臺中高等行政法院判決111年度訴字第105號
111年7月27日辯論終結原 告 黃宇舜訴訟代理人 謝明智律師複 代 理人 曾偉哲律師被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 陳 琄訴訟代理人 楊景棋
葉慧敏上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國111年3月10日勞動法訴一字第1110000029號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下︰
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由
一、爭訟概要：緣原告黃宇舜為訴外人雅速達股份有限公司之勞工保險被保險人，原告於民國110年6月22日，以109年2月4日職災事故致神經性膀胱，向被告勞動部勞工保險局申請職業傷害失能給付，經被告審認原告業已於109年12月間因同一事故致神經失能，請領勞工保險失能給付標準（下稱給付標準）附表第2-4項第7等級職業傷害失能給付在案，核定原告所患失能程度仍屬給付標準附表第2-4項第7等級，失能程度並未提高，乃以110年7月23日保職失字第11060200890號函（下稱原處分）核定不予給付。原告不服，申請審議，經勞動部以110年11月22日勞動法爭字第1100017213號爭議審定書駁回。
原告復提起訴願，經勞動部以111年3月10日勞動法訴一字第1110000029號訴願決定駁回。原告猶未甘服，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴主張及聲明：㈠原告109年2月4日進行油壓整型機出貨作業時，機台傾倒落下
，因施工現場竟未有合法之防護措施、職前訓練，原告閃避不及而遭該重型機台壓傷，造成胸椎骨折、脊髓損傷、神經病變性膀胱之嚴重傷害，經長期治療後，原告仍受醫師診斷因前述脊髓損傷而致雙下肢無力及膀胱功能完全喪失之情況。
㈡被告應依給付標準第6條第1項、第2項第4款規定作成核定原告第1等級職業傷病失能之行政處分：
1.查衛生福利部豐原醫院出具之110年6月15日勞工保險失能診斷書（下稱系爭失能診斷書）判定原告為「膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱」，屬給付標準附表第7-36項第3等級之職業傷害，又原告亦有給付標準附表第2-4項第7等級規定之「中樞神經系統機能遺存顯著失能，致原告終身僅能從事輕便工作」職業傷害，是依給付標準第6條第2項第4款規定，原告同時具第3、7等級之職業傷害，符合該標準附表之第8等級至第1等級間任何2項目，按其最高失能等級第3等級再升2等級，故被告應核定為第1等級。
2.又給付標準第5條第2項、第6條第1項以及勞工保險條例（下稱勞保條例）第19條第3項第2款規定，以原告發生保險事故即109年2月4日之當月起前6個月之實際月投保薪資平均計算，又以日為給付單位者，以平均月投保薪資即新臺幣（下同）3萬300元除以30計算之平均日投保薪資1,010元（計算式：30,300/30=1,010）。是依勞保條例第54條第1項規定第1等級職業傷病失能給付之給付日數1,800日與第7等級職業傷病失能給付之給付日數660日之差距為1,140日，則被告應再給付原告新臺幣（下同）115萬1,400元（計算式：1,0101,140=1,151,400）。
㈢退步言之，被告亦應作成核定原告給付標準附表第7-36項第3等級職業傷病失能之行政處分：
1.原告因本件職業傷害而同時受有職業傷病失能等級第3、7等級職業傷害，則就論理法則而言，如僅可採其一作為失能等級之判定，即應認原告因本件職業傷害之失能等級為第3等級，方屬合理。是依勞保條例第54條第1項規定，第3等級職業傷病失能給付之給付日數1,260日與第7等級職業傷病失能給付之給付日數660日之差距為600日，被告應再給付原告60萬6,000元（計算式：1,010600=606,000）。
