臺中高等行政法院判決
96年度訴字第00525號原 告 甲00000000訴訟代理人 林欣屏 律師複代理人 李育昇 律師訴訟代理人 蔡欽源 律師
吳小燕 律師被 告 中央健康保險局代 表 人 丙○○訴訟代理人 丁○○被 告 中央健康保險局中區分局代 表 人 乙○○訴訟代理人 丁○○訴訟代理人 戊○○訴訟代理人 己○○上列當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下︰
主 文原告之訴、變更之訴及追加之訴均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告為西醫基層診所，與被告中央健康保險局（以下簡稱被告健保局）訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康醫療業務。原告每月依所提供之醫療服務結算健保點數向被告中央健康保險局中區分局（以下簡稱被告中區分局）申請支付醫療費用，被告中區分局則代被告健保局依約核付。嗣被告完成民國（下同）93年及94年西醫基層總額支付制度點值結算作業後，經核定每點支付金額（即醫療費用點值）較原先核付之點值為低，被告中區分局即以95年6月9日中費二字第0950061207號函，逕予追扣原告新台幣（下同）2,980,889元之醫療費用，原告不服，提出複核未獲變更，提出爭議審議之申請，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造之聲明：㈠原告聲明求為判決：
追加變更前：
⒈被告中區分局應給付原告新台幣2,980,889元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
追加變更後：
⒈被告中區分局與被告健保局應給付原告新台幣2,980,88
9元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息；被告中任何一人履行，他一人在其履行範圍內，免給付義務。再變更為被告中區分局與被告健保局應連帶給付原告新台幣2,980,889元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：均不同意原告訴之追加及變更，並求為判決：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之陳述：㈠原告部分：
⒈程序事項：按司法院釋字第533號意旨、台北高等行政
法院91年度4281號判決意旨及原告前向全民健康保險爭議審議委員會就本案提出爭審，該會審定書之理由所載，原告係依法與被告健保局簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康醫療業務，故被告中區分局就健保醫療費用申請、給付、扣減等事宜，性質上屬因公法上契約所生之給付，而非屬行政處分，則本案原告係主張被告中區分局應返還違法扣減原應給付予原告之醫療費用，自應依行政訴訟法第8條提起給付訴訟，於法應屬有據。
⒉實體事項：
⑴本案之請求權基礎：按最高行政法院93年判字第1595
號著有判決意旨，於行使公法上不當得利請求權時，其構成要件、請求權之行使、返還之範圍等均須準用民法第179條至第183條之規定。經查，本案係被告主張於完成93、94年西醫基層總額支付制度點值結算作業後，經核定每點支付金額（即醫療費用點值）較原先核付之點值為低，故逕向原告追扣原先給付金額與結算後金額間之差額，原告就該追扣金額目前業已遭被告追扣完成。然原告事後經深入瞭解後始知，被告乃違法挪用應支付予特約醫院、診所之醫療費用總額，致使醫療費用點值不當降低。被告中區分局就該追扣金額實屬無法律上原因而受利益，並致原告受有損害，被告等自應依公法上不當得利規定，返還各該追扣金額。
⑵健保費用給付制度之說明：
①於全民健康保險施行後，為避免急遽成長之醫療費
用，被告健保局就應給付予特約醫院、診所之醫療費用，乃係採「總額支付制度」辦理。意即依據預先設定健康保險支出之年度預算總額，並以相對點數反映各項醫療服務之成本。至於每點支付金額之計算，則採回溯性計價，即於季末將該季預定之預算總額，除以該季所有實際發生之醫療服務點數。據此每點支付金額是浮動的，且每點支付點值理論上應於季末即已結算。析言之，被告等應支付特約醫院、診所之醫療費用金額，係以特約醫院、診所之「醫療服務點數」乘以被告健保局核定之「每點支付金額」計算。前者之「醫療服務點數」係由特約醫院、診所依其提供之醫療服務，按照支付標準申報點數，經被告依醫審辦法等規定審查後確定；而後者之「每點支付金額」，於總額支付制度下，每點支付金額則以「當季所協定之醫療費用總額」除以「當季之醫療服務點數」計算之。
