臺灣臺中地方法院民事判決 九十二年度保險字第三二號
原 告 甲○○訴訟代理人 劉北元律師被 告 國寶人壽保險股份有限公司代 表 人 曾慶豐訴訟代理人 雷鳴東右當事人間確認保險關係存在等事件，本院於民國九十二年十一月十一日辯論終結，判決如左：
主 文確認原告與被告間於民國九十年六月十七日所簽訂之保險契約（保單號碼：0000000000）之法律關係存在。
被告應給付原告新臺幣壹拾叁萬陸仟伍佰零壹元，及自民國九十二年七月十一日起至清償日止，按年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔三分之二，餘由原告負擔。
本判決第二項原告勝訴部分，得假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張：原告於民國九十年六月十七日與被告簽訂人壽保險契約（保單號碼：0000000000，下稱系爭保險契約）後，於九十年六月十八日因交通事故受有左肘、右手腕挫傷、左膝挫裂傷及前十字韌帶斷裂合併半月軟骨破裂等傷勢（下稱第一次事故），九十一年一月二十二日又因交通事故受傷（下稱第二次事故），乃於九十年八月二十七日就第一次事故得請求之保險金向被告申請理賠，但遭被告拒絕。依被告公司之人壽險要保契約書第二頁，被保險人書面詢問之告知事項內容第三點規定「被保險人就過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查治療」（下稱告知義務內容第三點）有告知之義務，然健康檢查之意義並不包括治療行為，故原告並未違反告知義務。爰請求確認系爭保險契約之法律關係存在，及被告應給付原告新臺幣（下同）十九萬七千八百十五元，及就其中十二萬八千二百零五元部分，自民國九十年九月十二日起，其餘六萬九千六百十元部分，自起訴狀繕本送達翌日起，均按年利率百分之十計算之利息，詳細內容如下：
㈠第一次事故：
①實支醫療給付之費用部分：原告分別於慈仁診所支出一萬八千零五十元，於中
國醫藥學院附設醫院支出二萬九千零三十八元，於德濟中醫診所（原名慈濟中醫診所）支出二萬七千七百七十七元，共計七萬四千八百六十五元，但保單上每次傷害醫療保險金之限額經計算後為七萬元，是就本次事故實支醫療給付之費用，原告請求七萬元。
②日額型醫療給付部分：其中日額型住院醫療保險金原告請求住院日額保險金五
千元、外科手術保險金一萬二千五百元、醫療雜費保險金一千二百五十元、出院居家療養保險金二千五百元、門診醫療保險金二千二百五十元，共計二萬三千五百元；原告並依傷害醫療保險給付附加條款乙型請求普通病房保險金日額一萬五千元、骨折醫療保險金住院部分七千五百元、未住院部分為六千七百五十元，共計二萬九千二百五十元；再依意外失能保險附約保單條款第九條，失能保險金以為每月一萬元，一個月三十日計算，為每日三百三十三元再乘以住院十日，即三千三百三十元。
㈡第二次事故：實支醫療費用請求二萬四千二百五十六元。
二、被告則以：原告身為慈濟中醫診所護士，然於系爭保險契約訂立時，卻未告知其於八十九年四月間至九十年二月間曾因「腰及下背挫傷及扭傷、左手肘擦傷、尾骨挫傷」、「右外髁部挫傷、左踝部挫傷」而持續於私立中國醫藥學院附設醫院就診治療之事實，違背書面告知義務內容第三點，減少保險人對於危險之估計，被告已於九十年十二月二十五日以北投郵局第一三○○號存證信函，依保險法第六十四條第二項規定，解除系爭保險契約。縱認被告無權解除契約，其保險給付之金額如下：
㈠第一次事故：
①就實支醫療給付之費用部分：依傷害醫療保險給付附加條款甲型第一條觀之，
被告僅需給付「醫療費」，並不包括原告於慈仁診所支付輔助器材之費用一萬六千四百元（骨科護膝一只一萬六千元、鋁柺杖二支四百元）。原告於德濟中醫診所自費購買龜鹿二仙膠，支出一萬一千二百元，然該藥為龜板與鹿角所共同熬治而成，為一般民間養身、調養之高級補品，顯非醫療所必須需，故是項費用不足採納。故就實支醫療付之費用，被告僅需給付四萬七千二百六十五元。
②日額型醫療給付部分：日額型住院醫療保險金被告需給付二萬三千五百元；就
原告依傷害醫療保險給付附加條款乙型所作之請求，被告僅需給付二萬一千七百五十元（按上述條款第一條第一項第一款及第七款規定，被告應給付普通病房保險金日額一萬五千元，骨折醫療保險金之部分原告僅能主張未住院部分之六千七百五十元）；意外失能保險金以為每月一萬元，原告住院之九十二年七月及八月均為每月三十一日，以一個月三十一日計算乘以住院十日，即三千二百二十六元。是關於被告就日額型之醫療，僅需給付四萬八千四百七十六元。③綜上所述，關於第一次保險事故之發生，原告所得請求之保險金額，應為九萬五千七百四十一元。
㈡第二次事故原告請求之健保申報費用二萬零九百八十九元，已由健保局給付，非在保險給付範圍內，是被告僅需給付原告二萬四千二百五十六元。
三、兩造不爭執之事實：
