臺灣臺中地方法院民事判決 99年度國字第14號原 告 鄧夙良訴訟代理人 簡維弘 律師複代理人 高志明 律師被 告 法務部矯正署臺中監獄（原臺灣臺中監獄）法定代理人 鄭榮豪訴訟代理人 宋永祥 律師複代理人 陳建三 律師上列當事人間國家賠償事件，本院於中華民國100年2月8日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告新台幣伍拾壹萬陸仟伍佰參拾伍元，並自民國九十九年五月一日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新台幣參萬零捌佰玖拾捌元，由被告負擔伍仟貳佰伍拾參元，餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分，於原告以新台幣壹拾柒萬元為被告供擔保後，得假執行；但被告如以新臺幣伍拾壹萬陸仟伍佰參拾伍元為原告供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、兩造之聲明：
一、原告：㈠被告應給付原告新台幣（下同）3,018,038元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡訴訟費用由被告負擔。㈢願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告：㈠原告之訴及其假執行之聲請均駁回。㈡訴訟費用由原告負擔。㈢如受不利之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
貳、原告起訴主張：原告為盧承祖之母，盧承祖因案在臺灣東成技能訓練所（按應係臺灣臺東監獄東成分監）執行，嗣因「器質性腦徵候群合併精神病病態」，於98年2月26日下午13時被送抵被告法務部矯正署臺中監獄（原臺灣臺中監獄）執行並就醫。新收時因盧承祖情緒不穩，被告機關對盧承祖施以固定保護，同日22時37分盧承祖無法忍受而呼叫，詎被告機關之管理員文運真為防止盧承祖發聲說話，竟指示該監受刑人林森田在盧承祖口中置放壓舌器，並用布條、膠帶封住其嘴，再為盧承祖戴上全罩式安全帽，且未依法務部中區醫療專區病患收容處理暨戒護管理說明手冊中「醫療新收舍夜間及假日值勤應注意事項」之規定，指派替代役或其他執勤主管看護，且未依規定每15分鐘鬆綁進行檢查，逕行由林森田執行看護；盧承祖因此不斷掙扎，林森田再以手重壓盧承祖之頭部及胸部，因而造成盧承祖陷於昏迷，文運真、林森田2人不當使用戒具（被告機關自製之壓舌器，非監獄行刑法所規定之腳鐐、手梏、聯鎖、捕繩），且疏於查覺、照護、及時通知被告機關之醫護人員施以必要之急救，放任該狀態持續達7分鐘之久，致盧承祖送醫急救後仍不治死亡。林森田雖係受刑人，但受文運真之指示而執行公務，亦屬公務員，且盧承祖係被送到被告機關接受執行及精神病之治療，被告機關之醫療新收舍為醫療機構，然該醫療新收舍除未經申請核准登記外，未有任何負責醫師，更遑論配置精神科專科醫師，顯然違反醫療法之規定，該醫療新收舍之設置及人員配置管理顯有欠缺。原告為盧承祖之母，被告機關應賠償原告殯葬費162,250元、扶養費1,355,788元，及慰撫金1,500,000元，經向被告機關請求遭拒，依爰依國家賠償請求權，請求判決如聲明所示。
參、被告機關則以：盧承祖由臺灣東成技能訓練所移至被告機關執行時，因情緒不穩，經戒護科會同衛生科醫護人員評估後，層報主管長官核准後實施固定保護，並由戒護科人員實施戒護，而非住院治療。被告機關對盧承祖置放壓舌器、戴上安全帽等作為，是依法對盧承祖施以固定保護；文運真於98年2月26日晚間22時51分55秒巡視觀察室中之盧承祖時，在無異狀之情形下，積極主動探視入睡中之盧承祖的身體狀況、以手感測其體溫、心跳、及以血氧機測其血氧、搖晃其頭部，在確知盧承祖身體狀況有異時，旋以電話通知中央台送醫，在此過程中文運真已善盡照顧之義務，其執行職務之注意程度並逾醫護人員，並無疏失；又盧承祖經檢察官督同檢驗員於翌（27）日相驗之結果，認係「病死」，直接死原因為：「心因性休克」。中國醫藥大學附設醫院98年10月16日院管檔字第098008647號函亦表示「三、……以病況變化速度來看，仍傾向把急性心肌梗塞列入考慮，……一般急性心肌梗塞有1/3的病患會到院前死亡（即使送至醫院仍無法救活）……」，文運真等人量測血氧、使用壓舌器等行為，與盧某因「心因性休克」病死之結果間並無因果關係；法務部基於人道考量，為讓患病之受刑人便於就醫及管理，而規劃由被告機關成立培德醫院兼收罹患慢性疾病之受刑人（含精神病），成立專區委由中國醫藥大學附設醫院經營，且被告機關所附設之培德醫院並未設置精神科及精神病床，被告機關為矯正機關並非專業醫療機構，原告以被告機關未達專業醫療機關之設施標準，而認被告機關公有公共設施之設置或管理有欠缺，並非可採等語，資為抗辯。
肆、經查：
