臺灣臺中地方法院民事判決 100年度國字第22號原 告 許崇義即桃山診所
顏雪峰兼上二人共同訴訟代理人 劉泓志被 告 行政院衛生署法定代理人 戴桂英上列當事人間國家賠償事件，本院於民國101年2月14日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按依國家賠償法請求損害賠償時，應先以書面向賠償義務機關請求之；賠償義務機關拒絕賠償，或自提出請求之日起逾30日不開始協議，或自開始協議之日起逾60日協議不成立時，請求權人得提起損害賠償之訴，國家賠償法第10條第1項與第11條第1項前段分別定有明文。經查，本件原告主張被告應負國家賠償責任，曾以書面向被告請求賠償遭拒一節，有被告民國100年10月27日拒絕賠償理由書附卷可稽，是原告提起本件國家賠償事件訴訟，於法並無不合，合先敘明。
二、被告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面：
一、原告主張：
(一)原告診所於99年6月7日與行政院衛生署中央健康保險局（下稱中央健保局）簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下撐系爭契約），辦理全民健康保險醫療服務，上開合約依據大法官會議釋字第533號解釋具有行政契約之性質。中央健保局於99年8月18日以健保中字第0994085714號函，依行為時之全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱全民健保特管辦法）第66條第1項第7款及同辦法第65條第1項第2款之規定，對原告診所追扣未經醫師診斷逕行提供醫療服務之醫療費用11,580點，並扣減其10倍金額115,800點，約新台幣（下同）11萬元。惟依全民健康保險法第72條規定，其處罰之上限，應僅為所領取醫療費用之2倍，被告為全民健康保險法所稱之主管機關，所訂定之全民健保特管辦法超出2倍上限額度之規定，罰鍰金額有無限擴大之虞，可能造成個案顯然過苛之處罰，被告並無法律授權，而中央健保局卻依該全民健保特管辦法第65條、第66 條規定處罰原告診所，沒有法律依據，更是違法行為。
(二)因全民健保特管辦法之法源為全民健康保險法第55條，並未授權有任何罰則，非如醫療法第102條有法律之授權，因人民違反而可以處罰鍰影響人民財產，故被告制訂之全民健保特管辦法違反大法官會議釋字第443、522、313、1 37、216、612、638、275、621、641號解釋之意旨，只是制訂辦法卻暗藏有影響人民財產之規定，為枉法制作之行政命令。且100年1月26日修正公布之全民健康保險法已將第55條廢止，改為第66條，而該新條文之規定係「說明申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法等」，並無罰則，並無授權被告可以制訂影響人民財產之辦法。再全民健康保險法第72條及新修正公布之全民健康保險法第81條已有罰則，不可再另訂罰則，如要處罰已有全民健康保險法第72條可罰，被告卻棄法律不用而制訂沒有法律授權卻影響人民財產之辦法供中央健保局濫用，20年來濫罰上億，制作違憲命令就是違法行政，使中央健保局對原告診所處罰10倍為115,800點，為原告遭違法行政造成之財物損失及精神損失，被告制訂違憲辦法即是不法，與中央健保局為共犯，必須依國家賠償法賠償原告。
(三)依全民健康保險法第72條規定，處罰之上限應僅為所領取醫療費用之2倍，卻遭被告制訂之全民健保特管辦法擴張為10倍，被告堅持不廢止沒有法源依據，且影響人民財產並超出法律授權上限2倍之違憲辦法，造成原告之損失，因此請求被告應給付原告許崇義即桃山診所財產上損失11 萬元及精神上損失7萬元、應給付原告顏雪峰精神上損失18萬元，另原告劉泓志為原告診所支援醫師，亦為行政管理人之一，亦得請求被告給付精神上損失18萬元等語。並聲明：被告應給付原告許崇義即桃山診所、原告顏雪峰、原告劉泓志各18萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
二、被告雖未於言詞辯論期日到場，惟據前之答辯則以：
(一)按全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法係被告依據全民健康保險法第55條第2項授權所訂定，依該管理辦法第65條規定，保險醫事服務機構於有特定情事時，保險人（即中央健保局）應扣減其醫療費用之10倍金額，目的係為確保保險醫事服務機構能忠實履行契約義務，並未逾越全民健康保險法授權之範圍。中央健保局依全民健保特管辦法第65條規定，對原告許崇義即桃山診所扣減10倍點數之處罰，其性質應屬違反契約約定所為之違約罰，與全民健康保險法第72條規定係關於違反行政法上義務之行政罰，二者之規範目的及法律性質，應有所不同。
(二)如上所述，全民健保特管辦法係被告依據全民健康保險法授權所訂定，而該辦法系爭條文之規範內容，並未逾越法律授權之目的、範圍。再者，該辦法無論訂定或修正，均須於發布後依據中央法規標準法第7條及立法院職權行使法第10章規定，送請立法院審查。故被告依法訂修全民健保特管辦法，無論程序上及實質上，均無違法行為可言。而原告於本件訴訟並未具體舉證證明，被告公務員於訂修法規過程中，或其他執行職務行使公權力時，有何故意或過失行為，致不法侵害渠等權利之情事，其於本件訴訟所為之相關主張，應難謂有理由。
(三)綜上，被告公務員並無於執行職務行使公權力時，因故意或過失不法侵害原告權利之情事，本件訴訟原告所主張之事實與理由，與國家賠償法第2條第2項規定之要件並不相符等語，並聲明：原告之訴駁回。
三、得心證之理由：
(一)原告主張其於99年6月7日與被告簽訂系爭契約，中央健保局於同年8月18日以原告診所有「未診治保險對象卻自創就醫紀錄虛報醫療費用」行為及「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」情事，依其行為時之全民健保法第72條、全民健保特管辦法第65條第1項第2款之規定，以健保中字第0994085714號函，對原告診所追扣未經醫師診斷逕行提供醫療服務之醫療費用11,580點，並扣減其10倍金額115,800點，合計127,380點，共計約11萬元等事實，業據其提出行政院衛生署中央健康保險局所發文之系爭函文為證（見本院卷第14頁），且為被告所不爭執，勘信為真實。
