臺灣臺中地方法院行政訴訟判決 103年度簡字第45號
103年5月23日辯論終結原 告 劉進盛被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 汪康汛上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國103年2月6日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：原告住所地為本院轄區，又本案係屬公法上財產關係之訴訟且標的金額在新臺幣（下同）400,000元以下，按行政訴訟法第15條之2第1項、第229條第1項及第2項第3款規定，本院有管轄權。
二、事實概要：緣本件原告即臺中市保全業職業工會被保險人，以其於民國101年12月23日至臺中市○○路大三元社區大樓進行巡邏簽到時，因跌倒致「下背痛、右側斜方肌肌膜疼痛症候群」、「痔瘡」，申請102年1月3日至102年7月18日期間之職業傷害傷病給付。案經被告審查，以原告所患非所稱事故所導致，非屬職業傷害，乃以102年8月7日保給簡字第000000000000號函（下稱原處分）核定所請職業傷害傷病給付應按普通傷病辦理，惟所請期間僅門診治療，未住院治療，所請傷病給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以102年11月5日102保監審字第3039號審定書審定申請審議駁回。原告仍表不服，再向行政院勞工委員會（下稱勞委會）提起訴願，亦經該會以103年2月6日勞訴字第0000000000號訴願決定駁回後，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
(一)按勞工保險條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」及勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」，而原告於101年12月23日凌晨2點多在臺中市○○路大三元社區即工作場所進行例行巡邏時，於下樓梯時不慎跌倒。再者，原告於訴外人劉世成骨外科診所就診其診斷書所記載為：「病名：1下背痛，2右側斜方肌肌膜疼痛症侯群。」，此症狀亦與跌倒所受傷害有關，就此部分，如前所述，原告係屬於因執行職務所受傷害，尚且，原告於就診時曾告知醫師係因於工作時跌倒受傷，為此，懇請准予傳喚原告之診斷醫師劉世成醫師，說明原告於102年1月14日門診時，是否曾告知係因於工作時跌倒受傷？原告之受傷與101年12月23日之跌倒是否具有因果關係？用以證明原告於101年12月23日確實於因執行職務所受傷害。而非爭議審定、訴願決定謂前揭診斷書未提及101年12月23日之工傷，即認定非因執行職務所受傷害。
(二)綜上所述，原告於101年12月23日確實於因執行職務所受傷害，原告據向被告申請102年1月3日至同年7月18日期之職業傷病給付，並無不合。爰聲明：訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷；應命被告就原告102年8月7日之勞工保險職業傷害傷病給付申請案，應給付原告職業傷病補償費177日之行政處分；訴訟費用由被告負擔。
四、被告答辯則以：
(一)原告以101年12月23日之事故請求102年1月3日至102年7月18日期間職業傷害傷病給付，日數共197日，金額計為91,979元，經被告審核按普通疾病辦理，惟所請傷病期間僅門診治療，未住院診療，核定不予給付。差額為91,979元。
(二)按勞工保險條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」
(三)原告以於101年12月23日於大樓巡邏簽到時跌倒致「下背痛、右側斜方肌肌膜疼痛症候群」、「痔瘡」，自行申請102年1月3日至102年7月18日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，原告所患並無遭受傷害之診斷，屬普通疾病，而核定所請傷病給付按普通疾病辦理，惟所請期間僅門診治療，未住院診療，依照前開規定，應不予給付，並於102年8月7日作成原處分核定在案。原告不服上開核定，申請審議，案經被告洽調原告就診劉世成骨科外科診所病歷資料及衛生福利部臺中醫院病歷資料，併全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解，1.