一、原告於起訴前曾以書面向被告機關請求賠償遭拒，有被告機關拒絕賠償理由書（本院卷㈠第24頁）在卷，原告提起本件國家賠償之訴為合法。被告機關之法定代理人原為方子傑，因職務異動，現已變更為鄭榮豪，經現任法定代理人鄭榮豪聲明承受訴訟，並提出法務部令（本院卷㈡第106頁）為證，核亦合於規定，應予准許；另訴狀送達後，原告固不得將原訴變更或追加他訴，但不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加（民事訴訟法第256條）。本件原告起訴時所主張之權利為國家賠償請求權，其原因事實為：「盧承祖受刑之執行時，因被告機關公務員之疏失致於98年2月26日晚間送醫不治死亡」，雖原告於言詞辯論期日補充主張被告機關之醫療新收舍即屬醫療機構，該醫療新收舍未經申請核准登記、未有負責醫師、未配置精神科專科醫師，其設置及人員配置管理顯有欠缺，應依國家賠償法第3條第1項之規定負國家賠償責任等各節，係在同一國家賠償請求權之主張下，補充其事實上及法律上之陳述，非屬訴之變更或追加，併此敘明。
二、以下之事實為兩造所不爭，本院採為判決之基礎：㈠盧承祖因強盜案件在臺灣東成技能訓練所（應係臺灣臺東
監獄東成分監）執行，因罹患「器質性腦症候群合併精神病病態」，於98年2月26日下午移送被告法務部矯正署臺中監獄醫療專區執行與治療。
㈡盧承祖於98年2月26日下午14時45分經被告機關新收時，因情緒不穩，經被告機關執行管束。
㈢被告機關之受刑人林森田在98年2月26日晚間22時33分55
秒左右，以壓舌水管綑綁盧承祖的嘴部，同日晚間22時37分以膠帶封住盧承祖的嘴部。
㈣盧承祖於98年2月26日下午22時43分經被告機關戒護送抵
中國醫藥大學附設醫院，到院時死亡（DOA）。依據臺灣臺中地方法院檢察署相驗結果，盧承祖係心因性休克病死。
㈤文運真、林森田因上開事實被訴過失致死案件（臺灣臺中
地方法院檢察署98年度偵字第17993號）審理中，經本院刑事庭向中國醫藥大學附設醫院函查，依該院98年10月16日函覆稱盧承祖：「……仍傾向把急性心肌梗塞列入考慮……」。
㈥原告鄧夙良高中畢，月薪15,000元整。
三、公務員於執行職務行使公權力時，因故意或過失不法侵害人民自由或權利者，國家應負損害賠償責任。國家賠償法第2條第2項前段定有明文。以上之國家賠償請求權，以：⑴行為人係公務員、⑵須為執行職務之行為、⑶須為行使公權力之行為、⑷公權力之行使係屬不法（違法）、⑸具有故意或過失、⑹使人民之自由權利受到損害、及⑺損害之發生與加害行為具有因果關係，為其成立要件，被告機關是否應負國家賠償責任，在本件應依上開要件判斷。就兩造爭議各點分項說明於下：
㈠公有公共設施設置或管理有欠缺部分：
⑴「衛生科掌理下列事項：……七、受刑人疾病醫治事項
」，監獄組織通則第6條第7款定有明文。又監獄行刑法第58條第1項規定：「受刑人現罹疾病，在監內不能為適當之醫治者，得斟酌情形，報請監督機關許可保外醫治或移送病監或醫院」，另精神衛生法第30條第1項規定：「矯正機關、保安處分處所及其他以拘禁、感化為目的之機構或場所，如有病人（指罹患精神疾病之人）或有第3條第1款所定狀態之人，應由該機關、機構或場所提供醫療，或護送協助其就醫」。上開精神衛生法第30條第1項規定之立法意旨，矯正機構等如發現其收容人屬罹患精神疾病之人，或有該法第3條第1款所定之狀態者，應按其需求，提供醫療服務；倘無力提供者，應護送至其他醫療機構就醫，以確保其接受醫療照護之權利。如該機構有設置醫療機構需求者，應依醫療法之規定辦理（見本院卷㈠第135頁行政院衛生署函）。依以上之說明，被告機關內是否設置醫療機構、如何設置？以及以何種型態設置？主管機關自得視其刑罰執行、教化之需求、預算經費限制（換言之即納稅人是否同意）、戒護人力等客觀條件等自由形成，並非一有精神病患收容，即應送至醫療機構住院；或矯正機構應於全區設置專門醫療機構、配置精神科專科醫師，以治療收容人之精神疾病。
⑵被告機關附設中區醫療專區之依據為：「93年2月17日
法務部法矯決字第0920053106號函，函轉行政院92年12月11日院臺法字第0920062313號函核定」。其執行之計畫內容為：
「臺灣臺中監獄附設醫療專區，含括門診區、精神病療養區、肺結核隔離區、血液透析中心及重症住院服務區等五大部分，其中重症住院服務區及血液透析中心委託醫療機構以醫院的型態經營管理，依醫療法相關規定配置醫療設備，並向縣市衛生主管機關登記申請成立監獄醫院（培德醫院），其醫療服務範圍及內容析述如下：
一、醫療服務範圍：臺中監獄及鄰近監所收容人、全國各矯正機關符合法務部中區醫療專區收治標準之成年男性收容人。
二、醫療服務內容：㈠門診：提供臺中監獄一般收容人、醫療專區中精
神疾病、肺結核病、HIV感染者與鄰近監所收容人次專科門診。
㈡住院病房：
1.收治對象：全國各矯正機關罹患急性及重症，預後良好有治療價值之收容人。
2.收治方式：由臺中監獄提供硬體醫療設備、藥品材料、中國醫藥大學附設醫院依開辦病床數、醫療法之規定配置相關醫護人力，照護病患。
」（以上見本院卷㈠第158頁以下法務部函及臺灣臺中監獄附設中區醫療專區簡介、第148頁以下臺中監獄附設培德醫院設立計畫書）。
⑶由以上說明，被告機關所附設之醫療專區非全區均屬醫
