臺中高等行政法院判決
96年度訴字第00709號原 告 甲00000000訴訟代理人 林欣屏 律師複代理人 李育昇 律師訴訟代理人 蔡欽源 律師
吳小燕 律師被 告 中央健康保險局中區分局代 表 人 乙○○訴訟代理人 戊○○
庚○○己○○被 告 中央健康保險局代 表 人 丙○○訴訟代理人 丁○○上列當事人間因返還公法上不當得利等事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下︰
主 文原告之訴、追加之訴及變更之訴均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
甲、事實概要：緣原告為西醫基層診所，與被告中央健康保險局訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康醫療業務。原告每月依所提供之醫療服務結算健保點數向被告中央健康保險局中區分局（下稱被告中區分局）申請支付醫療費用，被告中區分局則代被告中央健康保險局依約核付。嗣被告等於完成民國（下同）93年及94年西醫基層總額支付制度點值結算作業後，經核定每點支付金額（即醫療費用點值）較原先核付之點值為低，被告中區分局即以95年6月9日中費二字第0950061207號函，逕予追扣原告新臺幣（下同）2,018,644元之醫療費用，原告不服，提出複核，經被告中區分局以95年10月3日健保中費二字第0950086801號函維持原核定，原告復向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，遭審定駁回，遂提起本件行政訴訟。
乙、兩造爭點及陳述：
壹、原告方面：
一、聲明：求為判決：⒈被告中央健康保險局中區分局與被告中央健康保險局應連
帶給付原告2,018,644元，及自起訴狀繕本送達被告中央健康保險局翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：㈠程序事項：按司法院釋字第533號意旨、臺北高等行政法
院91年度4281號判決意旨及全民健康保險爭議審議委員會就本件爭議所為審定書之審定理由所載，原告係依法與被告中央健康保險局簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康醫療業務，故被告等就健保醫療費用申請、給付、扣減等事宜，性質上屬因公法上契約所生之給付，而非屬行政處分，則本案原告係主張被告等應返還違法扣減原應給付予原告之醫療費用，自應依行政訴訟法第
8 條提起給付訴訟，於法應屬有據。㈡實體事項：
⒈本件之請求權基礎為公法上不當得利：按最高行政法院
93年判字第1595號判決意旨，於行使公法上不當得利請求權時，其構成要件、請求權之行使、返還之範圍等均須準用民法第179條至第183條之規定。經查，本案係被告中區分局主張於完成93、94年西醫基層總額支付制度點值結算作業後，經核定每點支付金額（即醫療費用點值）較原先核付之點值為低，故逕向原告追扣原先給付金額與結算後金額間之差額，原告就該追扣金額目前業已遭追扣完成。然原告事後經深入瞭解後始知，被告等乃違法挪用應支付予特約醫院、診所之醫療費用總額，致使醫療費用點值不當降低。被告等就該追扣金額實屬無法律上原因而受利益，並致原告受有損害，自應依公法上不當得利規定，返還各該追扣金額。
⒉健保費用給付制度之說明：
⑴全民健康保險施行後，為避免急遽成長之醫療費用，
被告等就應給付予特約醫院、診所之醫療費用，乃係採「總額支付制度」辦理，意即依據預先設定健康保險支出之年度預算總額，並以相對點數反映各項醫療服務之成本。至於每點支付金額之計算，則採回溯性計價，即於季末將該季預定之預算總額，除以該季所有實際發生之醫療服務點數。據此，每點支付金額是浮動的，且每點支付點值理論上應於季末即已結算。析言之，被告等應支付特約醫院、診所之醫療費用金額，係以特約醫院、診所之「醫療服務點數」乘以健保局核定之「每點支付金額」計算。前者之「醫療服務點數」係由特約醫院、診所依其提供之醫療服務，按照支付標準申報點數，經被告中區分局依規定審查後確定；而後者之「每點支付金額」，於總額支付制度下，每點支付金額則以「當季所協定之醫療費用總額」除以「當季之醫療服務點數」計算之。
