臺灣臺中地方法院刑事判決 九十一年度訴字第一０一二號
公 訴 人 臺灣台中地方法院檢察署檢察官被 告 甲○○○○份有限公司兼 代 表人 戊 ○右列被告等因違反勞工安全衛生法等案件，經檢察官提起公訴（九十年度偵字第一一六九０號、九十一年度偵字第六七九四號），本院判決如左：
主 文戊○從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑捌月。
甲○○○○份有限公司法人違反雇主對防止爆炸性、發火性等物質引起之危害，應有符合標準之必要安全衛生設備之規定，致發生死亡之災害，科罰金新台幣捌萬元。
事 實
一、戊○擔任甲○○○○份有限公司（設台中縣○○鄉○○路○段○○○號，以下簡稱九宏公司）之董事長，綜理該公司各項業務之執行，為從事業務之人，該公司並僱用謝鋒維擔任副理工作，負責該公司工作現場維護事宜。九宏公司身為雇主，與執行業務之戊○對於該公司生產接著劑所使用之甲苯、丁酮等原料，原應注意須有符合標準之必要安全衛生設備，以防止此等爆炸性、發火性物質引起之危害；於使勞工處理存有甲苯、丁酮及樹脂之反應槽管路堵塞時，對拆除槽底法蘭管路而流出之甲苯、丁酮及樹脂等物質，應事先予以清除，並確認無危險之虞。
又對於第一種壓力容器之危險設備，除應注意須經檢查機構或中央主管機關指定之代行檢查機構檢查合格，方可使用外，亦應僱用經中央主管機關認可之訓練或技能檢定之合格人員操作；復應注意設置勞工安全衛生業務主管，實施勞工安全衛生教育訓練，訂定安全衛生工作守則，及訂定自動檢查計畫實施自動檢查，以避免職業災害之發生。乃九宏公司及戊○應注意能注意，竟疏未注意履行上開勞工安全衛生法令所規定之義務，以致於民國九十年五月十八日十六時五十五分許，當九宏公司員工丙○○向謝鋒維報告公司廠內四號反應槽發現有堵塞現象時，謝鋒維即率同該公司所僱用之操作員己○、丁○○持一字型起子、鐵鎚、管用扳及鐵撬等金屬工具，拆卸四號反應槽底部之法蘭管路檢查，而於拆卸過程中，部分甲苯、丁酮等溶劑流出揮發散布在作業環境中，受三人使用金屬工具敲擊產生之火花引燃，繼而擴大燃燒，產生爆炸，發生謝鋒維、己○、丁○○受到身體灼傷之職業災害（己○、丁○○二人，均未提出傷害告訴）。謝鋒維更因全身逾百分之八十受有三度燒傷，而於同年六月二日上午十一時三十分許，不治死亡。
二、案經謝鋒維之父庚○○告訴及臺灣台中地方法院檢察署檢察官自動檢舉偵查起訴。
理 由
一、被告兼九宏公司代表人戊○經本院訊問後，雖供承他是九宏公司之負責人，綜理該公司各項業務之執行，該公司也確有謝鋒維、己○及丁○○，前者擔任副理，司工作現場之維護事宜，後二人則任作業員，負責該公司產品之生產工作等情節，然矢口否認該公司及他個人涉有前開業務過失致死、違反勞工安全衛生法等犯行，辯稱：被告戊○於案發時不在場，並未指示謝鋒維應從反應槽底部之卸料口清理堵塞，該公司並備有抽取馬達，於遇有此種堵塞現象時，從反應槽上方之入料口抽取檢查，謝鋒維復有大專化工系之學歷，對於違反操作程序之危險性相當明瞭，本件應係謝鋒維先生使用設備不當此項獨立因素而發生災害云云。經查：
㈠關於本件災害發生之經過，相關在場者之供述如左：
⒈證人即被告九宏公司之品管員丙○○於行政院勞工委員會中區勞動檢查所（
