臺中高等行政法院判決
96年度訴字第00035號原 告 中央健康保險局中區分局代 表 人 甲○○訴訟代理人 陳怡成律師複代理人 許富雄律師被 告 太安醫院代 表 人 乙○○上列當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟。
本院判決如下︰
主 文被告應給付原告新台幣叁拾肆萬捌仟零貳拾元及自民國96年2月7日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
事 實
一、事實概要：緣原告與被告於民國（下同）91年3月22日簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，依該合約第12條規定，雙方應依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）辦理費用申請、暫付、核付等事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，依該審查辦法第7條第4項規定，保險人得於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，保險人應予追償。被告於92年5月30日辦理歇業並註銷原有開業執照，依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條之l規定：「保險醫事服務機構因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起與保險人終止合約。」雙方合約於該日終止，經原告結算，被告於合約期間申報之醫療費用及原告依合約已先行暫付之金額，計溢領新臺幣（下同）348,020元，原告乃依公法上不當得利，起訴請求被告返還溢領之費用。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：被告應給付原告348,020元及自起訴
狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡被告聲明求為判決：原告之訴駁回。
三、兩造陳述：㈠原告主張：
⒈按全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民福
祉至鉅，具公法之性質，中央健康保險局依其組織法規係屬國家機關，其為執行法定職權，辦理全民健康保險醫療服務，而與各醫事服務機構間因全民健康保險特約醫事服務所生之爭訟，參照司法院釋字第533號解釋意旨，自屬公法上之爭訟。原告以其與被告間有關全民健保醫療給付糾紛，依公法上不當得利之法律關係提起一般給付訴訟，依行政訴訟法第2條、第8條第1項之規定，行政法院有審判權；又中央健康保險局各地分局係具有單獨之組織法規、獨立之編制、預算及印信之行政機關，具行政訴訟之當事人能力及訴訟能力（最高行政法院92年1月份庭長法官聯席會議決議參照），從而，原告提起本件訴訟程序上並無不合，先予敘明。
⒉被告於91年3月22日由負責醫師乙○○（身分證統一編
號：Z000000000）與中央健康保險局簽定全民健康保險特約醫事服務機構合約，又被告已於92年5月30日辦理歇業並註銷原有開業執照，是雙方合約於當日終止。依前約被告應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辨理全民健保醫療業務。又依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第4條規定，被告得依前開審查辦法第4條規定，檢具相關文件向原告申請支付醫療服務點數；原告則應予審核並依同辦法第7條及第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後，如發現核定金額低於暫付金額時，原告得於被告下次應撥付醫療服務費用中抵扣，若特約醫事機構與原告間之全民健康保險特約醫事服務機構合約終止時，原告自無從直接由特約醫事服務機構下次申報之醫療費用追扣，而需另向特約醫事服務機構請求返還應追扣醫療費用。原告乃依行政訴訟法第8條第1項規定，提起本件行政訴訟。
⒊按行政程序法第131條第1項規定：「公法上之請求權，
除法律有特別規定外，因5年間不行使而消滅。」原告於本件訴訟中向被告所請求之不當得利均發生在92年間，為被告所自認，迄今不到4年，尚未罹於時效，被告辯稱已經超過時效云云，顯屬無據。又被告代表人乙○○與楊英煒之合夥關係尚未完成清算解散之程序，業經乙○○所承認，足證合夥事業太安醫院尚未消滅，原告以之為被告提起本件行政訴訟，自屬合法有據，合先敘明。
⒋本案追扣數額之說明：
⑴被告保留款之說明：西醫部份653,491元不爭執；牙
醫部分92年11月18日保留款328,805元，於92年12月2日沖銷91年第1、2季點值結算追扣51,860元，92年12月9日點值結算撥入醫院帳戶75,054元，93年2月25日點值結算撥入醫院帳戶142,119元，故93年2月25日時保留款僅餘59,772元。故被告之總保留款僅713,263元。
⑵按92年度點值結算後該醫院尚應追扣醫療費用款項計
1,061,283元，扣除原保留之款項，被告尚應給付原告348,020元，故原告曾於94年9月20日發函乙○○，請求返還92年度醫院總額結算後尚應追扣醫療費用348,020元，即為本案請求之金額。