⑵如何協定醫療費用總額及醫療費用之核付：醫療費用
之總額，乃直接影響每點支付金額（即點值）之高低，倘醫療費用遭被告等不法挪用，未依法支付予特約醫院、診所，將使可分配之醫療費用總額遭侵蝕，於申報之醫療服務點數不變之情形下，點值即隨之降低。現行制度下，醫療費用總額乃係由衛生署於年度開始6個月前，擬訂該年度醫療給付費用總額並報請行政院核定；再依全民健康保險法（以下簡稱健保法）第49條規定，由「全民健康保險醫療費用協定委員會」（下稱費協會）於各年度開始3個月前，於衛生署擬訂之醫療給付費用總額範圍內，協定醫療給付「費用總額」及其「分配方式」，並報請衛生署核定。保險醫事服務機構（即特約醫院、診所）乃依據全民健康保險醫療費用支付標準及藥價基準，向被告等申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用，被告等至遲於60日內依據前述申報服務點數經審查結果予以核付，並依健保法第50條規定，以前開費協會分配後之醫療給付費用總額，及經其審查後當年度之醫療服務總點數，辦理點值結算作業，核算每點費用（即點值），並就結算後之金額與原先核付之金額進行差額之追扣補付。
⒊93、94年醫療費用結算後點值不當滑落，實肇因於被告等違法挪用醫療費用總額及其他違法行為：
⑴按健保法第2條規定：「本保險於保險對象在保險有
效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」是全民健康保險之保險費給付項目，應以保險對象發生疾病、傷害、生育事故為限，而不得濫行挪用，方符合全民健康保險之社會保險本質。
⑵次按，原告與被告中央健康保險局所簽訂之服務合約
第1條規定：「甲乙雙方（即健保局及特約醫事服務機構）應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」基此規定，全民健保相關法規亦構成服務合約之一部份，而應由締約雙方於履行服務合約及辦理健保業務時共同遵守，若締約之一方於履約過程中有違反健保相關法令之情事發生時，即應屬對於服務合約之違反。
⑶被告等逕以給付診察費名義，配合藥事法第102條所
定「醫藥分業」之醫療院所予以補貼，侵蝕健保醫療費用：按行政機關就其權限外而非屬本身任務之事項，非經行政程序法第15條所定權限移轉之程序，並無處理之權力或義務，此即行政法上之行政管轄法定原則，行政程序法第11條第1項規定：「行政機關之管轄權，依其組織法規或其他行政法規定之。」即為斯旨。基此，被告中央健康保險局之權限應以其組織法規即中央健康保險局組織條例所明定者為限，至屬於其他行政機關之法定任務，倘非依行政程序法第15條所定之權限移轉程序辦理，被告中央健康保險局當無權限加以執行，否則即違反上開行政管轄法定原則。查藥事法第2條明定其主管機關為行政院衛生署，則行政院衛生署以外之行政機關，若非經法定之權限移轉程序，即不得代替行政院衛生署執行該行政事務。次查，藥事法第102條所定「醫藥分業」制度之推行，係以行政院衛生署為執行之權責單位，無論推行此一制度有無必要發放補貼，以作為鼓勵醫療院所配合釋出處方簽之經濟誘因，本於前述行政管轄法定原則，該補貼之提供亦應由行政院衛生署自行編列預算為之，要無由行政院衛生署以外之其他機關代為發放補貼之餘地。然被告中央健康保險局未經法律授權，即代行政院衛生署對於配合藥事法第102條所定「醫藥分業」之醫療院所給予釋出處方箋費用25點，致使醫療服務點數不當增加，進而稀釋點值，此等因釋出處方箋費用所申報點數，實不得計入總點數。
⑷被告等就屬健保法第39條第2款所定預防接種項目之
