臺中高等行政法院判決
101年度簡字第110號原 告 張菁云被 告 勞工保險局代 表 人 陳益民上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國101年5月31日勞訴字第1010001682號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下︰
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告為財團法人苗栗縣私立幼安教養院之被保險人，以民國（下同）100年3月1日工作中發生事故致膝蓋撞傷，於100年4月4日因「左膝外傷性滑膜囊腫」入住弘大醫院，並於100年4月8日檢據申請職業災害醫療給付及100年4月4日至100年4月8日期間職業傷害傷病給付。案經被告重新審查，原告所患非所稱100年3月1日之事故所致，非屬職業傷病，乃以100年9月28日保給醫字第10060502370號函（下稱原處分）核定所請職業災害醫療給付，應不予給付，又所請職業傷害傷病給付應按普通傷病辦理，自住院之第4日即100年4月7日起至100年4月8日出院止，按其平均日投保薪資新臺幣（下同）800元之50%發給2日計800元，餘所請門診治療期間不予給付。原告不服，向原審定機關勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於100年12月28日以100保監審字第3234號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，遭訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：原告於100年3月1日在工作場所執行環境整理打掃時，因踩空導致左腳腳踝至膝蓋陷入水溝洞中發生碰撞，原以為傷勢無大礙而未及時就醫，後因行走不適且腫脹未退而就醫。嗣後原告因受傷處不適於100年3月14日至苗栗大千醫院門診，而於同年3月21日至苗栗弘大醫院門診追蹤醫療數次，但因無明顯效果，經醫師建議住院並進行手術，始於同年4月4日入住弘大醫院接受手術治療而提出職災申請。又發生事故當日為100年3月1日下午約三點左右，有共同工作之同仁在現場目擊，確為執行職務時所發生之事故，於上班時間、地點的工作場所發生事故非屬職災，則何者屬於勞工保險的保障範圍及權益。且原病歷誤載為車禍已經醫師與院方承認屬筆誤，並發函更正，且主治醫師可證明所患為同一事故引起等情。並聲明原處分、勞工保險監理委員會審議結果及訴願決定均撤銷，訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：㈠本案原告以於100年3月1日整理打掃環境時不慎踩空，導致
腳踝至膝蓋撞傷，於100年4月4日因「左膝外傷性滑膜囊腫」入住弘大醫院，申請職災醫療給付，另申請100年4月4日起至100年4月8日期間職業傷害傷病給付。案經被告調取原告至弘大醫院相關住院病歷，全案卷資料送請專科醫師審查，其醫理見解：「據病歷記載，張君100年4月4日入院病情為左膝挫傷合併外傷性滑膜炎，係一個月前車禍受傷後血腫瘀青及行走不便就醫，診斷為左髕骨前滑囊炎，手術切除，為自身車禍外傷致病。」被告以原告所患非所稱100年3月1日之事故所致，核定否准所請職災醫療給付及傷病給付按普通傷害辦理，並於100年6月15日以保給醫字第10060350870號函通知在案。
㈡弘大醫院於100年6月28日以弘院字第3759-1號函告略以：「
個案張菁云因左膝外傷性滑膜囊腫於100年4月4日住院接受手術治療，個案因跌倒致左膝受傷，在本院治療中已有職傷認定，因住院病歷筆誤記載為車禍導因，根據病患主訴應是跌倒造成的傷害，特此更正說明。」查原告曾在大千醫院治療，被告調取原告至大千醫院就診相關病歷，及至弘大醫院門診病歷後，併同全案資料再送請專科醫師審查，據醫理見解：「據大千醫院病歷，100年3月14日門診記載左小腿挫傷瘀腫、血腫有一週，無100年3月1日受傷致病記載。另據弘大醫院門診記載100年3月1日挫傷左膝病情；100年4月4日入院無明確為工作中跌傷致病記載，應為自身疾病。」