臺中高等行政法院判決
96年度訴字第00735號原 告 甲○○
乙○○丙○○共 同訴訟代理人 林欣屏律師
蔡欽源律師吳小燕律師被 告 中央健康保險局中區分局代 表 人 丁○○訴訟代理人 庚○○
辛○○己○○被 告 中央健康保險局代 表 人 戊○○訴訟代理人 庚○○上列當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟。
本院判決如下︰
主 文原告之訴、追加之訴及變更之訴均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告等為林慶燿醫師之法定繼承人，林慶燿內科小兒科診所為西醫基層診所，與被告中央健康保險局訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康醫療業務。該診所每月依所提供之醫療服務結算健保點數向被告中央健康保險局中區分局（下稱被告中區分局）申請支付，被告中區分局則代表被告中央健康保險局依約核付。嗣被告於完成民國（下同）93年及94年西醫基層總額支付制度點值結算作業後，經核定每點支付金額（即醫療費用點值）較原先核付之點值為低，被告中區分局即以95年6月9日中費二字第0950061207號函，逕予追扣新臺幣（下同）1,115,545元之健保費，該診所不服，提出複核，經被告中區分局以95年10月3日健保中費二字第0950086801號函維持原核定。該診所復向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，遭審定駁回，遂提起給付訴訟。
二、兩造聲明：㈠⒈原告訴之追加、變更前聲明求為判決：
⑴被告應給付原告新臺幣1,115,545元整，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。
⑵訴訟費用由被告負擔。
⒉原告訴之追加、變更後聲明求為判決：
⑴被告中央健康保險局中區分局與被告中央健康保險局
應給付原告新臺幣1,115,545元整，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息；被告中任何一人履行，他一人在其履行範圍內，免給付義務。
⑵訴訟費用由被告負擔。
㈡⒈被告中央健康保險局中區分局聲明求為判決：原告之訴駁回。
⒉被告中央健康保險局聲明求為判決：原告之訴駁回。
三、兩造陳述：㈠原告主張：
⒈按司法院釋字第533號意旨、臺北高等行政法院91年度
訴字第4281號判決意旨及原告前向全民健康保險爭議審議委員會就本案提出爭審，該會審定書之意旨，原告係依法與被告中央健康保險局簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康醫療業務，故被告等就健保醫療費用申請、給付、扣減等事宜，性質上屬因公法上契約所生之給付，而非屬行政處分，則本件原告係主張被告等應返還違法扣減原應給付予原告之健保費用，自應依行政訴訟法第8條提起給付訴訟，於法應屬有據。
⒉又由於實際進行追扣之機關乃被告中區分局，原告所收
受之追扣函亦係被告中區分局所發出，且原告依該函向被告中區分局付款，是原告爰向被告中區分局主張不當得利之返還，此當事人自屬適格。
⒊本件係被告中區分局主張於完成93、94年西醫基層總額
支付制度點值結算作業後，經核定每點支付金額（即醫療費用點值）較原先核付之點值為低，故逕向原告追扣原先給付金額與結算後金額間之差額，原告就該追扣金額目前業已遭追扣完成。然原告事後經深入瞭解後始知，被告等乃違法挪用應支付予特約醫院、診所之醫療費用總額，致使醫療費用點值不當降低。被告等就該追扣金額實屬無法律上原因而受利益，並致原告受有損害，自應依公法上不當得利規定，返還各該追扣金額。
⒋健保費用給付制度之說明：
⑴於全民健康保險施行後，為避免急遽成長之醫療費用