老人感冒疫苗及小兒疫苗注射，違法給付醫療費用，造成醫療費用點值降低：按健保法第39條第2款規定：「下列項目之費用不在本保險給付範圍：‧‧‧㈡預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。‧‧‧」故就預防接種之醫療服務，既不在全民健康保險給付之範圍內，自不得逕以費協會協定之醫療費用總額中支付。然被告中央健康保險局於本件保險爭議審議程序中所提出之「針對醫療給付費用總額支付制度之法律面、制度面及執行面之通案意見暨個案意見」之「乙、個案部分」第㈢點第1小點即自承於87年10月起，就老人流感疫苗注射診察費即配合行政院衛生署政策比照西醫基層診察費207元支付，89年10月改為100元支付，於90年7月實施西醫總額支付制度後，並改以100點支付；遲至95年起該項費用始改為代辦，而由衛生署以公務預算支應。足證，被告等就非全民健康保險給付範圍內之老人流感疫苗注射診察費，竟違法挪用醫療費用總額為支付，遲至95年始改由衛生署以公務預算支給，確有違法挪用醫療費用總額。另就小兒疫苗注射費用部分，自應由被告等提出相關資料，以釐清有無挪用醫療費用總額。
⒋綜上所述，93、94年醫療費用點值下降，並非起因於實
際總服務量超出原先協議之總服務量，實係因被告等挪用醫療費用總額、不當支給釋出處方箋費25點及支付老人流感診察費等不法行為所造成，被告等不應以其違法及違約行為所導致之總額預算不足為由，變相向確實給付醫療服務之原告追扣醫療費用。
㈢追加狀陳述：
⒈請求准予追加中央健康保險局為被告，並追加中央健康保險局債務不履行損害賠償請求權：
⑴由於實際進行追扣之機關乃被告中區分局，原告所收
受之追扣函亦係被告中區分局所發出，且原告依該函向被告中區分局付款，是以，原告爰向被告中區分局主張不當得利之返還。此當事人自屬適格。
⑵本件爭點在於被告中央健康保險局違法，導致93、94
年度醫療費用結算後點值不當滑落，以致原告應得之醫療費用數額減少；此攸關「全民健康保險特約醫事服務機構合約」中所約定之醫療費用給付。而此合約既係原告與被告中央健康保險局所簽訂，性質屬行政契約，是以，就醫療費用給付數額之爭議，顯亦與被告中央健康保險局有無債務不履行之損害賠償責任有關。
⑶鑑於本案無論向被告中區分局請求不當得利返還請求
權，或向被告中央健康保險局請求債務不履行損害賠償請求權，其請求之基礎均屬不變，為訴之追加亦屬適當。為求一次紛爭一次解決，以符訴訟經濟原則，懇請鈞院惠准原告為本件訴之追加。
⑷按「所謂不真正連帶債務，係指數債務人以單一目的
，本於各別之發生原因負其債務，因其中一債務之履行，他債務亦同歸消滅者而言。‧‧‧」（參最高法院95年台上字第2259號判決要旨），易言之，所謂不真正連帶債務，係數債務人基於不同之債務發生原因，就同一內容之給付，對於同一債權人各負全部給付義務，因一債務人給付，他債務人即同免其責任。其各債務發生之原因既有不同，僅因相關法律關係偶然競合，致對同一債權人負同一內容之給付（參最高法院92年台上字第1540號判決要旨）。經查本件被告中央健康保險局之債務不履行賠償責任，與被告中區分局之不當得利返還責任，如一方履行，他方之債務即同歸消滅，故二者間具有不真正連帶債務關係。
⒉被告中區分局有當事人能力及當事人適格：
⑴本件原告收受被告中區分局所發之追扣函，亦依函文
向被告中區分局為給付，原告因此受損害而被告中區分局受有利益，且無法律上之原因，原告自得向被告中區分局主張不當得利之返還。
⑵經查被告中區分局曾向他人主張公法上不當得利，亦
經鈞院判決有案（臺中高等行政法院93年訴字第22號判決參照）。此外，被告中區分局有單獨之組織法規、獨立之編制以及預算及印信，符合行政機關之要件，亦經法務部91年8月15日法律字第09100 31211號函文明確表示，故應予肯認被告中區分局有當事人能力與當事人適格。
⒊本案係被告等主張於完成93、94年西醫基層總額支付制
度點值結算作業後，經核定每點點值較原先核付之點值為低，故被告中區分局即發函逕向原告追扣原先給付金額與結算後金額間之差額，原告就該追扣金額目前業已遭被告中區分局追扣完成。惟點值之降低，實乃因被告等之違法行為所致，故被告中區分局之追扣行為實屬無法律上之原因。被告中區分局與原告間並無契約關係存在，卻發函向原告逕予追扣醫療費用。原告依追扣函向被告中區分局為給付後，致原告受有損害、被告受有利益，且無法律上之原因。為此原告自得向被告中區分局主張不當得利之返還。
⒋原告為西醫基層診所，並與被告中央健康保險局簽訂有
