臺灣臺中地方法院民事判決 100年度醫字第34號原 告 徐雯琳
徐嘉駿兼法定代理人丁瑞珠共 同訴訟代理人 李東炫律師被 告 澄清綜合醫院中港分院法定代理人 林高德訴訟代理人 林錦隆律師複 代理人 李宗炎律師被 告 陳崇文訴訟代理人 黃清濱律師複 代理人 呂超群律師
紀育泓律師上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國103年9月9日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：ꆼ被告陳崇文為被告澄清綜合醫院中港院（下稱澄清醫院）神
經內科主治醫師；原告丁瑞珠為該院病患徐煥明（現已亡故）之配偶，另原告徐雯琳、徐嘉駿，則均為徐煥明之子，先此陳明。緣原告之夫（父）徐煥明，前因頭痛不適於民國100年6月28日赴澄清醫院急診求診，嗣經投藥治療而返家，未久隔日100年6月29日即因頭痛劇烈難耐而復向澄清醫院急診求診，經電腦斷層檢查發現兩側腦室積水，急診室施宜君醫師診斷為阻塞性水腦症，通知神經內科陳崇文醫師前往探視了解，醫囑原告之夫（父）辦理入院手續進行檢查與治療後，入院後即由被告陳崇文擔任主治醫師。詎料，入院二周以來，陳崇文醫師為徐煥明進行電腦斷層（CT）、核磁共振
（MRT）、脊髓液分析、抹片檢查等檢查均未能正確診斷造成徐煥明頭痛之病因，一直以徐煥明為結核性腦膜炎而勸諭徐煥明先以結核性腦膜炎方式治療，再等待培養結果確認之。而徐煥明因不諳醫療僅能懵懂面表示同意，豈料被告陳崇文醫師在遲遲未能證實徐煥明為結核性腦膜炎之情況下，面對徐煥明腦壓持續呈現升高及高血壓等狀態，仍不斷投給結核性腦膜炎用藥及止痛藥抑制頭痛。徐煥明在止痛藥作用下，漸感頭痛舒緩，被告陳崇文竟因此在100年7月11日告知翌日（即100年7月12日）可以出院。然徐煥明當天血壓收縮壓及舒張值為142及86仍屬偏高，且當時病歷也記載「follow
up CFS TB-PCR.ADA date」（追蹤腦脊髓液、結核菌檢測、腺甘脫氨ꆼ的數據）可知被告陳崇文在當時仍無法確定徐煥明頭痛病因，而頭痛背後彰顯之身體警訊至為危險，被告陳崇文囑其出院，明顯草率。果不其然，於100年7月12日上午徐煥明突然劇烈頭痛，此際，被告陳崇文醫師仍未積極安排徐煥明進行檢查與治療，將重要之血管攝影推遲安排在隔日上午，而在此夜晚，徐煥明因頭痛劇烈血壓升高不敢平躺休憩，100年7月13日一早醫護人員來訪準備徐煥明前往進行血管攝影時，原告丁瑞珠因甚感擔憂，再三向醫護人員詢問及確認徐煥明情形是否適於平躺，並提醒一般高血壓知識不建議平躺，恐會加劇病情，但澄清醫院醫護人員對於原告之提醒置若罔聞，仍強硬要求徐煥明平躺配合血管攝影檢查，原告丁瑞珠雖感憂慮，卻也只能信賴醫護人員，餘皆莫可奈何。果爾徐煥明自病房所在之14樓平躺病床遭推送抵達設於地下1樓之血管攝影檢查室，尚未進行檢查，即出現全身異常抽搐，經緊急檢查發現為血管瘤破裂導致蜘蛛網膜下出血，嗣轉送加護病房，進行開顱手術，為時已晚，徐煥明自100年7月13日倒下後未曾稍有起色，迄至100年7月20日仍不幸宣告死亡。
ꆼ再者，徐煥明於100年7月13日係血管瘤破裂而引起之蜘蛛網
