臺灣臺中地方法院民事判決 99年度保險簡上字第3號上 訴 人 紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司1臺灣分公司法定代理人 甲00000000.訴訟代理人 吳光陸律師
廖瑞鍠律師被上訴人 乙○○訴訟代理人 謝秉錡律師上當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國99年5月14日本院沙鹿簡易庭99年度沙保險簡字第1號第一審判決提起上訴，本院於99年8月27日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、被上訴人於原審起訴主張略以：
一、被上訴人與上訴人於民國（下同）96年12月22日簽訂「康健人壽磬安定期保險TPA甲型」（下稱系爭TPA甲型主約）及「康健人壽磬安住院醫療定期健康保險附約RHI」（下稱系爭RHI型附約，上開主約與附約以下合稱保險契約），其中系爭RHI型附約第8、9、11條明文約定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約給付保險金」，「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司按保險金額乘以實際住院日數給付『住院補償金』」「本公司支付被保險人『住院補償金』時並另按保險金額之二分之一乘以實際住院日數給付『居家療養補償金』」。嗣被上訴人因故遭逢鉅禍，而患腦中風後併右側肢體癱瘓等病狀，另有中樞神經遺存顯著障礙，日常生活需依賴他人照顧，不能從事任何工作經常需醫療護理或專人周密照護，而依前揭兩造簽立之系爭RHI型附約，上訴人就被上訴人住院接受診療之醫療期間應即給付保險金。
二、上訴人雖曾給付被上訴人若干保險金，惟嗣後上訴人卻以被上訴人病情屬第一級殘廢，進而援用系爭TPA甲型主約第12條之約定，欲終止雙方間保險契約，並據此停止給付保險金與被上訴人。然被上訴人另有向新光人壽保險公司（下稱新光公司）申購疾病住院保險，而於同一事故發生後，新光公司認定被上訴人病情並非一級殘廢，且仍依約給付住院、疾病保險金；且被上訴人另向勞工保險局申請失能給付，該局亦認定被上訴人並非一級殘廢，而發給三級殘廢之失能給付，是以被上訴人所患之疾，確非一級殘廢。
三、誠如上言，被上訴人並非一級之殘廢，故上訴人無保險契約所賦予之終止契約形成權，兩造之保險契約應仍存在。又兩造之保險契約既屬存在，上訴人即應依約給付被上訴人住院補償金每日新台幣（下同）3,000元，及居家療養補償金每日1,500元，亦即每日應給付金額為4,500元之疾病及住院之保險金，暨係依兩造RHI型附約第20條第2項之約定，以年利率百分之十計算之利息。茲查被上訴人住院日數約計如下：⒈台中榮民總醫院：98年4月3日起至同年4月28日，共計25 日。
⒉光田綜合醫院：98年4月28日起至同年6月25日，共計59日。
⒊台中榮民總醫院：98年6月30日起至同年7月4日，共計4日。
⒋台中榮民總醫院：98年10月12日起至同年10月15日，共計3日。
上開住院日數總計91日，以每日上訴人應給付4,500元計算，總計上訴人應給付被上訴人409,500元。
四、為此，爰依兩造間保險契約之法律關係，提起本件訴訟。並聲明：上訴人應給付被上訴人409,500元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
貳、上訴人於原審答辯略以：
一、被上訴人主張其因遭逢鉅禍，而患腦中風後併右側肢體癱瘓等病狀，另有中樞神經遺存顯著障礙，日常生活需依賴他人照顧，不能從事任何工作經常需醫療護理或專人周密照護，被上訴人所患之疾，非一級殘廢，並提出童綜合醫院之診斷書為證云云。但查：依系爭TPA甲型主約附表一「殘廢程度與保險金給付表」之項次「１-１-１」約定：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」，係屬第一級殘廢，「附註１」約定，「因重度神經障害為維持生命所必要之日常生活活動，全須他人扶助者，適用第一級」，依被上訴人自述之症狀，其中樞神經遺存顯著障礙，日常生活須依賴他人照顧，已符合上述「殘廢程度與保險金給付表」項次「１-１-１」之約定，應屬第一級殘廢，被上訴人謂其所罹患之疾病，非屬第一級殘廢，並非有理。
二、系爭TPA甲型主約第12條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內非因意外傷害事故導致之身故或致成附表一所列第一級殘廢程度之一者，本公司返還本契約實際所繳保險費總和予要保人」，第4項約定：「本公司依本條約定返還本契約所繳保險費總和後，本契約之效力即行終止。」，被上訴人因腦中風導致契約條款約定之第一級殘廢，上訴人又於98年9月29日退還保險費，系爭保險契約業已終止，本件被上訴人請求給付保險金應無理由。
