臺灣臺中地方法院行政訴訟判決 105年度簡字第81號原 告 吳慧萍訴訟代理人 汪紹銘律師被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 陳冠丞
彭淑嬌汪康汛送達代收人 鄭雅文上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服勞動部民國105年6月30日勞動法訴字第1050008593號訴願決定，提起行政訴訟，本院於民國105年12月28日辯論終結，判決如下：
主 文訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
被告對於本件民國104年9月23日職業傷害傷病給付之申請，應按本件判決之法律見解作成適法之處分。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為矽品精密工業股份有限公司(下稱矽品公司)之員工及被保險人，其以於民國104年2月7日上班途中騎車跌倒致「背痛、第5腰椎、第1薦椎椎間盤突出」之職業傷害，前已領取104年2月10日至104年3月24日期間共43日職業傷害傷病給付新臺幣（下同）31153元(43×1035×70%=31153元）在案；嗣以同一事故致「頭部外傷」、「第5腰椎、第1薦椎椎間盤突出」，繼續申請104年3月25日至104年7月31日期間職業傷害傷病給付，經被告審認原告因104年2月7日車禍就醫，無頭痛及頭部外傷，所患下背職傷前給付已足敷休養所需，及原告104年5月15日至104年6月2日住院，入院主訴入院前1日跌倒，診斷為腦震盪、下背痛、右下肢無力及腰椎第5節至薦椎第1節椎間盤突出，非職傷，乃於104年11月26日以保職簡字第104021186364號函核定後續所請職業傷害傷病給付應不予給付，另所患「頭部外傷」為普通傷病，自住院第4日即104年5月17日起給付至104年6月2日出院止，按原告平均日投保薪資1,035元之50%給付17日計8,798元(下稱原處分)。原告不服申請審議，經勞動部於105年3月14日以勞動法爭字第1050001610號審定書審定申請審議駁回後，原告不服提起訴願，亦經勞動部決定駁回訴願，原告不服遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：
(一)、程序事項：本件為關於公法上財產關係之訴訟，原告除請
求撤銷原處分、訴願決定書、爭議審定中關於否准其職業傷害傷病給付外，另請求104年2月10日至104年7月31日期間共171日之職業傷害傷病給付（171×1305×70%=156209），前已領取104年2月10日至104年3月24日期間共43日職業傷害傷病給付在案31153元（43×1035×70%=31153元），104年5月17日起給付至104年6月2日普通傷病給付8798元（1035×17×50%=8798）元。訴訟標的金額為116258元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項第3款規定，應適用簡易訴訟程序，以地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院，合先敘明。
(二)、原告於104年2月7日上班途中騎車跌倒受傷，至中國醫藥
大學附設醫院(下稱中國附醫)急診，診斷為「背痛、第5腰椎、第1薦椎椎間盤突出」等傷勢，並於當日出院，嗣後因傷勢疼痛又於104年2月9日至中國附醫急診入院，中國附醫104年3月5日診字第022577號診斷證明書載「病患於104年2月7日18時51分入本院急診，經處置後於104年2月7日23時30分辦理自動離院，病患104年2月9日12時57分入本急診，經急診處置後於104年2月9日19時42分辦理自動離院，出院後審休養至三月底。」。然原告之上揭傷勢未有明顯好轉之情形，期間持續至中國附醫複診，中國附醫104年3月24日診字第030838號診斷證明書載「病患於104年2月7日18時51分入本院急診，經處置後於104年2月7日23時30分辦理自動離院，病患104年2月9日12時57分入本院急診，經急診處置後於104年2月9日19時42分辦理自動離院，出院後宜休養至五月底，患者自民國104年2月9日起至104年3月24日間，共門診8次，建議繼續追蹤治療。」。又原告於104年5月14日在家中行走時，因雙腿無力不慎跌倒撞擊頭部，至中國附醫急診入院，104年5月29日接受頭皮清創手術，於104年6月2日出院居家休養，中國附醫104年6月9日診字第066562號診斷證明書載「病患於104年5月14日16時51分入本院急診，經處置後，於104年5月15日入院，於104年5月29日接受頭部清創手術，於104年6月2日出院，建議休養至七月底」。原告目前仍繼續接受治療，且平日均須靠助行器輔助，才能勉強行走，根本無法從事工作。