，被告等就應給付予特約醫院、診所之醫療費用，乃係採「總額支付制度」辦理。析言之，應支付特約醫院、診所之醫療費用金額，係以特約醫院、診所之「醫療服務點數」乘以健保局核定之「每點支付金額」計算。前者之「醫療服務點數」係由特約醫院、診所依其提供之醫療服務，按照支付標準申報點數，經被告依醫審辦法等規定審查後確定；而後者之「每點支付金額」，於總額支付制度下，每點支付金額則以「當季所協定之醫療費用總額」除以「當季之醫療服務點數」計算之。
⑵醫療費用之總額，乃直接影響每點支付金額（即點值
）之高低，倘醫療費用遭被告不法挪用，未依法支付予特約醫院、診所，將使可分配之醫療費用總額遭侵蝕，於申報之醫療服務點數不變之情形下，點值即隨之降低。現行制度下，醫療費用總額乃係由衛生署於年度開始6個月前，擬訂本年度醫療給付費用總額並報請行政院核定；再依全民健康保險法（下稱健保法）第49條規定，由「全民健康保險醫療費用協定委員會」（下稱費協會）於各年度開始3個月前，於衛生署擬訂之醫療給付費用總額範圍內，協定醫療給付「費用總額」及其「分配方式」，並報請衛生署核定。
保險醫事服務機構（即特約醫院、診所）乃依據全民健康保險醫療費用支付標準及藥價基準，向被告申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用，被告至遲於60日內依據前述申報服務點數經審查結果予以核付。
被告並依健保法第50條規定，以前開費協會分配後之醫療給付費用總額，及經其審查後當年度之醫療服務總點數，辦理點值結算作業，核算每點費用（即點值），並就結算後之金額與原先核付之金額進行差額之追扣補付。
⒌系爭93、94年醫療費用結算後點值不當滑落，實肇因於
被告等違法挪用醫療費用總額及其他違法行為，茲分述如下：
⑴依健保法第2條規定，全民健康保險之保險費給付項
目，應以保險對象發生疾病、傷害、生育事故為限，而不得濫行挪用，方符合全民健康保險之社會保險本質。又依原告與被告中央健康保險局所簽訂之服務合約第1條規定，全民健保相關法規亦構成服務合約之一部份，而應由締約雙方於履行服務合約及辦理健保業務時共同遵守，若締約之一方於履約過程中有違反健保相關法令之情事發生時，即應屬對於服務合約之違反。
⑵被告等逕以給付診察費名義，配合藥事法第102條所
定「醫藥分業」之醫療院所予以補貼，侵蝕健保醫療費用。藥事法第102條所定「醫藥分業」制度之推行，係以行政院衛生署為執行之權責單位，無論推行此一制度有無必要發放補貼，以作為鼓勵醫療院所配合釋出處方箋之經濟誘因，本於行政管轄法定原則之要求，該補貼之提供亦應由行政院衛生署自行編列預算為之，要無由行政院衛生署以外之其他機關代為發放補貼之餘地。然被告中央健康保險局未經法律授權，即代行政院衛生署對於配合藥事法第102條所定「醫藥分業」之醫療院所給予釋出處方箋費用25點，致使醫療服務點數不當增加，進而稀釋點值，此等因釋出處方箋費用所申報點數，實不得計入總點數。⑶被告等就屬健保法第39條第2款所定預防接種項目之
老人感冒疫苗及小兒疫苗注射，違法給付醫療費用，造成醫療費用點值降低。按健保法第39條第2款規定，就預防接種之醫療服務，既不在全民健康保險給付之範圍內，自不得逕以費協會協定之醫療費用總額中支付。然被告中央健康保險局提交予「全民健康保險爭議審議委員會」之「針對醫療給付費用總額支付制度之法律面、制度面及執行面之通案意見暨個案意見」之「乙、個案部分」第㈢點第1小點即自承於87年10月起，就老人流感疫苗注射診察費即配合行政院衛生署政策比照西醫基層診察費207元支付，89年10月改為100元支付，於90年7月實施西醫總額支付制度後，並改以100點支付；遲至95年起該項費用始改為代辦，而由衛生署以公務預算支應。足證，被告等就不在全民健康保險給付範圍內之老人流感疫苗注射診察費，竟違法挪用醫療費用總額為支付，遲至95年始改由衛生署以公務預算支給，確有違法挪用醫療費用總額。另就小兒疫苗注射費用部分，自應由被告等提出相關資料，以釐清有無挪用醫療費用總額。
⒍綜上所述，93、94年醫療費用點值下降，實係因被告等
挪用醫療費用總額、不當支給釋出處方箋費25點等不法行為所造成，被告等實不應以其違法及違約行為所導致之總額預算不足為由，變相向確實給付醫療服務之原告為醫療費用之追扣。