三、被上訴人之身體狀況究符合系爭契約條款之何一等級之殘廢，其判斷之時點為何？查系爭TPA甲型主約第10條第1項約定「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司按保險金額乘以附表一之給付比例給付意外殘廢金」，被上訴人雖非意外事故導致身體殘障，然在判斷被上訴人身體健康狀態，究應符合契約條款何等級之殘廢，應依照上述條款之旨趣，仍應以事故發生之日起180日內之身體狀態為判斷標準。茲查，被上訴人於97年7月17日因左側出血性腦中風，而住進中山醫學大學附設醫院接受治療，則判斷其身體之殘廢狀態，應以事故發生日起180日內之98年1月間之身體狀態為準，故童綜合醫院98年4月3日開立之診斷證明書乃較近於98年1月間，應可作為本件判斷被上訴人身體殘廢等級之依據。且被上訴人於98年5月間向上訴人提出理賠申請，亦係檢附該診斷證明書為據；而勞保局認定之資料並不是依照童綜合醫院98年4月3日之診斷資料，當時被上訴人向勞保局申請失能給付時保險，並未提出98年4月3日之診斷書。
四、依童綜合醫院98年4月3日診斷書記載：「病人因上述疾患，中樞神經系統遺存顯著障礙，目前因肢體癱瘓行動困難需使用輪椅代步，且認知功能受損，日常生活依賴他人照顧，不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護。」，該診斷書既已記載被上訴人「肢體癱瘓、行動困難，日常生活依賴他人照顧，不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」，自無可能可從事輕便工作。是依童綜合醫院98年4月3日診斷證明書之記載，被上訴人之狀況應已符合系爭契約條款約定之第一級殘廢，毋庸置疑。
五、系爭TPA甲型主約第12條第4項約定：「本公司依本條約定返還本契約所繳保險費總和後，本契約之效力即行終止。」；系爭RHI型附約第17條第3項約定：「主契約有撤銷、終止、解約時，本附約持續至當期已繳保險費期滿後即行終止。」被上訴人係依上述附約，請求住院補償金、居家療養補償金。然被上訴人因腦中風導致符合主約約定之第一級殘廢，上訴人於98年9月29日退還保險費，主約既已終止，則依上述附約第17條第3項約定，附約亦已終止，且只要一符合一級殘廢之程度，契約即終止，不因事後有進步而改變，況上訴人保險費已經退還予被上訴人。
六、另系爭TPA甲型主約註十五約定：「機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經六個月治療後的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」，顯見判斷被保險身體之殘廢程度，應以事故發生後經六個月治療後之結果為基準判定。本件被上訴人雖非意外事故導致身體殘廢，然亦應有該附註十五約定之適用，即被上訴人之殘廢等級之判定，應以事故發生後，經六個月治療之結果為準等語資為抗辯。
參、原審判決被上訴人全部勝訴，並依職權宣告假執行。上訴人全部不服，提起本件上訴，並聲明：(1)原判決廢棄，駁回被上訴人在第一審之訴，(2)第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。被上訴人則聲明：(1)上訴駁回，(2)第二審訴訟費用由上訴人負擔。
肆、上訴人於本院補稱：
一、原審判決認依童綜合醫院98年2月25日及同年4月3日之診斷證明書均記載：「病人（即被上訴人）因上述疾患，中樞神經系統遺存顯著障礙，目前因肢體癱瘓行動困難需使用輪椅代步，且認知功能受損，日常生活依賴他人照顧，不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」，被上訴人至
98 年4月3日處於肢體癱瘓、認知功能受損，日常生活需依賴他人照顧，不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護日常生活之狀態，與系爭保險契約約定之第一級神經障害尚屬相符。惟其卻又謂被上訴人向勞工保險局申請傷病及失能給付時，經勞工保險局台中市辦事處實地訪查，被上訴人於98年9月之狀況為：「⒈意識狀態：正常。⒉攝食狀態：能自行進食，練習到可以自行以左手進食。⒊進食情況：能進食一般及固體食物。⒋呼吸狀況：呼吸正常。⒌行動能力：需四腳杖扶杖行走。⒍言語狀態：語言理解表達與說話清晰流暢有困難，表達或理解功能輕度失能。⒎穿脫衣服：在別人幫助下可自行完成一半以上動作。⒏精神狀態：正常。⒐手部狀態：不能拿鑰匙開門及拿筆書寫，拿裝水的保特瓶會滑落。⒑負重舉物：無法舉物。⒒視覺及⒓聽覺：均正常」，即被上訴人於復健後，至98年9月，其為維持生命所必要之日常生活活動，已非全須他人扶助，已難認符合第一級神經障害之程度云云。但查，被上訴人之身體狀況如何，此涉及醫學專業，應由專業之醫師為判斷，勞工保險局台中市辦事處派員對被上訴人所作之訪查，該職員並未具有專業之醫師資格，其所作之失能評況訪查回覆表應無證據力可言。