療機構之型態（僅重症住院服務區及血液透析中心委託醫療機構以醫院的型態經營管理），對於收容人亦非均提供住院病房之醫療服務（住院病房收治之對象設有限制；對於醫療專區中之精神疾病收容人提供門診服務）。主管機關視其需求及各項限制，設立上開型態之醫療專區，並不違背精神衛生法第30條第1項之規定。原告空言主張：「盧承祖係被移至被告機關接受治療，醫療新收舍係屬醫療機構，但該醫療新收舍除未經申請核准登記、未有任何負責醫師、未置專業之精神科醫師，顯然違反醫療法之規定，該醫療新收舍之設置及人員配置管理顯有欠缺」云云，應屬誤解，並不足採。
㈡盧承祖因強盜案件經判處有期徒刑14年9月原在臺灣臺東
監獄東成分監執行（見臺灣臺中地方法院檢察署98年度相字第365號卷第2頁，檢察官執行指揮書），因罹患精神病於98年2月26日下午移送被告機關醫療專區執行與治療，同日下午14時45分左右新收時因情緒不穩，迄至同日晚間23時許送醫為止，其間（持續10小時）均在被告機關執行管束中，此有被告機關所提出之臺灣臺中監獄實施收容人固定保護報告表、臺灣臺中監獄實施收容人固定保護觀察紀錄表可證（本院卷㈠第44、45頁）。其執行管束之法律依據為行政執行法第37條第1項第4款（本院卷㈠第44頁固定保護報告表之記載），同日晚間10時33分55秒左右，林森田以壓舌器綑綁盧承祖的嘴部，同日晚間10時37分以膠帶封住盧承祖的嘴部，及其後為林森田戴上安全帽，均是在被告機關管理員文運真之指示下所為（相驗卷第93頁林森田之供述、第205頁文運真、林森田之供述），林森田為被告機關收容之受刑人，並非公務員，非以自己之名義獨立行使公權力，而係在接受被告機關之指揮監督下從事活動，核屬行政助手，上述行為係被告機關之公務員行使公權力執行職務之行為，並使盧承祖之自由權利受到損害（自由權，至於生命權之侵害，與因果關係之論述有關，容後說明），並無疑義；有疑義者，為被告機關管束之執行是否違法（不法）、被告機關執行管束之行為與盧承祖死亡有無因果關係、及有無過失。
㈢比例原則為憲法位階之法律原則，被告機關執行管束，自
應受此原則之拘束，此觀之行政執行法第3條：「行政執行，應依公平合理之原則，兼顧公共利益與人民權益之維護，以適當之方法為之，不得逾達成執行目的之必要限度」、行政執行法施行細則第3條：「本法第3條所定以適當之方法為之，不得逾達成執行目的之必要限度，指於行政執行時，應依下列原則為之：一、採取之執行方法須有助於執行目的之達成。二、有多種同樣能達成執行目的之執行方法時，應選擇對義務人、應受執行人及公眾損害最少之方法為之。三、採取之執行方法所造成之損害不得與欲達成執行目的之利益顯失均衡」，及行政程序法第7條：
「行政行為，應依下列原則為之︰一、採取之方法應有助於目的之達成。二、有多種同樣能達成目的之方法時，應選擇對人民權益損害最少者。三、採取之方法所造成之損害不得與欲達成目的之利益顯失均衡」等規定自明：
⑴被告機關對盧承祖實施管束之工具，依拒絕賠償理由書
雖記載為：「……依法令對盧員實施固定保護及壓舌板，……」（本院卷㈠第25頁），管理員文運真事後之報告則稱：「9172 （指盧承祖）於鎮靜室保護期間咆哮、辱罵三字經、威脅看護、以頭、手銬撞及保護之鐵床，並邀約同為固定保護人9159尤瑞銘（以下稱9159）大叫，擾亂舍房秩序、自傷、脫逃……21：00時許，9172已服用值班護士之睡前藥，職服夜間勤務時，亦多次觀察三名被固定保護人，巡視舍房後，9172仍復前揭擾亂秩序之行為，職及主任勸說無效。22：33至22：37時，以現行程序施予維護其安全措施，防止其自傷、咬舌、喊叫，以維舍房秩序。22：52時許，職欲量測9172血溶氧、脈博發覺異樣，遽通報值班護士，看護亦施行CPR，適中央台主任簽巡至此，速送至培德醫院急救」（相驗卷第33頁背面文運真報告）。拒絕賠償理由書稱使用之工具為「壓舌板」（應係指法務部77年7月9日(77)法監字第0850號函所指之醫用壓舌板。被告機關於本件審理中主張使用「壓舌板」，亦引用前函為據，見本院卷㈠第33頁。本院99年11月3日至現場實施勘驗時，被告機關所提出之工具亦為醫用壓舌板，見本院卷㈠第175、180、184頁照片），文運真之報告則未敘明以何種方式、何種工具實施管束。
⑵經本院勘驗醫療病舍監視錄影光碟（該監視錄影光碟僅
有影像，沒有聲音）之結果，當晚「22時32分37秒左右，林森田開門走進鎮靜室與盧承祖交談，隨後走至畫面左上角小桌子處拿取長條狀的物品，目測長度約160 公分左右（林森田手持中間部位，兩側下垂可到觸及地面），……，林森田於22時33分22秒左右，走到畫面右上角辦公桌處打開抽屜取出膠帶，及另一長條狀疑似布條的物品（置於左手），原先長條狀的物品放入抽屜內，走回盧承祖擔架床旁，約22時33分55秒左右動手以環繞下顎及後腦勺部位綑綁盧承祖嘴部二圈，打上數個結，管理員在旁做記錄及目視」（本院卷㈠第189頁勘驗筆錄），上述監視光碟之影像並不足以辨識使用工具為何，僅能據以判斷林森田所使用者並非醫用壓舌板。經再本院送法務部調查局鑑析影像之結果，因監視光碟之拍攝距離較遠，主體比例太小、解析度不足，錄製影像模糊不清，致無法辨識使用之工具為何（本院卷㈡第48頁法務部調查局函、第54頁法務部調查局放大照片）。嗣由被告機關具函提出同型之水管式，及木質扁平橢圓形式之壓舌器各一個（本院卷㈡第41頁被告機關函）。其中水管式壓舌器係自製之壓舌工具，結構如下：該壓舌器係截取一截套接家用水龍頭之軟性塑膠水管，水管中空部位以醫用紗布繃帶穿過。使用壓舌器之方法為：壓舌器之塑膠水管部位讓盧承祖張口咬合，紗布繃帶則環繞捆綁盧承祖之下顎附近之口部、口部兩側臉頰及後腦勺部位後打結固定。上開壓舌器，核與證人林森田於本院審理時係指稱所使用之工具即為水管式之壓舌器（本院卷㈡第61頁），及林森田於被告機關談話筆錄中所稱使用「壓舌之水管」一節尚屬相符（相驗卷第32頁），被告機關所使用之工具，應以該型式之壓舌器為可信，並非被告機關所主張之壓舌板。