「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，辦理全民健康醫療業務，負責提供保險人醫療服務，依合約第12條，原告就當月份醫療費用，依所提供之醫療服務結算健保點數向被告中央健康保險局申請核付，被告中央健康保險局則於收到原告之申請文件之日起，至遲於60日內核付。被告中央健康保險局應依上開合約對原告向病患所提供之醫療服務給付醫療費用，惟因被告等之上開違法行為，以致計算醫療費用之點值下降，被告中區分局並進而發函就已為給付之醫療費用加以追扣，以致被告中央健康保險局依契約之醫療費用給付不足額，構成不完全給付，原告自得依據債務不履行之請求權基礎，向被告中央健康保險局主張債務不履行之損害賠償。
貳、被告中央健康保險局中區分局部分：
一、聲明：求為判決：⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：㈠按最高行政法院93年判字第1595號判決意旨，於行使公法
上不當得利請求權時，其構成要件、請求權之行使、返還之範圍等均須準用民法第179條至第183條之規定至明。依民法第179條規定：「無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。」惟查，原告之起訴狀內容僅略稱依不當得利請求返還等語，然就本件是否符合不當得利法則之要件，即原告受有何種損害，被告受有何種利益，被告受有利益為何不具法律上之理由，原告之損害與被告受有利益間是否具有因果關係等等，均未詳予說明。況且，本件被告中區分局係依全民健康保險特約醫事服務機構合約之內容計算給付金額，並依約代被告中央健康保險局為追扣作業，則原告主張被告等有不當得利云云，顯有誤會。
㈡醫療服務費用總額給付方式之背景說明：我國全民健康保
險總額支付制度，採取支出上限、浮動點值、及暫付後追扣補付制度。在點值確認前先以服務點數與暫付點值之積給付暫付額，以供醫療院所營運之需。惟各醫事服務機構之醫療服務費用確切數額若干，則需以年度給付總額除以所有醫療院所當年度提供醫療服務之總點數，計算每點點值，並以點值乘以各醫療院所申報後經審查核定之點數，換算各醫事服務機構之醫療服務費用（即核定額）。如核定額大於暫付額，則補付醫療服務費用；反之，如核定額小於暫付額，則追扣醫療服務費用，合先敘明。
㈢總額結算之法源及被告中區分局辦理93年及94年結算過程：
⒈被告中區分局係依法執行總額支付制度之預算及辦理結
算事宜，依健保法第49條規定，費協會應於年度開始前3個月前，在同法第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。按健保法第50條規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按審核後之點數，核付其費用。
⒉產生追扣醫療費用之原因：保險醫事服務機構每月醫療
服務案件於次月20日前申報完成後，被告中區分局依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第8條規定，須於15日內先行「暫付」（暫付係以最近一季公布之結算點值暫付）一定金額供其營運所需；被告中區分局復於60天內依據前述申報服務點數經審查結果予以「核付」（同辦法第10條）；並依健保法第50條辦理點值結算作業後，進行差額之追扣補付。因此在費協會依法協定之總額支付制度內容下（健保法第47條），點值並非固定一點一元（點值＝費協會協定總額/核定服務點數），故會有追扣補付之情形發生。
⒊被告中區分局依據費協會協定之架構辦理點值結算，惟
西醫基層內部成員對於分配架構及計算方式認知不同，經多次會議討論獲共識確認後，被告中區分局旋即依法辦理93年及94年西醫基層總額各季點值確認及追扣補付事宜。費協會依法協定總額及分配，該委員會成員依健保法第48條規定，包括專家學者、相關主管代表、付費者代表與醫事服務提供者，共同協商每人每年醫療費用成長率及年度醫療總額，且協定時均將人口增加與老化、醫療服務成本的變動及整體因素等列入考量。被告中區分局均依費協會協定結果及相關法規辦理結算，其產生93年及94年點值追扣事宜，說明如下：
