臺灣臺中地方法院行政訴訟判決 108年度簡字第44號
108年7月2日辯論終結原 告 陳彥傑被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 鄧明斌訴訟代理人 吳鳳儀
劉月萍上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國108年4月12日勞動法訴字第1070026771號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為台中市西服製作職業工會勞工保險被保險人，於96年8月1日加保（承保異動資料顯示首次加保），107年4月9日以因思覺失調症申請普通疾病失能給付。案經被告審查後，以原告於96年8月1日加保前之失能程度已符合勞工保險失能給付標準附表第1-4項第7等級，屬加保前之失能程度，又原告於107年4月9日診斷失能時失能程度仍符合同附表第1-4項第7等級，其失能等級並未提高，乃以107年5月30日保職失字第10760176050號函核定原告所請失能給付不予給付。原告不服，申請審議，經勞動部審議駁回，復提起訴願遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張略以：㈠原告於96年8月1日加入勞工保險，投保單位為西服製作職業
工會，原告第一次發病（精神疾病）是95年7月7日，於95年9月4日即領有身心障礙手冊，在107年4月9日申請勞工保險失能給付，案經被告審查以原告加保前領有身心障礙手冊及失能程度已符合勞工保險失能給付標準附表第1-4項第七等級，其加保前之失能程度並未提高不予給付。乃以107年5月30日保職失字第10760176050號函核定原告所請失能給付不予給付，原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會以
107 年9月17日勞動法爭字第1070016529號審定申請審定申請審議駁回後，續提起訴願，遭訴願決定駁回後，遂提起本件行政訴訟。
㈡按勞工保險失能給付標準附表精神障礙審核基準一、精神失
能等級之審定基本原則，須經治療二年以上，始得認定。審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。原告從第一次發病到領有身心障礙手冊才短短的二個月時間，被告竟以領有身心障礙手冊及失能程度已達第七等級並未提高為由，不予給付。原告深感委屈，被告審核失能程度都是依勞工保險失能給付標準附表來認定，原告才治療二個月，被告就認定失能程度，這實在有違法理。
㈢原告從95年到98年間領有身心障礙手冊的等級都有所不同。
被告從何根據確定原告從95年領有身心障礙手冊失能程度就固定？㈣本件被告核駁原告勞工保險失能給付之申請，容有違誤，爭
議審定及訴願決定未予糾正，亦有未合，爰聲明求為撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並命被告為特定內容之行政處分。
三、被告則以：㈠依照勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效
力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第53條第1項規定，「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」第55條第1項規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準。」又依同條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」另依勞工保險失能給付標準附表「精神」失能審核1、3規定略以，「精神失能等級之審定基本原則：須經治療2年以上，始得認定。審定時應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」、「精神失能須經心理衡鑑或職能評估、『簡易智能狀態測驗（MMSE）』、『魏氏成人智力測驗（WAIS）』或『臨床失智評估量表（CDR）』等評估始可診斷。」同附表第1-4項規定：「精神遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者。」失能等級為第7等級。另依勞動部改制前行政院勞工委員會95年5月18日勞保2字第0950025649號令略以：「．．．被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。．．．」另勞工保險殘廢給付現已修正為失能給付，併此敘明。
㈡原告於107年4月9日（被告收文日期）因思覺失調症申請勞
