臺中高等行政法院判決
96年度訴字第00546號原 告 甲00000000訴訟代理人 林欣屏 律師
蔡欽源 律師吳小燕 律師被 告 中央健康保險局中區分局代 表 人 乙○○訴訟代理人 戊○○
丙○○丁○○上列當事人間返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下︰
主 文原告之訴及變更、追加之訴均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
甲、事實概要：緣原告與中央健康保險局（下稱健保局）訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康醫療業務。嗣被告於民國（下同）95年6月9日以中費二字第0950061207號函，追扣原告93年及94年西醫基層總額支付點值結算後之醫療費用新台幣（下同）3,911,450元。原告不服，申請複核，經被告以95年10月3日健保中費二字第0950086801號函維持原核定，原告復申請審議，亦經全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）以 96年5月28日健爭審字第0960008913號審議駁回。原告乃以被告有公法上不當得利，而提起行政訴訟請求返還。
乙、兩造之聲明：
一、原告聲明求為判決：
（一）、被告應給付原告3,911,450元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。
（二）、訴訟費用由被告負擔。
二、被告聲明求為判決：
（一）、駁回原告之訴。
（二）、訴訟費用由原告負擔。
丙、兩造之爭點：
一、原告起訴狀意旨略以：
（一）按司法院釋字第 533號、臺北高等行政法院91年度4281號判決及本案爭審會審定書之意旨，原告係依法與健保局簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康醫療業務，故就健保醫療費用申請、給付、扣減等事宜，性質上屬因公法上契約所生之給付，而非屬行政處分，則本件原告係主張被告應返還違法扣減原應給付予原告之健保費用，自應依行政訴訟法第 8條提起給付訴訟，於法應屬有據。
（二）次按被告有獨立之組織法規、編制、預算及印信，為一行政機關（法務部 91年8月15日法律字第0910031211號函參照），故具當事人能力。又實際進行追扣之機關乃被告，原告所收受之追扣函亦係被告所發，且原告依該函向被告為付款，是以，原告向被告主張不當得利之返還，被告自屬當事人適格。
（三）關於健保費用給付制度之說明：
１、全民健康保險施行後，為避免急遽成長之醫療費用，被告就應給付予特約醫院、診所之醫療費用，乃係採「總額支付制度」辦理。即其應支付特約醫院、診所之醫療費用金額，係以特約醫院、診所之「醫療服務點數」乘以健保局核定之「每點支付金額」計算。前者之「醫療服務點數」係由特約醫院、診所依其提供之醫療服務，按照支付標準申報點數，經被告依醫審辦法等規定審查後確定；而後者之「每點支付金額」，於總額支付制度下，每點支付金額則以「當季所協定之醫療費用總額」除以「當季之醫療服務點數」計算之。
２、醫療費用之總額，乃直接影響每點支付金額（即點值）之高低，倘醫療費用遭被告不法挪用，未依法支付予特約醫院、診所，將使可分配之醫療費用總額遭侵蝕，於申報之醫療服務點數不變之情形下，點值即隨之降低。現行制度下，醫療費用總額乃係由行政院衛生署（下稱衛生署）於年度開始 6個月前，擬訂本年度醫療給付費用總額並報請行政院核定；再依全民健康保險法（下稱健保法）第49條規定，由「全民健康保險醫療費用協定委員會」（下稱費協會）於各年度開始 3個月前，於衛生署擬訂之醫療給付費用總額範圍內，協定醫療給付「費用總額」及其「分配方式」，並報請衛生署核定。保險醫事服務機構（即特約醫院、診所）乃依據全民健康保險醫療費用支付標準及藥價基準，向被告申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用，被告至遲於60日內依據前述申報服務點數經審查結果予以核付。被告並依健保法第50條規定，以前開費協會分配後之醫療給付費用總額，及經其審查後當年度之醫療服務總點數，辦理點值結算作業，核算每點費用（即點值），並就結算後之金額與原先核付之金額進行差額之追扣補付。
