臺中高等行政法院裁定高等行政訴訟庭第二庭114年度簡上字第16號上 訴 人 王桂花被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 陳亮妤上列當事人間因申請核退自墊醫療費用事件，上訴人對於中華民國114年6月26日本院地方行政訴訟庭113年度簡字第81號判決，提起上訴，本院裁定如下︰
主 文
一、上訴駁回。
二、上訴審訴訟費用由上訴人負擔。理 由
一、被上訴人代表人由石崇良變更為陳亮妤，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合。
二、按對於簡易訴訟程序之判決提起上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第263條之5準用第242條定有明文。又依行政訴訟法第263條之5準用第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而判決有第243條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。是當事人對於高等行政法院地方行政訴訟庭之簡易訴訟程序事件判決上訴，如依行政訴訟法第263條之5準用第243條第1項規定，以判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣；倘為司法院解釋則應揭示該解釋之字號或其內容。如以行政訴訟法第263條之5準用第243條第2項所列各款情形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明，或其所表明者與上開法條規定不合時，即難認為已對簡易訴訟程序之判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。
三、緣上訴人在大陸地區因左側乳房腫物、乳腺癌、高血壓3級高危、2型糖尿病、脂肪肝、雙肺結節等就醫，於民國111年2月16日至25日住院診療9日，復因左乳腺浸潤性癌保乳術後(pT1c NOMO IB期)、雙肺結節、2型糖尿病、高血壓、雙側輸卵管絕育術後、脂肪肝等就醫，於111年3月29日至5月9日住院41日。上訴人前於111年7月12日向被上訴人申請核退其上揭於大陸地區自墊之醫療費用人民幣7萬2,840.91元（下稱前次申請），經被上訴人送請專業醫師審查，認上訴人在大陸地區於111年2月16日至25日、111年3月29日至5月9日之2次住院（下稱系爭2次住院）均非屬因不可預期之緊急傷病就醫，核定不予給付（下稱前處分），經上訴人申請爭議審議、提起訴願亦均遭駁回（下稱前爭議審定、前訴願決定）。嗣上訴人復於112年11月23日另檢具衛生福利部臺中醫院（下稱臺中醫院）診斷證明書及大陸地區解放軍第九００醫院（下稱九００醫院）病理科病理診斷報告書、免疫組化病理診斷報告書，再向被上訴人申請核退系爭2次住院診療自墊之醫療費用人民幣7萬2,840.91元（下稱本次申請），經被上訴人送請專業醫師審查，仍認上訴人系爭2次住院非屬因不可預期之緊急傷病就醫，故以112年12月8日健保中字第0000000000號函核定不予給付（下稱原處分）。上訴人對原處分不服，申請爭議審議，經衛生福利部全民健康保險爭議審議會於113年3月7日以衛部爭字第0000000000號審定書駁回（下稱爭議審定），上訴人不服，提起訴願，經衛生福利部以113年6月25日衛部法字第0000000000號訴願決定書（下稱訴願決定）駁回其訴願。上訴人不服，遂向本院地方行政訴訟庭（下稱原審）提起訴訟。經原審以114年6月26日113年度簡字第81號判決（下稱原判決）駁回，上訴人仍不服，遂提起本件上訴。
四、上訴意旨略以：㈠上訴人於110年12月15日返鄉至中國廈門，於返鄉前的11月在
臺灣搬家提重物而不慎扭傷、拉傷手臂及胸脯，致上訴人至廈門隔離期間突發胸痛、胸悶、乳頭溢液等狀況，遂於111年1月17日至當地醫院緊急就診，才診斷出左乳房是惡性腫瘤，緊急突發的狀況醫生只能馬上切除腫瘤，並於111年2月22日作左乳房浸潤性乳腺癌的切除手術，接下來又接受41天28次的放射治療，由於新冠疫情之影響，出入境受限制，無法馬上回台就醫，只好留在當地就醫，以致上訴人墊付了醫療費用人民幣7萬2,840.91元（折合新臺幣32萬2,706元）。
兩次住院治療的費用收據、出院小結和醫師出具的疾病診斷書都透過海協會公證處公證和海基會之驗證。上訴人罹患乳腺癌等多種疾病，於回台後在臺中醫院都繼續治療。
㈡上訴人不知道自己已罹患乳癌，留在中國緊急就診，突發的
