臺中高等行政法院判決
96年度訴字第00140號原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○訴訟代理人 吳榮昌律師複代理人 陳世川律師被 告 乙○○ 籍設
14上列當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟。
本院判決如下︰
主 文被告應給付原告新臺幣貳拾貳萬捌仟壹佰肆拾壹元，及其中新臺幣貳拾壹萬參仟捌佰陸拾元自民國96年4月15日起，其餘新臺幣壹萬肆仟貳佰捌拾壹元自民國96年5月29日起，均至清償之日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、事實概要：原告起訴主張康復物理治療所及慈恩物理治療所均為被告所獨資設立，並由被告擔任負責物理治療師。民國（下同）93年12月7日、94年9月9日被告分別以康復物理治療所及慈恩物理治療所名義與原告簽立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，成為原告之特約醫事服務機構。嗣因被告於兩份合約屆滿前皆已歇業，原告即依規定終止雙方之合約。經結算後，原告尚應向被告追扣溢付之醫療費用共計新臺幣（下同）228,141元，因被告終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，從而被告對上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，已構成公法上不當得利，經原告向被告催繳未果，遂提起本件一般給付訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：被告應給付原告新臺幣貳拾貳萬捌仟壹佰肆拾
壹元，及其中貳拾壹萬參仟捌佰陸拾元自起訴狀繕本送達之翌日起，壹萬肆仟貳佰捌拾壹元自擴張訴之聲明狀送達翌日起，均至清償之日止，按年息百分之五計算之利息。
㈡被告聲明：原告之訴駁回。
三、兩造陳述：㈠原告主張：
⒈依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」（
下稱審查辦法）第4條規定，保險醫事服務機構得檢具相關文件向原告申請支付醫療服務點數；原告則應予審核並依審查辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，保險人得於保險醫事服務機構下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，上開審查辦法第7條第4款亦有明文。再依全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約物理治療所適用）第26條約定，特約醫事服務機構每月申報之醫療費用，由保險人先辦理暫付事宜，俟審核相關文件後，若發現有溢付情事，保險人將應予追扣，惟若二者間之合約因故終止時，因特約醫事服務機構已不再申報醫療費用，保險人無從追加，乃需另向特約醫事服務機構請求返還先前溢付之醫療費用。⒉緣康復物理治療所之負責人即被告乙○○，前於93年12
月間與原告簽立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，而依全民健康保險法等規定，為原告之特醫事服務機構，合約期間自93年12月3日起至95年12月2日止，有合約書可按。被告既與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，依約即應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務。康復物理治療所已於94年7月4日辦理歇業，原告即依全民健康保險醫事服務機構特約第32條規定終止雙方之合約，並由原告所屬高屏分局於94年7月20日以健保高費一字第0940068301號函通知被告。經結算後，原告尚應向被告追扣溢付之醫療費用213,860元，又因被告終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，從而其對上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，已構成公法上不當得利，經原告屢向被告催繳系爭之溢領醫療費用，然被告均置之未理，對原告之權益已生損害甚明。
⒊嗣被告另行開設之慈恩物理治療所，而於94年9日9日與
原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，依全民健康保險法等規定，為原告之特約醫事服務機構，合約期間自94年9月6日起至96年9月5日止，有合約書可按。被告開設之慈恩物理治療所經原告高屏分局94、95年之季點值結算完竣，於95年12月18日以健保高費一字第0950066136號函通知被告應匯還款項在案，該款項金額經原告96年3月26日以健保高費一字第0960056830號函通知被告最後費用沖銷結果修正為14,281元。原告向被告催繳系爭之溢領醫療費用，然被告置之未理，對原告之權益已生損害甚明。此部分亦是原告依行政契約約定而請求返還公法上不當得利。
⒋又被告於94年8月15日簽訂同意書，載明：「中央健康
保險局溢付康復物理治療所之醫療費費及醫院（診所）積欠之保險費、滯納金及利息，由中央健康保險局支付慈恩物理治療所之醫療費用中抵扣。」，故康復物理治療所之債務已由慈恩物理治療所承擔。原告擴張訴之聲明之部分與原告起訴之訴訟標的乃屬同一，請准予原告擴張訴之聲明。退而言之，原告對被告所開設康復物理治療所及慈恩物理治療所之公法上返還不當得利事件兩部分，若認二者訴訟標的之請求並非同一，惟因其請求之基礎均不變，則依行政訴訟法第111條第3項第2款「訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變者。」之規定，亦應准許原告聲請訴之追加。
⒌按行政程序法第131條第1項規定：「公法上之請求權，