2.次查，審議以及訴願決定並未對於為何不採納系爭失能診斷書所載「膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者。」之理由進行闡釋，僅說明經由特約專科醫師審查後，認定原告膀胱失能應併入中樞神經系統失能觀之，判定原告之職業傷害屬於「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者。」然特約專科醫師僅單方面依相關證明文件審閱、認定，並未實際診斷原告之症狀，遽認原告職業傷害之失能狀態，恐有與真實情況不符之情事。又原告出具符合給付標準第8條第1項前段、第2項第1款規定之系爭失能診斷書，應列作通盤考量，惟原處分、爭議審定、訴願決定均未參酌系爭失能診斷書所作之失能判定，難認客觀。原告除中樞神經系統機能遺存顯著失能，致原告終身僅能從事輕便工作，亦受有膀胱機能完全喪失之重大不治症狀，依給付標準附表失能種類2「神經」失能審核基準
9：「脊髓失能等級之審定，……依失能審核一之原則，綜合其症狀選用合適等級。」原告今具第3、7等級職業傷害，若僅採較低等級第7等級之職業傷害，完全忽略原告因該第3等級職業傷害膀胱機能完全喪失而造成往後餘生無法正常生活、蒙受重大不便及身心痛楚，顯有違勞保條例保障勞工權益之立法旨趣。
㈣被告主張原告之失能症狀、程度涉及醫理專業，非被告所能
逕予認定，故被告審查原告之失能程度、等級時，非僅以系爭失能診斷書之記載為唯一認定準據，遇有醫理上疑義時，被告得依職權調閱相關病歷、檢查報告，送請具有專業知識之專科醫師提供醫理見解為審核之參據。惟即便特約專科醫師據原告提出之系爭失能診斷書、調閱相關病歷資料審查後，判斷原告因脊髓損傷而致神經失能與神經性膀胱，屬於脊髓失能之態樣，綜合衡量原告失能程度認定為失能給付標準附表第2-4項「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者。」之第7等級職業傷害，然所謂判定失能等級之症狀依據，勞保條例第54條1項規定甚明，被保險人須待治療後，症狀固定，再行治療已不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，故失能等級自應以被保險人經治療後，職業傷害症狀固定之結果作判斷基礎，否則若脊髓損傷致神經性膀胱與受其他原因致膀胱損傷所生之症狀結果均為「膀胱機能完全喪失」，兩者受職業傷害所面臨膀胱機能完全喪失之症狀結果、痛苦雖相同，竟有第
3、7等級職業傷害失能給付之懸殊差距，豈非怪哉？判定失能等級固屬被告之裁量權限，若逕採較低等級第7等級之脊髓失能，完全忽略原告僅值二十多歲，卻因膀胱機能完全喪失而造成餘生長達數十年無法正常生活，生理蒙受重大不便、痛苦外，心理痛楚更難以復加，顯有違論理、經驗法則，亦與人民對於失能給付之一般社會期待落差甚鉅，恐徒增人民對行政機關為行政處分無所適從之不信任感，是若行政機關之判斷有違一般公認之價值判斷標準，則可由行政法院加以審查，形式上被告雖有法令依據授權判定職業傷害失能等級之判斷餘地，惟本質上被告對原告失能等級判定所為之裁量實非合理，故被告對於原告失能等級判定係裁量瑕疵，依行政程序法第10條、行政訴訟法第4條第2項、第201條規定，原處分、爭議審定、訴願決定應屬違法。
㈤聲明：
1.先位聲明：①原處分、爭議審定、訴願決定均撤銷。
②被告應依原告110年6月22日之申請，作成核定第1等級之職
業傷病失能給付之行政處分，並再給付原告115萬1,400元。
2.備位聲明：①原處分、爭議審定、訴願決定均撤銷。
②被告應依原告110年6月22日之申請，作成核定第3等級之職
業傷病失能給付之行政處分，並再給付原告60萬6,000元。
三、被告答辯及聲明：㈠依給付標準附表「神經失能」失能審核基準1、9之規定意旨
，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況，依給付標準附表規定，綜合審定其失能項目及等級，而非按各部位之失能等級合併再為提高等級。又查原告之失能症狀及程度常涉醫理專業，非被告所能逕予認定，故被告審查原告之失能程度及等級時，非僅以系爭失能診斷書之記載為唯一認定準據，遇有醫理上之疑義時，被告得依職權調閱相關病歷(含相關檢查報告)，送請具有專業知識之專科醫師提供醫理見解為審核之參據，勞保條例第28條及同條例施行細則第6條第2項定有明文。本件經勞動部特約專科醫師據上開失能診斷書及相關病歷資料詳予審查，認原告因脊髓損傷致神經失能與神經性膀胱，經綜合衡量其失能程度仍符合給付標準附表2-4項第7等級。是以，被告參酌上開專業醫理見解，所為之原核定應無不當。另依衛生福利部改制前行政院衛生署89年3月17日衛署字第89013119號書函說明三：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載……，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」併予敘明。
