臺灣臺中地方法院行政訴訟判決 109年度簡字第110號
110年3月16日辯論終結原 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 曹洪孝被 告 林助信律師即王育英之遺產管理人上列當事人間返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文被告應於管理王育英之遺產範圍內給付原告新臺幣捌萬零貳佰零貳元。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、爭訟概要：王育英即高品醫事檢驗所，其於108年12月16日死亡前與原告簽有健保合約；於合約期間，向原告申領108年12月份之醫療費用計19萬528點，經原告審核後給付16萬7,734元。嗣原告發現王育英業於108年12月16日死亡、原有開業執照經主管機關於同日註銷，原告乃依首揭健保合約第24條約定，終止雙方合約關係。高品醫事檢驗所向原告申領之108年12月17日至31日之醫療費用計85,340點(經點值換算後80,202元），即屬虛偽不實，原告爰依健保合約第16條規定核定追扣上開費用。由於債務人業已死亡，其繼承人均拋棄繼承，而臺灣臺中地方法院則另裁定選任被告為遺產管理人；原告函請被告繳回，惟未獲受償，原告遂提起本件訴訟。
二、原告主張略以：高品醫事檢驗所受領原告給付108年12月份醫療費用，固係基於健保合約之約定；惟王育英既於108年12月16日死亡，被告並自108年12月17日起終止雙方合約關係，則該部分（12月17日起至31日止)費用計80,202元，應認當初受領之法律上原因嗣後已不存在；從而，王育英受領原告支付上開醫療費用自屬欠缺法律上原因而受有利益情事，其並致原告受有溢付醫療費用之損害，已構成公法上不當得利，被告既為其遺產管理人，依法自有清償之責等語。並聲明：被告應於管理王育英之遺產範圍內給付原告80,202元。
三、被告答辯略以：該請領之80,202元既於108年12月16日之後，可見係有不明第三人，實際上有檢驗之醫療事實而冒用「王育英開立之高品醫事檢驗所」名義，向原告申報請款。且王育英之帳戶須有該款項之匯入，始有成立不當得利之前提，原告應舉證該款已匯入王育英帳戶內等語。並聲明：駁回原告之訴。
四、本院之判斷：
(一)按「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件……。」業據司法院釋字第533號解釋在案。又人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付，得提起給付訴訟，此觀行政訴訟法第8條第1項即明。
(二)「甲(保險人)乙(特約醫事服務機構)雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」、「乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：……五、其他應可歸責於乙方之事由者……。」、「乙方因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起終止合約。……。」全民健康保險特約醫事服務機構合約(特約醫事檢驗所、醫事放射所、物理治療所、職能治療所適用)(以下稱健保合約)第1條第1項、第16條第1項第5款、第24條有明文約定。
(三)全民健康保險法所規範之醫療給付制度，係經由保險人即原告與醫療院所締結健保醫事服務合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由原告支付醫療費用予保險醫事服務機構，以達到全民健康保險之公益目的。又全民健康保險特約醫療院所申領之醫療費用，經原告審查核定之金額低於預先暫付金額時，原告應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，應予追償，故保險醫事服務機構即被告於下次應撥付之醫療服務費用縱不足抵扣，或兩造間如已終止上開合約而無下次應撥付之醫療服務費用時，原告仍得就其前已溢付之金額，向被告追償。再者，此部分原告並無給付義務，被告若受領該項給付，即屬無法律上原因而受利益，致原告受損害，構成公法上不當得利（最高行政法院102年度判字第26號判決意旨參照）。
(四)經查，王育英即高品醫事檢驗所，與原告簽有健保合約、王育英於108年12月16日死亡、該檢驗所經查並未聘有其他醫事檢驗人員，及被告為其遺產管理人、原告已發函終止健保合約等情，均為被告所不否認，且有全民健康保險特約醫事服務機構合約書、醫事人員執業經歷查詢、醫事機構醫事人員查詢作業、衛生福利部中央健康保險署109年5月29日健保中字第1094090780號函、臺灣臺中地方法院109年9月10日中院麟家惠109司繼886字第1090076176號函附卷可憑（分別見本院卷第19-33頁、第37頁、第39頁、第41頁、第43頁、第55頁)。又查，高品醫事檢驗所於合約期間，向原告申領108年12月份之醫療費用計19萬528點，經原告審核後給付16萬7,734點，有衛生福利部中央健康保險署中區業務組核定通知總表可查（見本院卷第35頁)；又檢驗所向原告申領之108年12月17日至31日之醫療費用計85,340點(經點值換算後80,202元），亦有高品醫事檢驗所108年12月17-31日申報費用統計表可考（見本院卷第45頁)。再查，高品醫檢所與原告簽立特約時，雙方對於健保醫療費用之給付，係約定由原告逕行撥付該檢驗所於臺灣銀行之「高品醫事檢驗所王育英」帳戶內(分支機構：台灣銀行北台中分行；帳號：00000000000000），此有全民健康保險醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡可按（見本院卷第93-95頁)；系爭費用所屬之108年12月份醫療費用，高品醫事檢驗所係於109年1月15日(郵戳日)向原告申請190,528點，原告先於109年1月31日核定給付暫付款160,000元，其金額經與該檢驗所積欠原告之保險費及滯納金計19,750元互為抵銷後，實際撥付上開指定帳戶之金額為140,250元；嗣經原告審畢案件，最終核定給付金額為167,734元，扣除已核付之暫付款160,000元，原告原應再行給付7,734元，惟另經與該檢驗所積欠原告之保險費與滯納金7,334元、代辦衛生福利部國民健康署成人預防保健服務追扣款400元等互為抵銷後，實付金額為「0」，亦均有特約交付機機構醫療服務點數申報總表、衛生福利部中央健康保險署醫療費用付款通知書、臺灣銀行付款證明、衛生福利部中央健康保險署醫療費用付款通知書等附卷足憑（見本院卷第97-107頁)。綜上，高品醫事檢驗所申請108年12月份醫療費用，業已實際受領原告給付140,250元，其中包括108年12月16日終止特約後產生之費用80,202元，該款復已匯入王育英帳戶成為其遺產，且無受領之法律上原因等情無訛。被告辯稱該款未必已匯入王育英帳戶云云，則與客觀事證不符，難認可採。又按，「遺產管理人之職務如左：……四、清償債權或交付遺贈物。」民法第1179條第1項第4款定有明文。從而，原告依公法上不當得利，向被告請求於管理王育英之遺產範圍內返還系爭溢領款項80,202元，即於法有據，自應准許。
(四)本件判決基礎已經明確，兩造其餘的攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述的必要，一併說明。
五、結論：原告之訴有理由，原告請求被告應於管理王育英之遺產範圍內給付原告80,202元，應予准許。
中 華 民 國 110 年 3 月 30 日
行政訴訟庭 法 官 吳俊螢上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 110 年 3 月 30 日
書記官 簡芳敏