（一）原告於九十年六月十七日與被告簽訂系爭保險契約，原告於九十年六月十八日第一次事故受有左肘、右手腕挫傷、左膝挫裂傷及前十字韌帶斷裂合併半月軟骨破裂等傷勢，九十一年一月二十二日又因第二次事故受傷，乃向被告公司申請理賠，但遭被告拒絕。
（二）如認被告無解除契約之權限：㈠第一次事故：
①實支醫療給付費用部分：原告於慈仁診所支出之門診自付額、放射檢查費、
證明書費、補發收據費用合計一千六百五十元不爭執。原告於中國醫藥學院附設醫院所支出之掛號費、部分負擔、證明書費、住院十日費用合計二萬九千零三十八元範圍內不爭執。原告於德濟中醫之支出，於一萬六千五百七十七元範圍內不爭執。總計此部分兩造對於四萬七千二百六十五元部分不爭執。
②日額型醫療給付費用：日額型住院醫療保險金部分，兩造對於住院日額保險
金、雜費、出院居家療養保險金、外科手術（二次）保險金（按不同之部位給付其手術倍數－關節鏡半月軟骨部分切除手術十五倍、重建韌帶手術十倍）、門診醫療保險金，合計二萬三千五百元不爭執。人身保險附約乙型部分，兩造對於普通病房保險日額一萬五千元，及骨折醫療保險金未住院部分六千七百五十元部分不爭執。總計此部分兩造對於四萬五千二百五十元部分不爭執。
㈡第二次事故：實支醫療費用二萬四千二百五十六元不爭執。
四、按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明，要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約，保險法第六十四條第一項、第二項前段定有明文。經查，兩造系爭保險契約書面詢問告知義務內容第三點，為「您過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？」，有該告知事項內容影本附卷可佐。按所謂「健康檢查」，係指沒有病覺的人，平時所做的身體檢查工作，與發現身體有病狀而請求醫師診療係屬二事，參以同書面告知義務內容第四點為「您最近兩個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」，即可知被告對於危險之估計，就「健康檢查」及「因傷病就醫」二者亦認係不同之概念，而設有不同的期間予以判斷，雖原告於八十九年四月間至九十年二月間曾因傷持續於私立中國醫藥學院附設醫院就診治療，惟於九十年六月十七日填具要保書前之二個月內並無就診紀錄，有原告病歷資料影本附卷足憑，故原告就告知義務內容第三點回答「否」，並無違反據實說明義務可言；又被告於前揭通知原告解除契約之存證信函內，雖係以原告就上揭告知義務內容第四點未據實說明為由，主張解除系爭保險契約，惟原告因傷持續於私立中國醫藥學院附設醫院就診治療係至九十年二月已如前述，於九十年六月十七日填具要保書前之二個月內並無就診紀錄，故原告就告知義務內容第四點回答「否」，亦無違反據實說明義務可言；此外被告亦未舉證證明原告有何於訂立保險契約二年內接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療，或兩個月內曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥等事實，其以原告違反據實說明義務為由，主張解除系爭保險契約，要屬無據。原告主張系爭保險契約之法律關係存在，自有理由。
五、原告得請求之保險金如下：
（一）第一次事故：①實支醫療給付費用部分，除原告於慈仁診所支出之骨科護膝、鋁枴杖共一萬六
千四百元，及於德濟中醫診所支出之龜鹿二仙膠一萬一千二百元外，兩造均無爭執。被告雖以就實支醫療給付之費用，依傷害醫療保險給付附加條款甲型第一條規定觀之，被告僅需給付「醫療費」，骨科護膝與鋁柺杖一萬六千四百元係輔助器材之費用，並非醫療費用，原告自費用藥龜鹿二仙膠一萬一千二百元，為龜板與鹿角所共同熬治而成，為一般民間養身、調養之高級補品，顯非醫療所必須等語置辯。經查，依被告該次車禍左膝挫裂傷及前十字韌帶斷裂合併半月軟骨破裂等傷勢觀之，骨科護膝係直接保護患部惡化，鋁柺杖係分擔患部施力亦屬間接保護患部惡化，均為醫療之必須支出，兩造契約就醫療費用之定義既未明白列舉內容，就保險契約之解釋有疑義之此部分，依保險法第五十四條第二項規定，即應作有利於被保險人之解釋，故原告購買骨科護膝與鋁柺杖支出一萬六千四百元部分，被告自有給付義務；至於龜鹿二仙膠為一般民間調養之補品，並非單純針對原告前揭因車禍受傷之患部所為之必要支出，亦無醫師之處方箋可資參酌，尚難認與上開醫療支出有相當因果關係，原告主張購買龜鹿二仙膠一萬一千二百元部分，被告自無給付義務。是以原告此部分得主張之金額，為兩造不爭執之四萬七千二百六十五元，加上骨科護膝與鋁柺杖費用一萬六千四百元，合計為六萬三千六百六十五元。
②日額型醫療給付費用部分，兩造對於日額型住院醫療保險金、傷害醫療保險給
