臺灣臺中地方法院行政訴訟判決 104年度簡字第116號原 告 陳美惠被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 汪康汛上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞動部中華民國104年9月3日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院於民國105年3月16日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告即被保險人陳美惠因從事檳榔包裝加工等工作，領取「左手及上臂、肘挫傷、右髖及大腿挫傷、背部挫傷」職業傷害傷病給付共93日（民國102年12月23日至103年3月25日）在案。嗣原告以前開同一事故致「肩部挫傷、背部挫傷」未癒，於103年7月4日以勞工保險傷病給付申請書及給付收據，繼續申請103年3月27日至同年7月4日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，以該局前給付「左手及上臂、肘挫傷、右髖及大腿挫傷、背部挫傷」職業病傷害給付，已屬合理；其「肩部挫傷、背部挫傷」非屬前開職業傷害事故所致，乃以103年7月21日保職簡字第000000000000號函(下稱原處分)核定此次續請同一職業傷害傷病給付，不予給付。原告不服申請審議，亦經勞動部於104年2月16日以勞動法爭字第0000000000號爭議審定書駁回後，原告仍不服，續向勞動部提起訴願遞經駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：
(一)、原告為勞工保險投保單位臺中市檳榔包裝加工職業工會被
保險人，於102年12月20日在自營場所自樓梯上跌落受傷，導致左手及上臂、肘挫傷、右髖及大腿挫傷、背部挫傷等職業傷害，雖已申領93天給付，但傷勢未癒，因而檢附登錦堂中醫診所診斷證明書，申請103年3月27日至103年7月4日期間之給付共新臺幣(下同)51,100元，案經被告審查不給付；茲原告再提達春中醫診所診斷證明書暨相關醫療費用明細證明，被告仍核駁原告之申請，容有違誤，爭議審定及訴願決定未予糾正，亦有未合。
(二)、原告受傷後不斷治療至103年3月25日均無所進展，部分尚
未痊癒，肩膀疼痛、痠痛，再繼續治療至同年8月30日均未見改善，各人體質狀況不同，原告曾經過醫師評估，認為係因前開職業傷害之同一事故，受傷後一直未痊癒導致肩膀發生沾黏，因此後續之治療均應與舊傷有關聯性。
(三)、聲明：1、原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷；2、被告
對於原告103年7月4日之申請，應作成准予核付103年3月27日至103年7月4日期間職業傷害傷病給付51,100元之行政處分。3、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
(一)、按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或
勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」；同條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」。「所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。」，復為改制前行政院勞工委員會89年6月9日臺89勞保3字第0000000號函明釋在案。
(二)、查：
1、原告以於102年12月20日職傷事故致「左手及上臂、肘挫傷、右髖及大腿挫傷、背部挫傷」，已領取102年12月23日至103年3月25日期間計93日職業傷害傷病給付，嗣以「肩部挫傷、背部挫傷」繼續申請103年3月27日至103年7月4日期間職業傷害傷病給付，前經本局核定不予給付。
2、嗣原告檢附登錦堂中醫診所及達春中醫診所病歷資料及診斷書至局，為求慎重，案經被告將前所洽調原告於聖沅中醫診所就診病歷資料併同全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解，原告所患無肌膜、韌帶之傷害，經給付93日已屬合理，後續申請並非合理。據此，原告所請傷病給付被告核定不予給付，並於103年8月29日以保職簡字第00000000000000號函核定在案。原告不服，檢附中國醫藥大學附設醫院台中東區分院開具「左肩挫傷、左肩粘連性關節囊炎」之診斷書及光碟片申請審議，為求審慎，案經被告洽調原告於中國醫藥大學附設醫院台中東區分院就診相關病歷併全案再送請特約專科醫師審查，據醫理見解：「聖沅中醫診所：102年12月20日門診為跌傷，左手上臂等處挫傷。經治療病況緩解、無骨折。已領至103年3月25日共93日給付已為緩解病況，可恢復工作。另中國醫藥大學附設醫院台中東區分院：103年8月19日，為左肩痛、診斷為左肩扭拉、冷凍肩，所患與102年12月20日無明確關連。」；復經勞動部以特約專科醫師審查表示，「依聖沅中醫診所病歷載，被保險人工傷僅為多處挫傷，並無骨折或肌腱斷裂，並無詳細身體檢查，亦未特別提及左肩之工傷，其後103年8月19日至中國醫藥大學附設醫院門診始主訴左肩痛，經診斷為冰凍肩。以軟組織挫傷而言，原給付93日職災已為寬鬆，聖沅中醫診所並無特別記載左肩之外傷及檢查，其後經8個月始到中國醫藥大學附設醫院治療冰凍肩，以其所患為常見退化病變，此部分非屬職傷。」，而認被告原核定並無不當，予以審定駁回，原告仍不服，續提起訴願，經勞動部決定駁回。