㈡聲明：原告之訴駁回。
四、爭點：原告職業傷害之失能程度屬於給付標準附表第2-4項第7等級或第7-36項第3等級？
五、本院的判斷：㈠前提事實：
如爭訟概要所述之事實，有原處分、爭議審定書、訴願決定書、勞工保險被保險人投保資料表、原告申請書、被告特約醫師審查意見表各1份在卷可查（見本院卷第27至29、33至3
6、39至45、51、52頁，原處分卷第7、9頁，訴願卷第43頁）。
㈡應適用的法令：
勞保條例第54條第1項規定：「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之五十，請領失能補償費。」㈢有關職業傷害失能程度之判斷屬被告判斷餘地之說明：
1.按勞工保險制度係社會保險之一環，旨在保障勞工生活，促進社會安全，此依據勞保條例第1條規定之立法目的可明。故勞保條例所須維護之法益，除保障勞工生活外，尚兼有促進社會安全之目的，保險人自應嚴守誠實信用、公平正義、比例原則等一般法律原則，以核定保險給付之申請，方符立法旨趣。若對於不符合保險給付之申請要件者，擅為違法准許，以圖利被保險人或其受益人，不惟牴觸依法行政原則，且將陷保險人之財務虧損惡化，導致勞工保險制度無從永續營運，危及社會安全，明顯悖離勞工保險條例之立法目的，故對於保險給付之申請，應憑據事證核實准駁，方符勞工保險之法理，而與社會保險之本質無違。
2.復按被保險人申請保險給付時，所檢具特約醫院出具之失能診斷書，僅係其申領保險給付必備要件之一；保險人審核是否符合給付標準，非僅以該診斷書為唯一依據。又據勞保條例第54條之1第1項授權訂定給付標準之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準區分失能等級，被保險人症狀達於何種失能等級，由保險人基於法定職權加以審查認定，並決定是否核發失能給付。此種失能等級之審查、認定，涉及醫理專業領域，是以保險人審核失能給付之承辦人員均為一般行政人員，而失能給付案件給付與否及等級之判定，又常涉及專業醫理之判斷，並非保險人一般承辦人員所能逕行認定，故保險人於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之申請書、失能診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見；即在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在保險人。
3.再按，行政機關就專業事項所為之判斷，若無恣意濫用及其他違法情事，本於權力分立原則，行政法院應予以尊重。而行政法院審查行政機關之專業判斷如無：①出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；②有違一般公認之價值判斷標準；③違反法定之正當程序；④作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；⑤出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；⑥違反法治國家應遵守之一般法律原則等事由，即不能認定其有違法之情形（司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由參照）。準此以論，關於被保險人傷病原因之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地，方符憲政上之權力分立原則。
㈣原告職業傷害之失能程度應屬附表第2-4項第7等級：