以下簡稱乙○○○○）調查時表示：「九十年五月十八日下午約四時五十分左右，我在四號反應槽下方從事成品充填作業，發現有堵塞情形，我向副理謝鋒維反應，副理決定清理堵塞，我就停止充填作業；副理和己○、丁○○等三人就開始拆卸四號反應槽底部之卸料法蘭，我則幫忙扶著管線，拆卸後以一個六十公升塑膠桶承接流下之接著劑，只見大部分已堵塞了，流量相當少，他們即進行排除堵塞工作，我就離開走向辦公室前空地休息，約下午五點想再到現場查看他們處理情形，走了約五公尺，就聽到『轟』了一聲，便看到他們作業處所起火，我跑到辦公室拿滅火器，一回頭看到副理和己○身上著火跑出來，我就用滅火器將他們身上的火撲滅，丁○○則從儲槽旁之門逃出，同事們將他們三人送醫急救」（見九十年度相字第八０三號卷第六七－六八頁）。後於本院審理時證述：「（問起火地點為何？）我當時從外面走進去看到反應槽起火，不是在辦公室的附近，所以我判斷起火點應該在反應槽處」、「（問：火災發生之原因為何？）我沒有辦法確定」（見本院卷第七一頁）。
⒉證人即受雇於被告九宏公司擔任操作員、負責公司產品生產工作之己○，於
本院九十一年十月三十日審理時證述：「（問：九十年五月十八日下午四點五十五分左右，九宏公司反應槽發生爆炸之過程？）早上十一點左右，丙○○向謝副理反應四號反應槽發生堵塞，當時我們建議從上面開始抽那些物料，但是當時從上面抽必須使用管路，而當時所使用的管路不耐腐蝕，所以暫停作業，我就告訴謝副理要使用耐腐蝕的管路來處理，上午的作業到此停止；午休時，謝副理離開，到下午約四許又回來，我們又討論這個問題，我向謝副理反應不可以從反應槽的下面拆卸處理，但謝副理還是執意拿梅花扳手拆卸反應槽下面的管路，當時他是帶領丁○○一起拆卸，他們兩人拆卸時我不在場，後來我回到現場時，他們已經將反應槽底下的管路拆下來，此時反應槽內的甲苯及丁酮漸漸的小量的流出來，我馬上建議謝副理趕緊將管路再裝回去，但是謝副理拿起一字起子及鐵鎚又接著去敲控制筏，所以反應槽內的甲苯及丁酮就整個噴出來，謝副理就拿放置在旁邊二百公升裝的鐵桶要承接反應槽所傾洩出來的物料，我告訴他這樣做不恰當，因為反應槽的出口太大，而鐵桶的入口較小，無法密合銜接，結果因為洩出來的量較大，鐵桶的承接口較小，所以當時整個物料外洩四散，連我身上也被波及，我感覺下半身灼熱，我就往外跑，相隔約幾十秒後，我回頭也看到謝副理跑出來時，當時我下半身的褲子已經燒掉，而他全身的衣物也都燒掉了；可是甲苯、丁酮這種化學溶劑，並不會對人體的皮膚直接造成腐蝕，對衣物的腐蝕程度也很慢，所以我研判當時可能是謝副理拿工具敲擊反應槽底下的管路時，或者在他拖來二百公升裝的鐵桶時，產生火花，以致引燃這些化學溶劑」（見本院卷第九三－九四頁）。
⒊證人即被告九宏公司雇用之操作員丁○○，於本院九十一年十一月七日審理
時證述：「（問：九十年五月十八日下午四時五十五分左右，九宏公司四號反應槽發生爆炸之過程為何？）我的職務內容是操作員，當天操作到下午三點多，因為我是新進人員，所以工作做完，就仍留在現場，當我過去參與時，他們已經從反應槽底下拆卸，當時是由謝副理親自決定要從反應槽底下拆卸，一開始只流出少量溶劑，所以謝副理要我與己○輪流以桶子承接這些流出的溶劑，後來因為流量較少，在下班前可能無法完成工作，所以決定放大槽口，加快流量，但流量一加大後，溶劑洩了一地，沒多久就發生火災，至於火災發生的原因，我不清楚」（見本院卷第一０二－一０三頁）。