(三)、次查：
1、被告辦理勞工保險給付，應就原告有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查外，有關原告傷病後有無工作能力，涉及醫理專業之判斷，須有客觀就診病歷資料為憑，並經由醫師審查認定，故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約專科醫師審查，並參酌醫師見解綜合所為之核定應無不當。本案既先後經被告及勞動部共3位特約專科醫師就全案及病歷資料詳予審查，並提具專業醫理見解，認原告因103年12月20日事故所患經休養給付至103年3月25日共93日已為合理，是被告所為處分於法並無違誤。
2、至原告起訴所附中國醫藥大學附設醫院104年6月15日開具於103年9月8日至104年6月10日期間治療「左肩關節旋轉肌袖肌腱撕裂傷」之診斷書及國軍台中總醫院附設民眾診療服務處104年6月18日開具於103年11月14日至104年6月18日治療「左肩粘連性滑囊炎、左肩肩峰鎖骨關節節炎、左肩旋轉肌肩腱部分斷裂」之診斷書乙節，查上開治療期間並非原告申請傷病給付期間，且查原告並未以上開傷病申請傷病給付，被告亦未對此具體核定，尚非本案爭議範圍，併此敘明。
(四)、聲明：1、原告之訴駁回。2、訴訟費用由原告負擔。
四、本院之判斷：
(一)、本件如事實概要欄所載之事實，有103年7月4日勞工保險
傷病給付申請書及給付收據、登錦堂中醫診所診斷證明書暨病歷資料、達春中醫診所診斷證明書暨病歷資料及醫療費用明細、聖沅中醫診所病歷資料、中國醫藥大學附設醫院台中東區分院函覆病歷資料、原處分、勞工保險局函文、監理會104年2月16日勞動法爭字第0000000000號審定書、勞動部104年9月3日勞動法訴字第0000000000號訴願決定書等影本附原處分卷可稽，堪認屬實。
1、經核原告於103年7月4日係向被告申請核發103年3月27日至同年7月4日之職業病傷病給付，而被告亦就原告自103年3月27日至同年7月4日止之職業傷害傷病給付核定作成原處分，此有上述勞工傷病給付申請書、原處分、審定書、訴願決定書等可按。
2、查本件原告前於103年3月27日，以「肩部挫傷、背部挫傷」傷勢未癒，繼續申請103年3月27日至同年7月4日期間共100日職業傷害傷病給付，案經被告審查以其所患，前給付至103年3月25日已屬合理，作成不予給付之原處分；原告不服，先後向監理會及勞動部申請審議與訴願均遭駁回後，遂提起行政訴訟。是本件兩造之爭點為：1、原告以「肩部挫傷、背部挫傷」為由，續請職業傷害傷病給付，經被告以原處分審查核定所續請職業傷害傷病給付自103年3月27日至同年7月4日期間，依據醫理見解以所患「左手及上臂、肘挫傷、右髖及大腿挫傷、背部挫傷」前給付至103年3月25日，已屬合理，原告應已恢復工作能力，後續所請期間職業病傷病給付核定不予給付，是否適法，原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，是否有理由；
2、被告對於原告103年7月4日之申請，應作成准予核付103年3月27日至同年7月4日期間職業傷害傷病給付之行政處分，是否有理由。
(二)、按勞工保險條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致
傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」；另勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、第3條規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」。又「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」勞工保險條例第28條定有明文；關於職業傷病之認定，涉及醫理專業判斷，非被告或監理會之一般承辦人員所能認定，被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人自明。再者，勞委會89年6月9日臺89勞保3字第0000000號函釋略以：「(1)依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，....。」又勞委會100年4月6日勞保3字第0000000000函：「…又依本會89年6月9日台89勞保3字第0000000號函略以，勞工保險條例第34條規定所稱『不能工作』，係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間(含復建)』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」
(三)、又關於職業傷病休養期間為何，因審查核定之法定權限在