②如何協定醫療費用總額及醫療費用之核付：醫療費
用之總額，乃直接影響每點支付金額（即點值）之高低，倘醫療費用遭被告等不法挪用，未依法支付予特約醫院、診所，將使可分配之醫療費用總額遭侵蝕，於申報之醫療服務點數不變之情形下，點值即隨之降低。現行制度下，醫療費用總額乃係由衛生署於年度開始6個月前，擬訂本年度醫療給付費用總額並報請行政院核定；再依全民健康保險法（以下簡稱健保法）第49條規定，由「全民健康保險醫療費用協定委員會」（以下稱費協會）於各年度開始3個月前，於衛生署擬訂之醫療給付費用總額範圍內，協定醫療給付「費用總額」及其「分配方式」，並報請衛生署核定。保險醫事服務機構（即特約醫院、診所）乃依據全民健康保險醫療費用支付標準及藥價基準，向被告申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用，被告等至遲於60日內依據前述申報服務點數經審查結果予以核付。被告等並依健保法第50條規定，以前開費協會分配後之醫療給付費用總額，及經其審查後當年度之醫療服務總點數，辦理點值結算作業，核算每點費用（即點值），並就結算後之金額與原先核付之金額進行差額之追扣補付。
⑶93、94年醫療費用結算後點值不當滑落，實肇因於被告等違法挪用醫療費用總額及其他違法行為：
①按健保法第2條規定：「本保險於保險對象在保險
有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」是全民健康保險之保險費給付項目，應以保險對象發生疾病、傷害、生育事故為限，而不得濫行挪用，方符合全民健康保險之社會保險本質。
②次按，原告與被告健保局所簽訂之服務合約第1條
規定：「甲乙雙方（即健保局及特約醫事服務機構）應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」基此規定，全民健保相關法規亦構成服務合約之一部份，而應由締約雙方於履行服務合約及辦理健保業務時共同遵守，若締約之一方於履約過程中有違反健保相關法令之情事發生時，即應屬對於服務合約之違反。
③被告健保局逕以給付診察費名義，配合藥事法第10
2條所定「醫藥分業」之醫療院所予以補貼，侵蝕健保醫療費用，按行政機關就其權限外而非屬本身任務之事項，非經行政程序法第15條所定權限移轉之程序，並無處理之權力或義務，此即行政法上之行政管轄法定原則，行政程序法第11條第1項規定：「行政機關之管轄權，依其組織法規或其他行政法規定之。」即為斯旨。基此，被告健保局之權限應以其組織法規即中央健康保險局組織條例所明定者為限，至屬於其他行政機關之法定任務，倘非依行政程序法第15條所定之權限移轉程序辦理，被告健保局當無權限加以執行，否則即違反行政程序法第11條第1項之行政管轄法定原則。查藥事法第2條明定其主管機關為行政院衛生署，則行政院衛生署以外之行政機關，若非經法定之權限移轉程序，即不得代替行政院衛生署執行該行政事務。次查，藥事法第102條所定「醫藥分業」制度之推行，係以行政院衛生署為執行之權責單位，無論推行此一制度有無必要發放補貼，以作為鼓勵醫療院所配合釋出處方簽之經濟誘因，本於前述行政管轄法定原則之要求，該補貼之提供亦應由行政院衛生署自行編列預算為之，要無由行政院衛生署以外之其他機關代為發放補貼之餘地。然被告健保局未經法律授權，即代行政院衛生署對於配合藥事法第102條所定「醫藥分業」之醫療院所給予釋出處方箋費用25點，致使醫療服務點數不當增加，進而稀釋點值，此等因釋出處方箋費用所申報點數，實不得計入總點數。
④被告健保局就屬健保法第39條第2款所定預防接種
