臺灣臺中地方法院行政訴訟判決 104年度簡字第46號
104年6月4日辯論終結原 告 劉宣熠被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 牛紅梅
黃粲閎汪康汛上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國104年4月7日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣臺中市私立喬治亞幼兒園被保險人劉宣熠即原告，以於民國101年8月23日上班途中發生車禍，致「胸部挫傷、全身多處擦傷」、「上背肌肉筋膜炎、泌尿道感染、第七胸椎壓迫性骨折」、「外傷性第七胸椎壓迫性骨折、腰椎滑脫第四節與第五節」，申請101年8月27日至101年11月28日期間職業傷害傷病給付。前經被告審查，據醫理見解，核定原告所患「胸部挫傷、全身多處擦傷」按職業傷害辦理，惟其於101年8月27日至101年8月30日期間仍出勤工作，故所請傷病給付不予給付；至所患「上背肌肉筋膜炎、泌尿道感染、第七胸椎壓迫性骨折」、「外傷性第七胸椎壓迫性骨折、腰椎滑脫第四節與第五節」按普通傷病辦理，自住院之第4日即101年9月8日給付至101年9月26日及101年9月29日給付至101年10月18日出院止共39日，餘所請門診期間不予給付。嗣原告以同一事故致「外傷性第七胸椎壓迫性骨折、腰椎滑脫第四節與第五節」，經被告核定自102年3月1日起給付至102年10月31日止，共245日計新臺幣（下同）156,974元職業傷害傷病給付在案。本件原告再以同一事故致「外傷性第七胸椎壓迫性骨折、腰椎滑脫第四節與第五節」，續請自102年10月1日至103年5月1日期間職業傷害傷病給付（其中自102年10月1日至同年月31日經被告核定給付在案），案經被告重新審查，據醫理見解，以原告所患「外傷性第七胸椎壓迫性骨折、腰椎滑脫第四節與第五節」與101年8月23日之事故無關，以103年6月9日保職傷字第00000000000號函（下稱原處分）核定改按普通傷病辦理，並依行政程序法第117條及第118條規定，撤銷被告102年5月20日保給核字第000000000000號函及102年11月18日保給核字第000000000000號函，所請102年3月1日至103年5月1日未住院診療期間應不予給付，溢領102年3月1日至102年10月31日期間傷病給付156,974元，應予退還銷帳。原告不服，申請審議並提起訴願，均經勞動部駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張略以：㈠聲明：⑴訴願決定及原處分均撤銷。⑵被告應給付原告101
年8月23日至103年6月7日未給付職業災害傷病給付日數。⑶訴訟費用由被告負擔。
㈡被告表示原告溢領102年3月1日至102年10月31日職業災害傷
病給付156,974元，然而原告在此期間共住院4次，分別為⑴102年3月25日至102年4月2日共9日；⑵102年6月3日至102年6月19日共17日；⑶102年7月10日至102年8月5日共27日；⑷102年8月20日至102年9月4日共16日，全部共計69日。原告在喬治亞幼兒園工作時間常，平均每日約10至12小時，使得原告原本有C型肝炎，轉而惡化需接受干擾素治療，但肝屬於慢性，並非能快速復原，這段期間確實沒工作、沒收入，加上干擾素治療期間諸多不舒服症狀，根本無法正常工作。㈢101年2月雖車禍造成第七胸椎壓迫性骨折，但其受傷程度還
在可忍受範圍，仍勉強繼續上班。但101年8月23日於上班途中再次車禍，使得第七胸椎壓迫性骨折之受傷程度無法忍受，更增加了「腰椎滑脫第四節與第五節」，而必須住院及手術治療，完全無法正常上班。
㈣101年9月8日至101年9月26日、101年9月29日至101年10月18
日，被告給付普通疾病傷病給付，應給付原告職業災害傷病給付才合理。
㈤門診治療一直持續至103年6月7日，但發生了「103年度偵字
第19683號」被捲款4,800萬元破產後，已無錢繼續門診治療，此一病痛將影響原告一輩子，但被告又逼原告返還156,974元，且不給付原告101年8月23日至103年6月7日未給付日數，致使原告無資力繼續治療。