於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，法院均應予以尊重。但如被告之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查。
(四)、原告雖主張：其經治療後，雖聽從醫師建議復健，始終未
有明顯改善，目前肩膀仍痠痛，左手無法上下左右舉、拿東西很困難，無法從事勞動工作，包裝檳榔工作都不能做太久，左手力量承受太多會開始疼痛，且持續復健治療仍無明顯改善，故被告就原告聲請自103年3月27日至同年7月4日止之職業傷害傷病給付，應作成准予給付之行政處分。惟查：
1、原告申請給付之後，經被告將原告於登錦堂中醫診所及達春中醫診所相關病歷影本併同全案送請特約專科醫師審查，其審查意見為：「原告所患無肌膜、韌帶之傷害，經給付93日已屬合理，點穴推拿等非屬必要之處置，無再給付之依據，後續申請並非合理」，此有勞工保險局特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽（見原處分卷第30頁）。
2、原告不服原處分申請審議後，另提出中國醫藥大學附設醫院臺中東區分院開具「左肩挫傷、左肩粘連性關節囊炎」之診斷書及光碟片申請審議，經被告洽調原告於中國醫藥大學附設醫院台中東區分院就診相關病歷，並將全案再送請特約專科醫師審查，審查意見為：「聖沅中醫診所：102年12月20日門診為跌傷，左手上臂等處挫傷。經治療病況緩解、無骨折。已領至103年3月25日共93日給付已為緩解病況，可恢復工作。另中國醫藥大學附設醫院台中東區分院：103年8月19日，為左肩痛、診斷為左肩扭拉、冷凍肩，所患與102年12月20日無明確關連。」（原處分卷第42頁）。
3、又經勞動部將全案送請特約專科醫師審查，其審查意見略以：「依聖沅中醫診所病歷載，被保險人工傷僅為多處挫傷，並無骨折或肌腱斷裂，並無詳細身體檢查，亦未特別提及左肩之工傷，其後103年8月19日至中國醫藥大學附設醫院門診始主訴左肩痛，經診斷為冰凍肩。以軟組織挫傷而言，原給付93日職災已為寬鬆，聖沅中醫診所並無特別記載左肩之外傷及檢查，其後經8個月始到中國醫藥大學附設醫院治療冰凍肩，以其所患為常見退化病變，此部分非屬職傷。」此有特約專科醫師審查意見表附於勞動部卷宗可佐。(見勞動部訴願卷宗第21頁)
4、原告提起本件訴訟後，本院復依原告之聲請，將原告起訴狀主張之理由、所附之診斷證明書及病歷資料等送請中國醫藥大學附設醫院進行鑑定，嗣經該院105年2月22日院醫行字第0000000000號函覆鑑定結果略以：「個案102年12月20日之傷害事故造成『左手及上臂、肘挫傷、右髖及大腿挫傷、背部挫傷』....以一般醫理而言，上述傷害合理治療期間最長約6週；上述傷害若無殘存併發症，約6週可恢復工作能力。....肩黏連性關節囊炎之成因有許多因素影響....，因為上述原因，所以無法針對『左肩黏連性關節囊炎』是否為職業傷害進行鑑定」等語(見本院卷第62頁)，是依上開鑑定報告書內容觀之，亦認為原告之「左手及上臂、肘挫傷、右髖及大腿挫傷、背部挫傷」等職業傷害治療期間最長僅需6週即42日，則勞工保險給付長達93日應屬寬鬆且足夠恢復工作能力。再原告後續雖稱其有「左肩黏連性關節囊炎」之後遺症，惟上揭鑑定無法明確
認定與同一事故間之無因果關係，且該項「左肩挫傷」、或「左肩黏連性關節囊炎」與首次申請勞工保險之職業傷害部位及治療期間並非相同，已難逕認屬同一事故所致；是原告主張其經過醫師評估，認為係因前開職業傷害之同一事故，受傷後一直未痊癒導致肩膀發生沾黏，因此後續之治療均應與舊傷有關聯性等詞，並非可採。
5、又被告係將原告所有就診資料送請專科醫師審查後，始依據審查意見加以認定，且先後經3位專科醫師審查結果均一致；此外，並未發現被告審查程序有何違法情事，或其判斷有恣意濫用及其他違法情事。原告雖提出登錦堂中醫診所、達春中醫診所及中國醫藥大學附設醫院台中東區分院診斷證明書為憑，惟上述4位專科醫師之審查判斷，係參酌原告之病歷、診斷證明書及全案資料所得之結果，甚且，中國醫藥大學附設醫院台中東區分院103年11月4日東行字第00000000號函所附醫院用箋係記載：「…其工作能力程度需視工作重度而定，不宜負重但應可從事輕便工作」等語，益見原告於後續治療當時非屬不能工作；從而，本院認被告所提上述3次專科醫師判斷原告合理治療期間、職業傷病給付共93日之見解，係為可採。
(五)、綜上所述，被告依據診斷書、病歷資料等，於首次核定原
告所受職業傷害傷病給付共93日（102年12月23日至103年3月25日）在案，對本件原告以前開同一事故致「肩部挫傷、背部挫傷」未癒，繼續申請103年3月27日至同年7月4日期間職業傷害傷病給付，以原處分核定不予給付，並無違誤，勞動部遞予維持，於法亦無違法。從而，原告訴請撤銷原處分、申議審定及訴願決定，及被告應重新核定作成准予核付103年3月27日至103年7月4日期間職業傷害傷病給付51,100元之行政處分，均為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及陳述，經核於判決結果不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 4 月 15 日
行政訴訟庭 法 官 楊曉惠上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 105 年 4 月 15 日
書記官