㈡根據前開證詞，可以斷定被害人謝鋒維及證人己○、丁○○處理存有甲苯、丁
酮及樹脂之反應槽管路堵塞，於清除堵塞之作業時，對於拆除槽底法蘭管路而流出之甲苯、丁酮及樹脂等物質，因未事先予以清除，並確認無危險之虞，以致發生不幸。
㈢又台中縣消防局對於本件火災調查之結果如下：九宏公司是唯一的起火戶，東
南側稀釋槽附近應為最初起火點，勘查現場時配電箱及起火點附近均未發現有任何電線短路熔痕，應可排除電源短路引燃之因素，惟經清理現場在東南側稀槽底部發現有燒熔之盛裝塑膠容器，且在附近發現有一字起子、鐵鎚、管用扳手、鐵撬等工具，復據該公司員工丙○○表示：「‧‧‧發現稀釋槽似乎有堵塞情形，‧‧‧我、副理謝鋒維、己○、丁○○即進行稀釋槽之拆卸：當管線拆下後，只見槽體底部出口位置大部分已堵塞‧‧‧」、「‧‧‧檢查工具包括萬能扳手、梅花板手、於管線與槽體拆除時尚須鐵撬及一字起子協助」，故起火原因以清理稀釋槽底部堵塞物時，使用金屬工具（一字起子、鐵鎚、管用扳、鐵撬手等等）敲擊，以致產生火花引燃樹脂及有機溶劑混合物揮發性氣體，繼而擴大燃燒之可能性較大（以上見該局九十年五月二十五日製火災調查報告書之記載及所附災後現場照片三十張，相字卷第二三－二六頁、第三九－五三頁）。從前㈠丙○○等人之證詞，再參酌上述火災調查報告，則應即為被害人謝鋒維及證人己○、丁○○處理存有甲苯、丁酮及樹脂之反應槽管路堵塞，於清除堵塞之作業時，對於拆除槽底法蘭管路而流出之甲苯、丁酮及樹脂等物質，因未事先予以清除，並確認無危險之虞，兼之使用金屬工具敲擊，以致產生火花引燃樹脂及有機溶劑混合物揮發性氣體，繼而擴大燃燒引致不幸。
㈣再者，有關行政院勞工委員會中區勞動檢查所（以下簡稱乙○○○○）對本件實施檢查之結果，摘要如左（詳見相字卷第六一－八一頁）：
⒈發生災害之事業單位即雇主被告九宏公司，負責人為被告戊○，罹災者包括
該公司僱用之勞工謝鋒維、己○及丁○○。該公司未設置勞工安全衛生業務主管，未實施勞工安全衛生教育訓練，未訂定安全衛生工作守則，未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。
⒉災害發生於00年0月00日十七時許，在該廠第四座反應槽下方，因處理反應槽堵塞作業，經引火性液體而發生之火災。
⒊該公司廠內設有十五噸之甲苯及丁酮儲槽各一座，距丁酮儲槽五‧八四公尺
處設有鍋爐一座，該鍋爐未經乙○○○○檢查合格。甲苯儲槽旁設有二‧五公尺高度之鋼架樓板，放置稀釋槽一座、反應槽四座，該四座反應槽皆屬第一種壓力容器，且未經乙○○○○檢查合格。鍋爐及第一種壓力容器操作人員，均未僱用合格人員充任之。發生意外之處所為四號反應槽（平常當稀槽使用），災害發生後，在該槽下方地面上留有拆卸法蘭用之鐵鎚、扳手、鉗
子、一字起子及鐵棒等金屬工具。⒋研判本災害發生之可能原因為四號反應槽因管線堵塞，作業勞工將槽底部卸
料管線拆卸後，有部分甲苯、丁酮等溶劑流出揮發散布於作業環境中，當進行清理反應槽底部堵塞物時，可能使用金屬工具敲擊而產生火，引起火災繼而擴大燃燒，造成本次災害。
⑴直接原因：在卸料異常時處理不慎造成火災致勞工三人灼傷。
⑵間接原因：不安全狀況：處理卸料異常時未事先清除作業環境中之甲苯、丁酮等溶劑，即使用金屬工具處理堵塞物，造成撞擊火花。