⒌原告於92年初因SARS風暴，改以包裹作業方式核付，係簡化點數暫付程序，但仍應依總額制度，結算點值：
⑴按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10
條之1規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」健保各部門總額結算後追扣補付醫療費用，係源自醫事服務機構每月醫療服務案件申報完成後，原告即依法於15日內先行「暫付」部分金額供其營運所需。因在總額制度下，點值並非固定1點1元，因此會有追扣補付情形發生。而每點支付金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實際總服務量（點值）而得；預算總額採按季撥付方式，並於每季後回溯結算每點支付金額（點值）。
⑵因臺灣於92年初發生SARS風暴，原告為簡化醫療費用
相關點數暫付作業程序，曾於92年6月18日發函徵求簽約之醫療院所同意以包裹作業方式先行核定費用，被告亦承認同意原告上開變通作法。惟依此方式，每月費用之核付、暫付部份，並非以點值結算，仍應於每季後回溯結算每點支付金額（點值），並進行追扣補付。被告辯稱上開包裹作業方式既經簽字同意就不再扣款云云，顯有誤會。
⑶被告負責人乙○○醫師曾經多次來函要求給付原告依
法保留總額預算部門未結算金額之保留款項713,263元整（結算至91年12月，西醫部分653,491元；牙醫部分59,772元），原告亦多次函覆告知依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之2規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」被告係於92年5月30日辦理歇業，故須俟92年度第2季總額點值結算後再辦理結清等語。惟被告於96年4月4日庭呈之原告函稿，僅係歷次函覆資料之一，並非最終之保留款項，其據此辯稱原告尚欠其982,296元云云，實有錯誤。
⑷原告於92年度就醫院點值結算落後，其原因有三：
①92年3月起發生SARS，致92年7月結算第1季點值時，
醫界紛紛提出優先全力抗SARS，且要點值計算方式應要反映此問題，所以同意優先抗SARS，點值計算再討論。
②93年起原告釋出92年點值結算資訊，臺灣地區醫院
協會於93年9月12日遊行，抗議92年點值結算方式對地區醫院不公。
③92年醫院總額點值於93年9月22日醫院總額支付委員會第18次會議才確認。
⑸基於上述因素導致92年點值雖已確定卻遲遲未能辦理
追扣補付作業，實非可歸責於原告。被告雖辯稱原告未於全民健康保險特約醫事服務機構合約第16條所規定之期限內完成結算，已不得再對之請求本件不當得利云云。惟查該條僅規定：「乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。前項合約終止之結算，乙方如未涉及違規處分，甲方應於合約終止之日起60日內完成。乙方如係涉及違規處分，甲方應俟處分相關事項確認後，於60日內完成結算。」並未規定原告未於期限內完成結算即喪失對被告之不當得利返還請求權，被告逕做上開解釋，顯有誤會，不足為採。
⑹故原告有關健保醫療費用暫付後再回溯結算追扣之方
式，行之有年，原告於92年因應SARS風暴，僅是就暫付之醫療費用改採包裹作業方式核定，亦經被告所同意，惟此等暫付之變通方式，仍須回歸正常程序，於每季後以既有之回溯性計價方式進行結算與追扣補繳，原告因而結算出仍應追扣被告348,020元，自屬有據。被告否認有積欠上開費用，並質疑原告計算基礎有誤云云，顯無理由。
㈡被告答辯：
⒈被告太安醫院於92年5月30日已經歇業，被告與原告間
之合約第16條規定，乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。前項合約終止之結算，乙方因為涉及違規處分，甲方應於合約終止之日起60天內完成，60天內完成後，被告與原告終止合約關係，當時被告有以口頭、書面要求要與原告結清被告所有費用，原告拖了2年多，前後被告有公文、口頭請求，原告也有以公文答覆。當時其向被告說明，由於原告92年度第2季結算費用尚未完成，依法無法償還費用，原告於92年5月30日以公文答覆被告扣款金額1,061,283元，經多方交涉沒有結果後，又減除70多萬元，經過2年時間，原告一直都沒有向被告交代清楚，原告給被告的公文是依照92年度第2季總和結算情形扣款，被告於92年5月30日應當是第1季才對，原告以第2季的方法於原告有利來扣被告的錢，原告計算方式錯誤。
⒉原告曾經在92年6月18日（當時被告已經歇業），因受
到SARS影響，為了簡化手續採取包裹作業，徵求同意或不同意與原告簽約，被告同意原告作法。計算方法用92年3月以前爭議審議計算費用標準來計算92年4月份以後之醫療費用，這都有經過簽字同意其計算方法就不再扣款，後來94年突然又接到原告公文稱依第2季計算方法被告積欠原告30多萬元，原告醫療費用計算有誤。本來應該原告欠被告錢，怎麼後來變成被告欠原告錢？且被告歇業時2年內，原告給被告的公文都有承認積欠被告金額70幾萬元（包含西醫門診醫療及牙醫門診），本件被告否認有積欠原告金錢，且其計算基礎有誤。
⒊原告跟被告結清時，其向被告收取保留一成保留款，其
中牙科部分328,805元、西醫部分653,491元，原告承認有欠被告982,296元。因被告為合夥關係，有88年1月1日聯合執行業務契約書影本可稽。契約已經終止，被告已停辦，原告現在要求被告償還100多萬元，扣除之前保留款70多萬元，變成被告要償還30幾萬元，非常不合理。