二、原審判決另謂：「本院認判斷系爭契約被保險人是否符合第一級殘廢之時點，應以被保險人經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之時為準，且系爭契約既非約定被保險人致成第一級殘廢時契約效力即行終止，自應以保險人退還保費終止契約當時，被保險人仍處於第一級殘廢之狀態下，保險人始得主張終止契約」云云，但查：
㈠、系爭保險契約屬商業保險，與帶有國家社會政策色彩之勞工保險，其費率計算基準不同，自不能以勞工保險之相關規定，比照援用於系爭保險契約。原判決援用勞工保險條例第53條第1項規定，謂系爭契約被保險人是否符合第一級殘廢之時點，應以被保險人經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之時為準，應屬無據。
㈡、系爭TPA甲型主約第10條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起第一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司按保險金額乘以附表一之給付比例給付『意外殘廢保險金』」，對視力障害，註２－２－３之約定：「以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則」，另註十五約定：「機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經六個月治療後的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」，顯見依保險契約約定判斷被保險人身體之殘廢程度，應以事故發生後經六個月治療後之結果為基準判定。本件被上訴人雖非意外事故導致身體殘廢，但依系爭保險契約之旨趣也應有上開約定之適用，即被上訴人之殘廢等級之判定，應以事故發生後，經六個月治療之結果為準，而非漫無標準，無期間之限制，非可任意援用勞工保險條例第53條第1項之約定。
㈢、又上訴人於98年9月9日前早已通知被保險人，因已屬一級殘，而予終止契約，此觀被上訴人之配偶於98年9月9日寄發之信函可明，況依系爭TPA甲型主約第12條約定，被上訴人之退還保險費，也須被上訴人提出相關文件配合。其未配合，嗣上訴人退保費予被上訴人，原審判決謂須被上訴人退還保險費，契約始終止，也非有理，如果原審判決之見解可採，則被保險人之身體狀況，實際上已達一級殘廢，然僅因其遲不提出文件申請理賠或遲不提出相關文件申請退還保險費，保險契約豈非永不能終止？保費之退還，應係契約終止後之問題。
㈣、再原審判決謂：「被告自承其於九十八年九月二十九日始退還原告保險費，則被告對於九十八年九月二十八日以前之保險事故自無拒絕給付保險金之理由」，則對被上訴人請求之
98 年9月28日以後之98年10月2日至同月15日之住院補償金及居家補償金，何以上訴人也應給付等語。
伍、被上訴人於本院補稱：
一、系爭TPA甲型主約附表一「殘廢程度與保險金給付表」係同勞工保險局，勞工保險失能給付標準附表。又依勞工保險局理賠被上訴人保險金及認定其傷殘等級之資料可知：
㈠、被上訴人意識狀態正常、呼吸狀態正常，起臥能力為臥床但可自行翻身、工作能力為終身僅能從事輕便工作、表達或理解功能僅輕度失能，又穿脫衣服在別人幫助下可自行完成一半以上動作等現況，足證被上訴人不符合「中樞神經系統機能疑存極度障礙，終身不能從事任何工作，需經常醫療護理或專人周密照護」等情況。係較符合「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活上能自理者」之三級殘。
㈡、又勞工保險局審閱財團法人童綜合醫院98年7月23日出具之失能診斷證明書及派員查訪被上訴人現況外，並將此診斷證明書與查訪報告書送請勞工保險局特約專科醫師提供專業醫理見解，其特約專科醫師見解為「其因中風右側肢體肌力為1，併失語症，改良式Rankin中風等級（modified RankinScale）（mRS）為4級，無工作能力，可符合較第7等級為高之第2-3項第3級。」。
㈢、嗣後，再經勞工保險局重新審查，於99年4月2日以保給殘字第09960213590號函覆被上訴人，認被上訴人之失能程度符合第2-2項第2等級，核定改按第二等級殘辦理。由此可知，被上訴人並不符合上訴人所謂之一級殘。