(三)、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以
致未能取得原有薪資，正在治療中，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費」，勞工保險條例第34條第1項前段定有明文。勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」。再者，被保險人依勞工保險條例第34條規定請領傷病給付者，固應按勞工保險條例施行細則第57條規定，備齊傷病診斷書或應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件以供審查，但被保險人所受職業傷病經治療後，其不能工作之合理期間，被告仍須實質審查，非徒以被保險人提出之診斷證明文件為據。
1、原告受傷後就診之醫療單位所開具之診斷證明書，即中國附醫所開具「建議休養至七月底」、「建議繼續追蹤治療」，足見原告於102年2月7日上班途中發生車禍，所受「背痛、第5腰椎、第1薦椎椎間盤突出」之傷害，其合理治療期間是否為被告所提前開醫理見解所稱之43日，誠有疑義。且該等醫理見解亦未說明勞工即原告不能工作之合理治療期間（含復健）、非上述醫療單位所稱至7月底之醫理依據，被告逕自以前開醫理見解為審認、判斷，已有違反行政程序法第43條「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人」之違失。
2、按勞工保險條例第1條立法目的既係「為保障勞工生活，促進社會安全」，辦理勞工保險業務之被告對於核准保險給付所依據之事實或法律關係，經依職權調查仍不能或難於確定者，基於保障勞工生活之規範目的，寧可為有利於被保險人之認定之立法精神，堪認原告於104年5月14日在家中行走時，因雙腿無力不慎跌倒撞擊頭部，係因跌倒而誘發或加重其104年2月7日上班途中騎車跌倒致「背痛、第5腰椎、第1薦椎椎間盤突出」等傷勢，而屬職業傷害。
被告持以作成否准之行政處分，雖係參酌前揭特約醫師之醫理見解，但上開醫理見解，對於跌倒事件誘發或加重原告椎間盤突出之病症，則未有論述，自不足以作為其否准原告申請104年2月10日至104年7月31日期間之職業傷病給付行政處分之依據。
3、原處分認原告所患椎間盤突出下背痛職傷給付43日已足敷休養所需；又原告104年5月15日至104年6月2日住院，入院主訴入院前1日跌倒，診斷為腦震盪、下背痛、右下肢無力及腰椎第5節至薦椎第1節椎間盤突出，非職傷，未發給職業傷害給付，顯未慮及嗣後跌倒意外誘發或加重上開病症，即有違誤，爭議審議及訴願決定未予糾正，亦有未合。
4、被告特約醫師只是以書面審查，且對於跌倒事故誘發或加重原告椎間盤突出部分並無論述，被告否認因果關係，原告認為應該以中國附醫鑑定函文為審酌標準，原告確實如函文內容所示，都需要持輔助器材才能行走，當時確實無法工作。104年5月14日是在家裡跌倒，並非在工作場所跌倒，當時還是無法回去工廠工作，原告迄至104年8月2日回工廠復職，惟當天尚未到工作台就又跌倒了，足以證明原告於此期間確實符合勞工保險條例第34條所稱不能從事工作，原告104年5月14日跌倒，與其於104年2月7日的傷害，確實是有因果關係。
(四)、聲明：1、訴願決定、爭議審定及原處分中關於否准原告
申請104年3月25日至104年7月31日期間之職業傷病給付部分均撤銷。2、被告應就原告所申請104年3月25日至104年7月31日期間職業傷害傷病給付，作成給付86920元之行政處分。3、訴訟費用由被告負擔。
三、被告抗辯：
(一)、本件原告請求104年3月25日至104年7月31日期間共129日
之職業傷害傷病給付金額計95718元（1,060元×129日×70%），經被告審核按普通疾病辦理，自104年5月14日住院之第4日即104年5月17日起給付至104年6月2日出院止共17日計8798元(1,035元×17日×50%)，差額為86920元。
(二)、依照勞工保險條例第28條規定，保險人為審核保險給付或
勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。同條例第33條規定，被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。同條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。同條例第35條規定，普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。及改制前行政院勞工委員會89年6月9日臺89勞保3字第0022720號函示略以，所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。及該會100年4月6日勞保3字第1000008646號函示略以，勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之合理治療期間（含復健）及該期間內有無工作事實綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。