⑴93年及94年點值確認經過：92年、93年點值確認因西
醫基層內部成員對西醫基層總額分配架構及計算方式認知不同，經多次討論才獲得共識，查92年西醫基層總額點值因涉及西醫基層總額分配架構之改變及洗腎服務預算之切割問題，西醫基層內部成員因認知不同，多次於「西醫基層總額支付委員會」（以下簡稱西醫基層支委會）討論均未獲共識，直至93年12月才確認92年點值，進而影響93年西醫基層總額點值結算作業之時間。因每年總額之基期為前一年，因此前一年點值未確認，則當年點值無法進行點值計算作業。
⑵93年西醫基層總額第1季至第3季點值及第4季點值，
分別於94年3月9日及4月27日提交「西醫基層總額支委會」討論，惟醫界代表對「總額開辦前一年（89年）各分區之醫療費用占率」有異議，致未能確認點值。被告中央健康保險局復依「西醫基層總額支委會」決議函請中華民國醫師公會全國聯合會推派六分區代表進行溝通協調「總額開辦前一年（89年）各分區之醫療費用占率」計算方式，迄至94年8月16日始確認前開各分區之醫療費用占率，復於94年8月24日始確認西醫基層93年及94年第1季點值。前述93年點值確認後，被告中區分局旋即辦理追扣作業，然94年9月1日中華民國醫師公會全國聯合會來函建議暫時停止追扣93年度之醫療費用。94年各季點值時間均依時程提「西醫基層總額支委會」開會確認：94年第1季至第4季分別於94年8月24日、94年10月26日、95年2月15日及95年5月3日確認；考量醫界曾多次表達暫緩追扣之訴求，西醫基層總額代表於西醫基層總額支委會中口頭要求西醫基層總額之追扣補繳作業時程比照醫院總額辦理，故有關94年追扣作業乃併93年一起辦理。又考量5月報稅，原訂於95年6月23日進行帳務處理，同年6月16日因醫界反映核對報表需要時間故而發函延至7月24日（7月23日為星期日）執行。且為避免一次執行93到94年點值結算追扣醫療費用，對院所財務衝擊之配套措施，被告中央健康保險局於95年6月2日公告「全民健康保險醫院總額及西醫基層總額部門93年至94年點值結算應追扣醫療費用分期攤還須知」，並於95年7月17日修訂在案。
⑶西醫基層醫療團體代表未同意下降暫付成數，致造成
溢付情形：自西醫基層總額開辦後，被告等基於公平公開之原則，即與醫界建立合作關係，各季點值計算資料均提被告與醫界團體代表、專家學者組成之「西醫基層總額支付委員會」會議確認後再據以辦理後續結算事宜。查西醫基層總額自93年起點值有下滑之現象，為避免日後產生醫療費用追扣事宜，被告等即於
94 年3月9日之「西醫基層總額支付委員會」與西醫基層團體代表研商，建議調降醫療費用暫付成數，惟西醫基層團體代表反對，會中未獲共識。復於94年4月27 日「西醫基層總額支委會」第17次會議再次提案修改，惟仍未獲共識，故兩案並陳報行政院衛生署裁示。續依行政院衛生署核定結果，被告中央健康保險局於94年6月23日公告依最近1季點值每點支付金額之9.5 成核付。
㈣被告中區分局依法執行各部門總額支付制度之預算及辦理
其結算事宜，且本於保險人監督之職責，於發現醫療服務量成長太快，點值有下滑趨勢時，亦建議修訂暫付成數，惟因前述西醫基層代表未適時同意調降暫付成數，亦是造成93年及94年醫療費用追扣原因之一。
㈤原告指摘被告等逕以給付診察費名義，配合藥事法第10 2
條所定「醫藥分業」之醫療院所予以補貼，侵蝕健保醫療費用云云，惟查：
⒈按特約院所與被告中央健康保險局簽訂之全民健康保險
特約醫事服務機構合約第1條：雙方應依健保法、健保法施行細則等法令辦理全民健康保險醫療服務，故於特約院所簽約之時，被告中央健康保險局即明確表示特約院所承辦之全民健康保險醫療服務須依全民健康保險法及相關規定執行。健保法第51條規定，醫療費用支付標準及藥價基準由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定；次按同法第50條規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用。
⒉原告起訴理由無非以被告中央健康保險局未經權限移轉
