臺中高等行政法院判決
99年度簡字第175號原 告 張緯邦即健宏牙醫診所被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英訴訟代理人 王慧情
巫岳偉上列當事人間因給付醫療費用事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下︰
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告向被告申請民國（下同）98年12月份門診醫療費用時，其中申請訴外人傅秋蓮病患之複雜性拔牙（92014C）項目，因原告所附之X光片「品質不良無法辨識，且#44無法看出caries(齲齒)或R.R（Resisual Root殘根)」，專審醫師改以92013C支付。原告不服提出申複，經被告送經第2位專業審查醫師複審以「所附之X光片無鋼印」之理由駁回原告之申複。原告仍不服，向全民健康保險局爭議審議委員會提請爭議審議，經審議結果以原告於爭議審議階段始提出之病歷資料不予認定，且X光片影像模糊而維持原決定。
原告不服，依行政訴訟法第8條提起本件給付訴訟。
二、本件原告主張略以：㈠程序部分：本件被告為公法人之機關，其所在地雖位於臺
北市，然依據行政院衛生署中央健康保險局處務規程第15條第5款規定，設於臺中市之健保局中區業務組，負責掌理轄區內特約醫事服務機構行政救濟事件之辦理；另本件全民健康保險爭議審議委員會審定書中，亦記載「本件當事人如有不服，得向臺中高等行政法院提起給付訴訟」；故本件訴訟應由鈞院管轄。
㈡實體部分：
⒈原告健宏牙醫診所為基層醫療單位，與被告訂有全民健
康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康保險醫療業務。原告於99年1月13日向被告申請98年12月份之門診醫療費用，依規定時間內附上專業抽審54件病歷，並附上最近6個月病歷影本及X光片。被告於99年3月8日以健保中字第0994573317號函文回覆載稱：刪扣98年12月份申報中病患蔡世兩、迪恩可、傅秋蓮等3人申報費用。其中傅秋蓮病患刪扣理由為「X光品質不良無法辨識，且#44無法看出caries或R.R，故改支92013C」（註：
#44，右下第一小臼齒；caries，齲齒；R.R=Residua lRoot，殘根）。原告不服，於99年3月15日就迪恩可、傅秋蓮部分提出申復，傅秋蓮X光片原告認為清晰可見其「殘根」，並特別以紅筆標記出。而被告之99年4月12日健保中字第0994576279號函中，其中就迪恩可部分同意給付，惟傅秋蓮部分，其複審醫師非但未就原告所提出申復理由就其答覆，更卻另織理由謂：「所附X光片無鋼印」云云，駁回原告申復。原告不服，蓋查其X光片袋上明顯有鋼印浮印，故於99年5月20日提請爭議審議，未料該委員會於99年8月24日以健爭審字第0990015811號全民健康保險爭議審議委員會審定書駁回病患傅秋蓮部分之醫療費用請領案，其駁回理由認為：「原告係於爭議審議階段始提出新病歷資料」，故不予認定，且前所附之X光片影像模糊，被告原核定並無不合，應予維持云云。原告因對病患傅秋蓮部分仍感不服，爰依行政訴訟法第8條提起訴訟以資救濟。
⒉原告於98年12月26日因患者傅秋蓮前來就診，主訴牙齦
腫脹並有疼痛情形，經原告臨床觀察後，發現傅秋蓮之右下第一小臼齒有殘根，及有牙齦腫大情形，原告因而診斷傅秋蓮係因蛀牙殘根引起急性牙周膿腫，建議拔除殘根；原告乃為患者照射X光確認、並經患者簽立拔牙同意書後，對患者施以麻醉後將殘根拔除；原告對患者傅秋蓮之診斷及處置，均符合醫學專業及診療慣例。
⒊次查，原告提出複審時指出原始X光片殘根可見，並以