1、原告以於104年2月7日上班途中車禍致「背痛、第五腰椎、第一薦椎椎間盤突出」，申請104年2月7日至104年3月24日期間職業傷害傷病給付。案經被告洽調原告就診之中國醫藥大學附設醫院病歷資料，併全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解，「自98年2月28日一直看神經外科，診斷右側坐骨神經痛，一直看門診到104年1月24日；101年12月17日曾車禍引起脊髓傷害；104年2月7日腰痛、下背痛、右下肢痛；104年2月9日背痛、右下肢痛與臀痛，間接性跗行，出現在車禍後。此案原有陳舊性腰椎傷病，在104年2月7日後症狀加重，可以依職傷予以給付。」。據此，被告乃核定所患按職業傷害辦理，自不能工作之第4日即104年2月10日起給付至104年3月24日止共43日職業傷害傷病給付，並於104年6月29日以保職核字第104021062396號函核定在案。
2、嗣原告以同一事故致「頭部外傷」、「第五腰椎、第一薦椎椎間盤突出」繼續申請104年3月25日至104年7月31日期間職業傷害傷病給付。案經被告洽調原告就診之中國醫藥大學附設醫院病歷資料，併全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解，「104年2月7日車禍就醫，無頭痛、無頭部外傷，未傷及頭部，無所謂頭部外傷，所患下背職傷前給付已足夠；104年5月15日至104年6月2日住院，入院主訴入院前一日跌倒，診斷為腦震盪、下背痛、右下肢無力及腰椎第5節至薦椎第1節椎間盤突出，非職傷。」據此，依據上開醫理見解及相關資料審查，原告後續所請職業傷害傷病給付應不予給付，另所患「頭部外傷」核屬普通傷病，自住院第4日即104年5月17日起給付至104年6月2日出院止共17日，餘所請門診治療期間應不予給付，並於104年11月26日以保職簡字第104021186364號函核定在案。
3、原告不服，申請審議，復經勞動部送請該部特約專科醫師審查表示「依中國醫藥大學附設醫院104年2月7日急診病歷，申請人於104年2月7日就醫主訴機車自摔造成右踝痛及下背痛，並無頭部外傷，急診處置即回家，104年2月9日再因下背痛就醫，診斷椎間盤突出，但無神經壓迫，處置後回家，依其背挫、擦傷，輕微椎間盤突出，無神經病變，不需住院，原核付43日已為合理；其後104年5月15日再因跌倒致頭部外傷、腰椎馬尾症候群入住該院，此為普通傷病，與原工傷無關，不再給付為合理。」，而認被告原核定並無不當，於105年3月14日以105勞動法爭字第0000000000號審定書予以審定駁回。原告仍不服，續提起訴願，經勞動部於105年6月30日以勞動法訴字第0000000000號決定書予以決定駁回。
(三)、按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束
，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」為勞工保險條例第28條所明定。準此，被告受理勞工保險給付之申請案件，因審核之必要，自得要求相關人提出報告，並調閱被保險人之病歷資料予以審查，且為盡職權調查證據之義務，遇有醫理上之諸疑義時，自得囑請具有專業知識之專科醫師審查，提供意見作為審核給付之參考。復按被保險人所患傷病與其主張之事故是否具有因果關係及傷病經治療後是否可恢復工作能力，涉及醫理專業之判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，此觀勞工保險條例施行細則第6條第2項規定，被告為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。據此，被告為審核保險給付，或勞動部為審議爭議案件，依法得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，被告依原告所提出之診斷書及調閱相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，綜合審查於法應無不合。