（四）健保局及被告之不法行為導致系爭93年及94年醫療費用結算後點值不當滑落：
１、健保局未經法律授權，代衛生署對於配合藥事法第 102條所定「醫藥分業」之醫療院所予以補貼，侵蝕健保醫療費用：
（１）依健保法第 2條規定，全民健康保險之保險費給付項目，應以保險對象發生疾病、傷害、生育事故為限，而不得濫行挪用，方符合全民健康保險之社會保險本質。又依原告與健保局所簽訂之服務合約第 1條規定，全民健保相關法規亦構成服務合約之一部份，而應由締約雙方於履行服務合約及辦理健保業務時共同遵守，若締約之一方於履約過程中有違反健保相關法令之情事發生時，即應屬對於服務合約之違反。
（２）依行政程序法第 11條第1項規定之行政管轄法定原則，健保局之權限應以其組織法規即中央健康保險局組織條例所明定者為限。又依中央健康保險局組織條例第 1條規定，可知健保局及被告之權限僅限「全民健康保險業務」，至屬於其他行政機關之法定任務，倘非依行政程序法第15條所定之權限移轉程序辦理，健保局當無權限加以執行，否則有違上開原則。
（３）按藥事法第 2條明定其主管機關為衛生署，則該署以外之行政機關，若非經法定之權限移轉，即不得代替該署執行該行政事務。次按同法第 102條所定「醫藥分業」制度之推行，係以衛生署為執行之權責單位，無論推行此一制度有無必要發放補貼，以作為鼓勵醫療院所配合釋出處方簽之經濟誘因，本於行政管轄法定原則之要求，該補貼之提供亦應由衛生署自行編列預算為之，要無由該署以外之其他機關代為發放補貼之餘地。詎健保局及被告未經法律授權，即代衛生署對於配合藥事法第 102條所定「醫藥分業」之醫療院所給予釋出處方箋費用25點，致使醫療服務點數不當增加，進而稀釋點值，此等因釋出處方箋費用所申報點數，實不得計入總點數。儘管健保局及被告抗辯其等釋出處方箋費用25點，曾報請衛生署核定後公告實施。惟行政機關就其權限外而非屬本身任務之事項，非經前述權限移轉之程序，並無處理之權力或義務。而衛生署之公告非屬合法之權限移轉程序，其抗辯自無理由。
２、健保局及被告就健保法第 39條第2款所定預防接種項目之老人感冒疫苗及小兒疫苗注射，違法給付醫療費用，造成醫療費用點值降低：
（１）按健保法第 39條第2款規定，就預防接種之醫療服務，既不在全民健康保險給付之範圍內，自不得逕以費協會協定之醫療費用總額中支付。然被告提交予爭審會之「針對醫療給付費用總額支付制度之法律面、制度面及執行面之通案意見暨個案意見」之「乙、個案部分」第㈢點第 1小點即自承於87年10月起，就老人流感疫苗注射診察費即配合衛生署政策比照西醫基層診察費207元支付，89年 10月改為100元支付，於90年7月實施西醫總額支付制度後，並改以100點支付；遲至 95年起該項費用始改為代辦，而由衛生署以公務預算支應。足證，健保局及被告就不在全民健康保險給付範圍內之老人流感疫苗注射診察費，竟違法挪用醫療費用總額為支付，遲至95年始改由衛生署以公務預算支給，確有違法挪用醫療費用總額。另就小兒疫苗注射費用部分，自應由被告提出相關資料，以釐清有無挪用醫療費用總額。
（２）況依立法院預算中心 95年9月提出之96年度中央政府總預算案整體評估報告（下冊），即指出健保醫療給付中隱匿不應由被保險人負擔之經費支出，包括：預防保健之兒童預防保健、成人預防保健等公共衛生政策性項目，導致健保短絀，而使應給付原告等之點值不當滑落，被告辯稱支付老人流感診察費不影響點值，顯無可採。
（五）本件係被告主張於完成93、94年西醫基層總額支付制度點值結算作業後，經核定每點支付金額（即醫療費用點值）較原先核付之點值為低，故逕行發函向原告追扣原先給付金額與結算後金額間之差額，原告就該追扣金額目前業已遭被告追扣完成。惟點值之降低，實乃因被告及健保局之前述違法行為所致，故被告之追扣行為實屬無法律上之原因。又被告與原告間並無契約關係存在，卻發函向原告逕行追扣醫療費用，原告依追扣函向被告為給付後，致原告受有損害，被告則受有利益，故原告自得向被告主張公法上不當得利之返還。
二、被告答辯意旨略以：