⑶對於被告機關施用壓舌器之方式，被告機關所提出之固
定保護觀察紀錄表並未詳載，在98年2月26日22：00以後之紀錄，僅記載：「『22：00大叫，威嚇看護』、『
22：15 叫、98/84 血110/90』、『22：30 叫、掙扎、喝水』、『22：45戴安全帽』、『23：00 Call值班護士、中央台送醫』」，並無壓舌器使用之記載（卷㈠第46頁觀察紀錄表）。本院勘驗當日22:22至23：02：29之監視錄影光碟之結果，詳如本院卷㈠第188頁、卷㈡第3頁以下勘驗筆錄之記載。因勘驗筆錄文字荷載意義之能力有限，無法完全表現錄影連續撥放之影像全貌，同時、前後連續發生之事實亦難以文字表達，茲就其中與本案審理有關之事實，特別敘明如下：
①勘驗之監視光碟係連續錄影，就勘驗所見之部分，自
98年2月26日22時22分起，至22時57分30秒左右文運真、林森田發現異狀解開盧承祖的手部護具之間為止（時間持續約35分鐘），盧承祖之四肢、軀幹均是被皮手套、束帶等工具固定（綁）在活動病床上，蓋上被單（或棉被），身體不能自由活動，僅能將頭部及頸部、上背部稍微抬離病床。22時22分時，盧承祖並未被置放壓舌器，亦未戴安全帽。持續之35分鐘內，被告機關並無任何解除固定保護進行檢查之作為，觀察紀錄表關於解除之記載僅「15:30解除吃飯」、「
21 ：00暫解，換尿布」。②林森田於22時33分55秒左右，以前述壓舌器令盧承祖
張口咬住塑膠水管，並將紗布環繞下顎、口部、口部兩側臉頰及後腦勺部位數圈後打上數個結，就監視錄影畫面所見林森田之動作，其用力甚猛，以口、舌所能使出之力道，實無法輕易將壓舌器解開（盧承祖之四肢被固定於活動病床上無法自由活動，無法以手解開壓舌器）或吐出；將塑膠水管咬斷吞下，亦非易事。在林森田為盧承祖置放壓舌器之同時，文運真在旁記錄及目視，22時36分21秒走出才走出觀察室。
③22時37分左右林森田以膠帶環繞盧承祖之下顎部位、
口部、口部兩側臉頰及後腦勺部位五圈，封住盧承祖之口部之前，文運真已於22時36分21秒走出觀察室，並不在觀察室內（故封膠帶之行為是林森田一人動手）。林森田動手封膠帶前，曾短暫以左手指向盧承祖（勘驗筆錄誤記為林森田），狀似不滿、指摘，在林森田為盧承祖置放壓舌器、封膠帶之前，盧承祖並無激烈掙扎之動作，反而是在林森田為盧承祖封上膠帶之後，盧承祖才開始掙扎、身體抖動，隨後林森田試圖為盧承祖戴上安全帽，因盧承祖身體抖動掙扎無法戴上，之後盧承祖之掙扎更激烈，身體抖動，頭部、身體上部抬離病床懸空，林森田才順勢為盧承祖戴上安全帽，並壓制盧承祖之身體、頭部。
④林森田壓制盧承祖後，盧承祖迅即平靜，頭、手腳、
身體部位觀察不出明顯動作、或移位變化，與前一刻盧承祖激烈掙扎、抖動呈明顯之反差，依臺灣臺中地方法院檢察署檢察官98年8月15日訊問筆錄中並記載：「檢察官諭知勘驗監獄中拍攝盧承祖戒護中的光碟，……10點38分52秒最後一次盧承祖頭部及腳部都有動一動，之後盧承祖就沒有反應」（相驗卷第205頁、第206頁勘驗筆錄）。
⑤依時間順序排列為：
22:33:55秒林森田為盧承祖置放壓舌器→22:37左右林森田以膠帶封盧承祖之口部→盧承祖才開始掙扎抖動(22:37:22左右)→林森田試圖為盧承祖戴上安全帽，因盧承祖身體抖動掙扎無法戴上(22:37:30左右)→盧承祖之掙扎更激烈，頭部、身體上部抬離病床懸空(22:37:40左右)→林森田順勢為盧承祖戴上安全帽→林森田壓制盧承祖之身體，阻止掙扎(22:38左右)→盧承祖迅即平靜無動作(22:38:40左右)。以上勘驗所見，與固定保護觀察紀錄表所記載「22時45分戴安全帽」一節亦不相符，應以勘驗所見為可信。
⑷行政執行法第36條規定：「行政機關為阻止犯罪、危害
之發生或避免急迫危險，而有即時處置之必要時，得為即時強制」、「即時強制方法如下：一、對於人之管束。二、對於物之扣留、使用、處置或限制其使用。三、對於住宅、建築物或其他處所之進入。四、其他依法定職權所為之必要處置」，同法第37條第1項規定：「對於人之管束，以合於下列情形之一者為限：一、瘋狂或酗酒泥醉，非管束不能救護其生命、身體之危險，及預防他人生命、身體之危險者。二、意圖自殺，非管束不能救護其生命者。三、暴行或鬥毆，非管束不能預防其傷害者。四、其他認為必須救護或有害公共安全之虞，非管束不能救護或不能預防危害者」，行政執行法施行細則第35條規定：「依本法第37條執行對於人之管束時，執行人員應即將管束原因及概略經過報告主管長官；執行機關並應儘速將管束原因，告知本人及其配偶、法定代理人、指定之親友或其他適當之機關（構）。但不能告知者，不在此限」。被告機關於98年2月26日14時45分起對盧承祖實施管束，依執行人員報告之理由為：