除法律有特別規定外，因五年間不行使而消滅。」本件原告係請求被告返還公法上之不當得利，而關於公法上之不當得利請求權時效，法律並無特別增長或縮短之相關規定，是依上開行政程序法第131條第1項規定，公法上之不當得利請求權時效為5年。從而被告爰引兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條第2項規定主張原告之請求權罹於時效，容有誤解。
⒍次按全民健保險法第55條規定:「保險醫事服務機構如
下：（一）特約醫院及診所。（二）特約藥局。（三）特約醫事檢驗機構。（四）其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」。又兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條規定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」前開條文明文規定被告經營之物理治療所亦屬全民健康保險法中之保險醫事服務機構，且規定兩造間之權益義務關係均依照全民健康保險法等相關法規辦理，被告空言否認有總額支付制度之適用，並無理由。
⒎再按「保險醫事服務機構因遷址或歇業，經衛生主管機
關註銷原有開業執照者，自註銷之日起與保險人終止合約。」、「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條之1前段、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條第4款分別亦有明文。經核，原告與被告先於93年12月7日即簽訂一份全民健康保險特約醫事服務機構合約（即康復物理治療所），後於94年9月9日再簽訂另一份全民健康保險特約醫事服務機構合約（即慈恩物理治療所），惟被告於兩份合約屆滿前皆已歇業，原告依據前揭全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法之相關規定請求被告返還溢付之醫療費用，自屬有據，被告抗辯原告之請求權基礎有誤，實屬無稽。
㈡被告答辯：
被告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，據其答辯書狀陳述意旨略以：
⒈按行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條規定，當
事人主張有利於己之事實，就其事實負有舉證責任。本件公法上不當得利返還請求權，意指請求返還因欠缺法律上原因所獲得給付之公法上權利，純係以欠缺法律上原因所造成之財產上變動，請求回復其財產為其主張之特徵，固應由原告就其主張事實，負舉證責任，否則仍應駁回其訴。
⒉被告固不否認以康復物理治療所負責人名義於93年12月
7日與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約物理治療所適用），依照合約第14條明訂「乙方如期申報之醫療費用，且資料經甲方檢核合乎規定者，甲方應予辦理暫付事宜。」；又第20條亦明訂「乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。．．．前項合約終止之結算，『乙方如未涉及違規處分』，甲方應於合約終止之日起60日內完成．．．
。」本件被告早已於94年7月7日與原告終止合約，而原告遲至95年11月15日以健保高費一字第0950066043號函示於95年12月5日前匯還應追扣款213,860元，已有未合可指，請求權應已罹於時效而消滅。
⒊又原告於起訴狀就兩造所簽訂契約第26條曲解：「．．
．若發現『溢付』情事，原告將予追扣．．．。」惟查遍該契約第26條明訂「乙方申請之醫療服務費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣。．．．（一）保險對象之保險憑證相關資料不全，乙方仍予受理診療者。（二）乙方對保險之診療不屬於全民健康保險醫療給付範圍者。（三）乙方受理保險憑證時，未依本合約第3條規定確實核對保險對象身分證明之文件者。（四）經甲方通知乙方為暫行拒絕給付之保險對象，乙方仍予受理診療，並申報費用者。（五）其他應可歸責於乙方之事由者。」，並無「若發現『溢付』情事．．．」之契約文字，而原告卻以此為其請求權之基礎，於法尚嫌無據，應予駁回之。⒋為確保全民健康保險醫院總額支付制度實施後，全民健
康保險特約醫院醫療服務品質與可近性，特訂定全民健康保險醫院總額支付制度品質確保方案（92年3月7日訂正），並又訂定中醫與西醫門診或牙醫門診總額制度實施方案，改善方案，並無對「物理治療所」之非醫師執業有何法規或管理要點、注意事項、確保方案，而原告率依總額支付制度追扣，且所追扣之93年、94年之暫付款，已有未合可指，被告否認有總額支付制度之適用，請命原告負舉證之責任，否則仍應駁回其訴。
⒌公法上之不當得利之成立要件，必須無法律上之原因而
受利益，致他人受損害，且該受利益與受損害之間有因果關係存在，從而給付而受利益者，倘該給付係依據有效成立之行政契約而為之，其受利益即具有法律上之原因，尚不生不當得利之可言，被告於合約終止後，如原告依契約所訂於契約終止後60日內迅予扣款，則兩造仍有尾款可供追扣，而原告遲至95年11月15日已逾60日，且又逾60日法定期間，則被告受領上開款項尚非欠缺法律上之原因，而受有利益，自不構成公法上不當得利，而原告遽予起訴請求，亦與公法上不當得利之構成有間，應予駁回其訴。
理 由
一、被告經合法通知未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條所列各款之情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。另原告起訴狀僅對被告所開設康復物理治療所請求溢付醫療費用之不當得利，訴訟中另行追加對被告所開設慈恩物理治療所請求溢付醫療費用之不當得利，因二者請求之基礎相同，依行政訴訟法第111條第3項第2款之規定，應准許原告訴之追加，合先敘明。