(二)原告主張被告以其有「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」情事，依據當時之全民健保特管辦法第66條第1項第7款及同辦法第65條第1項第2款之規定，原告對其扣減10倍金額115,800點，其所依據之全民健康保險特管辦法乃違法其母法，即全民健保法第72條最高處罰2倍之規定，而主張被告所依據之行政命令違法母法之授權，而屬違憲之規定，原告依據該等違法之行政命令對原告扣減10倍之金額，依國家賠償法第2條規定，其自應對原告負損害賠償之責，故請求被告賠償18萬元，是本件所應審究為被告依據修正全民健保特管辦法第65條第1項第2款之規定，對原告為關於扣減10倍金額之處分，是否有不法侵害原告之權利？
1.經查，依照兩造所簽立之系爭契約第1條約定：「甲（指中央健保局）乙（指原告桃山診所）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療服務機構服務審查法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下見稱本保險）醫療服務。」；第20條第1項約定：「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理法第65條、第66條、第67條所列情形之一者，甲方應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」（見本院100年度中國小字第2號卷），是有關被告依照全民健保特管辦法第65條第1項第2款扣減醫療費用十倍金額，為兩造於簽訂系爭契約所重申，則被告自得依全民健保特管辦法第65條第1項第2款之規定處理原告違約行為。
2.第按全民健保法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」，係針對以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用為其規範；而99年9月15日修正前全民健保特管辦法第65條規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其醫療費用之十倍金額：一、未依處方箋或病歷記載提供醫療服務。二、未經醫師診斷逕行提供醫療服務。…前項應扣減之醫療費用，保險人得於保險醫事服務機構應領之醫療費用中逕行抵扣。」；第66條則規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：…七、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。」兩者就違規裁處之構成要件、法律效果並不相同。該當健保法第72條罰鍰處分要件者，乃特約醫療院所以「不正方式虛報或詐領健保給付」，其主觀需以特約醫療院所「故意」以不正方式虛報；或「意圖不法所有」詐術請領健保給付為要件，且客觀上需藉此取得健保給付之結果為其要件，此與全民健保特管辦法第65條第1項第1、2款之情形不同，未以是否取得健保費用為要件，難認被告所依據之全民健保特管辦法第65條第1項第2款扣減十倍醫療費用之規定，乃依據全民健保法第72條之授權所制訂，同理，被告依據全民健保特管辦法第66條第1項第7款對原告停止特約1個月之依據，亦難認為係依據全民健保法第72條之規定所授權。
原告僅依據被告依據全民健保特管辦法第65條第1項第2款扣減十倍醫療費用之規定，即謂被告所依據之上開規定逾越母法全民健保法第72條授權之處罰上限，而屬違憲，其所有扣減醫療費用為屬不法侵害其權利云云，洵非有據。
3.又99年9月15日修正前全民健保特管辦法第1條規定：「本辦法依全民健康保險法第55條第2項規定訂定之。」，而100年1月26日修正前之全民健保法第55條第2項規定：「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」，是以，政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的；醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人特約保險醫事服務機構對於被保險人提供之；為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第55條第2項授權主管機關訂定「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」以為規範，為法規命令。由上揭規定可知，保險醫事服務機構與中央健康保險局簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約，性質上係屬行政契約。準此，中央健康保險局就醫事服務機構虛報醫療費用之認定及追扣行為，乃屬公權力之行使，如有因故意或過失不法侵害醫事服務機構之權利，致醫事服務機構遭受損害，醫事服務機構始得依國家賠償法第2條規定請求國家賠償。查本件原告就上開中央健保局99年8月18日健保中字第0994085714號函文所揭「未診治保險對象卻自創就醫紀錄虛報醫療費用」行為及「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」等違約情事，，並未爭執有何不實之處，則被告就桃山診所上開違約情事之認定，即難謂有何違失可言。又被告認定桃山診所「未診治保險對象卻自創就醫紀錄虛報醫療費用」行為及「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」，即依兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條第1項規定予以追扣、扣減，，核屬違反系爭契約約定所為之違約罰，洵屬有據，被告上開處分，亦難謂有何違失可言。