「該收容人於新收時，因情緒不穩，大聲咆哮，恐仍有擾亂秩序之虞，經醫護人員評估後，擬予以實施固定保護」（相驗卷第26頁、本院卷㈠第44頁），被告機關為阻止危害之發生，對盧承祖施以管束，固非無據，惟依被告機關固定保護觀察紀錄表所載，盧承祖自15:00以後，或係「喊」、「躺」、「睡」、「一直唸不停」、「一直報告」、「大叫」、「罵三字經」、「威嚇看護」，並無盧承祖進行自傷或自殺之虞之記載，且同日晚間22:24:23左右，盧承祖尚抬起頭與林森田交談，要求喝水（本院卷㈠第188頁勘驗筆錄），就勘驗監視光碟所見，在林森田為盧承祖置放壓舌器、封膠帶之前，盧承祖並無激烈掙扎之動作，反而是在林森田為盧承祖封上膠帶之後，盧承祖才開始掙扎、身體抖動，文運真之報告書稱：「防止其自傷、咬舌、喊叫，以維持舍房秩序」（相驗卷第34頁背面），其中防止盧承祖「自傷、咬舌」之評估，缺乏評估之客觀依據。被告機關為矯正機構，為維護機關之正常運作、囚情穩定，自有維護監獄舍房之秩序之必要，盧承祖罹患精神疾病於情緒不穩，有大喊及挑釁之行為，不利於囚情穩定，確有實施管束之必要，但拘束人之行動自由的管束，仍有多種方式可供選擇，限制人身自由之程度亦各不相同，被告機關有義務分別情形，作合於比例之裁量。就被告機關所實施之管束以觀：①被告機關在22:33:55對盧承祖置放壓舌器之前，盧承祖之四肢、軀幹均是被皮手套、束帶等工具固定在活動病床上，身體不能自由活動，僅能將頭部及頸部、上背部稍微抬離病床，說話並無困難。②盧承祖被綁上壓舌器之後，除身體無法活動外，已經無法說話，僅能發出含混、意義不明的聲音；③再在盧承祖之口部封上五層膠帶以後，則盧承祖連發出意義不明的聲音對外溝通都有困難，遇有口渴、尿急、甚或身體不適之緊急狀況時，無法求援，只能靜待被告機關之管理人員主動發現。又在發生緊急狀況時，因呼吸道被層層膠帶封住，施救口對口人工呼吸亦不可能（本件23:00:
04林森田須至觀察室外拿取剪刀剪開膠帶，以方便施救，偵查中被告機關之衛生科科長張伍隆應檢察官詢問時稱：「這部分逾越必要程度」、「作業程序未規定此部分，因為用異物纏繞口鼻是一種危險的舉動」，見相驗卷第215頁）。④再由林森田壓制盧承祖掙扎，則連以肢體傳達訊息之可能亦全遭剝奪，如果身體不適、狀況緊急，對外溝通之管道全無，只能祈求上蒼垂憐。盧承祖如有撞擊活動病床之行為，可以使用軟墊或戴上安全帽，被告上開管束行為之實施，固然有助於維持舍房秩序之行政目的達成（行政程序法第7條第1款），惟並非無法選擇其他侵害較小的方式實施（行政程序法第7條第2款，被告機關附設醫院夜間設有急診門診，見本院卷㈠第183頁門診表之照片、或以少量的預算經費加強隔音設施，或其他替代方案），且採取之方法與欲達成之行政目的之利益顯失均衡（行政程序法第7條第3款，被告機關採取使盧承祖完全無法與外界溝通、可能危及生命之方式進行管束，與欲達成維護舍房秩序之目的，兩者顯失均衡），本院認為不合比例原則，具有違法性。
㈣被告機關管束與盧承祖死亡之結果有無因果關係：
⑴盧承祖死亡後，曾由被告機關通知臺灣臺中地方法院檢
察署檢察官進行相驗，檢察官於翌（27）日督同該署檢驗員相驗之結果，認盧承祖係因「心因性休克（心身障礙）」、「病死」，此有檢察官相驗屍體證明書、驗斷書在卷可稽（相驗卷第79頁、第83頁、本院卷㈠第48頁、第50頁）。雖檢察官認盧承祖係因病死亡，惟仍對被告機關之管理員文運真、受刑人林森田以業務過失致死提起公訴（98年度偵字第17993號），起訴之事實略稱：「（文運真、林森田）……負責看護照顧盧承祖時，應注意病犯有神智昏迷、休克、衰竭及昏倒者，應予加診或急診診治，並應注意病犯之血氧檢測濃度值低於90之時，應速請護理人員處置。而依當時之客觀情狀，並無不能注意之情事。文運真、林森田竟疏未注意，於使用血氧檢測機已無法檢測出盧承祖之血氧濃度，顯見盧承祖已呈現神智昏迷等狀態後，仍貿然持續以血氧檢測機檢測盧承祖之血氧濃度，長達約7分鐘之久，而延誤急救時間，致盧承祖送醫急救後仍不治身亡」等語，認文運真、林森田兩人疏未注意將已陷於休克之盧承祖及時送醫，係屬該二人疏失之所在。亦即檢察官起訴之事實，係限於當(26)日22：52:22以後所發生之事。檢察官起訴之事實，並經本院刑事庭及臺灣高等法院臺中分院判決無罪在案（98年度醫字第7號、99年度醫上字第491號，本院卷第38頁、第42頁），惟上開刑事判決所審理之事實與本件不同，無法遽予援引。
⑵關於盧承祖死亡之時間，檢察官相驗屍體證明書及檢驗
員驗斷書均記載為「98年2月26日『上午』11時43分」（本院卷㈠第48頁、第50頁，相驗卷第79頁、第83頁），時間尚在盧承祖被送到被告機關執行新收之前，顯為誤繕。嗣經臺灣臺中地方法院檢察署檢驗員更正死亡時間為「98年2月26日『下午』11時43分」，此有99年12月16日檢驗員胡順前報告在卷可稽（本院卷㈡第66頁、第67頁），更正報告有關盧承祖死亡之時間認定，與中國醫藥大學附設醫院法醫參考病歷摘要所載：「到院前無生命徵象」、「DOA」、「病患於98年2月26日23時43分由他院轉至本院……、到院時無自發性呼吸、心跳、血壓……」等各節相符（本院卷㈡第10頁正面及反面），兩造對於盧承祖死亡之時間，亦無爭執，自以更正後之時間為盧承祖死亡之時間。