㈥ 請求判決被告撤銷須歸還156,974元之行政處分，並補給101年8月23日至103年6月7日未給予職災傷病給付的日數，及原以普通傷病給付日數應改成職業災害傷病給付等語。
三、被告答辯略以：㈠聲明：⑴原告之訴駁回。⑵訴訟費用由原告負擔。
㈡原告請求101年8月23日至102年8月31日（退保後1年）期間
共279日職業傷害傷病給付之金額為178,758元（915.3元×70%×279日），經被告審查核定按普通疾病辦理給付19,260元，計差額為159,498元。
㈢原告前以於101年8月23日上班途中車禍事故致「胸部挫傷、
全身多處擦傷」、「上背肌肉筋膜炎、泌尿道感染、第七胸椎壓迫性骨折」、「外傷性第七胸椎壓迫性骨折、腰椎滑脫第四節與第五節」，申請101年8月23日至101年11月28日期間職業傷害傷病給付。經被告洽調原告就診病歷及健保就醫紀錄併全案送請特約專科醫師審查，據醫理見解：「賢德醫院：101年8月23日急診，車禍致胸挫傷及全身多處擦傷。
101年9月5日再因跌倒入院，101年9月26日出院，為上背肌膜炎、泌尿道感染及第7胸椎壓迫性骨折，其後於101年9月29日在中國醫藥大學附設醫院治療脊椎骨折。賢德醫院：101年2月間跌傷診斷為第7胸椎壓迫性骨折。101年8月23日車禍所患為挫擦傷，給付7日，其餘所患與101年8月23日事故無關。」據此，被告核定原告所患「胸部挫傷、全身多處擦傷」按職業傷害辦理，惟其於上開合理給付期間有出勤工作，所請傷病給付應不予給付；至所患「上背肌肉筋膜炎、泌尿道感染、第七胸椎壓迫性骨折」、「外傷性第七胸椎壓迫性骨折、腰椎滑脫第四節與第五節」按普通傷病辦理，自住院之第4日即101年9月8日起給付至101年9月26日及101年9月29日給付至101年10月18日出院止共39日計19,260元，餘所請門診期間不予給付，於102年5月9日以保給簡字第000000000000號函函復。原告嗣於102年5月3日及102年10月31日分別以同一事故致「外傷性第七胸椎壓迫性骨折、腰椎滑脫第四節與第五節」申請職業傷害傷病給付，經被告於102年5月20日以保給核字第000000000000號函核定發給102年3月1日至102年5月3日期間64日計41,005元及102年11月18日以保給核字第000000000000號函核定發給102年5月4日至102年10月31日期間181日計115,969元。本件原告再以同一事故致「外傷性第七胸椎壓迫性骨折、腰椎滑脫第四節與第五節」，續請102年11月1日至103年5月1日期間職業傷害傷病給付，經被告據前開醫理見解重新審查，其所患「外傷性第七胸椎壓迫性骨折、腰椎滑脫第四節與第五節」與101年8月23日之事故無關，應按普通傷病辦理，所請102年3月1日至103年5月1日期間傷病給付無住院診療應不予給付，溢領102年3月1日至102年10月31日期間傷病給付156,974元，應返還被告，於103年6月9日保職傷字第00000000000號函函復。原告不服，申請審議，經勞動部以特約專科醫師審查意見，「依賢德醫院病歷載，申請人於101年8月23日急診，主要為四肢多處擦傷，並無明顯胸背嚴重挫傷，亦無神經症狀。依住院病史，其101年2月落下外傷造成第七胸椎壓迫性骨折。依病史，申請人工傷僅為四肢擦傷，第七胸椎壓迫性骨折為宿疾，其第四至第五腰椎滑脫應為101年2月之外傷，而非本次挫擦傷造成，勞工保險局原核付1週職災已為合理。」而認被告原核定尚無不當，予以審定駁回。原告不服，提起訴願，經勞動部訴願決定駁回。另查，原告再以C型肝炎惡化，申請職業病傷病給付，案經被告派員訪查，據原告及投保單位稱，原告於101年8月31日自原投保單位離職，被告乃於104年1月9日以保費團字第00000000000號函，核定自原告離職翌日即101年9月1日取消被保險人資格。另依勞工保險條例第20條規定，原告於保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後一年內始得請領同一傷病之傷病給付，逾一年期間不予給付，併予敘明。
㈣原告訴稱略以：「101年2月雖車禍造成第七胸椎壓迫性骨折
