臺灣臺中地方法院行政訴訟判決 104年度簡字第6號原 告 王麗君被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 吳宴萱
彭淑嬌送達代收人 吳宴萱上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國103年11月5日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，經於民國104年11月25日言詞辯論終結，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告係臺中市中藥製造業職業工會被保險人，以其於民國100年12月13日職業傷害致「左側橈骨閉鎖性骨折」、「左側遠端橈骨粉碎性骨折、左肘和左膝擦傷」為由，向被告請領領100年12月17日至100年12月20日期間共4日職業傷害傷病給付。嗣原告以同一傷害未癒，繼續申請100年12月21日至102年5月20日期間職業傷害傷病給付，經被告審查以原告於101年2月19日起在他單位加保恢復工作，核與勞工保險條例第34條規定不合，乃以102年12月23日保給核字第000000000000號函(下稱原處分)核定此次所請自100年12月21日給付至101年2月18日（恢復工作之前1日）止計60日，餘所請101年2月19日至102年5月20日期間不予給付。原告不服申請審議，經勞動部以103年5月19日勞動法4字第0000000000號審定書(下稱系爭爭議審定)審定申請審議駁回後，向勞動部提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
(一)、勞保局違反行政程序法第9條「行政機關就該管行政程序
，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」，敘述如下：
1、依照勞保條例第34條及改制前行政院勞工委員會(下稱勞委會)89年6月9日台89勞保3字第0000000函釋「不能工作且未能領取得原有薪資」始能領取傷病給付。基此，勞保局駁回申請自「101年2月19日至101年7月8日近半年期間在國立臺中科技大學附設空中進修學院(下稱臺中科大)加保」的傷病給付，只著重在「對當事人不利之情形」，即原告有工作的時間僅有5日如下：工作日期(近半年共5日)─101年2月19日週日、101年3月18日週日、101年4月1日週日、101年4月29日週日、101年6月17日週日，台中科大加保期間(101年2月19日起至同年7月8日止)。而同時該段期間原告經常努力復健期望早日康復，如下：醫療復健日期(近半年共27日)─101/2/29週三、101/4/4週三、101/4/6週五、101/4/16週一、101/4/19週四、101/4/20週五、101/4/23週一、101/4/30週一、101/5/3週四、101/5/8週
二、101/5/14週一、101/5/15週二、101/5/18週五、101/5/21週一、101/5/23週三、101/5/30週三、101/6/4週
一、101/6/6週三、101/6/11週一、101/6/13週三、101/6/20週三、101/6/22週五、101/6/25週一、101/6/27週
三、101/6/29週五、101/7/4週三、101/7/6週五，被告未注意「對當事人有利之情形」即醫療復健日期達27日。原告在該近半年期間是「勉強工作而勤於醫療復健」，工作日5日與醫療復健日期27日約僅占百分之15多，被告竟全部否准，連醫療復健日期27日也一律當成「有工作且領取薪資」，已違反行政程序法第9條、第36條及第43條規定。
2、依法而論，勞工保險條例第34條及勞委會89年6月9日台89勞保3字第0000000函釋「係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，…凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。」，所謂有工作之事實者，無論工作時間長短，係指勞工「當日同時發生有工作亦有醫療之情形」。又傷病給付之核付屬於「按日給付」型式，即按日核定當日為不能工作正在醫療中即符合請領條件；在憲法與法律上皆有比例原則之適用，被告僅因原告在該半年只有工作5日，而整個半年全部否准傷病給付，已逾越權責與法律規定。復101年7月9日至同年9月8日期間，原告並無工作且因傷病仍須持續醫療復健，共有13日(即101/7/13、101/7/17、101/7/19、101/7/20、101/7/2
3、101/7/24、101/7/26、101/8/29、101/8/31、101/9/
3、101/9/4、101/9/6、101/9/7等)，但被告仍無視於原告「既無工作且持續治療情形」是符合勞保條例第34條之規定、應核定傷病給付者，其違法至明。再原告於台中科大加保期間(101年9月9日起至102年1月7日止)總共工作6日，而同時該段期間原告復健至少較工作日為多。
(二)、在勞保局的解釋令中謂勞工因遭遇職業災害留有後遺症，