工保險普通疾病失能給付（乙證2），經查原告於96年8月1日始加保，經被告據臺中榮民總醫院107年4月9日出具之失能診斷書（乙證4）、身心障礙手冊資料（乙證8）及相關病歷資料（乙證9）等，併全卷送請被告特約專科醫師提供醫理見解：「95年即殘鑑中度，診斷確立，(96年8月1日加保前)達1-4項第7等級。目前( 107年4月9日診斷失能時)亦為1-4項第7等級。」（乙證3）。據此，被告核定原告於96年8月1日加保前之失能程度已符合勞工保險失能給付標準附表第1-4項第7等級，因屬加保前之失能程度，應不予給付。又原告於107年4月9日診斷失能時，失能程度仍符合同附表第1-4項第7等級，因失能等級未提高，所請失能給付核定不予給付在案（乙證5）。原告不服，申請審議主張，其病情從95年開始到現在一直處於起起伏伏的情況，所以領取社會局的身心障礙補助也都不一樣，這跟勞工保險局調查的結果症狀在96年8月1日時的症狀固定有所差異。嗣經勞動部審定駁回（乙證6）在案，理由略以，「臺中榮民總醫院107年4月9日出具之失能診斷書載，申請人107年4月9日診斷失能時，職業、社交功能退化，終身僅能從事輕便工作，日常生活功能退化，僅能維持日常生活最基本的自我照顧能力，有該診斷書附卷可稽。復經本部特約專科醫師提供醫理見解表示，依卷內資料顯示，申請人於96年7月31日失能被評為中度，其失能程度符合勞工保險第7等級失能，又依其105年11月28日病歷，總智商仍達89分，且可於美髮店短暫工作，失能程度未高於第7等級。綜上，本案參酌勞工保險局及本部特約專科醫師提供之醫理見解，認為申請人於96年8月1日首次加保前之失能程度符合第7等級；又依臺中榮民總醫院出具之失能診斷書載，其於107年4月9日診斷失能時終身僅能從事輕便工作，仍符合第7等級，較諸其加保前之失能等級並未提高，則勞工保險局否准申請人此次所請失能給付之原核定應予維持，申請審議駁回。」原告仍不服，提起訴願，亦經勞動部於108年4月12日以勞動法訴字第1070026771號訴願決定書（乙證7）決定駁回在案。
㈢原告訴之主張略以：「原告從第一次發病到領有身心障礙手
冊才短短2個月的時間，被告竟以領有身心障礙手冊及失能程度已達第7等級並未提高為由，不予給付。被告審核失能程度都是依勞工保險失能給付標準附表來認定，原告才治療2個月，被告就確定失能程度，這實在有違法理。又原告從95年到98年間領有身心障礙手冊的等級都有所不同，被告從何根據確定原告從95年領有身心障礙手冊失能程度就固定？爰聲明求為撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並命被告為特定內容之行政處分。」經查被保險人之傷病症狀及失能程度常涉醫學專業領域，非被告一般承辦人及原告所能逕予認定，故勞工保險條例第28條及同法施行細則第6條第2項規定甚明，被告於審核保險給付案件，除依被保險人檢附之書面資料予以審核外，如有必要，並得通知出具診斷書之醫院檢送必要之相關檢查報告或得調查相關文件予以審查，且為盡職權調查證據之義務，遇有醫理上之疑義時，自得囑請具有專業知識之第三人即特約專科醫師審查，提供醫理見解以供參酌。本案既經被告及勞動部2位特約專科醫師，依據臺中榮民總醫院107年4月9日出具之失能診斷書、身心障礙手冊資料及相關病歷等資料併同全案審查，提供專業醫理見解，均認原告於96年8月1日加保前之失能程度已符合勞工保險失能給付標準附表第1-4項第7等級，因屬加保前之失能程度，應不予給付。又原告於107年4月9日診斷失能時失能程度仍符合同附表第1-4項第7等級，其失能等級並未提高，所請失能給付不予給付，是被告之原核定並無違誤。至原告所附歷年身心障礙手冊影本，被告前已調閱身心障礙手冊資料併全卷送請特約專科醫師審閱，對原核定不生影響，均併敘明。且聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件爭議關鍵即為：原告於勞工保險加保之前，即已罹患思覺失調而領有身心障礙手冊，嗣後原告於96年參加勞工保險，依據勞工保險失能給付標準，經過治療2年以上，認定精神失能之等級，據此請求失能給付，是否合法？經查：
㈠勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開
始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」第55條第1項規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1等級之給付標準。」勞工保險失能給付標準第2條規定：「失能種類如下：……。一、精神。……」第3條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」第5條規定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：……。。七、第7等級為440日。……」勞工保險失能給付標準附表失能種類1「精神」失能項目1-4失能狀態規定：「精神遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者。」