臺中高等行政法院判決
101年度簡字第5號原 告 葉憶慧被 告 勞工保險局代 表 人 陳益民上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國100年11月7日勞訴字第1000025558號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下︰
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告為台中市推銷員職業工會被保險人，於民國（下同）99年11月15日因「妊娠37週、合併產程遲滯」住院治療，並於99年11月16日進行剖腹生產手術，於100年3月28日向被告申請99年11月18日至99年11月22日住院期間普通疾病傷病給付。案經被告審查，以其係因生產住院，依前勞工行政中央主管機關內政部68年9月11日台內社字第26974號函釋規定，除得依照規定請領生育給付外，不得再請領傷病給付，乃以100年4月13日保給簡字第100021066060號函核定所請普通疾病傷病給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，亦經該會於100年7月22日以100保監審字第1382號審定書審定駁回，提起訴願，復遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：原告於99年11月15日因「妊娠37週，合併產程遲滯」住院治療，並於99年11月16日行必要之剖腹生產，共住院8天，嗣向被告申請99年11月18日至99年11月22日住院期間傷病給付共新台幣（下同）1,600元（算法：月投保薪資19,200元230日5日＝1,600元），但被告卻依內政部68年9月11日台內社字第26974號函釋意旨，以被保險人住院接生者，既非遭遇傷害或疾病，除得依規定請領生產給付外，不得再請領普通疾病補助，而為否准處分。惟查，被告不解產程遲滯之意，如非因傷害或疾病而生產，是經過自然生產或自願挑選時辰剖腹生產，但如經專業婦產科醫生評估而須剖腹生產，該手術施行的必要性範圍已含有原告母體及胎兒生產時所伴隨之風險，已產生不可抗拒之身體疾病，該疾病範疇之變化已有奪取母體及胎兒生命之可能等情，並聲明求為判決⑴撤銷訴願決定及原處分。⑵被告應依勞工保險條例第35條規定，作成給付普通疾病補助費1,600元之行政處分。
三、被告則以：㈠本件原告請求99年11月18日至99年11月22日住院期間普通疾
病傷病給付之金額共為1,600元，經審核不予給付，計差額為1,600元，訴訟標的金額在40萬元以下，合先敘明。
㈡依照勞工保險條例第33條規定，被保險人遭遇普通傷害或普
通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。另依內政部68年9月11日台內社字第26974
號函釋規定，被保險人住院接生者，既非遭遇傷害或疾病，除得依照規定請領生育給付外，不得再請領普通傷害補助費或普通疾病補助費。
㈢原告以於99年11月15日因「妊娠37週，合併產程遲滯」住院
，於同年月16日行剖腹生產手術，於同年月22日出院，申請99年11月18日至99年11月22日住院期間普通疾病傷病給付。
案經被告審查，原告係因生產住院，並非遭遇傷害或疾病，依上開函釋規定，除得依照規定請領生育給付外，不得請領傷病給付，乃於100年4月13日以保給簡字第100021066060號函核定所請傷病給付不予給付。原告不服，申請審議，案經被告洽調其就診醫院之病歷資料，併全案送請專科醫師審查，據醫理見解略以「葉女士於99年11月15日妊娠37週因產痛住院生產，於99年11月16日順利剖腹生產，無併發症。其剖腹生產原因是和一般孕婦無法自然生產的原因一樣，如胎位不正、胎兒窘迫等，非遭遇與產科無關的其他傷害或疾病，其剖腹產與一般孕婦剖腹產一般，無在住院生產時遭遇傷病，自不可請領傷病給付。」經勞保監理會以被告原核定尚無不當，於100年7月22日以100保監審字第1382號審定書審定駁回。原告不服，提起訴願，復經行政院勞工委員會於100年11月7日以勞訴字第1000025558號決定書決定駁回。
㈣原告訴稱略以：「原告於99年11月15日因（妊娠37週，合併
產程遲滯）住院治療，並於99年11月16日因上述原因行必要之剖腹生產手術，而該手術施行之風險，已產生不可抗拒之身體疾病範疇」，惟查，原告當次因剖腹生產住院，僅為醫師為其接生時採自然生產或一般剖腹生產之生產方式不同，其住院之目的仍係為生產而非治療傷病，依上開規定，原告除得請領生育給付外（經查，其已於99年12月6日請領生育給付，被告於99年12月10日核付在案），自不得請領傷病給付。本案既經被告特約專科醫師就原告之就診病歷資料，併全案詳予審查，並提具專業醫理見解，認其當次係因生產而非因遭遇傷害或疾病住院，自不得請領傷病給付，是被告所為處分於法並無違誤等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、兩造之爭點：被告以原告99年11月16日係因剖腹生產而住院，非屬遭遇傷害或疾病，除得請領生育給付外，乃否准其傷病給付之申請，是否合法？