⒎關於追加訴訟部分：本件爭點在於被告中央健康保險局
違法，導致93、94年度醫療費用結算後點值不當滑落，以致原告應得之醫療費用數額減少；此攸關「全民健康保險特約醫事服務機構合約」中所約定之醫療費用給付。而此合約既係原告與被告中央健康保險局所簽訂，性質屬行政契約，是以，就醫療費用給付數額之爭議，顯亦與被告中央健康保險局有無債務不履行之損害賠償責任有關。又被告中區分局違反法律規定，將不該扣原告的錢而扣掉，準用民法第184條規定，並因違反全民健康保險法第39條規定，所以被告2人應負共同侵權責任。鑑於本件請求之基礎均屬不變，為訴之追加亦屬適當。為求一次紛爭一次解決，以符訴訟經濟原則，請准原告追加中央健康保險局為被告，並追加訴訟標的債務不履行及侵權行為賠償請求權，且被告2人應連帶負不當得利、債務不履行及侵權行為責任。
㈡被告中區分局答辯：
⒈對於原告訴之追加及變更均不同意。
⒉原告之起訴狀內容僅略稱依不當得利請求返還等語，然
就本件是否符合不當得利法則之要件，即原告受有何種損害，被告受有何種利益，被告受有利益為何不具法律上之理由，原告之損害與被告受有利益間是否具有因果關係等等，均未詳予說明。況且，本件被告中區分局係依全民健康保險特約醫事服務機構合約之內容計算給付金額，並依約代被告中央健康保險局為追扣作業，則原告主張被告等有不當得利云云，顯有誤會。
⒊我國全民健康保險總額支付制度，採取支出上限、浮動
點值、及暫付後追扣補付制度。在點值確認前先以服務點數與暫付點值之積給付暫付額，以供醫療院所營運之需。惟各醫事服務機構之醫療服務費用確切數額若干，則需以年度給付總額除以所有醫療院所當年度提供醫療服務之總點數，計算每點點值，並以點值乘以各醫療院所申報後經審查核定之點數，換算各醫事服務機構之醫療服務費用（即核定額）。如，核定額大於暫付額，則補付醫療服務費用；反之，如核定額小於暫付額，則追扣醫療服務費用。
⒋總額結算之法源：
⑴按健保法第49條規定，費協會應於年度開始前3個月
前，在同法第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。按健保法第50條規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用。
保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按審核後之點數，核付其費用。
⑵保險醫事服務機構每月醫療服務案件於次月20日前申
報完成後，被告依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第8條規定，須於15日內先行「暫付」（暫付係以最近1季公布之結算點值暫付）一定金額供其營運所需；被告復於60天內依據前述申報服務點數經審查結果予以「核付」（同辦法第10條）；並依健保法第50條辦理點值結算作業後，進行差額之追扣補付。因此在費協會依法協定之總額支付制度內容下（健保法第47條），點值並非固定一點1元（點值＝費協會協定總額/核定服務點數），故會有追扣補付之情形發生。
⒌被告依據費協會協定之架構辦理點值結算，惟西醫基層
內部成員對於分配架構及計算方式認知不同，經多次會議討論獲共識確認後，被告旋即依法辦理93年及94年西醫基層總額各季點值確認及追扣補付事宜。費協會依法協定總額及分配，該委員會成員依健保法第48條規定，包括專家學者、相關主管代表、付費者代表與醫事服務提供者，共同協商每人每年醫療費用成長率及年度醫療總額，且協定時均將人口增加與老化、醫療服務成本的變動及整體因素等列入考量。被告均依費協會協定結果及相關法規辦理結算，其產生93年及94年點值追扣事宜，說明如下：
⑴93年及94年點值確認經過：
①92年、93年點值確認因西醫基層內部成員對西醫基
層總額分配架構及計算方式認知不同，經多次討論才獲得共識。核92年西醫基層總額點值因涉及西醫基層總額分配架構之改變及洗腎服務預算之切割問題，西醫基層內部成員因認知不同，多次於「西醫基層總額支付委員會」（下稱西醫基層支委會）討論均未獲共識，直至93年12月才確認92年點值，進而影響93年西醫基層總額點值結算作業之時間。因每年總額之基期為前1年，因此前1年點值未確認，則當年點值無法進行點值計算作業。