（一）原告之起訴狀內容僅略稱依不當得利請求返還等語，然就本件是否符合不當得利法則之要件，即原告受有何種損害，被告受有何種利益，被告受有利益為何不具法律上之理由，原告之損害與被告受有利益間是否具有因果關係等等，均未詳予說明。況且，本件被告均係依全民健康保險特約醫事服務機構合約之內容計算給付金額，並依約為追扣作業，則原告主張被告不當得利云云，顯有誤會。
（二）醫療服務費用總額給付方式之背景說明：我國全民健康保險總額支付制度，採取支出上限、浮動點值、及暫付後追扣補付制度。在點值確認前先以服務點數與暫付點值之積給付暫付額，以供醫療院所營運之需。惟各醫事服務機構之醫療服務費用確切數額若干，則需以年度給付總額除以所有醫療院所當年度提供醫療服務之總點數，計算每點點值，並以點值乘以各醫療院所申報後經審查核定之點數，換算各醫事服務機構之醫療服務費用（即核定額）。如，核定額大於暫付額，則補付醫療服務費用；反之，如核定額小於暫付額，則追扣醫療服務費用。
（三）總額結算之法源及被告辦理93年及94年結算過程：
１、被告依法執行總額支付制度之預算及辦理結算事宜：
（１）按健保法第 49條規定，費協會應於年度開始前3個月前，在同法第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。次按同法第50條規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按審核後之點數，核付其費用。
（２）產生追扣醫療費用之原因：保險醫事服務機構每月醫療服務案件於次月20日前申報完成後，被告依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 8條規定，須於15日內先行「暫付」（暫付係以最近 1季公布之結算點值暫付）一定金額供其營運所需；被告復於60天內依據前述申報服務點數經審查結果予以「核付」（同辦法第10條）；並依健保法第50條辦理點值結算作業後，進行差額之追扣補付。
因此在費協會依法協定之總額支付制度內容下（健保法第47條），點值並非固定一點1元（點值＝費協會協定總額/核定服務點數），故會有追扣補付之情形發生。
２、被告依據費協會協定之架構辦理點值結算，惟西醫基層內部成員對於分配架構及計算方式認知不同，經多次會議討論獲共識確認後，被告旋即依法辦理93年及94年西醫基層總額各季點值確認及追扣補付事宜。又費協會依法協定總額及分配，該委員會成員依健保法第48條規定，包括專家學者、相關主管代表、付費者代表與醫事服務提供者，共同協商每人每年醫療費用成長率及年度醫療總額，且協定時均將人口增加與老化、醫療服務成本的變動及整體因素等列入考量。被告均依費協會協定結果及相關法規辦理結算，其產生93年及94年點值追扣事宜，說明如下：
（１）93年及94年點值確認經過：92年、93年點值確認因西醫基層內部成員對西醫基層總額分配架構及計算方式認知不同，經多次討論才獲得共識。
①、按92年西醫基層總額點值因涉及西醫基層總額分配架構之
改變及洗腎服務預算之切割問題，西醫基層內部成員因認知不同，多次於「西醫基層總額支付委員會」（下稱西醫基層支委會）討論均未獲共識，直至93年12月才確認92年點值，進而影響93年西醫基層總額點值結算作業之時間。
因每年總額之基期為前1年，因此前1年點值未確認，則當年點值無法進行點值計算作業。
②、93年西醫基層總額第 1季至第3季點值及第4季點值，被告
分別於 94年3月9日及4月27日提「西醫基層支委會」討論，惟醫界代表對「總額開辦前 1年（89年）各分區之醫療費用占率」有異議，致未能確認點值。
③、被告復依「西醫基層支委會」決議函請中華民國醫師公會
全國聯合會推派六分區代表進行溝通協調「總額開辦前 1年（89年）各分區之醫療費用占率」計算方式，迄至94年8月16日始確認前開各分區之醫療費用占率，復於94年8月24日始確認西醫基層93年及94年第1季點值。
④、前述93年點值確認後，被告旋即辦理追扣作業，然 94年9
月 1日「中華民國醫師公會全國聯合會」來函建議暫時停止追扣93年度之醫療費用。
⑤、94年各季點值時間均依時程提「西醫基層支委會」開會確