⑶本件盧承祖死亡後，檢察官曾據報進行相驗，相驗結果
相驗屍體證明書及驗斷書認盧承祖係因「心因性休克（心身障礙）」、「病死」，惟被告機關通知檢察官相驗時，稱：「本監收容人盧承祖乙名，因猝死，於98年2月27日1時25分病逝於中國醫藥大學附設醫院，惠請派員至該醫院急重症大樓（新大樓）地下室太平間相驗，請 查照」（相驗卷第1頁被告機關函），同(27)日11時15分電請檢察官相驗時，亦報稱：「收容人於98.2.2
7 1時25分病逝」（相驗卷第5頁背面臺灣臺中地方法院檢察署電話相驗報告簿），均指陳盧承祖係因病死亡，對於被告機關實施管束之工具、方法未作說明；檢察官相驗（2月27日下午15時8分）後，同日下午17:00 勘驗時監視錄影畫面時，被告機關監視錄影畫面係自2月26日22:40分起開始撥放（即盧承祖被置放壓舌器、貼膠帶、林森田壓制盧承祖之身體阻止掙扎，以至盧承祖迅即平靜無動作以後之畫面，見相驗卷第72頁相驗筆錄、第75頁勘驗筆錄之記載）。證人即臺灣臺中地方法院檢察署檢驗員胡順前於本院審理中證稱：「我寫相驗屍體證明書是根據相驗時所見，我並沒有看到監視畫面，……」（本院卷㈡第27頁），綜合以上所述，檢察官之相驗屍體證明書、驗斷書所記載之判斷，僅依據當時有限之資料所為，而未充份考量前述被告機關管束行為之施行，特別是98年2月26日22:33:55以後對盧承祖置放壓舌器等行為；無法以檢察官前記判斷結果，即認盧承祖之死亡與被告機關之管束行為無關。
⑷如前述被告機關衛生科長張伍隆於偵查中所陳，林森田
以膠帶封閉盧承祖之口部五層，係屬危險之行為，惟經送法務部調查局鑑定之結果，同因監視錄影畫面拍攝距離較遠、主體比例太小、解析度不足，致錄製影像模糊不清，無法清楚辨識「22:33:54至23:00:07間，看護以何物捆綁、封住受刑人（盧承祖），及其鼻部有無被封住」、及「該受刑人何時開始無呼吸胸部起伏之現象」（本院卷㈡第48頁法務部調查局函）。證人即臺灣臺中地方法院檢察署檢驗員胡順前於本院審理中證稱：「我在相驗屍体時並無發現口鼻腔內有異物及口鼻壓迫的痕跡，眼結膜雖有充血的現象，但是沒有出現窒息所見的點狀出血現象，胸廓及腹璧也屬完整，泌殖系統未見尿失禁及遺精的現象，肛門未見脫肛現象，以死程的時間及上述理由，始判斷為心臟急性攣縮，亦即為心因性休克死亡」（卷㈡第27頁），依檢驗員胡順前前開所證，並不足以認定盧承祖係因窒息死亡。
⑸心因性休克，係指：「心臟原因所造成血壓過低（收縮
壓＜90mmHg，或平均血壓＜80mmHg），組織灌流不足之現象」，造成心因性休克之原因，為：「為各種心臟病理原因，包括冠狀血管阻塞、瓣膜狹窄或閉鎖不全、心肌炎或心肌病變等等」、「文獻上的確有少數因強烈情緒波動造成心肌病變及心因性休克之案例，但仍須經過臨床上詳細檢查排除其他原因，方能確診」，此有中華民國心臟學會函在卷可證（本院卷㈠第185頁）。故強烈之情緒波動，及其他心臟疾病（心肌炎、心肌病變、瓣膜狹窄或閉鎖不全）均有可能造成心因性休克，急性心肌梗塞，亦非心因性休克之惟一可能原因。經本院向盧承祖就醫之醫療院所查詢，未查得盧承祖曾因心臟方面之疾病就醫之病史記錄（本院卷㈠第186頁、卷㈡第31頁以下）。文運真、林森田被訴業務過失致死一案，本院刑事庭曾就盧承祖死亡之原因向中國醫藥大學附設醫院函查，據該院函覆稱：「病患（盧承祖）血液報告分析為酸血症，心臟指數(Tnl)正常，電解質正常，肝功能及血糖偏高，以病況變化快速來看，仍傾向把急性心肌梗塞列入考慮，但因本院抽血數值仍未偏高（一般症狀發作到指數升高要2~4小時不等），遺體解剖應較能提供可信的證據……」等語（本院卷㈠第55頁），雖稱「傾向把急性心肌梗塞列入考慮」，但同時亦指出「本院抽血數值仍未偏高、遺體解剖應較能提供可信的證據」，明白指出研判為急性心肌梗塞之證據尚有未足。另該函表示：「遺體解剖應較能提供可信的證據」，但檢察官相驗後，盧承祖之遺體已由家屬領回火化（本院卷㈠第13頁、第14頁臺南市政府火化規費收入收據），無從解剖確定。按訴訟上之證明為歷史的證明，而非如自然科學上之證明，並不要求必然之判斷，在民事訴訟上僅要求蓋然之心證，而為蓋然之判斷，檢察官判斷盧承祖之死亡原因為心因性衰竭，並非明確，依中國醫藥大學附設醫院函之記載，無法認為急性心肌梗塞為盧承祖死亡之確定原因，但既然「仍傾向把急性心肌梗塞列入考慮」，本院認已足以達成蓋然心證之判斷；在此更應進一步說明者，為被告機關執行管束之行為，與盧承祖死亡是否有相當因果關係。
⑹所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所
