關係原告已以書面同意：
依健保法第51條，醫療費用支付標準及藥價由保險人及醫事服務機構共同擬定，並報請主管機關核定；依全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條第1項「甲乙雙方應依照健保法‧‧‧『其他法令』及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」則特約院所對總額預算及點值之分配方式已事前為書面同意受「其他法令」之拘束，並對被告等前開說明（醫療服務費用總額給付方式之背景說明）自承「我國全民健康保險係採總額支付及浮動點值制度」對每點點值原則上非採固定點值制已明瞭且同意。
⑶綜上，釋出處方箋之獎勵之研訂係依健保法第51條規
定，於由相關醫療團體組成之全民健康保險醫療給付協議會議共同研擬討論後，報主管機關核定，且經醫界團體同意，故原告主張理由，顯與事實不符。
⒍另原告訴稱被告等違反健保法第39條第2款規定，給付
預防接種項目之保健老人流感疫苗及小兒疫苗注射云云，惟查：
⑴小兒疫苗注射費用自始未納入健保給付範圍，亦未以
總額給付之方式支給，原告訴稱被告等以總額給付之資源給付小兒疫苗注射費用，顯屬誤會。
⑵至於老人流感疫苗注射之診察費部分，於87年10月配
合行政院衛生署政策比照西醫基層診察費207元支付，89年10月改為100元獨立以其他經費支給，並無所謂違反健保法第33條之情事。又91年1月1日後雖經行政院衛生署核定以100點支付，惟自90年7月西醫總額支付制度實施後，老人流感疫苗注射之診察費部分實已納入成為計算各年總額費用之基礎，將老人流感疫苗注射之診察費部分納入計算每點點值，自無影響點值及減少醫療費用給付，並無原告所稱造成挪用醫療費用總額之情事。
⑶又就預防保健編列公務預算乙事，係衛生署為回應醫
界要求責成「行政院衛生署國民健康局」額外編列之預算。由於已由公務預算支應故將已結算部分移出總額預算，正與總額開辦後成人預防保健自始即納入總額支付項目中相符，且被告中央健康保險局已與醫界協商。因此，預防保健在未由公務預算支應前，就預防保健部分已在總額中編列預算，並無原告所稱之違法作為使點值下降，使其醫療服務費用減少，原告之主張顯無理由。
⑷綜上，原告訴稱被告等違反健保法第39條第2款規定
給付預防接種項目之醫療費用，致醫療點值下降，顯與事實不符。
⒎綜上所述，原告所訴並無理由，請判決駁回原告之訴等語。
㈡被告中央健康保險局部分：
本件原告既主張被告中區分局有當事人能力，則被告中央健康保險局與中區分局為兩不同之當事人，且原告對中區分局原提起之訴訟為公法上不當得利，現追加之訴為債務不履行，兩者請求之基礎不同，不符合行政訴訟法第111條第3項第2款之規定，不應准許原告追加之訴等語。
四、關於原告請求被告中區分局返還不當得利部分：㈠本件原告為西醫基層診所，與中央健康保險局訂有全民健
康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康保險醫療業務。原告每月依所提供之醫療服務結算健保點數向被告中區分局申請支付醫療費用，被告中區分局則代中央健康保險局依約核付，嗣被告於完成93年及94年西醫基層總額支付制度點值結算作業後，經核定每點支付金額（即醫療費用點值）較原先核付之點值為低，被告中區分局即以95年6月9日中費二字第0950061207號函，逕予追扣原告155,151元之醫療費用，原告不服，提出複核，經被告中區分局以95年10月3日健保中費二字第0950086801號函維持原核定，原告復向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，遭審定駁回，原告不服，遂主張被告中區分局有公法上不當得利，提起本件公法上給付訴訟。
㈡原告起訴主張：本件係被告中區分局於完成93、94年西醫
基層總額支付制度點值結算作業後，核定每點支付金額（即醫療費用點值）較原先核付之點值為低，故逕向原告追扣原先給付金額與結算後金額間之差額，原告就該追扣金額目前業已遭追扣完成。然原告事後經深入瞭解後始知，被告中區分局乃違法挪用應支付予特約醫院、診所之醫療費用總額，致使醫療費用點值不當降低。被告中區分局就該追扣金額實屬無法律上原因而受利益，並致原告受有損害，自應依公法上不當得利規定，返還各該追扣金額，93、94年醫療費用點值下降，並非起因於實際總服務量超出原先協議之總服務量，實係因被告中區分局挪用醫療費用總額、不當支給釋出處方箋費25點及支付老人流感診察費等不法行為所造成，被告中區分局不應以其違法及違約行為所導致之總額預算不足為由，變相向確實給付醫療服務之原告追扣醫療費用云云。
㈢按行政契約係指兩個以上之當事人，就公法上權利義務設
定、變更或廢止所訂立之契約。行政程序法第135條明定：「公法上之法律關係，得以契約設定、變更或消滅，但法規另有相反之規定者，不在此限。」又全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公法之性質。中央健康保險局與保險醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容，且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第一條之規定意旨，中央健康保險局之費用給付目的，乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。此項合約具有行政契約之性質；締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，自得依法提起行政訴訟，請求他方給付。