項目之老人感冒疫苗及小兒疫苗注射，違法給付醫療費用，造成醫療費用點值降低：按健保法第39條第2款規定：「下列項目之費用不在本保險給付範圍：‧‧‧㈡預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。‧‧‧」故就預防接種之醫療服務，既不在全民健康保險給付之範圍內，自不得逕以費協會協定之醫療費用總額中支付。然被告健保局提交予「全民健康保險爭議審議委員會」之「針對醫療給付費用總額支付制度之法律面、制度面及執行面之通案意見暨個案意見」之「乙、個案部分」第㈢點第1小點即自承於87年10月起，就老人流感疫苗注射診察費即配合行政院衛生署政策比照西醫基層診察費207元支付，89年10月改為100元支付，於90年7月實施西醫總額支付制度後，並改以100點支付；遲至95年起該項費用始改為代辦，而由衛生署以公務預算支應。足證，被告健保局就不在全民健康保險給付範圍內之老人流感疫苗注射診察費，竟違法挪用醫療費用總額為支付，遲至95年始改由衛生署以公務預算支給，確有違法挪用醫療費用總額。另就小兒疫苗注射費用部分，自應由被告等提出相關資料，以釐清有無挪用醫療費用總額。
⑷綜上所述，93、94年醫療費用點值下降，並非起因於
實際服務量超出原先協議之總服務量，而係因被告歷年來濫行挪用健康保險支出之年度預算總額，導致預算總額減少，亦即被告等挪用醫療費用總額、不當支給釋出處方箋費25點以及支付老人流感診察費等不法行為所造成，被告實不應以其違法及違約行為所導致之總額預算不足為由，變相向確實給付醫療服務之原告為醫療費用之追扣。
⒊追加及變更之陳述：
⑴請求准予追加中央健康保險局為被告，並追加中央健康保險局債務不履行損害賠償請求權：
①由於實際進行追扣之機關乃被告中區分局，原告所
收受之追扣函亦係被告中區分局所發出，且原告依該函向被告中區分局付款，是以，原告向被告中區分局主張不當得利之返還。此當事人自屬適格。
②本件爭點在於被告健保局違法，導致93、94年度醫
療費用結算後點值不當滑落，以致原告應得之醫療費用數額減少；此攸關「全民健康保險特約醫事服務機構合約」中所約定之醫療費用給付。而此合約既係原告與被告健保局所簽訂，性質屬行政契約，是以，就醫療費用給付數額之爭議，顯亦與被告健保局有無債務不履行之損害賠償責任有關。
③鑑於本案無論向被告中區分局請求不當得利返還請
求權，或向被告健保局請求債務不履行損害賠償請求權，其請求之基礎均屬不變，為訴之追加亦屬適當。為求一次紛爭一次解決，以符訴訟經濟原則，請鈞院准原告為本件訴之追加。
④按「所謂不真正連帶債務，係指數債務人以單一目
的，本於各別之發生原因負其債務，因其中一債務之履行，他債務亦同歸消滅者而言。‧‧‧」（參最高法院95年台上字第2259號判決要旨），易言之，所謂不真正連帶債務，係數債務人基於不同之債務發生原因，就同一內容之給付，對於同一債權人各負全部給付義務，因一債務人給付，他債務人即同免其責任。其各債務發生之原因既有不同，僅因相關法律關係偶然競合，致對同一債權人負同一內容之給付（參最高法院92年台上字第1540號判決要旨）。經查本件被告健保局之債務不履行賠償責任，與被告中區分局之不當得利返還責任，如一方履行，他方之債務即同歸消滅，故二者間具有不真正連帶債務關係。
⑵被告中區分局有當事人能力及當事人適格：
①本件原告收受被告中區分局所發之追扣函，亦依函
文向被告中區分局為給付，原告因此受損害而被告中區分局受有利益，且無法律上之原因，原告自得向被告中區分局主張不當得利之返還。
②經查被告中區分局曾向他人主張公法上不當得利，亦經鈞院判決有案（93年訴字第22號判決參照）。
此外，被告中區分局有單獨之組織法規、獨立之編制以及預算及印信，符合行政機關之要件，亦經法務部91年8月15日法律字第0910031211號函文明確表示，故應予肯認被告中區分局有當事人能力與當事人適格。
⑶本案係被告等主張於完成93、94年西醫基層總額支付
制度點值結算作業後，經核定每點點值較原先核付之點值為低，故被告中區分局即發函逕向原告追扣原先給付金額與結算後金額間之差額，原告就該追扣金額目前業已遭被告中區分局追扣完成。惟點值之降低，實乃因被告等之違法行為所致，故被告中區分局之追扣行為實屬無法律上之原因。被告中區分局與原告間並無契約關係存在，卻發函向原告逕予追扣醫療費用。原告依追扣函向被告中區分局為給付後，致原告受有損害、被告中區分局受有利益，且無法律上之原因。為此原告自得向被告中區分局主張不當得利之返還。
⑷原告為西醫基層診所，並與被告健保局簽訂有「全民
健康保險特約醫事服務機構合約」，辦理全民健康醫療業務，負責提供保險人醫療服務，依合約第12條，原告就當月份醫療費用，依所提供之醫療服務結算健保點數向被告中區分局申請核付，被告中區分局則於收到原告之申請文件之日起，至遲於60日內核付。被告健保局應依上開合約對原告向病患所提供之醫療服務給付醫療費用，惟因被告等上開之違法行為，以致計算醫療費用之點值下降，被告中區分局並進而發函就已為給付之醫療費用加以追扣，以致被告健保局依契約之醫療費用給付不足額，構成不完全給付，原告自得依據債務不履行之請求權基礎，向被告健保局主張債務不履行之損害賠償。