，但受傷程度還在可忍受範圍，仍勉強繼續上班。但101年8月23日上班途中再次車禍，使得第七胸椎壓迫性骨折之受傷程度無法忍受，更增加腰椎滑脫第四節與第五節，而必須住院及手術治療，完全無法正常上班。請求撤銷須歸還勞保局156,974元之行政處分，並補給101年8月23日至103年6月7日未給予職災傷病給付的天數。」按被告辦理勞工保險給付，除就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件作實質審查，有關被保險人所患傷病與其主張之事故是否具有因果關係及傷病經治療後是否可恢復工作能力，涉及醫理專業之判斷，必須經由醫師審查認定，故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調原告就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解以憑核定。原告所患傷病經被告及勞動部特約專科醫師就其病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解，認其因101年8月23日事故所致「胸部挫傷、全身多處擦傷」合理休養期間為1週；至所患「上背肌肉筋膜炎、泌尿道感染、第七胸椎壓迫性骨折」、「外傷性第七胸椎壓迫性骨折、腰椎滑脫第四節與第五節」等症屬普通疾病，是被告所為處分於法並無違誤。
㈤原告101年8月23日上班中車禍，被告認定屬職業傷害，但其
造成傷害部分只有輕微多處擦挫傷，其餘所患為其原有疾病，因為職傷造成的合理療養期間，依專科醫師的見解為7日，但原告在療養期間有工作事實，所以不符合請領要件。至原告所述腰椎滑脫是本次車禍造成的，並不是事實，原處分卷第75頁101年1月21日門診病歷有記載診斷腰部椎間盤疾患及後天性脊椎滑脫症。另有關第七胸椎部分，原處分卷第26頁記載原告於101年2月因事故至中國醫藥大學被診斷為第七胸椎壓迫性骨折，曾經被建議手術。關於C肝部分，原告於103年12月2日向被告另案提出申請，目前尚在審查中等語。
四、本件兩造之爭點為：⑴原告以其於101年8月23日上班途中發生車禍受傷未癒，繼續申請102年10月1日至103年5月1日期間職業傷害傷病給付，案經被告審查，以原處分核定改按普通傷病辦理，並撤銷被告102年5月20日保給核字第000000000000號函及102年11月18日保給核字第000000000000號函，所請102年3月1日至103年5月1日未住院診療期間應不予給付，溢領102年3月1日至102年10月31日期間傷病給付156,974元，應予退還銷帳，是否適法？⑵原告請求被告應給付原告101年8月23日至103年6月7日未給付職業災害傷病給付日數，是否有理由？
五、本院之判斷：㈠按勞工保險條例第20條第1項規定：「被保險人在保險有效
期間發生傷病事故，於保險效力停止後一年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」、第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例施行細則第57條規定：「依本條例第33條或第34條規定請領傷病給付者，應備下列書件：一、傷病給付申請書及給付收據。二、傷病診斷書。其為住院者，得以應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件代替。……」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、第3條規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」行政程序法第117條規定：「違法行政處分於法定救濟期間經過後，被告得依職權為全部或一部之撤銷；其上級機關，亦得為之。……。」、第118條規定：「違法行政處分經撤銷後，溯及既往失其效力。……。」、第127條第1項規定：「授予利益之行政處分，其內容係提供一次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。……。」㈡被保險人之傷病症狀及程度常涉及醫理專業領域，非被告或