認： 94年第1季至第4季分別於94年8月24日、94年10月26日、 95年2月15日及95年5月3日確認；考量醫界曾多次表達暫緩追扣之訴求，西醫基層總額代表於西醫基層支委會中口頭要求西醫基層總額之追扣補繳作業時程比照醫院總額辦理，故有關94年追扣作業乃併93年一起辦理。
⑥、又考量5月報稅，原訂於95年6月23日進行帳務處理。6月1
6日因醫界反映核對報表需要時間故而發函延至7月24日（7月23 日為星期日）執行。且為避免一次執行93到94年點值結算追扣醫療費用，對院所財務衝擊之配套措施，被告於95年6月2日公告「全民健康保險醫院總額及西醫基層總額部門93年至94年點值結算應追扣醫療費用分期攤還須知」，並於95年7月17日修訂在案。
（２）西醫基層醫療團體代表未同意下降暫付成數，致造成溢付情形：
①、自西醫基層總額開辦後，被告基於公平公開之原則，即與
醫界建立合作關係，各季點值計算資料均提被告與醫界團體代表、專家學者組成之「西醫基層支委會」會議確認後再據以辦理後續結算事宜。
②、按西醫基層總額自93年起點值有下滑之現象，為避免日後
產生醫療費用追扣事宜，被告即於94年3月9日之「西醫基層支委會」與西醫基層團體代表研商，建議調降醫療費用暫付成數，惟西醫基層團體代表反對，會中未獲共識。
③、復於 94年4月27日「西醫基層支委會」第17次會議再次提
案修改，惟仍未獲共識，故兩案並陳報衛生署裁示。續依衛生署核定結果，被告於94年6月23日公告依最近1季點值每點支付金額之9.5成核付。
（四）綜上，被告依法執行各部門總額支付制度之預算及辦理其結算事宜，且本於保險人監督之職責，於發現醫療服務量成長太快，點值有下滑趨勢時，亦建議修訂暫付成數，惟因前述西醫基層代表未適時同意調降暫付成數，亦是造成93年及94年醫療費用追扣原因之一。
（五）不同意原告訴之變更或追加。理 由
一、程序部分：原告於起訴並經本院定期行言詞辯論後，具狀追加中央健康保險局為被告，且將聲明由「被告中央健康保險局中區分局應給付原告 3,911,450元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算利息」，變更為「被告中央健康保險局與被告中央健康保險局中區分局應給付3,911,45
0 元及自起訴狀本送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息，被告中任何一人履行，他一人在其履行範圍內，免給付義務」；又原告原係以公法上不當得利作為訴訟標的作為請求依據，嗣於具狀追加被告中央健康保險局及上開聲明時，主張對被告中央健康保險局中區分局及中央健康保險局依債務不履行損害賠償之法律關係請求給付，於言詞辯論時，則主張除依公法上不當得利請求外，另追加依債務不履行及侵權行為為請求之依據。是原告起訴後已為聲明之變更並追加中央健康保險局為被告，且追加債務不履行及侵權行為之損害賠償請求權作為訴訟標的。又查以公法上不當得利作為請求依據，與債務不履行或侵權行為之損害賠償請求權作為請求依據，其構成要件不同，請求之基礎，自亦不同。
故原告所為訴之變更或追加顯均無行政訴訟法第111條第3項各款規定應准予追加之情形。又原告上開訴之變更或追加，被告均不同意，且係於本件定言詞辯論期日後始提出，顯然影響本案之終結，本院亦認其訴之變更、追加，尚非適當。
此外，本件起訴時尚不徵收裁判費，原告變更、追加上開訴訟，經命補繳裁判費，原告亦未補繳。從而，本件原告所為訴之變更及追加均為不合法，尚難准許。本院仍應就原告起訴時之聲明及請求依據予以審究，並對原告所為變更聲明、追加中央健康保險局為被告及追加訴訟標的之新訴部分，因起訴不合法，於本判決中，併予駁回，合先敘明。
二、按公法上不當得利，行政法規中，如行政程序法第 127條關於授益處分之受益人返還所受領之給付，或稅捐稽徵法第28條關於納稅義務人申請退還溢繳稅款等規定屬之，無非就不同之態樣而為規定，尚無統一的不當得利法之明文。適用之際，除有特別規定者外，應類推適用民法關於不當得利之規定，須無法律上之原因而受利益，致他人受損害者始足當之，其受領人因而有返還不當得利之義務。是若當事人間有契約關係存在，致有財產或勞務之給付，則其間有因給付而受利益之情形，已非係無法律上之原因而受利益，自不構成不當得利。