1、本案既經被告及勞動部共3位特約專科醫師就原告就診之病歷資料及全案詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告原有陳舊性腰椎傷病因104年2月7日事故症狀加重，依該事故其背挫、擦傷，輕微椎間盤突出，無神經病變，前給付職傷43日已屬合理，至原告因104年5月14日再因跌倒致「頭部外傷」、「第五腰椎、第一薦椎椎間盤突出」與104年2月7日事故無關，故原告以104年2月7日事故加重其原有陳舊性腰椎傷病症狀部分續請104年3月25日至104年7月31日期間之傷病給付，應予以駁回，是被告所為處分於法並無違誤。
2、被告不否認104年2月7日事故致原告原本腰椎病情加重，但中國附醫函文稱更容易跌倒，進而判斷原告105年5月14日跌倒事故與104年2月7日職業災害有因果關係，其意見被告無法認同；蓋因原告104年2月7日所受傷勢，依照被告專科醫師意見係相對輕微，而該日事故之前原告腰椎舊疾已相當嚴重，原告從98年一直治療腰椎，後來發生車禍，故專科醫師判斷原告因104年2月7日事故所受傷勢，休息43天即足夠，故即使之後有更容易跌倒之情形，也應是之前的舊疾引起，況且105年5月14日是在家中跌倒，故被告認為應該與105年2月7日跌倒無因果關係。
(四)、茲經被告就中國附醫函覆鈞院之105年11月2日院醫事字第
1050013433號函，連同原告就診之相關病歷資料，併全案再送請被告特約職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解：「1.檢視全部病歷，可知個案在98年2月12日車禍，進行腰椎手術，且拔釘後下背痛與右下肢麻的情形並未消失，持續就醫到104年。這中間於98年11月、99年12月、101年10月、101年12月、102年2月至少跌倒5次，且於102年2月1日出現馬尾症候群。個案自98年2月12日車禍事故後即容易跌倒，這一點十分明確。2.104年2月7日事故後，其下背痛、腿麻痛、間歇性跗行的症狀加重，經密集就醫後(給予藥物症狀治療)，於104年3月24日已較改善，恢復到104年2月7日之前的狀態(她在98年3月至104年2月之間下背痛與右下肢麻痛症狀幾乎沒有消失過)，其因104年2月7日事故加重症狀給付至104年3月24日已屬合理。3.104年5月15日入院乃因前一日在工作場所之外跌倒，因果鏈已中斷。4.因此，此案104年5月15日入院之頭部外傷、下背痛、腰椎第5節薦椎第1節椎間盤突出及右側坐骨神經痛乃舊疾及因入院前1日之跌傷所致，與104年2月7日之事故無關。」。綜上，本案既先後經被告及勞動部特約專科醫師就原告於中國醫藥大學附設醫院就診相關病歷資料併全案詳予審查，並提具醫理見解，均認原告原有陳舊性腰椎傷病因104年2月7日事故症狀加重部分，前給付至104年3月24日共43日已為合理，至原告因自身舊疾及104年5月14日再因跌倒致「頭部外傷」、「第五腰椎、第一薦椎椎間盤突出」與104年2月7日事故無關，且該審查意見已敘明醫理專業判斷之認定理由，是被告所為處分於法並無違誤。
(五)、聲明：1、原告之訴駁回；2、訴訟費用由原告負擔。
四、本院之判斷：
(一)、如事實概要欄所載之事實，有中國附醫診斷證明書、勞工
保險傷病給付申請書及給付收據、中國附醫函覆病歷資料、函文、勞工保險傷病診斷書、傷病給付受理審核清單、被告原處分之函文、勞動部105年3月14日勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定書及訴願決定書等在卷可稽，堪信為真實。本件兩造之爭點在於：原告於104年2月10日至104年3月24日期間共43日職業傷害傷病給付31153元在案，嗣再續請104年3月25日至104年7月31日期間職業傷害傷病給付，經被告審認以原處分核定後續所請職業傷害傷病給付應不予給付，另所患「頭部外傷」為普通傷病，給付自住院第4日即104年5月17日起給付至104年6月2日出院止之8,798元，是否適法有據。
(二)、按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或
勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」；第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」；第36條規定：
「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」。
(三)、次按「勞工保險條例第34條第1項所稱『不能工作，以致