②93年西醫基層總額第1季至第3季點值及第4季點值
，被告分別於94年3月9日及4月27日提「西醫基層總額支委會」討論，惟醫界代表對「總額開辦前1年（89年）各分區之醫療費用占率」有異議，致未能確認點值。
③被告復依「西醫基層總額支委會」決議函請中華民
國醫師公會全國聯合會推派六分區代表進行溝通協調「總額開辦前1年（89年）各分區之醫療費用占率」計算方式，迄至94年8月16日始確認前開各分區之醫療費用占率，復於94年8月24日始確認西醫基層93年及94年第1季點值。
④前述93年點值確認後，被告旋即辦理追扣作業，然
94年9月1日「中華民國醫師公會全國聯合會」來函建議暫時停止追扣93年度之醫療費用。⑤94年各季點值時間均依時程提「西醫基層總額支委
會」開會確認：94年第1季至第4季分別於94年8月24日、94年10月26日、95年2月15日及95年5月3日確認；考量醫界曾多次表達暫緩追扣之訴求，西醫基層總額代表於西醫基層總額支委會中口頭要求西醫基層總額之追扣補繳作業時程比照醫院總額辦理，故有關94年追扣作業乃併93年一起辦理。
⑥又考量5月報稅，原訂於95年6月23日進行帳務處理
。6月16日因醫界反映核對報表需要時間故而發函延至7月24日（7月23日為星期日）執行。且為避免一次執行93到94年點值結算追扣醫療費用，對院所財務衝擊之配套措施，被告於95年6月2日公告「全民健康保險醫院總額及西醫基層總額部門93年至94年點值結算應追扣醫療費用分期攤還須知」，並於95年7月17日修訂在案。
⑵西醫基層醫療團體代表未同意下降暫付成數，致造成溢付情形：
①自西醫基層總額開辦後，被告基於公平公開之原則
，即與醫界建立合作關係，各季點值計算資料均提被告與醫界團體代表、專家學者組成之「西醫基層總額支付委員會」會議確認後再據以辦理後續結算事宜。
②核西醫基層總額自93年起點值有下滑之現象，為避
免日後產生醫療費用追扣事宜，被告即於94年3月9日之「西醫基層總額支付委員會」與西醫基層團體代表研商，建議調降醫療費用暫付成數，惟西醫基層團體代表反對，會中未獲共識。
③復於94年4月27日「西醫基層總額支委會」第17次
會議再次提案修改，惟仍未獲共識，故兩案並陳報行政院衛生署裁示。續依行政院衛生署核定結果，被告於94年6月23日公告依最近1季點值每點支付金額之9.5成核付。
⒍被告依法執行各部門總額支付制度之預算及辦理其結算
事宜，且本於保險人監督之職責，於發現醫療服務量成長太快，點值有下滑趨勢時，亦建議修訂暫付成數，惟因前述西醫基層代表未適時同意調降暫付成數，亦是造成93年及94年醫療費用追扣原因之一。
⒎原告指摘被告逕以給付診察費名義，配合藥事法第102
條所定「醫藥分業」之醫療院所予以補貼，侵蝕健保醫療費用云云，被告答辯如下：
⑴按特約院所與本局簽訂之全民健康保險特約醫事服務
機構合約第1條：雙方應依健保法、健保法施行細則．．．等法令辦理全民健康保險醫療服務，故於特約院所簽約之時，被告即明確表示特約院所承辦之全民健康保險醫療服務須依全民健康保險法及相關規定執行。健保法第51條規定，醫療費用支付標準及藥價基準由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定；次按同法第50條規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用。
⑵原告理由無非以被告未經權限移轉程序，即代替衛生
署推行其職務範圍內之「醫藥分業」制度，並以辦理全民健康保險制度之預算，支應釋出處方箋給付醫療院所之補貼，使醫事服務點值下降，致被告給付醫療院所醫療費用減少云云，惟就釋出處方箋之獎勵係經醫界同意，且對於原告醫療服務費用之減少並無因果關係：
①「醫藥分業」及點數獎勵之說明：關於「醫藥分業