五、經查：㈠按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作
，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」為勞工保險條例第33條所明定。次按「被保險人住院接生者，既非遭遇傷害或疾病，除得依照規定請領生育給付外，不得再請領普通傷害補助費或普通疾病補助費。」為前勞工行政中央主管機關內政部68年9月11日台內社字第26974號函釋在案。
而上開函釋，係主管機關基於其職權所作，與勞工保險條例之相關規定意旨，並無不符，自得予以引用。
㈡查原告為台中市推銷員職業工會被保險人，於99年11月15日
因「妊娠37週、合併產程遲滯」住院治療，並於99年11月16日進行剖腹生產手術，於100年3月28日向被告申請99年11月18日至99年11月22日住院期間普通疾病傷病給付，有勞工保險傷病給付申請書、診斷證明書各1件附卷可稽。案經被告審查，以其係因生產住院，依前勞工行政中央主管機關內政部68年9月11日台內社字第26974號函釋規定，除得依照規定請領生育給付外，不得再請領傷病給付，乃以100年4月13日保給簡字第100021066060號函核定所請普通疾病傷病給付不予給付。原告不服，向勞保監理會申請審議，經被告洽調其就診醫院之病歷資料，併全案送請特約專科醫師審查，並提供醫理見解略以：「葉憶慧於99年11月15日妊娠37週因產痛住院生產，可能是因為胎兒較大或其他原因，造成生產產程遲滯而接受剖腹生產，於99年11月16日順利剖腹生產，無併發症。」、「葉憶慧女士符合剖腹生產之條件，其剖腹生產的原因是和一般孕婦無法自然生產的原因一樣，如：胎位不正、胎兒窘迫等，而非與產科無關的其他傷害或疾病。若接受剖腹產之孕婦只能依規定請領生育給付，不得請領傷病給付。」等語，此有被告特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽（原處分卷第20、21頁）。案經勞保監理會以原告於99年11月15日妊娠37週因產痛住院生產，於99年11月16日順利剖腹生產，無併發症，依前揭函釋規定，僅得請領生育給付，不得再請領傷病給付，而審定申請審議駁回，揆諸前揭法條及函釋規定，並無不合。
㈢原告雖為上開主張，惟按生育補助費係為補償被保險人因生
育中斷或減少薪資收入時給予之生活補助，而傷病補助費係在提供被保險人因傷病導致薪資短少之補償，故傷病補助費與生育補助費兩者性質相同，基於社會保險不重複保障原則，自不得重複請領，此揆諸首揭函釋意旨自明。本件原告以於99年11月15日因「妊娠37週、合併產程遲滯」住院，並於99年11月16日進行剖腹生產手術，檢據申請99年11月18日至99年11月22日期間普通疾病傷病給付。案經被告審查，原告係因生產住院，業經被告於99年12月10日核付30日生育給付計19,200元在案，此有被告99年12月10日保給核字第099011094645號函附卷可稽（本院卷第30頁）。另就原告所請普通疾病傷病給付部分，核定不予給付。又被保險人之傷病症狀常涉及醫理上之見解與判斷，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定。而勞工保險局組織條例第11條第2項規定「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人。」其立法目的即在使被告得委請相關之專科醫師審查病歷等相關文件提供專業意見，作為被告審查核定之參考。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，自得另外徵詢專科醫師意見，故勞工保險條例第28條明定被告或勞保監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，及參酌特約專業醫師之判斷，作為認定之依據。據此，被告及勞保監理會乃依上開特約專科醫師之醫理見解及首揭函釋規定，以原告在住院生產時並無遭遇傷害或疾病，核定所請傷病給付不予給付，自屬有據。從而，原告主張其係經過專業婦產科醫生評估而須剖腹生產，自得請領普通疾病補助費云云，自無可採。
㈣綜上所述，被告以原告係因生產住院，除得依規定請領生育
給付外，不得再請領傷病給付，核定所請傷病給付不予給付，核無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告起訴論旨請求撤銷訴願決定及原處分，並請求被告應依勞工保險條例第35條規定，作成給付普通疾病補助費1,600元之行政處分，為無理由，應予駁回。又本件為簡易訴訟程序案件，爰不經言詞辯論，逕為判決。另兩造其餘主張及舉證，於本件判決之結果並無影響，毋庸逐一論述，附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 101 年 3 月 14 日
臺中高等行政法院第二庭
法 官 林 秋 華以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。
中 華 民 國 101 年 3 月 19 日
書記官 李 孟 純