⑶基本原因：①鍋爐及第一種壓力容器（四座反應槽）等之危險性設備，未檢查合格。
②鍋爐及第一種壓力容器（四座反應槽）等危險性設備之操作人員，未僱用合格人員充任之。
③未實施安全衛生教育訓練。
④未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。
⑤未訂定安全衛生工作守則。
⑥未設置勞工安全衛生業務主管。
⒌被告九宏公司未依勞工法令辦理之事項：
⑴雇主對鍋爐及第一種壓力容器（四座反應槽）等之危險性設備，應經檢
查機構或中央主管機關指定之代行檢查機構檢查合格，方可使用。（勞工安全衛生法第八條第一項暨危險性機械及設備安全檢查規則第八十一條、第一０五條）。
⑵雇主對鍋爐及第一種壓力容器（四座反應槽）等危險性設備之操作人員
，應僱用經中央主管機關認可之訓練或技能檢定之合格人員充任之。（勞工安全衛生法第十五條暨同法施行細則第三十條）。
⑶雇主應依規定設置勞工安全衛生業務主管。（勞工安全衛生法第十四條第一項暨勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第四條）。
⑷雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前應實施勞工安全衛生教育訓練。（勞工安全衛生法第二十三條第一項）。
⑸雇主應訂定自動檢查計劃實施自動檢查。（勞工安全衛生法第十四條第二項暨勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第七十四條）。
⑹雇主應依規定會同勞工代表訂定適合需要之安全衛生工作守則。（勞工安全衛生法第二十五條第一項）。
⑺雇主於僱用勞工時，應依規定項目實施一般體格檢查。（勞工安全衛生法第十二條暨勞工健康保護規則第十條）。
⑻雇主使勞工處理存有甲苯、丁酮及樹脂之反應槽管路堵塞時，於拆除槽
底法蘭管路而流出之甲苯、丁酮及樹脂等物質，應事先予以清除，並確認無危險之虞。（勞工安全衛生法第五條第一項暨勞工安全衛生設施規則第一七三條）。
㈤若以前㈠所載己○、丁○○等人之證詞為是，則本件災害之發生，彷彿全然由
於被害人謝鋒維執意從該反應槽底拆卸法蘭管路，以致甲苯、丁酮等溶劑散布在作業環境中，並使用金屬工敲擊而釀致，無可歸責於被告九宏公司及其代表人戊○。被告兼九宏公司代表人戊○也因此辯解「已故謝鋒維先生之使用設備不當，應係發生本件死亡災害之『獨立原因』，『亦非被告所能預見』，‧‧‧，被告設置之安全設備縱仍有改善加強之餘地，但和危險之發生，已失其連絡‧‧‧」云云。惟以：
⒈證人己○於前揭證詞中已經表明：「（問：九十年五月十八日下午四點五十
五分左右，九宏公司反應槽發生爆炸之過程？）早上十一點左右，丙○○向謝副理反應四號反應槽發生堵塞，當時我們建議從上面開始抽那些物料，但是當時從上面抽必須使用管路，而當時所使用的管路不耐腐蝕，所以暫停作業，我就告訴謝副理要使用耐腐蝕的管路來處理，上午的作業到此停止‧‧‧」，可見謝鋒維並非執拗必應從槽底拆卸法蘭管路始可清除反應槽之堵塞情形。況從反應槽之上方入料口或下方出料口來清除堵塞並非造成本件災害之關鍵性因素，本件事前避災之道，端在雇主即被告九宏公司及負責人戊○使勞工處理存有甲苯、丁酮及樹脂之反應槽管路堵塞時，於甲苯、丁酮及樹脂等物質流出時，有無符合標準之必要安全衛生設備，以防止此等爆炸性、發火性物質引起之危害；惟依前揭乙○○○○之檢查報告，雇主即被告九宏公司並無此等符合標準之必要安全衛生設備。