二、上訴人所依據之系爭TPA甲型主約附表一「殘廢程度與保險金給付表」係同勞工保險局勞工保險失能給付標準附表，然依相同檢驗標準，上訴人之認定竟與勞工保險局之認定有極大差異。又上訴人未請任何醫療單位就被上訴人病症提供專業醫理見解，據以認定被上訴人為一級殘，其僅單就診斷證明自為認定被上訴人為一級殘，進而依此終止契約，實不足採。另原審判決認定，判斷上開契約被上訴人是否符合第一級殘廢之時點，應以被上訴人經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之時為準，且上開契約既非約定被上訴人致成第一級殘廢時契約效力即為終止（契約第12條第
4 項規定「本公司依本條約定返還本契約所繳保險費總和後，本契約之效力即行終止」）。是以，自應以上訴人退還保費終止契約當時，被上訴人仍處於第一級殘廢之狀態下，上訴人始得主張終止契約。故上訴人之主張，均無理由等語。
陸、本件經本院整理並簡化兩造不爭執事項及爭執事項如下（兩造不爭執事項，本院採為判決之基礎）：
一、兩造不爭執事項：
㈠、被上訴人與上訴人於96年12月22日簽訂系爭TPA甲型主約及系爭RHI型附約，其中系爭RHI型附約第8、9、11條明文約定：「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約給付保險金」，「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司按保險金額乘以實際住院日數給付『住院補償金』」「本公司支付被保險人『住院補償金』時，並另按保險金額之二分之一乘以實際住院日數給付『居家療養補償金』」。
㈡、嗣被上訴人罹患腦中風後併右側肢體癱瘓等病症，上訴人雖曾給付予被上訴人若干保險金，惟於此之後，上訴人以被上訴人病情屬第一級殘廢，進而援用系爭TPA甲型主約第12條之約定，終止雙方上開保險契約，並據此停止給付保險金與被上訴人。
㈢、童綜合醫院98年2月25日及同年4月3日之診斷證明書均記載：「病人因上述疾患，中樞神經系統遺存顯著障礙，目前因肢體癱瘓行動困難需使用輪椅代步，且認知功能受損，日常生活依賴他人照顧，不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」。
㈣、系爭TPA甲型主約附表一「殘廢程度與保險金給付表」之項次「１-１-１」約定：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」，係屬第一級殘廢；項次「１-１-２」約定：「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」，係屬第二級殘廢；項次「１-１-３」約定：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」，係屬第三級殘廢；而契約「附註１」關於神經障害之審定基本原則約定：「(1) 因重度神經障害，為維持生命所必要之日常生活活動，全須他人扶助者，適用第一級；(2) 因高度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者，適用第二級；(3) 為維持生命必要之日常生活活動尚能自理，但因神經障害高度，終身不能從事工作者，適用第三級」。
㈤、被上訴人向勞工保險局申請傷病及失能給付時，經勞工保險局台中市辦事處實地訪查，被上訴人於98年9月之狀況為：
「1.意識狀態：正常。2.攝食狀態：能自行進食，練習到可以自行以左手進食。3.進食情況：能進食一般及固體食物。
4.呼吸狀況：呼吸正常。5.行動能力：需四腳杖扶杖行走。
6.言語狀態：語言理解表達與說話清晰流暢有困難，表達或理解功能輕度失能。7.穿脫衣服：在別人幫助下可自行完成一半以上動作。8.精神狀態：正常。9.手部狀態：不能拿鑰匙開門及拿筆書寫，拿裝水的保特瓶會滑落。10.負重舉物:
無法舉物。11.視覺及12.聽覺：均正常」，勞工保險局根據童綜合醫院之診斷證明書、病歷資料及訪查報告審查，認原告之失能給付符合失能給付標準附表第2-3第三等級」，有勞工保險局台中市辦事處九十八年九月九日保中（市）辦字第0983762517900號函、勞工保險局對申請審議案意見書各一份在卷可查。
二、兩造爭執重點：
㈠、判斷被上訴人是否符合第一級殘廢（即上訴人得主張終止契約）之時點為何？
㈡、被上訴人之病情是否符合系爭契約第一級殘廢之定義？
柒、得心證之理由