具體不適，符合全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第55條第3條第2款之規定。上訴人提出訴訟是照著臺中健保局的要求，而出示有關證明資料。原判決提及「依據所附解放軍九００醫院於2022年2月25日之病理報告為pT1c NOMx為第一期乳癌，並非不可預期之重大傷病，也無立即之生命危險」等語，而駁回上訴人之訴，上訴人不服，因不論罹患哪種癌症或是哪一期，均會危及生命，重大傷病不管是第幾期沒有得到及時治療和控制都難逃一劫等語。
㈢聲明：
⒈原判決廢棄。
⒉訴願決定及原處分均撤銷。
五、本院的判斷：㈠原審經審酌上訴人前次申請書暨大陸地區九００醫院病歷、診
斷證明書、寧德師範學院附屬寧德市醫院出院紀錄（下合稱大陸地區醫院相關病歷資料）及醫療費用單據、前處分、前爭議審定、前訴願決定、上訴人本次申請書暨臺中醫院診斷證明書、九００醫院病理科病理診斷報告書、免疫組化病理診斷報告書、原處分、爭議審定、訴願決定、前次申請及本次申請之被上訴人中區業務組審查參考清單等證據，認定上訴人向被上訴人申請核退系爭2次住院診療自墊之醫療費用，經被上訴人將上訴人於前次申請及本件申請所提供之病歷資料，送請專業醫師審查並做出審查結果後，認定系爭2次住院非屬因不可預期之緊急傷病就醫，不符合全民健保法第55條第2款規定「因發生不可預期之緊急傷病，須在當地醫事服務機構立即就醫」之核退自墊醫療費用要件，被上訴人以原處分不予核定上訴人之申請，並無違誤而駁回上訴人在原審之訴，並已敘明：「經查，原告向被告申請核退系爭2次住院診療自墊之醫療費用，因涉及醫理之專業領域，自非被告之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核原告是否符合健保法第55條第2款規定要件時，除以原告檢附之診斷證明書、病歷等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專業醫師之醫理見解，作為審核之依據。而被告於原告前次申請時，曾將原告所提供之大陸地區醫院相關病歷資料送請專業醫師審查，結果略以：『左乳腫塊3個月住院手術，非緊急傷病；住院檢查及放療，非緊急傷病』（見本院卷第159頁）。嗣於原告本次申請時，被告再將原告另提出之臺中醫院診斷證明書、九００醫院病理科病理診斷報告書、免疫組化病理診斷報告書，連同上開大陸地區醫院相關病歷資料，送請專業醫師審查，結果為：『依據所附解放軍九００醫院於2022年2月25日之病理報告為pT1c NOMx為第一期乳癌，並非不可預期之重大傷病，也無立即之生命危險』（見本院卷第161頁）；並再經衛生福利部專業醫師審查原告上開病歷資料後，於113年1月15日出具醫理見解：主訴症狀（即原告主張突發胸痛、胸悶、左手臂疼痛、無法舉高等症狀）與常規乳房病史無直接關聯，2022年2月16日入院及出院小結，主診斷為乳房腫物，並無原告以上主訴病史等語（見本院卷第173頁）。可見本件經衛生福利部及被告送請專業醫師審查後，均就原告之相關病歷資料等詳細審查後提出審查意見，其等審視原告完整病歷後提出之意見，有相當之專業與經驗為基礎，應可採信，被告據此醫理判斷所為之原處分，有其判斷餘地，且經審理後，未見有何裁量瑕疵之處，揆諸前揭說明，本院認應予以尊重。」、「……原告雖主張係因突發胸痛、胸悶而急診，然觀諸原告所提供之大陸地區醫院相關病歷資料，均無原告此部分主張之記載，自難認原告係因核退辦法第3條規定之『緊急傷病』而就醫，且依九００醫院病歷記載：
原告因發現『左乳腺腫物3個月』而入院（見本院卷第60頁），及寧德師範學院附屬寧德市醫院之入院診斷為『左乳腺浸潤性癌保乳術後(pT1c NOMO IB期)、雙肺結節、2型糖尿病、高血壓、雙側輸卵管絕育術後、脂肪肝』等節，顯與健保法第55條第2款前段所稱之『因發生不可預期之緊急傷病，須在當地醫事服務機構立即就醫』之要件不符，是原告上揭主張，尚難為其有利之認定。」等語。經核原判決業已詳細論述其事實認定之依據及得心證之理由，並就上訴人之主張，為何不足採，予以指駁甚明。㈡上訴人雖以其因病痛緊急至中國當地醫院就醫，才診斷出癌
症，因新冠疫情爆發，出入境受影響，無法回台就醫等節，指摘原判決違背法令，惟核諸上訴意旨無非係重述其在原審已提出而為原審所不採之主張，或以其一己主觀的法律見解再為爭執，或就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，泛言原判決違背法令，均非具體表明合於不適用法規、適用法規不當、或行政訴訟法第243條第2項所列各款之情形，難認對原判決之如何違背法令已有具體之指摘。依首開規定及說明，應認上訴人之上訴為不合法。
六、結論，本件上訴為不合法，裁定如主文。中 華 民 國 114 年 9 月 22 日
審判長法官 劉錫賢
法官 郭書豪法官 林靜雯以上正本證明與原本無異。
本裁定不得抗告。
中 華 民 國 114 年 9 月 22 日
書記官 黃毓臻