又被告派員訪查原告發生事故經過情形，將全案資料送請另一位職業醫學科專科醫師審查，據其醫理見解：「據大千醫院病歷載，其100年3月14日門診主訴左下腿挫傷已一週（3/7）；另據弘大醫院100年3月21日門診記載因跌倒，左膝挫傷已有2週；100年4月4日入院病歷載，約1個月前發生車禍，且護理紀錄也寫撞傷。此案事故日期（3/7或3/1）及受傷方式皆有矛盾，結論：無法被認定為職傷。」據此，原告所患非所稱100年3月1日之事故所致，非屬職業傷害，所請職災醫療給付，被告於原處分核定不予給付，至原告因同一傷病所請傷病給付應按普通傷害辦理，自住院之第4日即100年4月7日起至100年4月8日出院止，按其平均日投保薪資800元之50%核定2日計800元。
㈢原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，被告為求審慎
，依原告申請審議理由，併同全案資料再送請另一位專科醫師審查，據其醫理見解：「原告自述於100年3月1日工作中左腳踩空，左膝撞到水溝蓋。其於100年3月14日始門診就醫，主訴左膝挫傷有1週之久，另100年3月21日門診病歷，左膝挫傷有2週之久，與其所稱3月1日外傷事件有日期不符之處，且出院病歷提及車禍撞傷，醫院來函更改為跌倒。綜上，其所患非屬職傷。」復經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查表示，「原告無所謂100年3月1日工傷日之就醫紀錄，另依大千綜合醫院100年3月14日門診病歷記載，原告1週前左下肢挫傷，亦未提及100年3月1日工傷，由其病史，被告不以職業傷害核付為合理。」該會認本案既經被告及該會特約專科醫師審查後，咸認原告所患非所稱100年3月1日工作中發生事故所致，非屬職業傷害，而於100年12月28日以
100 保監審字第3234號審定書審定駁回。㈣原告不服，提起訴願遭決定駁回在案，而原告於起訴狀中仍
執前詞，並無提出新事證。按原告所患之病症是否因執行職務所致，無法僅憑個人主張得逕予認定，應以客觀具體資料為審核之依據，被告依勞工保險條例第28條規定，洽調原告就診之病歷資料及派員訪查原告發生事故經過情形，併全卷申請書件送請特約專科醫師審查，自係參酌原告之主張、就醫紀錄及專業醫學意見綜合審查後而作成核定，合先敘明。查本案經被告及勞工保險監理委員會共4位特約專科醫師先後5次就病歷及申請書件詳予審查，咸認原告所患非100年3月1日事故所致，非屬職業傷害。據此，被告核定原告所請職業災害醫療給付不予給付，及所請傷病給付按普通傷害辦理，依法並無不合等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、兩造之爭點：原告所受傷害是否係100年3月1日之事故所致，而屬職業傷病？被告認定原告為普通傷害，否准原告申請職業傷害給付是否適法？經查：
㈠按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作
，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第33條、第34條、第35條及第36條分別定有明文。又「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」亦為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條及第3條第1項所規定。而行政程序法第36條及第41條第1項亦規定「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」再勞工保險條例第28條亦規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」是保險人（即被告）為審核保險給付，或勞保監理委員會為審議爭議案件，認有必要者，向投保單位要求提出報告，並將該報告納入以為綜合審查，自符合上開規定。
㈡本件原告申請職災醫療給付，及100年4月4日起至100年4月8