程序，即代替衛生署推行其職務範圍內之「醫藥分業」制度，並以辦理全民健康保險制度之預算，支應釋出處方箋給付醫療院所之補貼，使醫事服務點值下降，致被告中央健康保險局給付醫療院所醫療費用減少云云，惟就釋出處方箋之獎勵係經醫界同意，且對於原告醫療服務費用之減少並無因果關係：
⑴「醫藥分業」及點數獎勵之說明：關於「醫藥分業」
釋出處方箋之點數獎勵措施，並非被告中央健康保險局片面決定，且86年5月2日全民健康保險特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議中中華民國醫師公會全國聯合會已就交付處方診察費調整乙案討論，並且獲致「三、交付處方診察費㈠本局建議西醫診所交付處方診察費按一般門診診察費分別增加25點支付。㈡中華民國藥師公會全國聯合會建議按一般門診診察費分別增加40點支付。另醫院代表強烈要求醫院交付處方至特約藥局調劑應比照西醫診所之交付處方診察費支付。」之結論。足見就處方箋釋出給予點數獎勵醫療院所，醫界團體與被告中央健康保險局間已有共識，僅就點數及醫院交付處方至特約藥局調劑是否應給予點數獎勵有不同見解。嗣後衛生主管機關行政院衛生署遂依上開會議結論公告「『⑴處方箋交付特約藥局調劑』，編號修訂為00109C，支付點數修訂為255點。」故原告訴稱被告等不當支給釋出處方箋費用25點等不法行為所造成等語，顯與事實不符。
⑵又釋出處方箋點數獎勵與特約院所醫療費用之減少並
無因果關係，縱有因果關係原告已以書面同意：依健保法第51條，醫療費用支付標準及藥價由保險人及醫事服務機構共同擬定，並報請主管機關核定；依全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條第1項「甲乙雙方應依照健保法‧‧‧『其他法令』及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」則特約院所對總額預算及點值之分配方式已事前為書面同意受「其他法令」之拘束，並對被告等前開說明（醫療服務費用總額給付方式之背景說明）自承「我國全民健康保險係採總額支付及浮動點值制度」對每點點值原則上非採固定點值制已明瞭且同意。
⒊綜上，釋出處方箋之獎勵之研訂係依健保法第51條規定
，於由相關醫療團體組成之全民健康保險醫療給付協議會議共同研擬討論後，報主管機關核定，且經醫界團體同意，故原告主張理由，顯與事實不符。
㈥另原告訴稱被告等違反健保法第39條第2款規定，給付預
防接種項目之保健老人流感疫苗及小兒疫苗注射云云，惟查：
⒈小兒疫苗注射費用自始未納入健保給付範圍，亦未以總
額給付之方式支給，原告訴稱被告等以總額給付之資源給付小兒疫苗注射費用，顯屬誤會。
⒉至於老人流感疫苗注射之診察費部分，於87年10月配合
行政院衛生署政策比照西醫基層診察費207元支付，89年10月改為100元獨立以其他經費支給，並無所謂違反健保法第33條之情事。又91年1月1日後雖經行政院衛生署核定以100點支付，惟自90年7月西醫總額支付制度實施後，老人流感疫苗注射之診察費部分實已納入成為計算各年總額費用之基礎，將老人流感疫苗注射之診察費部分納入計算每點點值，自無影響點值及減少醫療費用給付，並無原告所稱造成挪用醫療費用總額之情事。
⒊又就預防保健編列公務預算乙事，係衛生署為回應醫界
要求責成「行政院衛生署國民健康局」額外編列之預算。由於已由公務預算支應故將已結算部分移出總額預算，正與總額開辦後成人預防保健自始即納入總額支付項目中相符，且被告中央健康保險局已與醫界協商。因此，預防保健在未由公務預算支應前，就預防保健部分已在總額中編列預算，並無原告所稱之違法作為使點值下降，使其醫療服務費用減少，原告之主張顯無理由。
⒋綜上，原告訴稱被告等違反健保法第39條第2條規定給
付預防接種項目之醫療費用，致醫療點值下降，顯與事實不符。
㈦綜上所述，原告所訴並無理由，請判決駁回原告之訴等語。
參、被告中央健康保險局部分：
一、聲明：求為判決：⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：對原告之追加及變更均不同意。理 由
壹、原告對被告中區分局請求公法上不當得利部分：