二、按中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，自屬公法上爭訟事件，司法院釋字第533號解釋闡釋甚明。次按簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約之特約醫院，依該合約第1條第1項之規定，簽約之雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務。再按我國之全民健康保險制度，依全民健康保險法第47條至54條之規定，採總額預算支付制度。每一保險年度之醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定，其醫療費用之支付標準及藥價基準，由保險人（指中央健康保險局及其分局）及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。
保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。特約物理治療所依全民健康保險法第55條第1項第4款規定，係屬該法所規定之保險醫事服務機構，自有上開規定之適用。又依全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約物理治療所適用)第11條規定，締約雙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準等規定辦理。其第12、13條亦規定，保險醫事服務機構申請支付醫療服務費用，應檢具醫療服務點數申報總表、醫療服務點數清單等，向保險人申報。而全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法係全民健康保險法第52條所授權訂立者，保險醫事服務機構辦理醫療費用申請、暫付、核付等事宜，亦應符合其規定。依該審查辦法第4條規定，簽約醫院得檢具相關文件向保險人申請支付醫療服務點數；保險人應予審核並依同辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後，如發現核定金額低於暫付金額時，依同辦法第7條第4款之規定，保險人得於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，保險人應予追償。審查辦法第10之2條則規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。
」
三、經查，本件康復物理治療所及慈恩物理治療所均為被告所獨資設立，並由被告擔任負責物理治療師。93年12月7日、94年9月9日被告分別以康復物理治療所及慈恩物理治療所名義與原告簽立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，成為原告之特約醫事服務機構。嗣因被告於兩份合約期限屆滿前業因歇業等情，終止雙方之合約。經結算後，康復物理治療所受領之金額尚應追扣溢付之醫療費用共計213,860元，慈恩物理治療所尚應追扣溢付之醫療費用共計14,281元，經向被告催討未獲置理等情，有原告提出上開二物理治療所之全民健康保險特約醫事服務機構合約、西醫基層總額預算收入計算過程明細表、點值結算追扣數明細表等附本院卷可按，被告對於上開締約及終止合約等事實亦不爭執，均堪憑信。
按「無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。」民法第179條規定甚明，此一規定在公法上之不當得利法律關係應予准用。本件兩造間之行政契約既已終止，則被告對上開溢領款項於受領時雖有法律上原因，惟因點值結算結果，既有溢付情事，則當初受領時之法律上原因已不存在，準用上開規定結果，被告對於溢領部分即屬欠缺法律上原因而受利益，致原告受損害，已構成公法上不當得利，應予返還。
四、被告雖抗辯：㈠並無任何法規規定物理治療所，應依總額預算支付制度追扣，本件應無總額預算支付制度之適用，㈡兩造合約第26條並未規定，溢付時應予追扣之規定，原告本件訴訟欠缺請求權基礎，㈢依合約第20條規定，原告之請求權已罹於時效，㈣被告係依兩造間之行政契約受領給付，並非無法律上原因云云。惟查：㈠特約物理治療所依全民健康保險法第55條第1項第4款規定，係屬該法所規定之保險醫事服務機構，依同法第47條至54條之規定自有總額預算支付制度之適用，已如前述；㈡本件原告係依公法上不當得利之規定，請求被告返還點值結算結果，溢付之款項，並非依兩造合約第26條之約定請求之，原告就此核有誤會。㈢依行政程序法第131條第1項規定，除法律有特別規定外，公法上之請求權時效為5年，本件原告係請求被告返還公法上之不當得利，其請求權時效為5年，自兩造合約終止時起算，其請求權時效尚未消滅。至兩造合約第20條第2項規定，係屬合約終止後結算期間之規定，並非不當得利請求權時效之規定，被告此部分抗辯核非可採。㈣採用總額預算支付制度之結果，原告對被告之醫療費用先予暫付，被告受領款項時雖有法律上原因，惟嗣後因點值結算結果，就應予追扣部分而言即屬溢付，被告就該溢付部分，當初受領時之法律上原因即已不存在，自屬欠缺法律上原因而受利益，致原告受損害，已構成公法上不當得利。被告所謂其受領給付，並非無法律上原因乙節，並非可採。
五、綜上所述，被告所辯均無理由，原告本於公法上不當得利之關係，請求被告給付228,141元，及其中213,860元自起訴狀繕本送達之翌日（即96年4月15日）起，其餘14,281元自擴張訴之聲明狀送達翌日（即96年5月29日）起，均至清償之日止，按年息百分之五計算之遲延利息，均屬有據，應予准許。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第195條第1項前段、第98條第3項前段、第218條、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 7 月 4 日
第四庭 審判長 法 官 沈應南
法 官 許武峰法 官 許金釵以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須依對造人數附具繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票390元（34元及5元郵票各10份)。
中 華 民 國 96 年 7 月 5 日
書記官 許騰云