」釋出處方箋之點數獎勵措施，並非被告片面決定，且86年5月2日全民健康保險特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議中中華民國醫師公會全國聯合會已就交付處方診察費調整乙案討論，並且獲至「三、交付處方診察費（一）本局建議西醫診所交付處方診察費按一般門診診察費分別增加25點支付。（二）中華民國藥師公會全國聯合會建議按一般門診診察費分別增加40點支付。
另醫院代表強烈要求醫院交付處方至特約藥局調劑應比照西醫診所之交付處方診察費支付。」之結論。足見就處方箋釋出給予點數獎勵醫療院所，醫界團體與被告間已有共識，僅就點數及醫院交付處方至特約藥局調劑是否應給予點數獎勵有不同見解。
後衛生主管機關行政院衛生署遂依上開會議結論公告「『⑴處方箋交付特約藥局調劑』，編號修訂為00109C，支付點數修訂為255點。」故原告訴稱被告不當支給釋出處方箋費用25點等不法行為所造成等語，顯與事實不符。
②又釋出處方箋點數獎勵與特約院所醫療費用之減少並無因果關係，縱有因果關係原告已以書面同意：
依健保法第51條，醫療費用支付標準及藥價由保險人及醫事服務機構共同擬定，並報請主管機關核定；依全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條第1項「甲乙雙方應依照健保法．．．『其他法令』及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」則特約院所對總額預算及點值之分配方式已事前為書面同意受「其他法令」之拘束，並對被告本案前開說明（醫療服務費用總額給付方式之背景說明）自承「我國全民健康保險係採總額支付及浮動點值制度」對每點點值原則上非採固定點值制已明瞭且同意。
⑶綜上，釋出處方箋之獎勵之研訂係依健保法第51條規
定，於由相關醫療團體組成之全民健康保險醫療給付協議會議共同研擬討論後，報主管機關核定，且經醫界團體同意，故原告主張理由，顯與事實不符。
⒏另原告訴稱被告違反健保法第39條第2款規定，給付預
防接種項目之保健老人流感疫苗及小兒疫苗注射云云，被告答辯如下：
⑴小兒疫苗注射費用自始未納入健保給付範圍，亦未以
總額給付之方式支給，原告訴稱被告以總額給付之資源給付小兒疫苗注射費用，顯屬誤會。
⑵至於老人流感疫苗注射之診察費部分於87年10月，配
合行政院衛生署政策比照西醫基層診察費207元支付，89年10月改為100元獨立以其他經費支給並無所謂違反健保法第33條之情事。又91年1月1日後雖經行政院衛生署核定以100點支付，惟自90年7月西醫總額支付制度實施後，老人流感疫苗注射之診察費部分實已納入成為計算各年總額費用之基礎。將老人流感疫苗注射之診察費部分納入計算每點點值自無影響點值及減少醫療費用給付之情事。
⑶又就預防保健編列公務預算乙事，係衛生署為回應醫
界要求責成「行政院衛生署國民健康局」額外編列之預算。由於已由公務預算支應故將已結算部分移出總額預算，正與總額開辦後成人預防保健自始即納入總額支付項目中相符，且被告已與醫界協商。因此，預防保健在未由公務預算支應前，就預防保健部分已在總額中編列預算，並無原告所稱之違法作為使點值下降，使其醫療服務費用減少，原告之主張顯無理由。
⑷綜上，原告訴稱被告違反健保法第39條第2款規定給
付預防接種項目之醫療費用，致醫療點值下降，顯與事實不符。
㈢被告中央健康保險局答辯：對於原告訴之追加及變更均不同意。
理 由
一、程序部分：按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。有左列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許。一、訴訟標的對於數人必須合一確定者，追加其原非當事人之人為當事人。二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變者。三、因情事變更而以他項聲明代最初之聲明。四、應提起確認訴訟，誤為提起撤銷訴訟者。五、依第197條或其他法律之規定，應許為訴之變更或追加者。