一、原告主張被告中區分局請求公法上不當得利無非以：被告中區分局於完成93、94年西醫基層總額支付制度點值結算作業後，經核定每點支付金額（即醫療費用點值）較原先核付之點值為低，故逕向原告追扣原先給付金額與結算後金額間之差額，原告就該追扣金額目前業已遭追扣完成。然原告事後經深入瞭解後始知，被告乃違法挪用應支付予特約醫院、診所之醫療費用總額，致使醫療費用點值不當降低。被告就該追扣金額實屬無法律上原因而受利益，並致原告受有損害，自應依公法上不當得利規定，返還該追扣金額云云。
二、惟查原告主張係與中央健康保險局「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，依合約肆「費用之申報及付款」即第11條至20條約定甚明，原告如主張被告不當扣款（核定額少於暫付款，扣溢付之暫付款），亦僅屬是否合於合約之爭執，要無不當得利之可言。次按：「甲（指中央健康保險局）乙（指全民健康保險特約醫事服務機構，本件即為原告）雙方應依照健保法（全民健康保險法之簡稱）、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」、「本保險年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定。」、「為協定及分配醫療給付費用，應設醫療費用協定委員會，由下列人員各占三分之一組成；其組織規程，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之：一、醫事服務提供者代表。二、保險付費者代表及專家學者。三、相關主管機關代表。」、「醫療費用協定委員會應於年度開始三個月前，在第四十七條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。
醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。」、「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」、「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」中央健康保險局與原告間「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第1條第1項（原告對其約定真正不爭執）、全民健康保險法第47條、第48條、第49條第1項、第50條第1項、第2項、第51條第1項分別定有明文。準此，有關本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，係由醫事服務提供者代表、保險付費者代表及專家學者、連同相關主管機關代表等各占三分之一所組成之醫療費用協定委員會之法定機構，於年度開始三個月前，在全民健康保險法第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用支付標準及藥價基準，亦由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。故其給付之點值及方式均係由法律所明定，且均非被告片面所能決定，並均由原告之醫事服務提供者代表參與決定。原告既未能舉證證明被告有違上開約定及規定給付或扣溢付（原預付多於實際算出之點值），其主張被告有不當得利已難認有據。原告雖舉被告為獎勵保險醫事服務機構釋出處方箋，而多給25點，小兒疫苗注射及施打老人流感疫苗部分，應由衛生主管機關衛生署編列預算支應，而不應以健保給付，造成點值下降云云。惟被告已陳明小兒疫苗注射費用自始未納入健保給付範圍，亦未以總額給付之方式支給，原告對此亦不再爭執，原告訴稱被告等以總額給付之資源給付小兒疫苗注射費用，顯屬誤會。而老人流感疫苗注射，僅給付診察費，疫苗施打費用不在給付之列，已難指有何不當，且自90年7月西醫總額支付制度實施後，老人流感疫苗注射之診察費部分實已納入成為計算各年總額費用之基礎，將老人流感疫苗注射之診察費部分納入計算每點點值，亦無影響點值及減少醫療費用給付。