存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之困果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。因果關係之判斷，仍為法律適用的價值判斷問題，而非自然律因果關係之判斷。急性心肌梗塞是否足以造成盧承祖死亡之結果？中國醫藥大學附設醫院前函稱：「……一般急性心肌梗塞有三分之一的患者會到院前死亡（即使送至醫院仍無法救活）……」，急性心肌梗塞為死亡率甚高之急症；但死亡率高，並不意味著一般情形下即會造成死亡之結果（當然，也無法如原告所反推的有三分之二可以救活），尚有諸多因素影響急性心肌梗塞患者是否能夠存活，依被告機關所提出之衛教資訊（本院卷㈠第52頁）所載：「……處理心因性休克最主要是先確立診斷『再灌注』，亦即是打通一梗塞相關血管並且預防休克。因此早期認知休克前期乃是處理最主要之一步。目前證據顯示存活與否與梗塞血管是否打通有密切關係。因此梗塞血管之打通可用栓溶療法（必要時加上主動脈氣球裝置），冠狀動脈氣球擴張術（必要時支架手術），或是冠狀動脈繞道手術之施行皆有幫忙……。總之，早期處理休克前期以及趁早打通梗塞血管之觀念，將是成為治療心因性休克的主要方法」，故及早處理休克前期及趁早打通梗塞血管，實屬救治急性心肌梗塞之首要之務，且是病患存活之關鍵。
⑺盧承祖業已死亡，並經火化，並無證據足認盧承祖心肌
梗塞是在林森田對其壓制後的睡夢之中才發生。依監視錄影所見，盧承祖前一刻尚激烈掙扎，經林森田壓制後旋即無動靜，此一遭壓制後之平靜狀態，非一般人睡眠之常態，無法以盧承祖旋即入睡來理解。文運真於22:5
2:22為盧承祖量測血氧時，即已量測不出血氧（本院卷㈡第3頁勘驗筆錄），23：05被送至培德醫院急診時，「到院時失去意識、無呼吸無心跳，經緊急插氣管內管及心肺復甦術30分鐘後，仍未恢復自發性呼吸心跳，隨即送往中國附醫急診繼續急救」（相驗卷第7頁臺灣臺中醫院附設培德醫院診斷證明書），23：43送抵中國醫藥大學附設醫院時到院死亡，經抽血檢驗心臟指數正常。前述中國醫藥大學附設醫院函稱：「病患血液報告分析為酸血症、心臟指數（Tnl）正常，電解質正常，肝功能及血糖偏高。以病況變化快速來看，仍傾向把急性心肌梗塞列入考慮，但因本院抽血數值仍未偏高（一般症狀發作到指數升高要2~4小時不等），……」等語（卷㈠第55頁），以此推算，則盧承祖在26日當晚8、9時以後，非無可能在症狀前期。反觀被告機關於98年2月26日22:33:55開始為盧承祖置放壓舌器後、再以膠帶封盧承祖之口部、為盧承祖戴上安全帽、並壓制盧承祖身體之抖動及掙扎，使盧承祖毫無表達身體不適之機會，依客觀之事後審查，在一般急性心肌梗塞，不一定會造成死亡之結果（雖有三分之一的患者會到院前死亡），但加上遭遇被告機關如此強度之管束行為，因而盧承祖無法及早將初期症狀對外表達請求救治，以致於產生盧承祖死亡之結果，與一般經驗法則尚無違背。綜合前述，尚難認被告機關執行之管束，與盧承祖死亡之結果無相當之因果關係。
㈤對於人之管束，應注意其身體及名譽。執行人員以強制力
實施者，不得逾必要之程度，行政執行法施行細則第36條定有明文，被告機關醫療新收舍施用戒具及固定保護處置流程三、亦規定：「施用固定保護每15分鐘鬆綁檢查」（本院卷㈠第85 頁），此為被告機關公務員所應注意之事項，並為減少危害發生所必要，故被告機關之公務員於執行管束時，即有義務注意被管束之受刑人之身體狀況。被告機關自98年2月26日22時22分起，至22時57分30秒左右文運真、林森田發現異狀解開盧承祖的手部護具之間為止（時間持續約35分鐘），均無鬆綁檢查之動作，依觀察紀錄表亦僅15:30暫解吃飯、21:00暫解換尿布；且過度剝奪盧承祖之人身自由，可能導致危險，並非被告機關之公務員所無法注意，難認被告機關之公務員為對於損害之發生無過失。
㈥依據前開說明，原告依國家賠償請求權，請求被告機關賠償損害，核屬正當，應予准許。
四、就原告請求賠償之項目，分項說明於下：㈠殯葬費162,250元：原告主張因盧承祖死亡，支出葬禮、
塔位等費用162,250元，業據原告提出收據及明細表等件為證，被告機關亦無爭執，此部分應予准許。
㈡扶養費1,355,788元部分：
當事人已證明受有損害而不能證明其數額或證明顯有重大困難者，法院應審酌一切情況，依所得心證定其數額，民事訴訟法第222條第2項定有明文。被害人對於第三人法定扶養義務者，加害人對於該第三人亦應負損害賠償責任。
盧承祖為原告之子，對原告亦負有法定扶養義務，原告自得依前開規定，請求被告負損害賠償責任。惟法定扶養義務之履行，繫於多項可變之因素，如民法第1118條規定：
「因負擔扶養義務而不能維持自己生活者，免除其義務。
但受扶養權利者為直系血親尊親屬或配偶時，減輕其義務」、第1119條規定：「扶養之程度，應按受扶養權利者之需要與負扶養義務者之經濟能力及身分定之」，及同法第1115條第2項規定：「負扶養義務者有數人而其親等同一時，應各依其經濟能力，分擔義務」；亦即法定扶養義務發生時，負扶養義務之人數、各該扶養義務人之各別之經濟能力、受扶養者之經濟能力及身分，均屬決定扶養程度之因素。而民法第1117條規定：「受扶養權利者，以不能維持生活而無謀生能力者為限」、「前項無謀生能力之限制，於直系血親尊親屬，不適用之」，原告為盧承祖之母，其受扶養之權利，仍應受不能維持其生活之條件之限制。依一般計算之方式，盧承祖70年9月5出生，依原告所提出之97年台灣地區簡易生命表之記載，其平均餘命為52.49年（以53年計），而原告生於00年00月0日，平均餘命為