⑸被告中區分局是依據被告健保局來做，就共同侵權行
為，二者有連帶關係，行為人係被告中區分局，由其追扣，經過被告健保局同意，被告中區分局與原告沒有合約關係，被告中區分局違反健保法第39條第1項第2款規定，不應支付這些錢而支付即是違法，預算法第62條規定各機關經費不得互相流用，被告中區分局有侵權行為，被告所提出之協調會議紀錄或是被告健保局之函均是違法，原告不承認其效力。
㈡被告中區分局部分：
⒈不同意原告訴之追加及變更。
⒉按最高行政法院93年判字第1595號判決意旨，於行使公
法上不當得利請求權時，其構成要件、請求權之行使、返還之範圍等均須準用民法第179條至第183條之規定至明，此點為原告所不爭。依民法第179條規定：「無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。」惟查，原告之起訴狀內容僅略稱依不當得利請求返還等語，然就本件是否符合不當得利法則之要件，即原告受有何種損害，被告中區分局受有何種利益，被告中區分局受有利益為何不具法律上之理由，原告之損害與被告中區分局受有利益間是否具有因果關係等等，均未詳予說明。況且，本件被告中區分局均係依全民健康保險特約醫事服務機構合約之內容計算給付金額，並依約為追扣作業，則原告主張被告中區分局不當得利云云，顯有誤會，至為明顯。
⒊醫療服務費用總額給付方式之背景說明：我國全民健康
保險總額支付制度，採取支出上限、浮動點值、及暫付後追扣補付制度。在點值確認前先以服務點數與暫付點值之積給付暫付額，以供醫療院所營運之需。惟各醫事服務機構之醫療服務費用確切數額若干，則需以年度給付總額除以所有醫療院所當年度提供醫療服務之總點數，計算每點點值，並以點值乘以各醫療院所申報後經審查核定之點數，換算各醫事服務機構之醫療服務費用（即核定額）。如核定額大於暫付額，則補付醫療服務費用；反之，如核定額小於暫付額，則追扣醫療服務費用，合先敘明。
⒋總額結算之法源及被告中區分局辦理93年及94年結算過程：
⑴按健保法第49條規定，費協會應於年度開始前3個月
前，在同法第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。按健保法第50條規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用。
保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按審核後之點數，核付其費用。
⑵產生追扣醫療費用之原因：保險醫事服務機構每月醫
療服務案件於次月20日前申報完成後，被告中區分局依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第8條規定，須於15日內先行「暫付」（暫付係以最近一季公布之結算點值暫付）一定金額供其營運所需；被告中區分局復於60天內依據前述申報服務點數經審查結果予以「核付」（同辦法第10條）；並依健保法第50條辦理點值結算作業後，進行差額之追扣補付。因此在費協會依法協定之總額支付制度內容下（健保法第47條），點值並非固定一點一元（點值＝費協會協定總額/核定服務點數），故會有追扣補付之情形發生。
⑶被告中區分局依據費協會協定之架構辦理點值結算，
惟西醫基層內部成員對於分配架構及計算方式認知不同，經多次會議討論獲共識確認後，被告中區分局旋即依法辦理93年及94年西醫基層總額各季點值確認及追扣補付事宜。費協會依法協定總額及分配，該委員會成員依健保法第48條規定，包括專家學者、相關主管代表、付費者代表與醫事服務提供者，共同協商每人每年醫療費用成長率及年度醫療總額，且協定時均將人口增加與老化、醫療服務成本的變動及整體因素等列入考量。被告中區分局均依費協會協定結果及相關法規辦理結算，其產生93年及94年點值追扣事宜，說明如下：
①93年及94年點值確認經過：92年、93年點值確認因
西醫基層內部成員對西醫基層總額分配架構及計算方式認知不同，經多次討論才獲得共識，查92年西醫基層總額點值因涉及西醫基層總額分配架構之改變及洗腎服務預算之切割問題，西醫基層內部成員因認知不同，多次於「西醫基層總額支付委員會」（以下簡稱西醫基層支委會）討論均未獲共識，直至93年12月才確認92年點值，進而影響93年西醫基層總額點值結算作業之時間。因每年總額之基期為前一年，因此前一年點值未確認，則當年點值無法進行點值計算作業。