⒋被告醫院本來是乙○○父親所有，後來由乙○○接任院
長，與牙醫師楊英煒共同合夥經營醫院，每年盈餘分配為一人一半。被告於78年12月1日開業時是合夥，後來87年蓋新醫院需要貸款申請補助，故改為獨資，嗣於88年1月又改為合夥。原告提出之資料是84年3月舊資料，事實上被告與原告於91年3月22日已經另訂合約更新，而且被告名稱亦不相同，以前為太安綜合醫院後來改為太安醫院，但機構代號一樣，原告拿出的資料是最初健保剛開辦時的資料，那時是獨資。補照日期是88年12月1日，通知原告醫院名稱更改，於88年以後原告與被告合約更改。被告組織變更有向國稅局及健保局申報，從89年被告每半年對國稅局申報一次盈餘，原告應該也有相關資料，且有原告與彰化銀行間之臺灣高等法院臺中分院92年度抗字第70號裁定可參。原告已經將醫院債務、債權問題都解決，並有多餘經費返還國庫，不應再對被告追扣點值。且本案自92年5月30日迄今，已將近4年，又剛經過判決，似乎己超過時效。
⒌被告於92年12月9日有收到75,054元及93年2月25日有收
到142,119元，至於91年點值結算追扣51,860元部分不合理，因被告已與原告解約，解約後發生SARS問題，原告經過審議與原告訂有合約，為了簡化手續採包裹作業，所以不需再做追扣，醫院對於追扣部分有聲明異議。又於92年為因應SARS，當時行政院有撥500億給原告，後來原告又還給行政院部分經費，依據被告與原告簽約內容，SARS後原告再向被告追扣醫療費用實在不合理。
依雙方合約應於6個月內處理完畢，而且SARS期間這些費用原告還有盈餘可以還給行政院，表示經扣除後還有盈餘，現在再追扣點值實不合理，且被告已歇業目前沒開業，員工也已解散，被告當時以為已結清，現在被告也沒這些錢處理。被告認為追扣點值部分於SARS以前根本不應該追扣。
理 由
一、按「合夥非解散後清算完結，其合夥之關係不能消滅，至清算人之職務實包含了結現在事務、索取債權、清償債務及分配餘存財產各項，並不僅限於結算帳目即為完結。」、「原告雖主張該廠業已註銷登記解散，合夥人間之權利義務，亦經清算交割完畢，但合夥團體所短欠之稅款，亦為合夥債務之一種。本件自該廠所補徵之營業稅及營利事業所得稅，既尚未清理完結，該合夥組織自應認為仍屬存在。」（最高法院18年上字第2536號及改制前行政法院52年判字第49號判例參照。）本件被告太安醫院自88年1月1日起，係由乙○○及訴外人楊英煒合夥經營，屬合夥組織，關於所得稅之申報，亦分別由被告與楊英煒報繳執行業務所得，已據被告當庭陳明在卷，並有聯合執行業務契約書、財政部台灣省中區國稅局執行業務暨其他所得業者基本資料表、醫療院所等執行業務狀況調查紀錄表等在卷可稽，而太安醫院之醫療機構開業執照，亦載明其負責醫師為乙○○，（見本院95年度訴字第191號返還公法上不當得利事件卷第164頁）足認太安醫院係屬合夥組織，而乙○○則為該合夥事業之代表人，是太安醫院為非法人團體，有當事人能力。原告雖主張太安醫院業於92年5月30日歇業解散，合夥已不存在云云，惟查被告於訴訟中自承太安醫院未辦理清算手續，況被告在原告機關尚有710,000元保留款並未處理，是被告尚未清算完結，依據上開說明，其合夥組織仍屬存在，原告以該合夥組織為被告，請求給付不當得利，於法並無不合，合先敘明。
二、次按中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，自屬公法上爭訟事件，司法院釋字第533號解釋闡釋甚明。次按簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約之特約醫院，依該合約第1條第1項之規定，簽約之雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務。再按我國之全民健康保險制度，依全民健康保險法第47條至54條之規定，採總額預算支付制度。每一保險年度之醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定，其醫療費用之支付標準及藥價基準，由保險人（指中央健康保險局及其分局）及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。
保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。而全民健康保險特約醫事服務機構合約第12條規定，締約雙方應依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法辦理醫療費用申請、暫付、核付等事宜。依該審查辦法第4條規定，簽約醫院得檢具相關文件向保險人申請支付醫療服務點數；保險人應予審核並依同辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後，如發現核定金額低於暫付金額時，依同辦法第7條第4款之規定，保險人得於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，保險人應予追償。審查辦法第10之2條則規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」