紅筆標示，且確實有鋼印。於傅秋蓮病歷上，原告已詳記註明拔除之牙齒為殘根，並記載「臨床所見：殘根牙齦腫大」。所謂殘根，任何一牙醫師均應知臨床口腔內與X光判讀必定為一較小物體，大至米粒小至是毫米可能，且小物體X光必易透射，X光片當然較淺白。初審醫師審視時，未就「殘根」定義以專業知識評定，疏忽妄下判斷謂「X光品質不良無法辨識，且#44無法看出caries或R.R，故改支92013C」云云，被告審查結果認為「看不出蛀牙或殘根」、「X光片無鋼印」云云，均與事實不符。
⒋原告提起爭議審議時，原告為更進一步說明患者傅秋蓮
之右下第一小臼齒殘根情形，因而再提出患者於99年4月間所拍攝之拔牙後X光片，以供比對，此舉竟遭全民健康保險局爭議審議委員會99年8月24日以健爭審字第0990015811號全民健康保險爭議審議委員會審定書，認為原告係於爭議審議階段始提出新病歷資料，故不予核定，並謂原告前所附X光片影像模糊，被告原核定並無不合，應予維持云云，而仍駁回病患傅秋蓮部分之醫療費用請領案。惟查：原告於爭議審議時所提出之患者於99年4月間所拍攝之X光片，僅係提供與前於第一次初審時已提出之「98年12月」X光及病歷作比對，並非「於爭議審議階段始提出新病歷資料」；故全民健康保險爭議審議委員會以此為由，而不予認定，應有誤會。又按全民健康保險爭議審議事項審議辦法第21條第1項第5款規定：醫療費用案件之審議申請，應填具申請書及案件明細，並提出病歷及其他有助於案件審查或發現真實之相關證明文件，其為文書者，應添具繕本或影本。則本件原告爭議審議時，提出99年4月間所拍攝之X光片，以供與「98年12月」X光及病歷作比對；原告此舉自與上揭全民健康保險爭議事項審議辦法第21條第1項第5款之規定相符；全民健康保險爭議審議委員會不予認定，顯非適法。再者，患者傅秋蓮之「98年12月」X光片，經以肉眼觀之，即可明確看出傅秋蓮之右下第一小臼齒確有殘根，並無X光片影像模糊情形，故全民健康保險爭議審議委員會謂原告前所附之X光片影像模糊，被告原核定並無不合之認定，實有違誤。
⒌原告持有病患拔牙手術同意書，是證明病患知曉、認同
是在做拔「牙」手術。證人侯醫師也說過牙齒密度大於骨頭，所以X光片呈現出不同對比，牙齒較明顯，而且周圍有牙周韌帶存在，按學理與實際上，有牙齒才有牙周韌帶，無牙齒無牙周韌帶。若為骨頭，X光片所見應為均勻一片，不可能界線之分或牙根之輪廓外型出現。證人個人己見雖判斷較傾向像骨頭，但並非絕對性認為。原告為臨床醫師，原告所見、所觸摸應為最正確，這點證人也非常認同。
⒍綜上所述，原告於98年2月26日對病患傅秋蓮之拔除殘
根診療，應屬醫學上之必要，且確有X光片為證，被告應依原告原申報點數，給付醫療費用給付原告等情。並聲明求為判決被告應給付原告新臺幣（下同）900元，暨自本起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五之利息。
三、被告答辯略以：㈠原告98年12月份門診醫療費用申報案件，其中抽樣樣本傅
秋蓮之門診病歷資料（傷病名稱：齲齒）申報複雜性拔牙（92014C）900點。本案經送審醫師審查，發現因所送之X光片無法辨識，且#44無法看出caries或R.R，以不予支付理由代碼107D改予92013C（簡單性拔牙500點）支付，故核刪費用400點，並非原告所稱之900點。
㈡另原告認為X光片清晰可見其「殘根」，並特別以紅筆標
記出，提出申復，惟送第2位專審醫師進行專業審查，審查意見除維持原審外，併以「X光片無鋼印」理由駁回原告之申復。查牙科費用審核對於有核減之X光片，皆會加蓋鋼印，本做法係防止醫療院所將原錯置病患之X光片，於事後再更新，此作業方式已行之多年，目的為釐兩造之權責，故申復時牙科審查醫師審閱此案件，對所附之X光片未見鋼印痕跡所提出之疑問。