必需再行治療，且經證明確係同一傷病事效引起具有相當因果關係者，是段工作期間自屬職業災害之醫療期間，與是否自行復工或是否再有任何公傷病假紀錄無關；舉例言之，被保險人在工作中發生職業傷害並(1)領取職災殘廢給付後或；(2)領取殘廢補償回復工作後或；(3)退保轉為資遣續保(只投保普通保險但卻能續領職災給付)或，此(1)(2) (3)三種情形，皆可以因後續再持續治療同一傷病而請領相關傷病給付。依被告製作的「勞工保險傷病給付申請書及給付收據」申請因傷病不能工作期間及日數有二種方式：連續或斷續，既然申請書有此欄位與請領方式，就表示斷續是常態，原告在申請傷病給付就是勾選斷續的方式，被告應依法調閱資料逐段審核之；原告提出申請時，勞保局應依照勞保條例第25條「被保險人…不補具應繳之證件者，保險人不負發給保險給付之責任。」，令原告補送「很多次的醫療復健紀錄」供審核，或調查病歷資料，被告沒有彈性的作法，似違反行政程序法第第7條「行政行為，應依下列原則為之：一、採取之方法應有助於目的之達成。二、有多種同樣能達成目的之方法時，應選擇對人民權益損害最少者。三、採取之方法所造成之損害不得與欲達成目的之利益顯失均衡。」之規定。
(三)、原告是參加職業公會，並非由臺中科大來幫我申請職業傷
害，職業公會部分加保很多年了，臺中科大學校部分是扣除寒暑假外都會加保的，有重複投保。原告於101年2月15日才取釘，同年月19日雖去上課，但病情更嚴重。被告認定過於主觀，診斷書也有提到需要半年治療時間；原告於2月19日至3月18日沒有去上課，被告至少要給予這段期間原告未去上課斷續期間的給付；被告應給付我101年2月20日至3月17日、4月30日至6月16日，且6月3日有請假證明，及7月9日至9月8日這段暑假臺中科大、學校沒有加保期間的傷病給付。
(四)、原告於2月15日拆線，2月19日去臺中科大上課，我不否認
可以比較輕鬆工作，但是學校部分甚至4個禮拜才有1個半小時的課程，如果依該時間核計，每個月才領1,780元，當初受傷時，有兩份保險，原告在中藥職業公會薪資係4萬多，臺中科大學校部分只是兼課，我主要是從事中藥的加工製造，我2月15日拆線，整隻手還包紮著，怎麼可能去從事磨粉、切藥材等工作，不可謂原告已經可以回復像教書一樣輕微的工作。而在中藥行切藥材、放到機器磨粉都是雙手一起做，招呼客人等當然較輕鬆，也是夫妻一起做，但我先生也不好意思看我受傷再叫我工作，所以那段期間我都沒有在店裡幫忙。
(五)、聲明：1、原處分及訴願決定均撤銷；2、被告應重新核定補發給職業傷病給付。3訴訟費用由被告負擔。
三、被告答辯則以：
(一)、依勞工保險條例第34條、第36條規定，被保險人因執行職
務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，按其平均月投保薪資70％發給職業傷病補償費，如經過1年尚未痊癒者，其給付減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。及依照勞委會89年6月9日台89勞保3字第0000000號函示：「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。」
(二)、原告以於100年12月13日職業傷害致「左側橈骨閉鎖性骨
折」、「左側遠端橈骨粉碎性骨折、左肘和右膝擦傷」，已領取100年12月17日至100年12月20日期間共4日職業傷害傷病給付，嗣以同一傷病繼續申請100年12月21日至102年5月20日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，據被告加保異動資料載，原告已於101年2月19日起在國立臺中科技大學附設空中進修學院任職加保恢復工作，故本次申請應自100年12月21日起核付至101年2月18日(恢復工作之前1日)止共60日，餘所請期間不予給付，並於102年12月23日以保給核字第000000000000號函核定在案。查勞工保險傷病給付係為保障被保險人因傷病事故「不能從事工作」期間所給予之生活補助，且依前揭勞工保險條例第34條及上開函釋規定，被保險人因職業傷病「不能工作」致未取得原有薪資，自其不能工作之第4日起，得請領傷病給付；是倘被保險人於傷病期間有工作之事實(無論工作時間長短)，縱其持續因傷病接受治療，仍不符勞工保險傷病給付之給付要件。次查，據原告於申請審議所送教師課程表，原告101年2月19日起於臺中科大加保任課，有實際從事工作；故此次續請職業傷害傷病給付被告核定自100年12月21日給付至101年2月18日(恢復工作之前一日)止共60日，餘所請期間不予給付，是被告所為處分於法並無違誤。
(三)、傷病給付請領要件不是以治療為要件，係以不能工作之事
實為認定要件，本件主要因原告確實有加保、也有恢復工作的事實，原告主張申請的給付期間並非其工作日，故其並非因傷病而未出勤工作，原告於101年2月15日接受固定器移除手術，於101年2月19日也確實已經到臺中科大任職上課，並由投保單位申報加保，事實認定原告已經恢復工作，且經驗上看來，移除固定器後原告已經恢復到一定程度，個案都是事實認定，無法依據比例原則認定，另請參酌澄清綜合醫院診斷書上記載原告傷勢評估至101年2月15日可恢復工作。原告同時在公會及學校有加保，被告是事實認定，與其向哪個單位加保無關。
(四)、勞工保險條例第34條規定之不能工作，是完全不能從事工