一、關於判斷被上訴人是否符合第一級殘廢（即上訴人得主張終止契約）之時點為何？本件兩造所爭執者為系爭RHI型附約之保險金給付問題，關於本件兩造保險契約之終止約定，系爭RHI型附約第17條第3項約定「主契約有撤銷、終止、解約時，本附約持續至當期已繳保險費期滿後即行終止」。可見系爭RHI型附約之終止係伴隨系爭TPA甲型主約之終止而來。而系爭TPA甲型主約第12條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內非因意外傷害事故導致之身故或致成附表一所列第一級殘廢程度之一者，本公司返還本契約實際所繳保險費總和予要保人」，第4項約定：「本公司依本條約定返還本契約所繳保險費總和後，本契約之效力即行終止」。故而可知，系爭RHI型附約之終止應於系爭TPA甲型主約之合法終止後，持續至當期已繳保險費期滿後即行終止。雖然上訴人主張：依系爭TPA甲型主約第10條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起第一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司按保險金額乘以附表一之給付比例給付『意外殘廢保險金』」，及註十五約定：「機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經六個月治療後的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」，本件被上訴人雖非因意外事故導致身體殘廢，但依上開契約之旨趣，顯見判斷被上訴人身體之殘廢程度，應以事故發生後經六個月治療後的結果為基準判定等語。然而，系爭TPA甲型主約第12條終止之約定，並未如同契約第10條第1項明載非因意外事故致成第一級殘廢之判斷時點，且契約「附註１」關於「神經障害」之審定基本原則亦未如「附註」「機能永久喪失」之判定以被上訴人於意外傷害是發生日起並經六個月治療後的結果為基準，顯然系爭TPA甲型主約及RHI型附約對於本件被上訴人非因意外事故成殘之契約終止時點並未明文約定，而有疏漏。按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文；本件系爭TPA甲型主約、RHI型附約第1條亦均有相同之約定。
故而，本件酌以：①勞工保險條例第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費」，關於判斷被保險人是否符合殘廢程度之時點，乃以被保險人經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之時為準；②系爭系爭TPA甲型主約第12條第4項並非約定被保險人致成第一級殘廢時契約效力即行終止，而係應以保險人返還所繳保險費總和後，契約效力始終止，顯然退還保險費並非僅係契約終止後之問題而已；③系爭TPA甲型主約第12條第2項尚約定「要保人因被保險人致成第一級殘廢申領所繳保險費的返還時，本公司得對被保險人之身體予以檢驗」，即上訴人對於被上訴人是否符合契約終止之條件，尚保留有實質審查之權限；④依系爭TPA甲型主約附表一「殘廢程度與保險金給付表」之項次「１-１-１」約定：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」，係屬第一級殘廢，即第一級殘廢須「終身」不能從事任何工作等情以觀。依契約公平及有利於被保險人之解釋原則，本件判斷被上訴人是否符合第一級殘廢（即上訴人得否主張終止契約）之時點？自應以被上訴人經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之時為準；且上訴人退還保費終止契約當時，被上訴人仍處於第一級殘廢之狀態下，上訴人始得主張終止契約。
二、關於被上訴人之病情是否符合系爭契約第一級殘廢之定義？
㈠、按系爭TPA甲型主約附表一「殘廢程度與保險金給付表」之項次「１-１-１」約定：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」，係屬第一級殘廢；項次「１-１-２」約定：「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」，係屬第二級殘廢；項次「１-１-３」約定：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」，係屬第三級殘廢；而契約「附註１」關於神經障害之審定基本原則約定：「(1) 因重度神經障害，為維持生命所必要之日常生活活動，全須他人扶助者，適用第一級；(2) 因高度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者，適用第二級；(3) 為維持生命必要之日常生活活動尚能自理，但因神經障害高度，終身不能從事工作者，適用第三級」。