㈢故本案原告所送審傅秋蓮98年12月之病歷與X光片，經被
告2 位審查醫師專業審查判讀咸認為X光片品質不良無法辨識，無法看出病歷上所記載之殘根，為保障及維護病人就醫安全性及驗證院所醫療處置之合理性，爰依全民健康保險牙科審查注意事項第10條有關之規定「X光片應沖洗清晰可辨。若經兩位以上審查醫師會審確認仍無法判讀者，視同無檢附X光片，其相關費用應予核減（故改以92013C：簡單性拔牙500點支付）。若重複補照X光片時，申復時應補上原送核之X光片，連同初審作比對。」認原核定尚無違誤而予駁回申復，該核定經由全民健康保險局爭議審議委員會以同理由予以維持。原告之訴顯然無理由等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、兩造之爭點：本件被告將原告病患傅秋蓮之醫療項目92014C（複雜性拔牙900點）改以92013C（簡單性拔牙500點）支付醫療費用，是否適法？經查：
㈠按「憲法第十六條規定，人民之訴訟權應予保障，旨在確
保人民於其權利受侵害時，得依法定程序提起訴訟以求救濟。中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國八十七年十月二十八日修正公布之行政訴訟法第二條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第八條第一項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。保險醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約，如因而發生履約爭議，經該醫事服務機構依全民健康保險法第五條第一項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，自得依法提起行政爭訟。
」為司法院釋字第533號解釋在案，故依前開解釋意旨，健保局與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，其性質為行政契約，如因而發生履約爭議，經該醫事服務機構依全民健康保險法第5條第1項所定程序提請審議後，此項因行政契約所生之給付爭議，自應依行政訴訟法第8條之規定，由各全民健康保險特約醫事服務機構向健保局提起給付訴訟請求之。本件原告與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約，該合約就費用之申報及付款均有明定，被告核扣或不予支付申請費用，僅生是否依約履行問題，核其性質，乃為行政契約所生之財產上給付爭議，故依前開解釋意旨及行政訴訟法第8條之規定，原告如有不服，應提起給付訴訟向被告請求，先以敘明。
㈡按「Ｘ光片應沖洗清晰可辨，若經兩位以上審查醫師會審
確認仍無法判讀者，視同無檢附Ｘ光片，其相關費用應予核減。若重覆補照Ｘ光片時，申覆時應補上原送核之Ｘ光片，連同初審作比對。」、「複雜性拔牙(92014C)只限於牙根肥大、牙根黏連、牙根彎曲、支付標準表內明列本項系統性疾病或其他複雜情況者，病歷須詳實記載方得申報。」為全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項第10點及第35點所規定。
㈢本件原告向被告申請98年12月份門診醫療費用時，其中申