未能取得原有薪資』，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂『不能工作』，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引該條項之請求補償要件相符」（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。準此，上述之不能工作之規定內容，指減損或降低被保險人工作能力而言，如有部分之工作能力而可取得原有薪資之程度，則非屬法條所稱之不能工作。次按勞委會89年6月9日臺89勞保3字第0022720號函釋：「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者…。」；及100年4月6日勞保3字第1000008646號函亦說明：「勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」；而上開函釋與勞工保險例第34條規定無違，故均應予以適用。
(四)、次按被保險人之傷病症狀及程度常涉及醫理專業領域，非
被告或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能逕予認定；被告於審核保險給付、職業傷病休養期間等，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，故被告為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審理勞工保險爭議事項，得調查有關文件，並得通知出具診斷書之醫院、診所檢送必要之有關診療病歷等；即雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重；但如被告之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊，
2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準，3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序，4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，法院仍應予以審查。被告職司勞工保險理賠業務，對於理賠法令具有專業知識，不應以其審查程序僅係以聘用特約醫師做書面審查為由，即對於不諳勞工保險法令之勞工，就其有利或不利之事項，未予調查、審酌。本件：
1、被告依原告就診之中國附醫函覆之病歷資料，送請其特約專科醫師審查，據醫理見解固認：「104年2月7日車禍就醫，無頭痛、無頭部外傷，未傷及頭部，無所謂頭部外傷，所患下背職傷前給付已足夠；104年5月15日至104年6月2日住院，入院主訴入院前一日跌倒，診斷為腦震盪、下背痛、右下肢無力及腰椎第5節至薦椎第1節椎間盤突出，非職傷。」，及原告不服申請審議後，經勞動部送請該部特約專科醫師審查表示雖亦認：「依中國醫藥大學附設醫院104年2月7日急診病歷，申請人於104年2月7日就醫主訴機車自摔造成右踝痛及下背痛，並無頭部外傷，急診處置即回家，104年2月9日再因下背痛就醫，診斷椎間盤突出，但無神經壓迫，處置後回家，依其背挫、擦傷，輕微椎間盤突出，無神經病變，不需住院，原核付43日已為合理；其後104年5月15日再因跌倒致頭部外傷、腰椎馬尾症候群入住該院，此為普通傷病，與原工傷無關，不再給付為合理。」等，此有各該醫理見解在卷可按；惟本院依原告聲請囑託中國附醫對原告104年5月14日跌倒事故之發生，與其於104年2月7日上班途中所致傷病，有無因果關係或有何因職業傷病症狀加重之情形，中國附醫於105年11月2日以院醫事字第1050013433號函覆稱：「…二、病人吳O萍因外傷性腰椎、第五節薦椎及第一節椎間盤突出，手術後持續伴有下肢無力之症狀，需扶杖行走問題，病人長期至神經外科門診追蹤治療。三、依據病歷記錄，病人於104年2月7日上班途中所致傷病，亦使原本腰椎症狀加重，更容易跌倒，依判斷病人於104年5月14日跌倒事故應與104年2月7日之傷害有因果關係。」等情，足見前揭醫理見解就本件原告於104年5月14日跌倒事故審認非屬職傷，與原工傷無關之事，尚屬有疑義。
2、再審之原告受診治之中國附醫於，及歷次之診斷證明書，即各於104年3月5日之診斷證明書記載「病患於104年2月7日18時51分入本院急診，經處置後…，出院後宜『休養至三月底』…」，於104年3月24日診斷證明書記載「病患於104年2月7日18時51分入本院急診，經處置後…，出院後宜『休養至五月底』…」，於104年6月9日診斷證明書記載「病患於104年5月14日16時51分入本院急診，經處置後，……病患於104年5月14日16…建議『休養至七月底』…」，及於104年9月17日勞工保險傷病診斷書記載「評估『至104年7月31日可恢復工作』…病患於104年5月14日16