」行政訴訟法第111條第1至第3項定有明文。原告於本件起訴後，具狀追加中央健康保險局為被告，且將聲明變更如事實欄所載；又原告原係以公法上不當得利作為訴訟標的，嗣後追加中央健康保險局為被告，並追加依債務不履行及侵權行為損害賠償請求權作為訴訟標的，主張對被告中央健康保險局中區分局及中央健康保險局應負不真正連帶責任。惟原告起訴後，不僅追加不同之當事人，且其所追加變更之法律關係，與原起訴之公法上不當利之法律關係，亦大不相同，而被告等亦當庭表示不同意其追加、變更訴訟，如准許其追加變更，於訴訟之進行及被告之防禦，均有延滯及不利之影響，本院認非適當，尚難准許。又依行政訴訟法第111條第3項第2款規定，係「訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變者。」查以公法上不當得利作為請求之依據，與債務不履行或侵權行為之損害賠償請求權作為請求依據，其構成要件有間，請求之基礎，自亦不同。另該款規定對照同條項第1款規定「訴訟標的對於數人必須合一確定者，追加其原非當事人之人為當事人。」顯見第2款係指對同一當事人就訴訟標的之訴之變更，而非訴之追加，即對同一當事人請求之基礎不變者，得為訴之變更，而非得為追加其原非當事人之人為當事人或其他訴訟標的之追加。是原告起訴後，變更請求權之基礎，又追加訴訟標的，且原告基於上開三請求權，主張被告中央健康保險局中區分局及中央健康保險局應負不真正連帶責任，訴訟標的對彼等二主體又非必須合一確定，本件經核原告之變更追加，與行政訴訟法第111條第1項但書至第3項所列，均有未合，俱非可准許。又本件原告係於96年8月13日起訴，於行政訴訟法部分修正條文施行日之前，依行為時規定無庸繳納訴訟費用，惟原告於該法修正條文同月15日施行之後，為追加之訴，按訴之追加，係原告利用原訴訟程序，所提起之另一新訴訟，依修正後同法第98條第2項之規定，應繳納裁判費用4,000元，至同法98條之1規定訴之追加不另徵收裁判費用，係指於修正條文施行後起訴時，有繳納訴訟費用，爾後為訴之追加，無須再繳納訴訟費用而言，然本件原告起訴時並未繳納訴訟費用，於修正條文施行後，方為訴之追加，自應繳納該部分之訴訟費用，方為適法，經本院於97年1月16日言詞辯論期日當庭諭知原告於7日內繳納該部分訴訟費用，原告迄未繳納，亦非適法。是以本院僅應就原告起訴時之聲明及請求依據予以審究，並對原告所為變更聲明、追加中央健康保險局為被告及追加訴訟標的之新訴之部分，因起訴不合法，於本判決中，併予駁回，合先敘明。
二、次按公法上不當得利，行政法規中，如行政程序法第127條關於授益處分之受益人返還所受領之給付，或稅捐稽徵法第28條關於納稅義務人申請退還溢繳稅款等規定屬之，無非就不同之態樣而為規定，尚無統一的不當得利法之明文。適用之際，除有特別規定者外，應類推適用民法關於不當得利之規定，即須無法律上之原因而受利益，致他人受損害者始足當之，其受領人因而有返還不當得利之義務。是若當事人間有契約關係存在，致有財產或勞務之給付，則其間有因給付而受利益之情形，已非係無法律上之原因而受利益，自不構成不當得利。
三、原告起訴主張原告之被繼承人林慶燿醫師獨資開設林慶燿內科小兒科診所，與被告中央健康保險局訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康醫療業務。林慶燿於95年9月25日死亡，原告等為其法定繼承人，得繼承其權利。
被告中央健康保險局中區分局於完成93、94年西醫基層總額支付制度點值結算作業後，核定每點支付金額（即醫療費用點值）以較原先核付之點值為低，而逕行發函向林慶燿內科小兒科診所追扣原先給付金額與結算後金額間之差額，因點值之降低，為被告中央健康保險局及中央健康保險局中區分局違法行為所致，且該追扣金額業已遭被告中央健康保險局中區分局追扣完成，因認被告中央健康保險局中區分局之追扣行為係無法律上之原因。而被告中央健康保險局中區分局與原告間並無契約關係存在，卻發函向原告之被繼承人逕行追扣醫療費用，原告之被繼承人依追扣函向被告為給付後，已使原告之被繼承人受有損害，被告中央健康保險局中區分局則受有利益，原告自得本於繼承及公法上不當得利之法律關係，請求返還其不當得利。
