臺中高等行政法院判決
97年度訴字第00128號原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○訴訟代理人 丁○○
丙○○被 告 乙00000000上列當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下︰
主 文被告應給付原告新台幣陸佰玖拾捌萬肆仟貳佰玖拾元及自民國九十七年四月十六日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣被告乙0000000000於民國（下同）94年9月5日與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約。該診所於94年9月至96年3月合約存續期間，經原告專業審查不給付和其他核算追扣醫療費用新台幣（下同）5,561,206元，另經西醫總額預算點數結算後應追扣之醫療費用1,423,084元，合計6,984,290元。茲因該診所於96年5月14日辦理歇業，終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，為此，原告乃於96年4月9日、同年9月21日陸續函催，並於同年10月8日委由律師函請被告繳還系爭醫療費用，然被告均置之未理，原告遂提起本件給付之訴。
二、本件原告主張：㈠有關專業審查不給付和其他追扣部分：按「醫師開立處方
係由其他保險醫事服務機構提供藥品、檢驗或檢查服務，經保險人依審查辦法核定不予給付，且應歸責於醫師不當處方者，其費用應由該醫師所屬之醫療機構自行負責。」、「保險醫事服務機構申報醫療服務案件經專業審查有下列情形者應不予支付部分之服務‧‧‧若已支付應請求特約院所返還」分別為全民健康保險法第53條及「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第15條所明定。次按全民健康保險特約醫事服務機構合約第11條規定：「甲方（本局）之特約藥局依乙方（特約院所）開立之處方箋向甲方申報費用，經甲方審核有不符規定並屬乙方責任者，甲方應於乙方申請之費用中扣還。」是以被告雖申請醫療費用點數為10,221,878點，惟其處方交付藥局調劑26,660,647點，另加部分負擔點數98,900點，實際總醫療費用應為36,981,425點，依上開規定，被專業審查核定不予支付後，在點值調整下共須扣還金額計5,790,283元，惟因尚有未沖抵之補付款，經沖抵後應追償之餘額為5,561,206元，此係契約上之請求權。
㈡有關總額點值結算追扣部分：依「全民健康保險醫事服務
機構醫療服務審查辦法」第10條之1規定，實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數於結算時結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付之醫療服務費用中扣抵，不足抵扣者保險人應予以追償。本案被告於94年第3季、95年第1至第2季係屬補付，已陸續沖抵於暫付溢付款中；惟95年第3季、第4季、96年第1季、96第2季則分別須追償482,407元、733,467元、201,522元、5,688元，共計1,423,084元。
㈢被告於96年5月14日辦理歇業，並終止合約，合約存續期
間（94年9月至96年5月）之醫療費用經專業審查核減及西醫總額預算點數各季結算沖銷後，尚須返還6,984,290元，惟因被告無相關費用可資扣抵，原告自得依合約及公法上之不當得利，請求被告依法返還。原告於96年4月9日、同年9月21日陸續函催，及96年10月8日由秉誠聯合法律事務所函請繳還應收醫療費用，然被告迄今未作相關回應，始終置之未理，對原告之權益已生損害甚明，故依行政訴訟法第2條及第8條規定提起本訴。
㈣被告認為原告任意審核剔除未說明審核標準難以甘服部分
：依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第14條規定，保險醫事服務機構醫療服務申報資料，保險人應依下列項目進行程序審查；又依同法第15條規定保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者應不予支付不當部分之服務，並註明不支付內容及理由。查原告對於被告申報之醫療案件經送專業審查委員審查後核算其費用並函送原抽樣審查之病歷資料及醫療費用核定總表及抽樣核減清單並於清單上記載不予支付原因及理由。經查該診所專業審查不予給付原因，其中多係病歷資料不全或不實佔多數，另藥品不給付原因，以未經認定使用同成分之常用藥品無效逕用高價藥及申報藥量過多不符醫學常規為多數；對於被告陳述原告濫用行政裁量權將被告所有申報數量刪除，顯然與事實不符。