付附加條款乙型之普通病房保險金及骨折醫療保險金應給付住院部分，共計四萬五千二百五十元部分不爭執。原告主張骨折醫療保險金應給付住院部分七千五百元，及意外失能保險金應給付三千三百三十元（每月以三十日計），被告則以骨折醫療保險金不包括住院部分七千五百元，及意外失能保險金應為三千二百二十六元（九十二年七月及八月均為每月三十一日，以三十一日計）等語置辯。經查，依系爭保險契約傷害醫療保險給付附加條款乙型第一條第一款規定，被告就被保險人自住院之日起至出院之日止之住院日數，給付保險單面頁所載「普通病房保險金日額」，但給付日數不得超過三百六十五日；同條第七款則規定，被保險人蒙受骨折未住院治療者，或已住院但未達下列骨折別所定日數表，其未住院部分按骨折別所定日數乘以「普通病房保險金日額」的二分之一給付「骨折醫療保險金」，有該條款在卷可按。顯見被保險人因骨折住院時，被保險人住院之部分（以三百六十五日為上限）應依該條款第一條第一款請領「普通病房保險金」，未住院之部分（以骨折別所定日數為上限）始應依該條款第一條第七款請領「骨折醫療保險金」。原告就住院十日部分既已請求被告給付一萬五千元「普通病房保險金日額」，於「骨折醫療保險金」就該住院十日部分自不得重複請求。次查，依兩造系爭契約中意外傷害失能保險附約保單條款第九條第二項，係約定：「第二級失能係以保險單面頁所載保險金額每月給付失能保險金，其給付期限為被保險人實際住院期間，但最長以兩年為限；若住院醫療期間非整月部分，本公司按日比例計算失能保險金給付」，本件保險金額為一萬元，而原告住院係自九十年七月二十四日至同年八月二日，並非整月，自應按日比例計算。惟該項約定，就「按日比例」並未以大月依三十一日，小月依三十日予以區別，依民法第一百二十三條第二項前段：「月或年，非連續計算者，每月為三十日」之規定，及保險法第五十四條第二項應作有利於被保險人之解釋之規定，所謂「按日比例」，自應解釋為以每月三十日為基準，而非以原告住院時均為大月有三十一日為基準，是以原告主張失能保險金應為每月三百三十三元，乘以十日為三千三百三十元（10000/30=333，
333 ×10=3330），自屬有據。故原告此部分得主張之金額，為兩造不爭執之四萬五千二百五十元，加上三千三百三十元，為四萬八千五百八十元。從而，原告於第一次事故所得請求之保險金，為十一萬二千二百四十五元。
（二）第二次事故：兩造就原告主張之二萬四千二百五十六元不爭執，自應准許。
六、綜上所述，被告應給付之保險金，應為十三萬六千五百零一元。再按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之，保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第三十四條定有明文。原告主張其於九十年八月二十七日就第一次事故之保險金向被告申請理賠，固據提出被告公司保險金申請書影本在卷可按，惟依該申請書所載九十年八月二十七日，應係原告向訴外人昱冠保險經紀人公司提出之日期，且該申請書亦載明「本申請書請於事故日起十日內寄交本公司」，故尚不能以原告向昱冠保險經紀人公司提出之日期（九十年八月二十七日），推定為被告接到通知之日，自難以該日起十五日後為利息起算之依據；又原告就第二次事故之保險金，雖請求自起訴狀繕本送達翌日起算，惟依上揭規定，保險人於接到理賠通知後，尚須逾十五日始有遲延責任，是以本件被告應給付之保險金，皆應以起訴狀繕本送達之期日加計十五日為基準。查本件起訴狀繕本送達被告之日期為九十二年六月二十五日，有送達證書在卷可按，被告即應於九十二年七月十日前給付保險金（依民法第一百二十條第二項規定，申請之始日不算入），惟被告至今仍未支付，依法應自同年七月十一日起負遲延責任。從而，原告主張系爭保險契約之法律關係存在，被告應給付保險金十三萬六千五百零一元，及自九十二年七月十一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，為有理由，應予准許，逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。
七、本判決第二項原告勝訴部分，係所命給付之金額未逾五十萬元之判決，爰依職權宣告假執行。
八、據上論結，原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第七十九條、第三百八十九條第一項第五款，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 十二 月 五 日
臺灣臺中地方法院民事第一庭~B法 官 陳宗賢右為正本係照原本作成如不服本判決，應於判決送達後二十日內，向本院提出上訴狀。
中 華 民 國 九十二 年 十二 月 五 日~B法院書記官