作，即工作能力雖有減低，但已可從事一定工作，即不符上開要件，本件經醫學見解認原告已具工作能力，或其已恢復工作而工作量已不如從前，均不符不能工作之規定；傷病給付審查並非以恢復從事原有工作判定，重點在於原告已經有工作的事實，即使是輕便的工作能力；原告與其夫自營中藥房，其於澄清醫院手術，並於101年2月15日因痊癒而移除手術，該醫院並認其自101年2月15日可恢復工作，且依照醫學專業的判斷，不管是本局特約醫生或是其主治醫師，都認為其已恢復可從事一定工作之能力。
(五)、聲明：1、原告之訴駁回；2、訴訟費用由原告負擔。
四、本院之判斷：
(一)、本件如事實概要欄所述之事實，除下述之爭點外，有勞工
保險傷病給付申請書及給付收據、勞工保險傷病診斷書、澄清綜合醫院診斷證明書、中國醫藥大學附設醫院(下稱中國附醫)診斷證明書、被告函文、傷病給付受理審核清單、勞保傷病給付資料查詢、勞動部保險爭議審定書、訴願決定書、送達證書等件為證，並經本院依職權調取原處分、監理會、訴願卷宗查閱屬實，核堪認定為真正。而本件兩造之爭點，為原處分核定不予給付原告所申請之101年2月19日至102年5月20日勞保職業傷病給付，是否適法有據。
(二)、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以
致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費」，勞工保險條例第34條第1項前段定有明文。次按「勞工保險條例第34條第1項所稱『不能工作，以致未能取得原有薪資』，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂『不能工作』，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引該條項之請求補償要件相符」（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。準此，上述之不能工作之規定內容，指減損或降低被保險人工作能力而言，如有部分之工作能力而可取得原有薪資之程度，則非屬法條所稱之不能工作。次按勞委會89年6月9日台勞保3字第0000000號函釋：「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者…。」；及100年4月6日勞保3字第0000000000號函亦說明：「勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」；而上開函釋與勞工保險例第34條規定無違，故均應予以適用。
(三)、原告主張其於100年12月13日職業傷害致「左側橈骨閉鎖
性骨折」、「左側遠端橈骨粉碎性骨折、左肘和左膝擦傷」為由，向被告請領領100年12月17日至100年12月20日期間共4日職業傷害傷病給付；嗣原告以同一傷害未癒，繼續申請100年12月21日至102年5月20日期間職業傷害傷病給付等，為被告所否認，並以前揭情詞置辯。經查：
1、原告係臺中市中藥製造業職業工會被保險人，及其於101年2月19日至同年7月8日加保於臺中科大，並原告當庭陳稱其教職只是兼課，主要工作是於中藥行的加工製造之情，有投保單位資料查詢作業(含個資)、被保險人異動資料查詢-個人、臺中科大教師課程表在卷可佐，且為被告所不爭執，自堪信為實，合先敘明。
2、按被保險人之傷病症狀及程度常涉及醫理專業領域，非被告或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能逕予認定；被告於審核保險給付、職業傷病休養期間等，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，故被告為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審理勞工保險爭議事項，得調查有關文件，並得通知出具診斷書之醫院、診所檢送必要之有關診療病歷等；即雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重；但如被告之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊，2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準，
3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序，4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，法院仍應予以審查。
(1)、本院審之中國附醫於101年2月2日之診斷證明書記載：「
病名：左側橈骨閉鎖性骨折，醫師囑言：依據病歷記載，患者於100年12月13日21時42分，至本院急診就醫及觀察，初步診斷如上，經急診處置及石膏固定後，於100年12月14日1時3分自行離院，建議在家休養及繼續門診治療。
」，及澄清綜合醫院於102年4月17日出具之勞工保險傷病診斷書記載：「於100年12月15日接受1、骨折開放性復位術，2、骨外固定及骨水泥注入手術，於101年2月15日接受骨外固定器移除手術，當日出院，不宜勞動2月，評估自101年2月15日可恢復工作。」，以及中國附醫於102年月6月19日出具之勞工保險傷病診斷書記載：「患者自101年3月20日至101年7月2日間，共至骨科門診3次，骨折癒合，評估自101年7月2日可恢復工作。」等情，足見關於原告因上揭左側橈骨閉鎖性骨折等傷害，究自何時起可恢復工作，容有疑義。