被告於本院審理中雖辯稱該公司為因應反應槽管路堵塞，備有由入料口抽取槽內溶劑之安全設備（所附照片見本院卷第四六頁）；然因鑑定證人即乙○○○○之林柏森證述：「（問：被告公司所備有當管路阻塞時所使用之『特殊抽取馬達』，是否屬勞工安全衛生設施規則第一七三條所稱『遇管路阻塞時應先清除之安全設備』？）這項問題是涉報告書第十三頁、十一（三）的所載，依該勞工安全衛生設施規則一七三條之規定，我們當初在這份檢查報告內的判斷，是認為被告公司若從事有發生火花之虞的作業前，應先清除該等危險物質，但本案是被告公司方面在清除反應槽內堵塞的危險物質時，尚未清除完成，即以這份報告所附照片（六）、（七）所示之鐵鎚、扳手、鉗子、一字起子、鐵棒等物（即相字卷第八十頁），這樣的作業有發生火花之虞。現場照片並未看到被告所提之『特殊抽取馬達』，所以這是不是屬於被告所謂的安全設備，我們無從認定」，即為無從為其有利之判斷。
⒉又引發本件災害之四號反應槽，屬法定之第一種壓力容器，被告九宏公司並
未依勞工安全衛法第八條第一項所定，報請主管機關檢查合格，即行使用，且未僱用經中央主管機關認可之訓練或技能檢定之合格人員充任等事實，已見前揭乙○○○○之檢查報告所載。由於該反應槽發生堵塞，謝鋒維等人清除之過程中發生本件災害，故被告九宏公司違反上開法令所規定之作為義務，同應評價為本件災害發生之原因之一。
⒊再者，事發時四號反應槽內儲甲苯及丁酮之合成品，原則上不致對人體或衣
物產生腐蝕，但甲苯乃低沸點、高揮發性之溶劑，一旦遇有火花，即易燃燒等情節，業據被告戊○於本院審理時敘明在卷（見本院卷第九四頁）。既然該公司之原料、產品有此特性，被害人謝鋒維及證人己○、丁○○理會注意及之，不致以生命、健康為兒戲。顯見於前⒈、⒉所載之原因外，如前揭乙○○○○之報告所指，被告九宏公司未設置勞工安全衛生業務主管，未實施勞工安全衛生教育訓練，未訂定安全衛生工作守則，未訂定自動檢查計畫實施自動檢查等違反勞動法規部分，也造成本件災害之發生。
⒋小結：綜觀前述⒈至⒊所載，本件災害之發生，應可歸疚於被告之疏於注意
，而違反前述多項法規之作為義務，因此等因素交相作用而來。被告辯解純因謝鋒維使用設備不當此項獨立因素所致，並非的論，不能參採。
㈥末查，被害人謝鋒維雖經送醫急救，仍因全身逾百分之八十受有三度燒傷，於
同年六月二日上午十一時三十分許不治死亡，此有檢察官督同法醫師相驗所製作之勘驗筆錄、相驗屍體驗斷書、相驗屍體證明書各一件附卷可稽。而發生此項死亡災害之結果，無非因為被告違反前㈤所載各項法令之規定所致，其間具有相當之因果關係。故本件事證明確，前揭被告九宏公司及其代表人戊○之犯行，均可認定。
三、核被告戊○所為，除違反勞工安全衛生法第五條第一項第二款、第八條第一項之規定，致發生同法第二十八條第二項第一款之死亡職業災害，應依該法第三十一條第一項之規定論處；同時並犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪。