關於釋出處方箋多付點數乙節，姑不論原告已不否認其亦已釋出處方箋，同屬多得點數之列，且其多給點數，既均屬診察費項下，於總額之內，至多亦僅屬釋出者與未釋出者間之差異，雖多得者或有不同，惟均歸醫療機構所得，則無疑義，於被告何利得之可言？又各該給付均係由醫事服務提供者代表、保險付費者代表及專家學者、連同相關主管機關代表等各占三分之一所組成之醫療費用協定委員會之法定機構，於年度開始三個月前，在全民健康保險法第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定，亦如前述，均經原告代表參與協商，並非被告所能片面決定，其既經原告代表所參與決定，何又片面指為不合法或被告不當得利？況被告僅屬中央健康保險局之分局，原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，並非與被告簽訂，而係與中央健康保險局簽訂，有關追扣之函文，固由被告所發，但扣款依「中央健康保險局醫療費用付款通知書」載，仍以中央健康保險局名義扣款付款，被告以分局之機構亦無從得之，與被告是否得利更屬無關，原告主張被告就追扣之款項為其公法上之不當得利，自非可採，其事證已臻明確，原告其他另請求調查證據，自無必要，其他主張於結論亦無影響，自亦非可採。從而原告訴請被告如數返還並加給遲延利息，核無理由，應予駁回。
貳、原告追加被告中央健康保險局履行債務（即主張其給付不完全）、追加被告中央健康保險局及中區分局共同侵權、及變更為不真正連帶給付之聲明，復變更為連帶給付部分：
一、按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。有左列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許。一、訴訟標的對於數人必須合一確定者，追加其原非當事人之人為當事人。二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變者。三、因情事變更而以他項聲明代最初之聲明。四、應提起確認訴訟，誤為提起撤銷訴訟者。五、依第一百九十七條或其他法律之規定，應許為訴之變更或追加者。」行政訴訟法第111條第1項至第3項定有明文。
二、原告於對被告中區分局返還不當得利部分即將言詞辯論之際，始行追加被告中央健康保險局履行債務之請求，並對該全體被告變更為不真正連帶給付之聲明，並於言詞辯論期日始當庭追加被告中央健康保險局及中區分局共同侵權損害賠償，及變更不真正連帶給付之聲明為連帶給付，被告均表不同意，有卷內筆錄可稽。查本件已就原對中區分局之返還不當得利之起訴，為相當之準備程序之進行，甚有部分係於言詞辯論始當庭為追加變更者，且非但追加不同當事人，所追加變更之法律關係亦大不相同，如准許其追加變更，於訴訟之進行及被告之防禦，有延滯及不利之影響，尚難准許。原告或謂依行政訴訟法第111條第3項第2款應許其為追加變更。
惟依該款規定係「訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變者。」對照同條項第1款規定「訴訟標的對於數人必須合一確定者，追加其原非當事人之人為當事人。」顯見第2款係指對同一當事人訴之變更，而非訴之追加，即對同一當事人請求之基礎不變者，得為訴之變更，而非得為追加其原非當事人之人為當事人或其他訴訟標的之追加。本件經核原告之變更追加，與行政訴訟法第111條第1項但書至第3項各項所列均有未合，俱非可准許。本件原告之追加變更均不合法，本應以裁定駁回，玆並以判決駁回之。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 1 月 24 日
臺中高等行政法院第三庭審判長法 官 王茂修
法 官 莊金昌法 官 林金本以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須依對造人數附具繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 97 年 1 月 24 日
書記官 邱吉雄