(2)、承上，經中國附醫於104年8月7日以院醫事字第000000000
0號函復稱：「病人王０君，…左側橈骨閉鎖性骨折於外院手術後，自101年3月20日起至101年7月2日間，共至骨科門診3次，開立診斷證明書醫師只於101年7月2日看過病人一次，病人即要求開立診斷，當時骨折已癒合，即以當日為可工作之設定日，詳細原因以手術醫院為主。」；而澄清綜合醫院於104年7月30日以澄高字第0000000號函覆稱：「患者王麗君100年12月15日接受骨外固定器手術，101年2月15日接受骨外回定器移除手術，自101年2月15日起，可以開始輕便工作，但若要勞動負重工作，須101年4月15日後。…」；據上可知，原告自101年2月15日起即可從事輕便之工作。
(3)、查原告自101年2月19日起至臺中科大擔任兼任教師兼課，
此有臺中科大書函所附投保單位網路申報及查詢作業、教師課程表等可稽，及其到庭陳稱：「我可以做輕微工作，我參加公會為主，學校只是兼課，主要是從事中藥的加工製造，我2月15日拆線，整隻手還包紮著，怎麼可能去從事磨粉、切藥材等工作…在中藥行切藥材就是一定要雙手一起做，左手不能動的，要放到機器磨粉也是兩手一起放的，又譬如招呼客人等當然較輕鬆，我們當然也是夫妻一起做。那段期間，我先生也不好意思看我受傷再叫我做，所以那段期間我都沒有在店裡幫忙。…」等情，益徵原告自101年2月19日後已開始從事輕便工作；雖澄清綜合醫院於104年10月28日以澄高字第0000000號函覆稱：「一、患者王麗君於101年2月15日接受骨外回定器移除手術，期骨折癒合情形尚未完全，其骨折處只能支持活動工作，不能負重，需於2個月後(於骨折癒合程度更好後)才能開始負重。二、患者所自述其工作內容屬於負重工作，須於101年4月15日開始為妥。」等語，惟核原告並非不能工作，僅係自101年4月15日起始得從事負重之工作。
(4)、再者，徵之原告所陳稱：「未受傷前在與配偶共同經營之
中藥行，我都是先打掃、清潔、開店門、接電話、招呼客人、接收貨物、切一些藥材、也包括不需要切的藥材、藥材也有分磨粉及不須磨粉的，我們上、下架，櫃子上面就必須用椅子墊爬上去，以上是平常主要的工作。負重的東西，包括川七，就是要很用力用我的右手槌，但是左手要扶著，要雙手一起施力時，都是以右手為主施力，左手為輔。又磨粉是要用機器磨的，一定要用雙手操作。」之情，亦見原告所從事中藥行之打掃清潔、接電話、招呼客人、接收貨物等部分工作及至臺中科大兼課等，性質上均非從事負重之工作，應認原告在100年12月13日所受之傷勢，於101年2月19前已有相當程度之緩解、癒合，可從事工作，已具有工作能力，尚無從認定原告有何工作能力減損至影響其取得原有薪資程度之情形；是被告將前述澄清綜合醫院、中國附醫等診斷證明書、函覆內容，及原告就診相關病歷資料併同全案，送請其特約職業醫學科專科醫師審查，審查結果之醫理見解稱：「個案100年12月15日接受骨折外固定復位，101年2月15日移除外固定，是否回復工作應視工作性質而定，個案101年2月19日在臺中科大任職(講師)，其骨折已癒合，應可回復講師工作並門診持續追蹤治療。…從醫理及其於學校授課之工作性質，原告100年12月21日至101年2月18日之給付已屬合理。」、「此案依據…主治醫師建議，自101年2月15日已可恢復輕便工作，中藥房之工作屬輕工作…所請101年2月19日至102年5月20日不符合勞保傷病給付不能工作之合理時間。」等語，係屬可採。
3、故綜此，揆諸首揭說明，應認原告之本件關於自101年2月19日起至102年5月20日止之請求，尚不符合勞保職業傷病給付之不能工作要件。此外，本件核查未發現被告審查程序有何違法情事，或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，是原告主張被告未注意工作日僅5日與醫療復健日期27日約僅占百分之15多，連醫療復健日期27日也一律當成「有工作且領取薪資」，已違反行政程序法第9條、第36條及第43條規定，被告仍無視於原告「既無工作且持續治療情形」是符合勞保條例第34條之規定、應核定傷病給付者，其違法至明，被告未令原告補送「很多次的醫療復健紀錄」供審核，或調查病歷資料，似違反行政程序法第7條之規定等詞，均非可採。
(四)、綜上所述，被告依據診斷書、病歷資料等，以原處分核定
原告所請自100年12月21日給付至101年2月18日（恢復工作之前1日）止計60日，餘所請101年2月19日至102年5月20日期間不予給付，並無違誤；勞工保險監理委員會、勞動部遞予維持，於法並無違法。從而，原告訴請撤銷原處分及訴願決定，及被告應重新核定補發給職業傷病給付，均為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及陳述，經核於判決結果不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 12 月 31 日
行政訴訟庭 法 官 楊曉惠上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 104 年 12 月 31 日
書記官