35.69年（以36年計），盧承祖死亡時（98年2月26日），原告為滿45歲之人，以原告人滿65歲時工作能力喪失而不能維持生活論，原告得受扶養之年數約強制退休後之16年（65－45＝20；36－20＝16）。原告鄧夙良共育有三名子女，得共同對原告負扶養之義務，再以行政院主計處公布之97年平均每人月消費支出，台南市地區每月支出為17,180元為基準，依霍夫曼式計算法扣除中間利息後，核計原告得請求扶養費之金額為原為462,852元。其計算方式如下：
①36年：1,416,951元
月別5/12%複式霍夫曼計算法（第一個月不扣除中間利息），其計算式為：[17,180×247.00000000（此為應受扶養432月之霍夫曼係數）]除以3（扶養人數）=1,416,951②前20年：954,095元
月別5/12%複式霍夫曼計算法（第一個月不扣除中間利息），其計算式為：[17,180×166.00000000（此為應受扶養240月之霍夫曼係數）]除以3（扶養人數）=954,095（小數點以下四捨五入）③原告可得請求之金額（即退休後16年）
1,416,951－954,095＝462,856惟此為依一般人之基準計算所得結果，原告所受之法定扶養權利之損害並非即屬此一損害。盧承祖罹有精神疾病，其工作能力、扶養原告之能力，自不能與一般正常狀態之人等同而論，以盧承祖精神顯著障害，終身只能從事輕便工作者論，依勞工保險條例修正前之殘廢等級約為第七等級，喪失勞動能力約為69.21%，雖精神疾病未必不能治癒，但仍屬繫於不確定之因素，且盧承祖已經死亡，無從調查評估。又盧承祖自89年起即因違反懲治盜匪條例、竊盜等案件，經法院處判有期徒刑6年、4月，定應執行刑6年2月確定，於89年5月6日入監服刑，於94年2月25日縮短刑期假釋出監，甫出獄後，旋又自95年1月17日起連續結夥三人攜帶兇器強盜、結夥三人以上搶奪、結夥三人以上攜帶兇器竊盜，又經判處有期徒刑14年、1年、1年6月確定，嗣定其應執行刑為16年，減為有期徒刑14年9月，由被告機關執行中，其執行期滿之日為109年10月21日，以上盧承祖被處徒刑，及執行指揮，刑事判決、執行指揮書在卷可證（相驗卷第35頁以下），依盧承祖入被告機關執行前之表現，其本即經常犯罪、出入監所執行，依此情狀，應認盧承祖對原告扶養義務之履行能力遠遜於一般扶養義務人，以一般扶養義務人之標準定原告得請求之扶養費損失，自失公平。本院審酌上情，認原告得請求之扶養費，應以一般標準之1/3為合理，依此計算，原告得請求之扶養費為154,285元（462,856÷3＝154,285），逾此部分之請求，不能准許。
㈢慰撫金部分：不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子
、女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民法第194條定有明文。慰藉金之賠償須以人格權遭遇侵害，使精神上受有痛苦為必要，其核給之標準固與財產上損害之計算不同，然非不可斟酌雙方身分資力與加害程度，及其他各種情形核定相當之數額。查本件被害人盧承祖為原告之子，其死亡對於原告自屬精神上之打擊，但盧承祖於本件事發時已成年（滿27歲），事發前屢次犯罪而入監執行，刑期109年10月20日屆滿，又罹患精神疾病，精神狀況並不穩定，對原告而言，恐係享受親情之愉悅少，精神之負擔大。又盧承祖罹患精神疾病，在監執行對被告機關是負擔，但如果可以保外醫治，對原告而言又恐係難以負荷，而原告鄧夙良高中畢，月薪15,000元，為受薪階級，被告則係國家依法所設置之刑罰執行機關。本院斟酌上情，認被告機關執行管束逾越比例原則，固屬不法，但從填補原告損害之觀點而言，慰撫金仍應從低酌定，原告請求被告給付1,500,000元之慰撫金，誠屬過高，應以200,000元，方屬公平允當。
五、從而，原告依國家賠償請求權，請求被告機關給付原告516,535元（162,250＋154,285＋200,000＝516,535），並自起訴狀繕本送達被告之翌日（即99年5月1日）起至清償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許。逾此範圍之請求，則屬無據，應予駁回。又本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均毋庸再予審酌，附此敘明。
六、本判決原告勝訴部分，兩造分別陳明願供擔保請准宣告假執行及免為假執行，經核尚無不符，爰酌分別定相當之擔保金額併宣告之。至於原告敗訴部分，原告假執行之聲請無所依附，應予駁回。
七、訴訟費用計第一審裁判費30,898元，由被告負擔5,253元，餘由原告負擔。
伍、據上論結，原告之訴為一部有理由一部無理由，依民事訴訟法第79條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 2 月 22 日
民事第二庭 法 官 王 銘以上正本係照原本作成如不服本判決，應於判決送達後二十日內，向本院提出上訴狀。
中 華 民 國 100 年 2 月 22 日
書記官 廖春玉