1.經查，原告前因同一職災事故，已於109年12月18日申請失能給付（見原處分卷第19頁），而所依之109年12月12日勞工保險失能診斷書所載，「診斷失能之傷病名稱」為「胸脊隨損傷、不完全截癱、神經性膀胱」，「失能部位」為「雙下肢、膀胱」，「失能評估」經醫師判定勾選「第3級：中度失能，須要一些幫助，但能獨立行走不須協助」，「其他補充說明」為「神經性膀胱，失禁須終身導尿」等語（見原處分卷第23至25頁），經被告以109年12月29日保職核字第109031027728號函審查符合附表「2-4」項，發給第7等級之失能給付合計66萬6,600元在案（見原處分卷第21頁）。
2.經被告特約醫師（代號A023）於110年7月14日審查表示：「此案例脊隨損傷致神經性膀胱（無張力性），仍屬第7等級，並未提高。」等語（見原處分卷第9頁），再經勞動部特約醫師（代號A11）審查表示：「個案『脊隨損傷致神經性膀胱』申請失能給付，根據病歷紀錄，110/6/15開立失能診斷書紀錄（詳下述），膀胱切除或機能喪失，無裝置永久性人工膀胱，惟其膀胱失能，乃因其職災事故致胸腰脊隨損傷不完全截癱所致，綜合考量其整體神經失能情形，能符合2-4項第7等級，失能程度並未提高。」等語（見訴願卷第43頁），依前開說明，給付標準附表之立法結構，係以「身體失能狀態」之程度為基準，區分失能等級，被保險人症狀達於何種失能等級，由被告基於法定職權加以審定，並決定是否核發失能給付。核被告所為原處分係以原告之申請書件及失能診斷書等資料為審查基礎，再經被告及勞動部特約專科醫師就原告失能診斷書所載之失能症狀及程度詳予審查，均認原告所患仍屬給付標準附表第2-4項第7等級，失能等級並未提高，相關審查程序亦未有違法之處，且關於被保險人傷病原因之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，本院對於行政機關之認定，原則上應尊重其判斷餘地，而本件亦無逾越權限或濫用權力之情形，是被告以原處分否准原告申請，並無違誤。
3.至於原告申請所檢附之系爭失能診斷書所載，「診斷失能之傷病名稱」為「神經性膀胱」，「與本次失能有關之病症及病史」為「膀胱無收縮」，「失能部位」為「膀胱」，「大小便情形」經醫師判定勾選「失禁」等語（見原處分卷第11至13頁），診斷結果與上揭（即109年12月12日）失能診斷書並無不同，且業經勞動部特約醫師（代號A11）審查，仍未變更其見解，自不能為有利原告之認定。
㈤承上，原告職業傷害之失能程度應屬附表第2-4項第7等級，
失能等級並未提高，自不能再執中樞神經系統病變產生之神經性膀胱，反指屬於該症狀所屬器官（即膀胱）之失能，是不符勞保條例第55條第1項：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準。」之規定，原告先位聲明主張其除了上揭失能外，亦具有附表7-36失能項目，應提高為第1等級等語，顯屬無據；原告所受之職業傷害並非附表7-36失能項目，已如本院認定及說明如上，是原告備位聲明主張應依附表7-36第3等級為失能給付，亦屬無據。
㈥綜上所述，被告否准原告110年6月22日申請失能給付，與法
並無違誤，審議、訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，並訴請被告依申請給付失能給付之先、備位請求，俱無理由，應予駁回。
㈦本件為判決基礎事證已經明確，兩造間其餘攻擊防禦方法及
提出證據，雖經審酌，亦不影響判決結果，爰不一一論述，附此敘明。
六、結論：本件原告之訴為無理由，應予駁回。中 華 民 國 111 年 8 月 12 日
臺中高等行政法院第三庭
審判長法 官 陳 文 燦
法 官 楊 嵎 琇法 官 張 鶴 齡
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書，但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人：
得不委任律師為訴訟代理人之情形 所 需 要 件 ㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其法定代理人具備律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 ㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。 是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中 華 民 國 111 年 8 月 12 日
書記官 黃 靜 華