時51分入本院急診，…建議『休養至七月底』…」，有該等診斷證明書附卷可稽；雖被告將中國附醫上揭105年11月2日函覆內容併同全案，再送請其特約審查醫師審查，審查結果之醫理見解固稱：「1.檢視全部病歷，可知個案在98年2月12日車禍，進行腰椎手術，且拔釘後下背痛與右下肢麻的情形並未消失，持續就醫到104年。這中間於98年11月、99年12月、101年10月、101年12月、102年2月至少跌倒5次，且於102年2月1日出現馬尾症候群。個案自98年2月12日車禍事故後即容易跌倒，這一點十分明確。
2.104年2月7日事故後，其下背痛、腿麻痛、間歇性跗行的症狀加重，經密集就醫後(給予藥物症狀治療)，於104年3月24日已較改善，恢復到104年2月7日之前的狀態(她在98年3月至104年2月之間下背痛與右下肢麻痛症狀幾乎沒有消失過)，其因104年2月7日事故加重症狀給付至104年3月24日已屬合理。3.104年5月15日入院乃因前一日在工作場所之外跌倒，因果鏈已中斷。4.因此，此案104年5月15日入院之頭部外傷、下背痛、腰椎第5節薦椎第1節椎間盤突出及右側坐骨神經痛乃舊疾及因入院前1日之跌傷所致，與104年2月7日之事故無關。」，有該份被告特約審查醫師意見在卷可參；然復酌以中國附醫於105年12月12日以院醫事字第1050015204號函覆稱：「…二、經查病人吳O萍…於98年2月28日起因右側坐骨神經疾病持續至門診追蹤，依據病歷記錄，病人能扶枴杖行走和上班，惟病人於104年5月14日之跌倒事故應為意外所致，與98年2月28日之診斷無關連性，兩者亦無因果關係。」之情，則上述被告特約審查醫師審查意見所稱之「104年2月7日事故後，其下背痛、腿麻痛、間歇性跗行的症狀加重，經密集就醫後(給予藥物症狀治療)，於104年3月24日已較改善，恢復到104年2月7日之前的狀態，104年5月15日入院乃因前一日在工作場所之外跌倒，因果鏈已中斷，104年5月15日入院之頭部外傷、下背痛、腰椎第5節薦椎第1節椎間盤突出及右側坐骨神經痛乃舊疾及因入院前1日之跌傷所致，與104年2月7日之事故無關」，關於「104年2月7日事故後，於104年3月24日已較改善，恢復到104年2月7日之前的狀態」、「因果鏈已中斷」及，104年5月15日入院乃舊疾及因入院前1日之跌傷所致，與104年2月7日之事故無關」等認定，業與前揭原告受診治之中國附醫函覆認定情形相左，則被告及勞動部特約醫師之鑑定結果與事實是否相符，仍屬有疑義，恐容有再詳查後予以認定之情形，故本院自無從逕予採認。是被告辯稱原告從98年一直治療腰椎，即使之後有更容易跌倒之情形，也應是之前的舊疾引起，且105年5月14日是在家中跌倒，應與105年2月7日跌倒無因果關係等詞，已非可逕認足採。
3、再者，承上所述中國附醫之診斷證明書等資料，亦可見被告於104年2月7日上班途中騎車跌倒致「背痛、第5腰椎、第1薦椎椎間盤突出」之職業傷害的恢復情形並非穩定，故實亦無從認定前揭被告所提其特約專科醫師於105年12月5日審認「原告因104年2月7日事故加重症狀給付至104年3月24日已屬合理」，或「原告因104年2月7日事故所受傷勢，休息43天即足夠」確屬原告合理治療之期間。
五、綜上所述，被告據前揭特約專科醫師醫理見解，認原告所患傷害前給付至104年3月24日已屬合理，而審認原告104年5月14日之跌倒事故非職傷，否准其104年9月23日職業傷害傷病給付之申請，並核定屬普通傷病，給付自104年5月17日至同年6月2日計8798元，其事證調查尚有未備，違反行政程序法第36條及43條之規定，爭議審定、訴願決定未予糾正，均有未洽，原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，為有理由，應予准許。至原告請求被告就其所申請104年3月25日至104年7月31日期間職業傷害傷病給付，作成給付86920元行政處分部分，因勞工保險職業傷害傷病給付，係由被保險人或其受益人依法提出申請，由被告核定其金額，並非人民得直接請求行政機關給付金錢之請求權；原告得繼續請領職業傷害傷病給付，尚須先由被告核定或確定其金額，始得請求，而非請求金額已獲准許或已確定其數額而得逕行提起一般給付訴訟，並非本院所得逕行認定，爰依行政訴訟法200條第4款規定意旨，命被告依照本院判決之法律見解對於原告申請案件，另作成決定，是原告此之請求，應予駁回。
六、又本件事證已臻明確，其餘攻擊防禦方法，核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰依行政訴訟法第104條、民事訴訟法第79條，判決如主文。中 華 民 國 106 年 2 月 17 日
行政訴訟庭 法 官 楊嵎琇上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 106 年 2 月 17 日
書記官