被告陳文生以一行為觸犯上述二罪名，應依想像競合犯之例，從一重之刑法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪處斷（參酌最高法院八十四年度台上字第一七四六號、八十八年度台上字第五四五五號裁判意旨）。至被告九宏公司則應依勞工安全衛生法第三十一條第二項之規定，科以同條第一項所定之罰金。公訴人雖認被告戊○也應依勞工安全衛生法第三十二條第一項第一款論處，即被告九宏公司亦應依同法條第二款科以罰金刑；惟其上開見解顯係認為本件發生災害之罹災人數在三人以上，已生該法第二十八第二項第二款之職業災害所致；但勞工安全衛生法施行細則第三十二條明定：「本法第二十八條第二項第二款所稱發生災
害之罹災人數在三人以上者，係指於工作場所同一災害發生勞工永久全失能、永久部分失能及暫時全失能之總人數達三人以上者」，而己○、丁○○均未達至上述失能程度，公訴人此部分見解即有未洽。爰審酌被告九宏公司及戊○違反勞工法令所定作為義務之情節非輕，因而造成被害人謝鋒維死亡，使告訴人為子送終等相當之損害，復尚未能與告訴人達成和解，及被告戊○犯後態度等一切情狀，分別量處如主文所示之刑。
四、至九十一年度偵字第六七九四號所移送併辦部分，因與本件起訴部分為同一事實關係，本院自得併予酌，附此敘明。
據上論斷，應依刑事訴訟法第二百九十九條第一項前段，勞工安全衛生法第三十一條，刑法第十一條前段、第二百七十六條第二項、第五十五條，罰金罰鍰提高標準條例第一條前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 七 月 三十 日法 官 莊 深 淵右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後十日內向本院提出上訴狀（須附繕本），上訴於台灣高等法院台中分院。
書記官中 華 民 國 九十二 年 七 月 三十 日附錄論罪科刑法條勞工安全衛生法第五條第一項：
雇主對左列事項應有有符合標準之必要安全衛生設備：
一 防止機械﹑器具﹑設備等引起之危害。
二 防止爆炸性﹑發火性等物質引起之危害。
三 防止電﹑熱及其他之能引起之危害。
四 防止採石﹑採掘﹑裝卸﹑搬運﹑堆積及採伐等作業中引起之危害。
五 防止有墜落﹑崩塌等之虞之作業場所引起之危害。
六 防止高壓氣體引起之危害。
七 防止原料﹑材料﹑氣體﹑蒸氣﹑粉塵﹑溶劑﹑化學物品﹑含毒性物質﹑缺氧空氣﹑生物病原體等引起之危害。
八 防止輻射線﹑高溫﹑低溫﹑超音波﹑噪音﹑振動﹑異常氣壓等引起之危害。
九 防止監視儀表﹑精密作業等引起之危害。一○ 防止廢氣﹑廢液﹑殘渣等廢棄物引起之危害。
一一 防止水患﹑火災等引起之危害。勞工安全衛生法第二十八條第二項：
事業單位工作場所發生左列職業災害之一時，雇主應於二十四小時內報告檢查機構：
一 發生死亡災害者。
二 發生災害之罹災人數在三人以上者。
三 其他經中央主管機關指定公告之災害。勞工安全衛生法第三十一條：
違反第五條第一項或第八條第一項之規定，致發生第二十八條第二項第一款之職業災害者，處三年以下有期徒刑﹑拘役或科或併科新台幣十五萬元以下罰金。
法人犯前項之罪者，除處罰其負責人外，對該法人亦科以前項之罰金。
中華民國刑法第二百七十六條第二項：
從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處五年以下有期徒刑或拘役，得併科三千元以下罰金。