失能等級為7等級。失能審核基準規定略以：「一、精神失能等級之審定基本原則：須經治療2年以上，始得認定。審定時應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。二、審定時，須由精神科專科醫師診斷開具失能診斷書；必要時保險人得另行指定神經科、復健科、職業醫學科等專科醫師會同認定。三、精神失能須經心理衡鑑或職能評估、『簡易智能狀態測驗（MMSE）』、『魏氏成人智力測驗（WAIS）』或『臨床失智評估量表（CDR）』等評估始可診斷。四、精神失能同時併存中樞神經系統機能失能時，須綜合全部症狀定其失能等級。」改制前行政院勞工委員會95年5月18日勞保2字第0950025649號令規定：「核釋勞工保險條例第53條第1項所稱『身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目』，係指被保險人於保險有效期間發生殘廢事故，依司法院釋字第609號解釋意旨，勞工保險條例第19條第1項規定就保險事故發生之原因係於何時存在未有明定，故被保險人於實際從事工作並依法參加勞工保險後，因加保前之傷病致保險有效期間身體遺存障害，符合勞工保險殘廢給付標準表規定之項目者，得依規定請領殘廢給付。至於被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。」㈡按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力
開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」因此被保險人請求保險給付，其險事故發生之時間須為「保險效力開始後停止前」始得請領保險給付。倘若勞工於投保之前，即已罹患特定病症，固然保險人（即本件被告勞保局）因勞工保險係屬強制納保之社會保險而不得拒絕罹病勞工投保，但其投保前即已存在之特定病症，顯然和勞工從事職業而導致之傷病無關，並不符合勞工保險之目的，被告自不得濫行核發保險給付，否則無異於逕將社會保險之給付，作為私相授受之施惠，不當侵蝕勞保財務基礎。勞工保險條例第55條第1項規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1等級之給付標準。」等語，明確揭示勞工於投保前即已局部失能者，必須再因傷病導致加重或者其他新生失能狀態，始得請求保險給付，益證勞工於投保前「既有」之失能缺陷，如於參加勞保後並無惡化或者衍生其他失能，自不得以此為由請求傷病給付。上述改制前行政院勞工委員會95年5月18日勞保2字第0950025649號函釋意旨，亦同此意旨。
㈢本件被告將臺中榮民總醫院107年4月9日出具之失能診斷書
、身心障礙手冊、鑑定表及相關病歷等資料併同全案送請該局特約專科醫師審查，經簽示醫理見解略以：「1、95年即殘障鑑定中度，診斷確立，達第1-4項第7等級。2、目前亦為第1-4項第7等級。」此有特約醫師審查意見表影本附原處分卷可稽。另原告訴願後，再經勞動部訴願委員會送請特約專科醫師審查，其審查意見略以：「個案於96年7月31日之失能被評為中度，符合第7等級。按105年11月28日病歷，總智商仍達89分，且可於美髮店短暫工作，故其失能應改善，已低於第7等級，因此未提高。」此亦有醫師審查意見附原審定卷可稽。顯見本件歷經不同專科醫師鑑定結果，均認原告現有精神障礙之程度與投保前之程度相同，並無任何變化。因此，原告現有精神障礙導致之失能狀態，既與投保前之狀態相同，揆諸上述法律規定說明，自非勞工保險傷病給付之承保範圍，被告據此否准原告之聲請，於法有據，並無違誤。
㈣原告迭次陳稱「必須治療2年」始得聲請失能給付云云，然
查失能審核基準規定略以：「一、精神失能等級之審定基本原則：須經治療2年以上，始得認定。審定時應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」等語，係因精神失能之認定須要長期觀察，因此就精神失能之診斷期間所為之規定，並非只須經過治療2年以上之期間，均可聲請精神失能給付。原告於參加勞保前即已罹患第7等級之精神失能，並已領有身心障礙手冊，嗣後參加投保，本次聲請失能給付時之失能狀態，並無惡化或者衍生其他失能，自與勞工保險條例第55條第1項之規定不符。原告對於法律之錯誤認知與詮釋，徒憑己見而堅稱原處分違法，自非可採。
五、從而，原處分，並無違法，訴願決定予以維持，核無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 108 年 7 月 16 日
行政訴訟庭 法 官 張升星
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
書記官 簡芳敏中 華 民 國 108 年 7 月 16 日