日期間職業傷害傷病給付，係以其有於100年3月1日整理打掃環境時不慎踩空，導致腳踝至膝蓋撞傷，而於100年4月4日因「左膝外傷性滑膜囊腫」入住弘大醫院之保險事故發生，作為申請保險給付之依據。經被告調取原告至弘大醫院相關住院病歷，全案卷資料送請專科醫師審查，其醫理見解：「據病歷記載，張君100年4月4日入院病情為左膝挫傷合併外傷性滑膜炎，係一個月前車禍受傷後血腫瘀青及行走不便就醫，診斷為左髕骨前滑囊炎，手術切除，為自身車禍外傷致病。」被告乃以原告所患非所稱100年3月1日之事故所致，核定否准所請職災醫療給付及傷病給付按普通傷害辦理。㈢原告不服被告原處分，主張其確有於100年3月1日整理打掃
環境執行職務時不慎踩空，導致腳踝至膝蓋撞傷之事實，有共同工作之同仁在現場目擊，且原病歷係誤載為車禍，已經醫師與醫院承認屬筆誤，發函更正等情。經查，原告於100年3月1日下午近15時，從事廚餘傾倒工作時，因在抬起轉身傾倒廚餘時，左腳踩在水溝蓋不知何故而陷落，致左腳膝蓋撞碰到水溝蓋一節，固經證人陳錦梅、徐玉珍於被告所屬苗栗辦事處派員訪查時，證述在卷；然查原告於100年3月1日下午近15時所受之傷，依證人陳錦梅、徐玉珍所述原告上開撞傷處僅是瘀青，而未向原告任職之幼安教養院擔任人事行政工作之陳錦梅反應，足見上開撞傷當時應屬輕微。又原告雖曾於100年3月14日至苗栗大千醫院門診就醫，依該醫院病歷所載為左膝挫傷有1週之久；另原告於100年3月21日轉至弘大醫院門診就醫，依其門診病歷所載為左膝挫傷2週之久，此等事實，有苗栗大千醫院病歷及弘大醫院醫程單影本在卷可稽。依上，原告於100年3月14日至苗栗大千醫院門診就醫及100年3月21日轉至弘大醫院門診就醫時所述之左膝挫傷發生之時間相同，但與原告於本件爭訟時所稱係於100年3月1日下午近15時因前開原因受傷之時間並不相符。又依證人陳錦梅、徐玉珍所證，原告於100年3月1日下午近15時所受之傷為「瘀青」，亦非原告100年3月14日至苗栗大千醫院門診就醫時所呈現之「左膝挫傷」，衡情原告於100年3月1日下午近15時所受之傷既係輕微，且原告於14日後始有至大千醫院門診就醫之事實，及依證人陳錦梅、徐玉珍所證之情形，尚難即謂100年3月1日下午近15時所受之傷，即係原告於100年4月4日入院病情為左膝挫傷合併外傷性滑膜炎開刀住院者，確為同一之傷。再者，原告於100年4月4日至弘大醫院入院就醫時，對於所受傷害之主訴，依入院病歷載，約1個月前發生車禍，且護理紀錄也寫撞傷，有弘大醫院全民健康保險出院病歷摘要在卷可憑。綜上所述，原告主張於100年4月4日因「左膝外傷性滑膜囊腫」入住弘大醫院，係因100年3月1日在工作場所執行環境整理打掃時，因踩空導致左腳腳踝至膝蓋陷入水溝洞中發生碰撞所致，尚難認與事證相符。
㈣至弘大醫院對原告之主訴，其後雖以病歷記載筆誤記載為車
禍導因，根據病患主訴應是跌倒造成的傷害，予以更正等語函知被告，惟經本院向弘大醫院函詢其所為更正之依據，經弘大醫院以101年8月8日弘院字第3997號函復稱：「發生事故的實際情形，只能依病患主訴描述，無法實際證實。」是弘大醫院之更正應係依原告之說明所為，所為更正之內容，尚難即認屬確實，而不足以為原告有利之認定依據。從而，被告調取原告至大千醫院就診相關病歷，及至弘大醫院門診病歷後，併同全案資料再送請專科醫師審查，據醫理見解，以原告所患非所稱100年3月1日之事故所致，非屬職業傷病，作成原處分核定所請職業災害醫療給付，應不予給付，並認所請職業傷害傷病給付應按普通傷病辦理，自住院之第4日即100年4月7日起至100年4月8日出院止，按其平均日投保薪資800元之50%發給2日計800元，餘所請門診治療期間不予給付，揆諸首揭規定，並無違法，訴願決定予以維持，核無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。又本件為應適用簡易訴訟程序之事件，爰不經言詞辯論，而為判決。
五、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 101 年 8 月 28 日
臺中高等行政法院第三庭
法 官 沈 應 南以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。
中 華 民 國 101 年 8 月 31 日
書記官 許 巧 慧