請訴外人傅秋蓮病患之複雜性拔牙（92014C）項目部分，因原告所附之X光片「品質不良無法辨識，且#44無法看出caries(齲齒)或R.R（Resisual Root殘根)」，專審醫師改以92013C（簡單性拔牙）支付。原告不服提出申復，經被告送經第2位專業審查醫師複審以「所附之X光片無鋼印」之理由駁回原告之申復。原告仍不服，向全民健康保險局爭議審議委員會提請爭議審議，經審議結果以原告於爭議審議階段始提出之病歷資料不予認定，且X光片影像模糊而維持原決定。故被告與全民健康保險局爭議審議委會否准原告以複雜性拔牙900點申請費用之理由在於X光片不清晰，無法看出是否有齲齒或殘根，且X光片無鋼印，而核認92013C簡單性拔牙500點，刪減400點。揆諸前揭規定，被告所為認定，並無違誤。
㈣原告雖起訴主張：原告於98年12月26日因患者傅秋蓮前來
就診，主訴牙齦腫脹並有疼痛情形，經原告臨床觀察後，發現傅秋蓮之右下第一小臼齒有殘根，及有牙齦腫大情形，原告因而診斷傅秋蓮係因蛀牙殘根引起急性牙周膿腫，建議拔除殘根；原告乃為患者照射X光確認、並經患者簽立拔牙同意書後，對患者施以麻醉後將殘根拔除；原告對患者傅秋蓮之診斷及處置，均符合醫學專業及診療慣例。
原告提出複審時指出原始X光片殘根可見，並以紅筆標示，且確實有鋼印。於傅秋蓮病歷上，原告已詳記註明拔除之牙齒為殘根，並記載「臨床所見：殘根牙齦腫大」。所謂殘根，任何一牙醫師均應知臨床口腔內與X光判讀必定為一較小物體，大至米粒小至是毫米可能，且小物體X光必易透射，X光片當然較淺白。初審醫師審視時，未就「殘根」定義以專業知識評定，疏忽妄下判斷謂「X光品質不良無法辨識，且#44無法看出cari es或R.R，故改支92013C」云云，被告審查結果認為「看不出蛀牙或殘根」、「X光片無鋼印」云云，均與事實不符。於提起爭議審議時，原告為更進一步說明患者傅秋蓮之右下第一小臼齒殘根情形，因而再提出患者於99年4月間所拍攝之拔牙後X光片，以供比對，此舉竟遭全民健康保險局爭議審議委員會99年8月24日以健爭審字第0990015811號全民健康保險爭議審議委員會審定書，認為原告係於爭議審議階段始提出新病歷資料，故不予核定，並謂原告前所附X光片影像模糊，被告原核定並無不合，應予維持云云，而仍駁回病患傅秋蓮部分之醫療費用請領案，然原告於爭議審議時所提出之患者於99年4月間所拍攝之X光片，僅係提供與前於第一次初審時已提出之「98 年12月」X光及病歷作比對，並非「於爭議審議階段始提出新病歷資料」；故全民健康保險爭議審議委員會以此為由，而不予認定，應有誤會。
而全民健康保險爭議審議事項審議辦法第21條第1項第5款規定：醫療費用案件之審議申請，應填具申請書及案件明細，並提出病歷及其他有助於案件審查或發現真實之相關證明文件，其為文書者，應添具繕本或影本。原告於爭議審議時，所提出99年4月間所拍攝之X光片，以供與「98年12月」X光及病歷作比對；原告此舉自與上揭全民健康保險爭議事項審議辦法第21條第1項第5款之規定相符；全民健康保險爭議審議委員會不予認定，顯非適法。況患者傅秋蓮之「98年12月」X光片，經以肉眼觀之，即可明確看出傅秋蓮之右下第一小臼齒確有殘根，並無X光片影像模糊情形，故全民健康保險爭議審議委員會謂原告前所附之X光片影像模糊，被告原核定並無不合之認定，實有違誤，並聲請由被告提出相關審查醫療給付特約醫師（經原告同意）鑑驗系爭Ｘ片及作證云云。查：
⒈依全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項第10點及第
35點規定，複雜性拔牙（92014Ｃ）之申請要件除所附之X光片應清晰可辨外，尚應符合「牙根肥大、牙根黏連、牙根彎曲、支付標準表內明列本項系統性疾病或其他複雜情況者，病歷須詳實記載診斷及手術過程方得申報」之要件，而簡單性拔牙僅X光片清晰看出齲齒即符合要件。
⒉被告以簡單性拔牙92013C核算醫療費用500點，可認定