②93年西醫基層總額第1季至第3季點值及第4季點值
，被告中區分局分別於94年3月9日及4月27日提「西醫基層總額支委會」討論，惟醫界代表對「總額開辦前一年（89年）各分區之醫療費用占率」有異議，致未能確認點值。被告中區分局復依「西醫基層總額支委會」決議函請中華民國醫師公會全國聯合會推派六分區代表進行溝通協調「總額開辦前一年（89年）各分區之醫療費用占率」計算方式，迄至94年8月16日始確認前開各分區之醫療費用占率，復於94年8月24日始確認西醫基層93年及94年第1季點值。前述93年點值確認後，被告中區分局旋即辦理追扣作業，然94年9月1日「中華民國醫師公會全國聯合會」來函建議暫時停止追扣93年度之醫療費用。94年各季點值時間均依時程提「西醫基層總額支委會」開會確認：94年第1季至第4季分別於94年8月24日、94年10月26日、95年2月15日及95年5月3日確認；考量醫界曾多次表達暫緩追扣之訴求，西醫基層總額代表於西醫基層總額支委會中口頭要求西醫基層總額之追扣補繳作業時程比照醫院總額辦理，故有關94年追扣作業乃併93年一起辦理。
又考量5月報稅，原訂於95年6月23日進行帳務處理。6月16日因醫界反映核對報表需要時間故而發函延至7月24日（7月23日為星期日）執行。且為避免一次執行93到94年點值結算追扣醫療費用，對院所財務衝擊之配套措施，被告健保局於95年6月2日公告「全民健康保險醫院總額及西醫基層總額部門93年至94年點值結算應追扣醫療費用分期攤還須知」，並於95年7月17日修訂在案。
③西醫基層醫療團體代表未同意下降暫付成數，致造
成溢付情形：自西醫基層總額開辦後，被告等基於公平公開之原則，即與醫界建立合作關係，各季點值計算資料均提被告等與醫界團體代表、專家學者組成之「西醫基層總額支付委員會」會議確認後再據以辦理後續結算事宜。查西醫基層總額自93年起點值有下滑之現象，為避免日後產生醫療費用追扣事宜，被告等即於94年3月9日之「西醫基層總額支付委員會」與西醫基層團體代表研商，建議調降醫療費用暫付成數，惟西醫基層團體代表反對，會中未獲共識。復於94年4月27日「西醫基層總額支委會」第17次會議再次提案修改，惟仍未獲共識，故兩案並陳報行政院衛生署裁示。續依行政院衛生署核定結果，被告等於94年6月23日公告依最近1季點值每點支付金額之9.5成核付。
⒌被告等依法執行各部門總額支付制度之預算及辦理其結
算事宜，且本於保險人監督之職責，於發現醫療服務量成長太快，點值有下滑趨勢時，亦建議修訂暫付成數，惟因前述西醫基層代表未適時同意調降暫付成數，亦是造成93年及94年醫療費用追扣原因之一。
⒍原告指摘被告等逕以給付診察費名義，配合藥事法第10
2條所定「醫藥分業」之醫療院所予以補貼，侵蝕健保醫療費用：
⑴法源依據：按特約院所與被告健保局簽訂之全民健康
保險特約醫事服務機構合約第1條：雙方應依健保法、健保法施行細則‧‧‧等法令辦理全民健康保險醫療服務，故於特約院所簽約之時，被告健保局即明確表示特約院所承辦之全民健康保險醫療服務須依全民健康保險法及相關規定執行。健保法第51條規定，醫療費用支付標準及藥價基準由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定；次按同法第50條規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用。
⑵原告理由無非以被告健保局未經權限移轉程序，即代
替衛生署推行其職務範圍內之「醫藥分業」制度，並以辦理全民健康保險制度之預算，支應釋出處方箋給付醫療院所之補貼，使醫事服務點值下降，致被告健保局給付醫療院所醫療費用減少云云，惟就釋出處方箋之獎勵係經醫界同意，且對於原告醫療服務費用之減少並無因果關係：
①「醫藥分業」及點數獎勵之說明：關於「醫藥分業
」釋出處方箋之點數獎勵措施，並非被告健保局片面決定，且86年5月2日全民健康保險特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議中中華民國醫師公會全國聯合會已就交付處方診察費調整乙案討論，並且獲至「三、交付處方診察費（一）本局建議西醫診所交付處方診察費按一般門診診察費分別增加25點支付。㈡中華民國藥師公會全國聯合會建議按一般門診診察費分別增加40點支付。另醫院代表強烈要求醫院交付處方至特約藥局調劑應比照西醫診所之交付處方診察費支付。」之結論。足見就處方箋釋出給予點數獎勵醫療院所，醫界團體與被告健保局間已有共識，僅就點數及醫院交付處方至特約藥局調劑是否應給予點數獎勵有不同見解。後衛生主管機關行政院衛生署遂依上開會議結論公告「『⑴處方箋交付特約藥局調劑』，編號修訂為00109C，支付點數修訂為255點。」故原告訴稱被告等不當支給釋出處方箋費用25點等不法行為所造成等語，顯與事實不符。