四、經查，原告為林慶燿之繼承人，有載明林慶燿死亡日期之原告戶籍謄本、繼承系統表、稽徵機關核發之遺產稅繳清證明書等附卷可稽，是原告主張渠等得繼承林慶燿之財產上權利，核屬可採。次查，林慶燿與中央健康保險局訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康醫療業務，亦有該合約附卷可考，並為兩造所不爭。又被告中央健康保險局中區分局依中央健康保險局組織條例第18條之規定，係中央健康保險局因業務需要所設，被告中央健康保險局中區分局係中央健康保險局所設之分支機構，而就與中央健康保險局所訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約所生之業務，於授權業務範圍內有為中央健康保險局處理之權限。又原告之被繼承人於系爭年度因與中央健康保險局訂有上開合約，為保險醫事服務機構，原告之被繼承人所提供之醫療服務，自得依全民健康保險法之規定及上開合約向保險人中央健康保險局請求支付醫療費用，而有關醫療費用請求之相關業務，係被告中央健康保險局中區分局之業務。是依原告之被繼承人與中央健康保險局所訂立之上開合約第12條規定，簽約雙方應依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法辦理費用申請、暫付、核付等事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，依該審查辦法第7條第4款規定，被告得於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，被告應予追償。從而，中央健康保險局就點數之審查縱有未依相關規定計算致生違誤，而使被告中央健康保險局中區分局於執行撥付醫療服務費用，對原告有不當之扣款事實時，亦僅係中央健康保險局未依約給付醫療費用問題。至原告之被繼承人所為醫療服務，則係渠依前開與中央健康保險局所訂全民健康保險特約醫事服務機構合約之義務履行行為，而上開「追扣」行為，僅係計算醫療服務費用之方式。尚難認中央健康保險局或被告中央健康保險局中區分局所為「追扣醫療服務費用」之行為，係無法律上之原因而受利益，是本件之事實核與前述不當得利之要件容有不同。
五、綜上所述，本件原告以被告中央健康保險局中區分局追扣其被繼承人93年及94年西醫基層總額支付點值結算後之醫療費用1,115,545元，其點值結算有違誤情事，而以公法上不當得利為據，請求被告中央健康保險局中區分局返還，核屬無據。又其請求自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之法定遲延利息部分，因其請求返還公法上不當得利部分為無理由，而失所附麗，亦為無理由，應併予駁回。至原告請求調閱中央健康保險局93、94年度預算、決算相關資料、醫療費用總額及分配方式報請行政院核定資料、西醫基層醫療服務經審查之點數資料，以證明該年度點值是否正確，及命被告提出追扣金額之計算式及數據部分。依本判決前開說明，顯無調查之必要。此外，兩造其餘之主張及舉證，經核均不足以影響上開判決之結果，爰不另一一指陳，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，原告變更、追加之訴為不合法，依行政訴訟法第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 1 月 30 日
臺中高等行政法院第四庭
審判長法 官 沈應南
法 官 許武峰法 官 許金釵以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須依對造人數附具繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 97 年 2 月 1 日
書記官 許騰云