劉骨科診所：102年1月14日以下背痛多時及右頸痛數日就醫，診斷為下背痛、右斜方肌腱症候群，X光無骨折。2.台中醫院：102年2月14日以血便、痔瘡出血就醫；102年7月3日以有下背痛數年，近日惡化就醫，有X光退化病變。3.無明確為自訴101年12月23日跌傷致病病況，為普通疾病。復經改制前勞工保險監理委員會以其特約專科醫師審查表示，依劉世成骨科外科診所102年1月14日門診病歷記載，原告主訴下背痛已長時間，右頸痛已數日，未提及所謂101年12月23日之工傷，且其無所謂工傷日之就醫紀錄，被告不以職業傷害核付為合理。而認被告原核定並無不當，予以審定駁回。原告不服，續提起訴願，經改制前勞委會於103年2月6日以勞訴字第0000000000號訴願決定駁回在案。
(四)原告雖為前開主張。惟查，被告辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查，有關被保險人之傷病究係其自身之疾病抑或因工作所致，涉及醫理專業之判斷，必須經由醫師審查認定，故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調原告就診之病歷資料送請特約專科醫師審查。本案既經被告及改制前勞工保險監理委員會共2位特約專科醫師就全案及病歷資料詳予審查，並提供專業醫理見解，咸認原告所患「下背痛、右側斜方肌肌膜疼痛症候群」、「痔瘡」非所稱101年12月23日於大樓巡邏簽到時跌倒事故所致，非屬職業傷害，核定原告所請傷病給付按普通疾病辦理，故被告所為處分於法並無違誤。爰聲明：原告之訴駁回，訴訟費用由原告負擔。
五、本院之判斷：
(一)按勞工保險條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第35條規定：「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」第36條規定：「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」第3條規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」
(二)雖原告主張其於僱傭關係存續中，因執行保全勤務中跌倒受傷等語。然查本件經被告機關檢具原告就診病歷資料，經被告送請該局專科醫師審查略以：「1、劉骨科診所：102年1月14日以下背痛多時及右頸痛數日就醫，診斷為下背痛、右斜方肌症候群，X光無骨折。臺中醫院：102年2月14日以血便、痔瘡出血就醫，102年7月3日已有下背痛數年，近日惡化就醫，有X光退化病變。3、無明確為自訴101年12月23日跌傷致病病況，為普通疾病。」；復經勞工保險監理委員會以據該會特約醫師審查意見︰「依劉世成骨外科診所102年1月14日門診主訴下背痛已長時間，右頸痛已數日，並未提及101年12月23日之工傷，申請人並無101年12月23日所請公傷日之就醫紀錄，依病史勞保局不以職災核付為合理。」審定申請審議駁回，此分別有勞工保險局、勞工保險監理委員會特約醫師審查意見表附卷可稽。
(三)據此，本案經勞保局及勞保監理會特約專科醫師審查，咸認原告所患「下背痛、右側斜方肌肌膜疼痛症候群」、「痔瘡」非所稱101年12月23日之事故所致，非屬職業傷害，且揆諸渠等醫理見解已就原告不符請領要件說明理由，原處分既與醫學專業認定相符，則被告核定所請職業傷害傷病給付應按普通傷病辦理，並無違誤。
(四)再查，原告主張其擔任台中市○○路大三元集合住宅大樓之保全，於101年12月23日夜間12時40分巡邏時跌倒，當時只有感覺酸痛，但未告知同時執勤之其他同事，但有電話通知公司經理。嗣即自行購買酸痛貼布，並且正常上班等語。倘其所述屬實，然其竟於跌倒當時未向其他現場值勤同事告知受傷經過，顯與常情有違。雖其自稱曾向經理電話告知，然於審理中均無法提出任何見聞跌倒受傷之長官、同僚或住戶為證，自難輕信。尤其原告主張跌倒後自行購買藥布使用，並且繼續工作十日左右，亦未向公司請假，均難認定原告確於上述時間、地點發生跌倒事宜。
六、綜上，本件原處分認事用法洵屬正當，並無違誤，原告主張欠缺實據可佐，則其請求撤銷原處分及訴願決定，並且做成准予職業傷病給付之處分，即非有理，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 5 月 30 日
行政訴訟庭法 官 張升星上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 103 年 5 月 30 日
書記官 許清源