②又釋出處方箋點數獎勵與特約院所醫療費用之減少
並無因果關係，縱有因果關係原告已以書面同意：依健保法第51條，醫療費用支付標準及藥價由保險人及醫事服務機構共同擬定，並報請主管機關核定；依全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條第1項「甲乙雙方應依照健保法‧‧‧『其他法令』及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」則特約院所對總額預算及點值之分配方式已事前為書面同意受「其他法令」之拘束，並對被告等本案前開說明（醫療服務費用總額給付方式之背景說明）自承「我國全民健康保險係採總額支付及浮動點值制度」對每點點值原則上非採固定點值制已明瞭且同意。
⑶綜上，釋出處方箋之獎勵之研訂係依健保法第51條規
定，於由相關醫療團體組成之全民健康保險醫療給付協議會議共同研擬討論後，報主管機關核定，且經醫界團體同意，故原告主張理由，顯與事實不符。
⒎另原告訴稱被告等違反健保法第39條第2款規定，給付
預防接種項目之保健老人流感疫苗及小兒疫苗注射云云，惟查小兒疫苗預防注射費用自始未納入健保給付，原告主張顯有誤會；又老人流感疫苗注射之診察費部分雖換算為100點，惟總額費用協定時已納入計算，並無原告所稱造成挪用醫療費用總額之情事：
⑴小兒疫苗注射費用自始未納入健保給付範圍，亦未以
總額給付之方式支給，原告訴稱被告等以總額給付之資源給付小兒疫苗注射費用，顯屬誤會。
⑵至於老人流感疫苗注射之診察費部分於87年10月，配
合行政院衛生署政策比照西醫基層診察費207元支付，89年10月改為100元獨立以其他經費支給並無所謂違反健保法第33條之情事。又91年1月1日後雖經行政院衛生署核定以100點支付，惟自90年7月西醫總額支付制度實施後，老人流感疫苗注射之診察費部分實已納入成為計算各年總額費用之基礎。將老人流感疫苗注射之診察費部分納入計算每點點值自無影響點值及減少醫療費用給付之情事。
⑶又就預防保健編列公務預算乙事，係衛生署為回應醫
界要求責成「行政院衛生署國民健康局」額外編列之預算。由於已由公務預算支應故將已結算部分移出總額預算，正與總額開辦後成人預防保健自始即納入總額支付項目中相符，且中央健康保險局已與醫界協商。因此，預防保健在未由公務預算支應前，就預防保健部分已在總額中編列預算，並無原告所稱之違法作為使點值下降，使其醫療服務費用減少，原告之主張顯無理由。
⑷綜上，原告訴稱被告等違反健保法第39條第2款規定
給付預防接種項目之醫療費用，致醫療點值下降，顯與事實不符，請駁回原告之訴。
㈢被告健保局部分：不同意原告訴之追加及變更。
理 由
一、有關請求被告中區分局返還公法上不當得利部分：㈠按「無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。
」為民法第179條所規定，又行使公法上不當得利請求權時，其構成要件、請求權之行使、返還之範圍等均須準用民法第179條至第183條之規定（最高行政法院93年判字第1595號判決意旨參照）。因而「公法上不當得利」之要件，須為無法律上原因，一方受有利益（財產上移轉），另一方受有損害。
㈡本件原告係與被告健保局簽訂有全民健康保險特約醫事服
務機構合約，約定雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務，原告辦理保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理，對於已實施總額支付制度之部門，雙方應遵守主管機關核定之保險醫療給付費用協定及分配，原告屬實施總額之部門，而非與被告中區分局簽約，此為原告所不爭執，並有被告所提全民健康保險特約醫事服務機構合約附卷可稽。
㈢而我國全民健康保險總額支付制度，採取支出上限、浮動
點值、及暫付後追扣補付制度。在點值確認前先以服務點數與暫付點值之積給付暫付額，以供醫療院所營運之需。