監理會之一般承辦人員所能逕予認定。被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，故被告為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審理勞工保險爭議事項，得調查有關文件，並得通知出具診斷書之醫院、診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。又關於職業傷病休養期間為何，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，法院應予以尊重。但如被告之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：⑴行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。⑵行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⑶行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。⑷作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⑸行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⑹行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，法院仍應予以審查。
㈢本件原告原任職訴外人臺中市私立喬治亞幼兒園，為勞工保
險之被保險人，以其於101年8月23日上班途中發生車禍，致「胸部挫傷、全身多處擦傷」、「上背肌肉筋膜炎、泌尿道感染、第七胸椎壓迫性骨折」、「外傷性第七胸椎壓迫性骨折、腰椎滑脫第四節與第五節」，申請101年8月27日至101年11月28日期間職業傷害傷病給付；前經被告審查，據醫理見解，核定原告所患「胸部挫傷、全身多處擦傷」按職業傷害辦理，惟原告於101年8月27日至101年8月30日期間仍出勤工作，故所請傷病給付不予給付；至所患「上背肌肉筋膜炎、泌尿道感染、第七胸椎壓迫性骨折」、「外傷性第七胸椎壓迫性骨折、腰椎滑脫第四節與第五節」按普通傷病辦理，自住院之第4日即101年9月8日給付至101年9月26日及101年9月29日給付至101年10月18日出院止共39日，餘所請門診期間不予給付。嗣原告以同一事故致「外傷性第七胸椎壓迫性骨折、腰椎滑脫第四節與第五節」，經被告先後二次核定自102年3月1日起給付至102年10月31日止，共245日計156,974元職業傷害傷病給付在案；本次原告再以同一事故致「外傷性第七胸椎壓迫性骨折、腰椎滑脫第四節與第五節」，續請102年11月1日至103年5月1日期間職業傷害傷病給付，案經被告重新審查，據醫理見解，以原告所患「外傷性第七胸椎壓迫性骨折、腰椎滑脫第四節與第五節」與101年8月23日之事故無關，以原處分核定改按普通傷病辦理，並依行政程序法第117條及第118條規定，撤銷被告102年5月20日保給核字第000000000000號函及102年11月18日保給核字第000000000000號函，所請102年3月1日至103年5月1日未住院診療期間應不予給付，溢領102年3月1日至102年10月31日期間傷病給付156,974元，應予退還銷帳；原告不服，循序申請審議及提起訴願，均經駁回等情，為兩造所不爭執，且有勞工保險傷病給付申請書及給付收據、被告102年5月9日保給簡字第000000000000號函、102年5月20日保給核字第000000000000號函、102年11月18日保給核字第000000000000號函、103年6月9日保職傷字第00000000000號函、勞動部103年9月17日勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定書及勞動部104年4月7日勞動法訴字第0000000000號訴願決定書等附於原處分卷可稽，堪信為真實。
㈣經查，原告於101年11月28日以其於101年8月23日上班途中