原告有替病患傅秋蓮做「拔牙」之手術，至於X光片是否有鋼印及是否品質不良無法辨識或無法看出牙齒殘根，以認定原告所為手術有符合複雜性拔牙之要件或僅為簡單性拔牙。經兩造所同意之證人侯伯昌醫師到庭結證稱：「（問：就系爭（提示X光片原本）原告申請醫療健保給付所附的X光片原本審視，其上有無如原告所述臼齒殘根加以治療情形？）答：首先，我要說明，審查的醫師在檢視醫療申請時，會對提出的X光片加以打鋼印，以作為曾經審查的重要證據，所以應該先看原告提出的X光片有無鋼印。本件X光片有無鋼印沒有那麼清晰。可能作業時蓋鋼印的力道太小。本件X光片上有無臼齒的殘根，沒有辦法確定，審查醫師審查時會依全民健康保管牙醫醫療費用審查注意事項第10項，依我自己審查的作法，我會找另為醫師確認，如果提出X光片的鋼印不清楚，第二位醫師也認為不清楚，我就會退回不審查。我願意就系爭X光片影像看到的影像畫出簡圖（當庭畫出簡圖），判斷X光片上的物質是否為牙齒，我們的判斷有三項根據，當然臨床患者打開口腔親眼所見是最正確，此外，要判斷該物質的緻密度，例如象牙質的密度約75％，牙齒琺瑯質密度約90％，骨頭密度約50％。以我判斷依照原告提出的圖、像、X光片上中間部位呈現的凹狀位置、畫出來的箭頭所指的物質我認為應該是『骨頭』，就是牙床的一部分。依我看該物質的密度，呈現較有孔洞狀的感覺，可能是骨頭，另外旁邊有牙周韌帶存在，且該患者年紀較大，可能牙床骨頭整合回去的速度比較慢，臨床上看到X光片上面有白白影像的物質，雖然骨頭、牙齒影像在X光片上呈現白白的都相同，但是不是都是牙齒，尚要綜合各種情況判斷。」、「（問：若該X光片上的影像是骨頭，這樣有需要將之拔除？）答：這樣的情形，因為骨頭會接觸或是磨到牙肉等，病人會覺得不舒服，應該就會向醫師反應請求拔除，但是這樣的治療應該是屬於：牙床整平的「齒槽骨形成術」即應屬於「全民健康保險醫療費用支付標準」（牙科部分）列「92041C」項目，申請給付支付的點數額還要較原告原來申請的高（按依99年全民健康保險對象應自行負擔費用表指出表列920 41C點數為560）。」、「（問：影像上約略有凹陷的位置可能是什麼物質或是情況？）答：影像上凹陷的是什麼不一定。可能是本來牙齒的位置，或是牙床上的骨頭尚未吸收回去的情形。」（見本院卷第92頁至第94頁調查程序筆錄），是依原告所提病患拔牙前後之X光片（見本院卷第78頁），雖可以清楚看出拔牙前有白色類似殘根之影像（箭頭指示），至於是否為骨頭或牙齒之殘根，證人侯伯昌認是骨頭，而非為牙齒之殘根，被告依上揭全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項第10點「Ｘ光片應沖洗清晰可辨，若經兩位以上審查醫師會審確認仍無法判讀者，視同無檢附Ｘ光片，其相關費用應予核減。」之規定否准給付複雜性拔牙900點，改以簡單性拔牙給付醫療費用500點，自無違誤，原告上開主張，並非可採。
㈤從而，原告以於98年2月26日對病患傅秋蓮之拔除殘根診
療，應屬醫學上之必要，且確有X光片，而請求被告應依原告原申報點數，給付原告900元，暨自本起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五之利息，為無理由，應予駁回。又本件為簡易案件，爰不經言詞辯論逕為判決。
五、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 2 月 9 日
臺中高等行政法院第二庭
法 官 莊 金 昌以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。
中 華 民 國 100 年 2 月 9 日
書記官 林 昱 妏