三、原告起訴係主張被告中央健康保險局中區分局於完成93、94年西醫基層總額支付制度點值結算作業後，核定每點支付金額（即醫療費用點值）以較原先核付之點值為低，而逕行發函向原告追扣原先給付金額與結算後金額間之差額，因點值之降低，為中央健康保險局及被告中央健康保險局中區分局違法行為所致，且該追扣金額業已遭被告中央健康保險局中區分局追扣完成。認被告中央健康保險局中區分局之追扣行為係無法律上之原因。而被告中央健康保險局中區分局與原告間並無契約關係存在，卻發函向原告逕行追扣醫療費用，原告依追扣函向被告為給付後，已使原告受有損害，認被告中央健康保險局中區分局受有利益，而依公法上不當得利請求返還。
四、經查，原告與中央健康保險局訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康醫療業務，為兩造所不爭。又被告中央健康保險局中區分局依中央健康保險局組織條例第18條之規定，係中央健康保險局因業務需要所設，是被告中央健康保險局中區分局僅係中央健康保險局所設之分支機構，而就與中央健康保險局訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約之原告因該合約所生之業務，於授權業務範圍內為中央健康保險局處理。又原告系爭年度因與中央健康保險局訂有上開合約，為保險醫事服務機構，原告所提供之醫療服務，自得依全民健康保險法之規定及上開合約向保險人請求支付醫療費用。而依原告與中央健康保險局所訂立之上開合約第12條規定，簽約雙方應依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法辦理費用申請、暫付、核付等事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，依該審查辦法第7條第4款規定，被告得於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，被告應予追償。從而，中央健康保險局就點數之審查縱有未依相關規定計算，而有違誤，使被告中央健康保險局中區分局於執行撥付醫療服務費用時，對原告有不當之扣款事實，亦僅係中央健康保險局未依約給付醫療費用問題。至原告所為醫療服務，則係原告依前開與中央健康保險局所訂全民健康保險特約醫事服務機構合約之義務履行行為，而上開「追扣」行為，僅係計算醫療服務費用之方式。尚難認中央健康保險局或被告中央健康保險局中區分局所為「追扣醫療服務費用」之行為，係無法律上之原因而受利益，而與前開所述不當得利之要件容有不同。
五、綜上所述，本件原告以被告中央健康保險局中區分局追扣其93年及94年西醫基層總額支付點值結算後之醫療費用3,911,450元，其點值結算有違誤情事，而以公法上不當得利為據，請求被告中央健康保險局中區分局返還，自屬無據。又其請求自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息 5% 計算之利息法定遲延利息部分，因其請求返還公法上不當得利部分為無理由，而失所附麗，亦為無理由，應併予駁回。至原告請求調閱中央健康保險局93、94年度預算、決算相關資料、醫療費用總額及分配方式報請行政院核定資料、西醫基層醫療服務經審查之點數資料，以證明該年度點值是否正確，及命被告提出追扣金額之計算式及數據部分。依本判決前開說明，顯無調查之必要。
此外，兩造其餘之主張及舉證，經核均不足以影響上開判決之結果，爰不另一一指陳，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，原告變更、追加之訴為不合法，依行政訴訟法第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 1 月 30 日
臺中高等行政法院第四庭審判長法 官 沈 應 南
法 官 許 武 峰法 官 許 金 釵以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須依對造人數附具繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 97 年 1 月 30 日
書記官 廖 倩 慧