惟各醫事服務機構之醫療服務費用確切數額若干，則需以年度給付總額除以所有醫療院所當年度提供醫療服務之總點數，計算每點點值，並以點值乘以各醫療院所申報後經審查核定之點數，換算各醫事服務機構之醫療服務費用（即核定額）。如核定額大於暫付額，則補付醫療服務費用；反之，如核定額小於暫付額，則追扣醫療服務費用，依健保法第49條規定，費協會應於年度開始前3個月前，在同法第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。又健保法第50條亦規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按審核後之點數，核付其費用。而保險醫事服務機構每月醫療服務案件於次月20日前申報完成後，被告中區分局依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第8條規定，須於15日內先行「暫付」（暫付係以最近一季公布之結算點值暫付）一定金額供其營運所需；被告中區分局復於60天內依據前述申報服務點數經審查結果予以「核付」（同辦法第10條）；並依健保法第50條辦理點值結算作業後，進行差額之追扣補付。因此在費協會依法協定之總額支付制度內容下（健保法第47條），點值並非固定一點一元（點值＝費協會協定總額/核定服務點數），故會有追扣補付之情形發生。
㈣本件原告既與被告健保局簽訂有全民健康保險特約醫事服
務機構合約，雙方亦約定應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務，進行差額之追扣補付之業務，原告又係屬實施總額支付制度之部門，被告中區分局係依據原告與被告健保局間所簽訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，按主管機關所核定之保險醫療給付費用協定及分配，因所核定額小於暫付額，被告依上開規定及約定予以追扣醫療服務費用，應無不合，且所追扣亦以被告健保局名義而為，並歸於被告健保局，此亦有中央健康保險局醫療費用付款通知書附卷可參，並非無法律上原因，被告中區分局自無不當得利之情事，核與不當得利之要件不符，原告依不當得利規定，請求被告中區分局返還，為無理由，應予駁回。
二、有關原告訴之追加及變更部分：
㈠ 按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」行政訴訟法第111條第1項定有明文。
㈡本件原告原與其他原告於96年8月13日共同起訴請求被告
中區分局給付健保費（由本院96年度訴字第370號受理），起訴狀送達後，已訂96年10月22日行準備程序，原告於準備程序時，以本件每位原告請求原因、事實及金額不一，請求將各別原告個別分案處理（見本院卷第64頁及第65頁準備程序筆錄），而於96年11月19日具狀陳報分別起訴請求被告中區分局返還公法上不當得利（見本院卷第4頁及第5頁行政訴訟陳報狀及所附資料）原告嗣於97年1月7日具狀另行追加被告健保局及請求債務不履行損害賠償（見本院96年度訴字第550號卷第226頁至第237頁之行政訴訟訴之追加狀及本院卷第109頁至第124頁所具行政訴訟訴之追加狀）及於97年1月17日言詞辯論期日變更為被告連帶給付共同侵權行為之損害賠償，然被告已分別於96年1月8日、97年1月17日表示不同意原告之訴之追加及變更（見97年1月8日之準備程序筆錄及97年1月17日之言詞辯論筆錄），原告追加及變更之訴既為被告所不同意，亦不符合行政訴訟法第111條第3項各款之情形，且此部分有延滯訴訟之虞，本院亦認為原告訴之追加及變更為不適當，其所追加及變更之訴為不合法，不應予以准許，本應以裁定駁回，茲併以判決駁回之。
三、本件事證已臻明確，原告聲請調閱相關資料及命被告提出追扣之相關數據，本院認核無必要。
四、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 1 月 24 日
臺中高等行政法院第三庭審判長法 官 王 茂 修
法 官 林 金 本法 官 莊 金 昌以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須依對造人數附具繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 97 年 1 月 29 日
書記官 凌 雲 霄