三、經查，被告太安醫院與原告於91年3月22日簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，被告於92年5月30日辦理歇業，並註銷原有開業執照，有上開合約及臺中縣政府92年6月2日九二府授衛醫字第27043號函附本院卷可稽，均堪憑信。依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條之l規定：「保險醫事服務機構因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起與保險人終止合約。」是本件兩造之合約於92年5月30日終止，自應依約進行相關費用之結算。本院查算至被告歇業時止，被告西醫部分尚有醫療費用保留款653,491元；而牙醫部分至92年11月18日止尚有保留款328,805元，於92年12月2日經沖銷91年第1、2季點值結算追扣款51,860元，92年12月9日點值結算撥入醫院帳戶75,054元，93年2月25日點值結算撥入醫院帳戶142,119元，故93年2月25日時保留款僅餘59,772元，故被告之總保留款僅713,263元等情，有原告電腦列印之被告醫院付款資料查詢結果附本院卷（第81至85頁）可考，被告除於94年5月30日書狀表明尚有上開保留款（見本院卷第87、88頁）外，於96年4月24日準備程序亦承認上開保留款之數額無誤（見上開本院卷第75頁該準備程序筆錄）。
四、次查，92年度點值結算後被告醫院尚應追扣醫療費用款項計1,061,283元。其中牙醫部分15,796元，有被告醫院牙醫總額預算收入追扣補付明細、牙醫總額92年度院所結算清單明細表附卷（第25至27頁）可稽。另西醫部分1,045,487元，有被告醫院總額預算收入計算過程明細表及其醫院總額預算收入分期明細表等附卷（第57至63頁）可考，原告並根據上開資料作成被告醫院92年點值結算計算彙總表（附本院卷第56頁，其上表為門診部分，下表為住院部分，其中92年第1、2季結算後追扣金額有小數點四捨五入之問題，以手寫加註於附表左側門診部分分別為546,686元及341,841元，住院部分分別為95,644元及61,316元，合計追扣金額為1,045,487元）可按。上開彙總表內已說明總額支付制度之法令依據為全民健康保險法第49條至第54條，點值結算前後金額及其差額及其計算式等，並敘明91、92年度中區各季門診及住院每點支付點數，係經93年9月22日醫院總額支付委員會第18次會議確認在案等情，經核並無違誤。被告或指摘原告未提出法令依據、計算基準及計算方式，或指摘計算基礎及方法錯誤云云，均非可採。綜上，92年度點值結算後被告醫院尚應追扣醫療費用款項計1,061,283元，扣除原保留款713,263元，被告尚應給付原告348,020元。
五、被告雖抗辯92年間受SARS影響，原告徵求被告同意簡化手續採取包裹作業，計算方法用92年3月以前爭議審議計算費用標準來計算92年4月份以後之醫療費用，且因SARS事件當時行政院曾撥款五百億元給原告，原告自不應再向被告追扣系爭款項云云。惟按我國之全民健康保險係採總額預算支付制度，在此制度下，各醫療服務之點值係採按季撥付預算總額回溯計算方式，並依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條、第8條規定，辦理醫療服務點數暫付事宜，仍應於每季回溯結算點值後，進行追扣補付程序，均如前述。
經查，被告92年6月18日健保中費三字第0920043731號函文（見本院卷第79頁）意旨略謂，因SARS影響，被告將簡化醫療費用相關核付作業程序，不採以往「抽樣送審作業方式」，改採該醫院「近六個月核定之淨核減率」或「最近六個月已核定之申復與爭議審議補付率」計算，採包裹作業支付，並未提及點值結算及追扣補付程序，而總額預算支付制度既屬法定，亦不可能由被告逕以公文排除適用。被告辯稱該院既同意上開包裹作業方式，原告即不應再予扣款云云，顯係誤解法律，不足採取。至於SARS事件當時行政院曾否撥款五百億元給原告，縱屬事實，亦非補助被告或與原告簽有契約之保險醫事服務機構，被告據以抗辯原告不應再向被告追扣系爭款項，亦屬無據。
六、被告另主張本件請求權已兩年時效云云，按「公法上之請求權，除法律有特別規定外，因5年間不行使而消滅。」行政程序法第131條第1項定有明文。經查原告之不當得利請求權均發生在92年間，為被告所不爭執，依據上開規定，尚未罹於時效，被告辯稱已經超過時效云云，顯屬無據。
七、綜上所述，依前開事實，原告依公法上不當得利之關係，以其有本件之債權，起訴請求被告給付原告348,020元，及自起訴狀繕本送達翌日（即96年2月7日）起至清償日止，按年息百分之五計算之法定利息，為有理由，應予准許。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第195條第1項前段、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 5 月 30 日
第四庭 審判長 法 官 沈應南
法 官 許武峰法 官 許金釵以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須依對造人數附具繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票390元（34元及5元郵票各10份)。
中 華 民 國 96 年 6 月 5 日
書記官 許騰云