㈤有關被告提出因刑事案件聲押期間屬不可歸責之原因，致
無法於60天內提出醫療費用之申復及爭議乙節，依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第31條規定，保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日60日內，列舉理由申復。查被告於羈押期間應可委託他人或律師申請延期，惟被告並未提出。對於被告所提96年1月至3月期間醫療費用申復，與前開規定不符，實難重新核於申復。另依「全民健康保險爭議事項審議辦法」第4條規定，申請人申請審議，應於保險人核定通知文件達到之次日起60日內，填具全民健康保險爭議審議申請書，向全民健康保險爭議審議委員會提起之。對於被告所提95年10月到96年3月期間醫療費用申復之爭議，則應依前開規定向全民健康保險爭議審議委員會提起。
㈥被告稱申報核撥之費用僅三百餘萬元，為何請求返還六百
餘萬元？按本件訴訟請求標的除公法上不當得利外，尚有契約上之請求權，依全民健康保險法第53條規定「醫師開立處方係由其他保險醫事服務機構提供藥品、檢驗或檢查服務，經保險人依審查辦法核定不予給付，且應歸責於醫師不當處分者，其費用應由該醫師所屬之醫療機構自行負責」，故本件除依契約請求權請求5,561,206元外；另就公法上不當得利部分係屬總額點值結算追扣之費用追償1,423,084元，合計6,984,290元。
㈦被告主張因其目前因詐欺健保費經一審判決有罪，目前上
訴二審中，本案訴爭涉及刑事之證據及認定，請求裁定停止訴訟乙節，惟本案係單純原告與被告簽訂全民健康保險特約服務機構合約，依合約向被告提出返還公法上不當得利與契約上請求權訴訟，本件牽涉之法律與事實與被告刑事部分無涉，並無停止訴訟之必要。
㈧聲明求為判決被告應償還原告6,984,290元，即自起訴狀
繕本送達之翌日起至清償日止，按法定利率計算之利息，及訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：被告並未浮濫申報費用，原告僅憑其任意審核剔除之處分，即認為被告浮濫申報健保費用，卻未說明審核標準為何，被告難以甘服。被告對於原告審核剔除之處分，均可提出申覆與再議，惟就96年1月至3月之申覆與95年10月到96年3月之再議，因為被告於4月2日涉有刑案，遭檢察官聲押獲准，於看守所度一百餘日，期間除律師可以接見外，根本無法作任何事，致令申覆期間經過，就該部分，實係不可歸責於被告事由。原告除了未說明為何認為被告所申報處方箋及藥量不合理外，又目前國內藥界同成份同規格之藥品，包括原廠製造及國內代工藥品不下數十種，因此醫師會選擇自己熟悉的藥品作為處方箋藥，係屬正常之舉，只要該藥品係原告認可之藥物，被告即有權利開立，此乃被告專業範圍，原告不應過度干涉。再者，被告申報獲准核撥之藥量金額僅三百餘萬元，惟原告竟請求返還六百餘萬元，就其差額，原告應提出解釋。另請求向台灣高等法院台中分院調閱病歷，並送請醫事鑑定委員會作鑑定，以確認原告是否浮報處方藥箋，又請求在被告所牽涉之刑事案件繫屬中，本案先停止訴訟等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、兩造之爭點為總額點值結算追扣部分及專業審查不給付與其他追扣部分，是否合法並計算正確？經查：
㈠有關總額點值結算追扣部分：
按原告與被告所簽定之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第12條第1項規定，關於保險醫療費用之申請期限、申報應件具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」（以下簡稱「醫療服務審查辦法」見本院卷第17頁至第24頁）相關規定辦理。而該醫療服務審查辦法第4條規定，簽約診所得檢具相關文件向原告申請支付醫療服務點數；原告則應予審核並依同辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後，如發現核定金額低於暫付金額時，醫療服務審查辦法第7條第4款亦明文規定，被告得於被告下次應撥付醫療服務費用中抵扣。另依醫療服務審查辦法第10條之1規定，實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數於結算時結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付之醫療服務費用中扣抵，不足抵扣者保險人應予以追償。