次查原告主張被告中區分局以95年6月9日中費二字第0950061207號函，追扣原告155,151元之醫療費用，經該診所提出複核，被告中區分局復以95年10月3日健保中費二字第0950086801號函維持原核定，上開函文係以被告中區分局名義向原告發文，據以主張被告中區分局有不當得利云云，此有原告起訴狀可稽。按當事人適格，係指當事人就具體特定之訴訟，得以自己之名義為原告或被告，而受為訴訟標的法律關係之本案判決之資格而言。故在給付訴訟，若原告主張其為訴訟標的法律關係之權利主體，他造為訴訟標的法律關係之義務主體，其當事人即為適格。至原告是否確為權利人，被告是否確為義務人，乃為訴訟標的法律關係之要件是否具備，即訴訟實體上有無理由之問題，並非當事人適格之欠缺（最高法院93年台上字第382號判決參照）。本件原告主張被告中區分局追扣原先給付伊之金額與結算後金額間之差額，有不當得利之情形，依上說明，即不生被告當事人不適格之問題，至於原告主張之事實及理由是否存在，乃其訴有無理由之問題，合先予敍明。
㈣查原告起訴主張被告中區分局違法扣減原應給付之醫療費
用，實屬無法律上原因而受有利益，並致原告受有損害，自應依公法上不當得利規定，返還該追扣金額一節。經查本件全民健康保險特約醫事服務機構合約，乃係由中央健康保險局與保險醫事服務機構所簽訂，此有被告中區分局提出之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」影本附卷可稽，並為原告所不爭。次查實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第三個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後一個月內完成確認。結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，惟保險醫事服務機構有特殊困難者，得向保險人申請分期攤還；結算金額高於核定金額時，保險人應予補付，此為全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之1所明定，並有被告中區分局於96年12月25日準備程序期日提出之「中央健康保險局醫療費用付款通知書」影本附卷可證，且為原告所不爭。是依上開規定，給付醫療服務費用及追補依點值計算後溢付或不足之醫療服務費用，乃屬保險人中央健康保險局之法定職掌事項，並由其核定後由其後應付原告之保險醫療費用之帳上扣除後，交所屬中區分局以95年6月9日健保中費二字第0950061207號函及95年10月3日健保中費二字第0950086801號函通知原告，既非被告中區分局之職掌事項，亦非被告中區分局自行認定，業據被告中區分局陳述綦詳（見本院96年12月25日上午準備程序筆錄），且按諸政府預算結構，全民健康保險為強制性之社會保險，其給付目的，乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的，其支付醫事服務費用無論一次給付或事後追補，均應編入中央健康局預算，絕不可能成為所屬分局所有，足證被告中區分局並非原告主張之法律關係之義務主體。原告依不當得利之法律關係，請求判命被告中區分局返還追扣之醫療費用，即屬無理由，應予駁回。從而，原告請求調查之其他證據，即無再予調查之必要，併予敍明。
五、關於原告追加之訴部分：按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」為行政訴訟法第111條第1項所規定。本件原告起訴時，係以中央健康保險局中區分局為被告，其訴之聲明為：「被告應給付原告新臺幣155,151元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。」嗣於訴狀送達被告中區分局後，始具狀追加中央健康保險局為被告，並將訴之聲明追加及變更為：「被告中央健康保險局中區分局與被告中央健康保險局應給付原告新臺幣155,151元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息；被告中任何一人履行，他一人在其履行範圍內，免給付義務。」至調查證據期日又變更訴之聲明為「被告中央健康保險局中區分局與被告中央健康保險局應給付原告新臺幣155,151元，及自追加狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息；被告中任何一人履行，他一人在其履行範圍內，免給付義務。」經查原告於訴狀送達被告中區分局後，始具狀另行追加此部分之訴，被告中區分局及中央健康保險局對於原告為訴之追加，均表示不同意其追加，此有本院97年1月15日調查證據筆錄在卷可按。原告追加之部分既為被告不同意，亦不符合行政訴訟法第111條第1項但書至第3項各款之情形，且原告追加之訴與其原訴訴訟標的不同，原告復數易其訴之聲明，顯已影響訴訟之進行，有延滯訴訟之虞，本院認其追加為不適當，不應予以准許，爰就原告追加及變更之訴部分併以判決駁回之。原告追加及變更之訴，既不予准許，則原告就該部分之聲明及主張，有無理由，即不在本件審酌之範圍，併予敍明。又本件為簡易案件，爰不經言詞辯論逕為判決。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 1 月 28 日
臺中高等行政法院第三庭
法 官 林 金 本以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。
中 華 民 國 97 年 1 月 28 日
書記官 蔡 騰 德