發生車禍，申請101年8月23日至101年11月28日期間職業傷害傷病給付。經被告洽調其就診病歷併全案送請專科醫師審查，簽示審查意見為：「①賢德醫院：101年8月23日急診，車禍致胸挫傷及全身多處擦傷入院至101年8月23日。②101年9月5日再因跌倒入院，101年9月26日出院為上背肌膜炎、泌尿道感染及第七胸椎壓迫性骨折，其後於101年9月29日在中國醫藥大學附設醫院治療脊椎骨折。③賢德醫院：101年8月25日入院診斷為胸挫傷、第七胸椎壓迫性骨折及多處挫傷，為二日前車禍。101年2月間跌傷診斷為T7壓迫性骨折。二日前機車跌傷。④101年8月23日為挫擦傷，給付7日。其餘外傷與101年8月23事故無關。」等語，此有醫師審查意見表附原處分卷可稽（第95頁），被告於102年5月9日乃核定原告所患「胸部挫傷、全身多處擦傷」按職業傷害辦理，惟其於101年8月27日至101年8月30日期間仍出勤工作，故所請傷病給付不予給付；至所患「上背肌肉筋膜炎、泌尿道感染、第七胸椎壓迫性骨折」、「外傷性第七胸椎壓迫性骨折、腰椎滑脫第四節與第五節」按普通傷病辦理。嗣原告分別於102年5月3日及同年10月31日，以同一事故致「外傷性第七胸椎壓迫性骨折、腰椎滑脫第四節與第五節」，申請職業傷害傷病給付，亦經被告分別於102年5月20日、102年11月18日核定自102年3月1日起給付至102年10月31日止，共245日職業傷害傷病給付在案（原處分卷第98-103頁）。然查，有關第七胸椎壓迫性骨折部分，依原告之病歷記載原告於101年2月因事故至中國醫藥大學附設醫院經診斷為第七胸椎壓迫性骨折，曾經被建議手術（原處分卷第26頁）。另關於腰椎滑脫部分，依原告之病歷記載原告於101年1月21日經門診診斷患有「腰部椎間盤疾患」、「後天性脊椎滑脫症」（原處分卷第75頁）。足見原告所患「外傷性第七胸椎壓迫性骨折、腰椎滑脫第四節與第五節」，均屬舊疾，並非101年8月23日上班車禍所致，自不符合職業傷害傷病給付之請領要件，故被告於102年5月20日、102年11月18日核定給付原告自102年3月1日起給付至102年10月31日止，共245日職業傷害傷病給付，顯有違誤，屬違法之行政處分。
㈥次查，本次原告於103年4月30日再以同一事故致「外傷性第
七胸椎壓迫性骨折、腰椎滑脫第四節與第五節」，續請102年10月1日至103年5月1日期間職業傷害傷病給付，案經被告重新審查，據上開醫理見解，核定所請職業傷害傷病給付按普通疾病辦理，並撤銷被告102年5月20日保給核字第000000000000號函及102年11月18日保給核字第000000000000號函，所請102年3月1日至103年5月1日未住院診療期間應不予給付，溢領102年3月1日至102年10月31日期間傷病給付156,974元，應予退還銷帳。原告不服，申請審議，經勞動部送請特約醫師審查意見為︰「…依賢德醫院病歷，申請人101年8月23日急診主要為四肢多處擦傷，並無明顯胸背嚴重挫傷亦無神經症狀，依住院病史，其101年2月落下外傷造成第七胸椎壓迫性骨折，依病史，工傷僅為四肢擦傷，第七胸椎壓迫性骨折為宿疾，其第4/5腰椎滑脫應為101年2月之外傷而非本次挫擦傷造成，勞保局核付一週職災已為合理。」等語，亦有醫師審查意見表附於訴願卷可稽（第44頁）。
㈦綜上所述，原告上述主張並無可採。被告依據原告就醫相關
醫療院所之診斷書、病歷資料及專科醫師審查之醫理見解，認定原告所患「外傷性第七胸椎壓迫性骨折、腰椎滑脫第四節與第五節」與101年8月23日之事故無關，核定改按普通傷病辦理，並依行政程序法第117條及第118條規定，撤銷被告102年5月20日保給核字第000000000000號函及102年11月18日保給核字第000000000000號函，所請102年3月1日至103年5月1日未住院診療期間應不予給付，溢領102年3月1日至102年10月31日期間傷病給付156,974元，應予退還銷帳，並無違誤，原審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。從而，原告訴請撤銷訴願決定及原處分，並請求被告給付原告自101年8月23日至103年6月7日未給付職業災害傷病給付日數，均為無理由，應予駁回。
㈧本件事證已臻明確，兩造其餘主張及陳述，經核於判決結果不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 6 月 18 日
行政訴訟庭法 官 陳文燦上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 104 年 6 月 18 日
書記官 張隆成