本案被告與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（合約自94年9月5日起生效），而該合約業已於96年5月14日因被告辦理歇業而終止，經原告西醫基層總額支付制度點值結算後，94年第3季原告補付被告163,895元、95年第1至第2季原告補付被告493,703元，已陸續沖抵於暫付溢付款中；惟95年第3季、第4季、96年第1季、96第2季則分別須追償482,407元、733,467元、201,522元、5,688元，共計1,423, 084元。因被告終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，而經原告向被告追索，未獲支付等情，業據原告提出全民健康保險特約醫事服務機構合約、原告醫療費用付款通知書、被告所屬中區分局95年6月9日中費二字第0950061207號函、95年4月9日中費二字第0960006873號函、95年6月11日中費二字第0960015285號函、96年10月1日健保中費二字第096001 5571號函、96年12月6日健保中費二字第0960015701號函、96年5月28日健保中費一字第0960051319號函、96年4月9日健保中費二字第0960 006928號函、同年9月21日健保中費二字第0960015560號函、96年10月8日秉誠聯合法律事務所律師函、94年第3季至96年第2季原告所屬中區分局西醫基層總額預算收入計算過程明細表、未沖銷帳明細表為證，堪信為真實。
㈡有關專業審查不給付及其他追扣部分：
⒈按「醫師開立處方係由其他保險醫事服務機構提供藥品
、檢驗或檢查服務，經保險人依審查辦法核定不予給付，且應歸責於醫師不當處方者，其費用應由該醫師所屬之醫療機構自行負責。」、「保險醫事服務機構申報醫療服務案件經專業審查有下列情形者應不予支付部分之服務‧‧‧若已支付應請求特約院所返還」分別為全民健康保險法第53條及「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第15條所明定。又「甲方（本局）之特約藥局依乙方（特約院所）開立之處方箋向甲方申報費用，經甲方審核有不符規定並屬乙方責任者，甲方應於乙方申請之費用中扣還。」亦為兩造全民健康保險特約醫事服務機構合約第11條所約定。
⒉本案被告申請醫療費用點數為10,221,878點，其處方交
付藥局調劑26,660,647點，另加部分負擔點數98,900點，實際總醫療費用為36,981,425點，經原告專業審查核定不予支付後，在點值調整下共須扣還金額計5,790,283元，惟因尚有未沖抵之補付款，經沖抵後應追償之餘額為5,561,206元，有94年9月至96年3月敬安精神科診所醫療總費用一覽表、醫療總費用核減一覽表、已（未）沖銷彙整表、94年9月至96年3月門診醫療費用核定總表、94年9月至96年3月診醫療費用抽樣暨核減清單附卷可稽，在該抽樣暨核減清單上亦說明不支付原因說明，故原告經專業審查後予以不支付醫療費用之情，堪信為真實。因被告對於此專業審查之結果未提申覆與再議，已告確定，被告辯稱因案羈押之不可抗力情形，然被告亦自承其委任之律師得接見，自得委請律師或他人就原告專業審查結果為申覆或再議，被告既已收受該審查結果，得為而不為，自不得以因案羈押為不可抗力情形而無法申覆或再議為辯，又本件原告係依合約向被告提出返還公法上不當得利與契約上請求權訴訟，所涉之法律與事實與被告刑案無涉，即本案非依刑事判決結果為基礎，自無停止訴訟及向台灣高等法院台中分院調閱病歷送請醫事鑑定委員會作鑑定，以確認原告是否浮報處方藥箋之必要，原告上開主張即無足採。
㈢從而原告本於公法上不當得利之關係，起訴請求被告應給
付原告1,423,084元，及自起訴狀繕本送達翌日（即97年4月16日）起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。
五、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第195條第1項前段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 9 月 11 日
臺中高等行政法院第三庭
審判長法 官 王 茂 修
法 官 林 金 本法 官 莊 金 昌以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須依對造人數附具繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 97 年 9 月 11 日
書記官 林 昱 妏