4.100年1月26日修正後之全民健保法第66條規定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」，較之100年1月26日修正前之全民健保法第55條第2項規定：「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」，兩者規範密度固有不同，然徵諸兩造簽訂系爭契約內容，既將「伍、違約處理」關於修正前全民健保特管辦法之規定（系爭契約第19條、第20條），合意於兩造系爭契約中，自應受其拘束，被告依系爭契約行使違約扣減權利，要難指為不法。又原告為上開違約行為經被告依行為時法律於99年8月18日發函處分後，全民健保特管辦法第65、66條嗣於99年9月15日雖修正為第36條：「服務機構有下列情事之一者，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之十倍金額：一、未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務。二、未經醫師診斷逕行提供醫事服務。...前項應扣減金額，保險人得於應支付服務機構之醫療費用中逕行扣抵。」、第37條：「服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停約一至三個月。但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目或科別停約一至三個月：七、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。」，仍就本件原告上開違約行為有所規範，並非無違約責任，尚難逕指被告於99年8月18日依系爭契約及行為時法律所為上開處分有何不法侵害原告權利之情事。被告就原告前開違約行為之認定及追扣、扣減處分，均無違失，則原告依國家賠償法第2條第2項規定請求國家賠償，洵非有據，被告所屬公務員於執行執務行使公權力時，既然無因故意或過失不法侵害原告等人權利之情事，則原告是否因而受何損害、數額為何，即無審酌之必要。
(三)按法官於審理案件時，對於應適用之法律，依其合理之確信，認為有牴觸憲法之疑義者，各級法院得以之為先決問題，裁定停止訴訟程序，並提出客觀上形成確信法律為違憲之具體理由，聲請大法官解釋。所謂「先決問題」，係指審理原因案件之法院，確信系爭法律違憲，顯然於該案件之裁判結果有影響者而言；所謂「提出客觀上形成確信法律為違憲之具體理由」，係指聲請法院應於聲請書內詳敘其對系爭違憲法律之闡釋，以及對據以審查之憲法規範意涵之說明，並基於以上見解，提出其確信系爭法律違反該憲法規範之論證，且其論證客觀上無明顯錯誤者，始足當之。如僅對法律是否違憲發生疑義，或系爭法律有合憲解釋之可能者，尚難謂已提出客觀上形成確信法律為違憲之具體理由（司法院大法官會議釋字第371號、第572號解釋參照）。本件原告主張：被告以沒有法律授權之全民健保特管辦法影響人民財產，全民健康保險法第55條並未授權有任何罰則，甚至超過健保法第72條法律授權之上限，違反大法官會議釋字第443、522、31
3、137、216、612、638、275、621、641號解釋之意旨，請求本院聲請釋憲等語。惟按中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，大法官會議釋字第533號解釋意旨可資參照。又關於特約醫院及診所、特約藥局、特約醫事檢驗機構、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之，全民健康保險法第55條定有明文，此規定雖未具體規範特約、管理範圍為何，然為辦理全民健康保險醫療服務有關事項，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，並為健全醫事服務機構之管理，而將各保險醫事服務機構特約期間應遵守事項及未遵守時之處置方式予以明文規範，自有必要。全民健保特管辦法雖係依據全民健保法第55條第2項規定所訂定，惟從100年1月26日修正前全民健保法第6章「保險醫事服務機構」第56條以下及第8章「罰則」第72條、第74條、第75條及76條等規定觀之，其立法目的旨在有效管理特約醫療院所、提昇醫療品質及健全全民健保制度，則關於健保局與醫事服務機構間關於終止特約、不得申請特約、停止特約及扣減醫療費用等特約及管理事項由主管機關訂定之，以達成有效管理醫事機構之授權目的，全民健保特管辦法之授權條款，並不違反授權明確性原則。觀諸99年9月15日修正前全民健保特管辦法第65、66條規定，係就「未依處方箋或病歷記載提供醫療服務」、「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」、「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用」等醫事服務機構違約行為規範其違反效果，以免造成健保資源浪費，並杜絕不實申報情形，自屬特約醫事服務機構管理事宜範疇，符合全民健康保險法第1條、第55條之立法目的及大法官釋字第533號解釋意旨，難認逾越全民健康保險法第55條法律授權範圍，客觀上尚難形成法律違憲之確信。從而，原告請求本院聲請釋憲，本院認無此必要，併予敘明。
四、綜上所述，原告依國家賠償法第2條第2項等規定，請求被告各給付原告許崇義即桃山診所、原告顏雪峰、原告劉泓志18萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經審酌結果，與本件判決結論均無影響，爰不一一論述，附此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 101 年 3 月 7 日
民事第二庭 法 官 吳崇道正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 101 年 3 月 7 日
書記官