本件上訴人雖主張依被上訴人提出向其理賠申請之童綜合醫院98年年4月3日診斷證明書記載：「病人（即被上訴人）因上述疾患，中樞神經系統遺存顯著障礙，目前因肢體癱瘓行動困難需使用輪椅代步，且認知功能受損，日常生活依賴他人照顧，不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」，因認被上訴人已屬第一級殘廢，其得終止兩造間之保險契約等語。然由上開診斷證明書所載被上訴人之病情，對照上開保險契約之定義，診斷證明書所載之「經常需醫療護理或專人周密照護」雖與上開附表一項次「１-１-１」約定之「經常需醫療護理或專人周密照護」相同，然卻與其他要件即「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作」，難謂完全相符，此觀診斷證明書記載之『中樞神經系統遺存顯著障礙』係與附表一項次「１-１-３」約定：「中樞神經系統機能遺存顯著障害』第三級殘廢之定義相仿；及診斷證明書僅記載「不能從事任何工作」，並非『終身』不能從事任何工作自明。況且，本件被上訴人除提出上開診斷證明書向上訴人申請理賠外，亦以同一份診斷證明書另分別向新光公司（見原審卷第151 頁、第167頁）、勞工保險局（見原審卷第121頁、130頁）申請理賠或給付，然迄今新光公司、勞工保險局均未據此認定被上訴人係屬第一級殘廢，由此足見，上訴人僅憑童綜合醫院98年年4月3日診斷證明書之記載，即片面認定被上訴人係符合兩造保險契約第一級殘廢之定義，實乏依據。
㈡、再者，本件於被上訴人向勞工保險局申請傷病及失能給付時，經勞工保險局台中市辦事處實地訪查結果，被上訴人於98年9月之狀況為：「1.意識狀態：正常。2.攝食狀態：能自行進食，練習到可以自行以左手進食。3.進食情況：能進食一般及固體食物。4.呼吸狀況：呼吸正常。5.行動能力：需四腳杖扶杖行走。6.言語狀態：語言理解表達與說話清晰流暢有困難，表達或理解功能輕度失能。7.穿脫衣服：在別人幫助下可自行完成一半以上動作。8.精神狀態：正常。9.手部狀態：不能拿鑰匙開門及拿筆書寫，拿裝水的保特瓶會滑落。10.負重舉物：無法舉物。11.視覺及12.聽覺：均正常」；勞工保險局根據童綜合醫院之診斷證明書、病歷資料及上開訪查報告審查，認原告之失能給付符合失能給付標準附表第2-3項第三等級，此有勞工保險局台中市辦事處九十八年九月九日保中（市）辦字第0983762517900號函、勞工保險局對申請審議案意見書各一份附於原審卷可查（見原審卷第142頁、第147頁以下）；嗣後被上訴人申請重新審議，經勞工保險局重新審查後，再於99年4月2日以保給殘字第09960213590號函覆被上訴人，認被上訴人之失能程度符合第2-2 項第2等級，核定改按第二等級殘辦理（見本院卷第57頁）。由此足見被上訴人於98年9月間，其為維持生命所必要之日常生活活動，已非全須他人扶助，亦不符合第一級殘廢之程度。另依上開勞工保險局對申請審議案意見書之記載可知（見該意見書第三頁11行以下），該局係將被上訴人提出之診斷證明書，及該局派員訪查之結果，併送該局特約專科醫師提供醫理見解後，始認被上訴人符合第三等級殘廢，上訴人僅憑勞工保險局派員訪查者並非醫師，即否定其審查結果，認無證據力云云，自無可採。
三、綜上所述，本件上訴人主張被上訴人於事故發生後經治療六個月，已達第一級殘廢之程度，並無依據；又上訴人於98年9月29日退還保費主張終止契約時，被上訴人並非處於第一級殘障之程度，上訴人自無終止契約之權利，是上訴人片面終止兩造間之保險契約，應不合法終止之效力。則本件兩造間保險契約既仍存在，上訴人自應依約給付保險金，而上訴人對於被上訴人所計算之保險金數額並不爭執（見原審99年
2 月25日言詞辯論筆錄），從而，被上訴人依兩造間之保險契約法律關係請求上訴人給付409,500元，及自起訴狀繕本送達翌日即99年1月30日起至清償日止，按契約約定利率即年息百分之10計算之利息，為有理由，自應予准許。原審判命上訴人如數給付，並依職權宣告假執行，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。
捌、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌後核與判決之結果無影響，爰不一一論述，附此敘明。
玖、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第
3 項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 99 年 9 月 10 日
民事第四庭審判長法 官 楊國精
法 官 林宗成法 官 洪堯讚上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中 華 民 國 99 年 9 月 10 日
書記官