膜下出血，此已經後來之血管攝影檢查證實為真，然徐煥明自100年6月29日入院以來至100年7月13日血管瘤破裂時止，經過近二周時間，二周時間以來，被告陳崇文均未能及時發現血管瘤之存在。須知血管瘤之形成決非一時片刻，且徐煥明入院當時已主訴頭痛持續已二三週時間，則固然任何會影響腦脊髓液流通的疾病諸如頭部外傷，腦中風，腦膜炎，腦瘤，甚至先天性畸形都可能造成水腦症狀，但被告二週以來進行電腦斷層（CT）、核磁共振（MRT）、脊髓液分析、抹片檢查等檢查，其結果既然均未能確知徐煥明水腦症狀及頭痛成因，被告陳崇文醫師何以在當時會獨漏對頭痛診治必要之血管攝影檢查。依據近日報載光田醫院診治個案，可知血管瘤並非難以確診之疾病，僅須配合腦部斷層掃描及血管攝影即可發現。準此，被告陳崇文獨斷主張徐煥明為結核性腦膜炎，以致未能適時給予妥善處置安排血管攝影檢查，應有疏失。後續治療，直至徐煥明在100年7月12日準備出院之際表示劇烈頭痛，始安排100年7月13日進行血管攝影檢查，已經錯失治療先機在先。復回溯100年7月13日當時情形，因被告陳崇文醫師疏失錯失治療先機，未能即時察覺血管瘤之存在，為徐煥明不幸亡故之原因外。100年7月13日當時時程佐以徐煥明病徵，可知徐煥明係因平躺導致血流急劇衝擊腦部血管壁，方會導致血管瘤破裂，是被告醫護人員無視家屬警示提醒強要徐煥明平躺，亦為肇就徐煥明血管瘤破裂之主因。從而，本件負責照護徐煥明之主治被告陳崇文醫師乃至相關醫護人員，對直接引起徐煥明死亡之疾病或傷害「腦中風血管瘤破裂出血」有不可推諉之歸責因素存在，均難辭其責，不言可諭。
ꆼ為此依民法第184條第1項前段、第188條第1項前段、第192
條第1項第2項及第194條等規定，請求被告連帶賠償原告如下損害：
ꆼ原告丁瑞珠部分：
ꆼ殯葬費：原告丁瑞珠因被告等之侵權行為，計支出殯葬
費用251,400元（含遺體運送費2,400元、場地設施使用費29,000元、禮儀費220,000元）。ꆼ扶養費：徐煥明亡故時，原告丁瑞珠正值47歲，尚有平
均餘命為34.36歲，可受扶養年份為34.36年。而在原告徐雯琳成年前（即106年11月12日）共6.32年，徐煥明為唯一之扶養義務人，原告丁瑞珠得請求扶養費為1分之1。在原告徐雯琳成年後，原告徐嘉駿成年前（即）114年8月8日），共7.73年，徐煥明及徐雯琳二人均為扶養義務人，丁瑞珠得請求扶養費為2分之1。在徐雯琳及徐嘉駿均成年後，共20.31年，徐煥明及徐雯琳與徐嘉駿三人均為扶養義務人，丁瑞珠得請求扶養費3分之1。一個月扶養費7,261元（以原臺中縣每人每月平均消費支出2分之1為標準）；一年扶養費為87,132元（7,261×12＝87,132）；霍夫曼表比例為0.087132（87132/0000000＝0.087132）。是以：ꆼ在徐雯琳成年前（共
6.32年）：霍夫曼係數6年累計金額5,364,370元；0.32年：（0000000－0000000）×0.32＝246,154元；（0000000＋246154）×0.087132＝488,856元。ꆼ在徐雯琳成年後，徐嘉駿成年前（共7.73年）：6.32＋7.73＝
14.05霍夫曼係數14年累計金額10,821,171元；0.05年：（00000000－00000000）×0.05＝29,412元；（00000000＋29412）×0.087132＝945,433元；（000000－000000）×1/2＝228,289元。ꆼ在徐雯琳及徐嘉駿均成年後（共20.31年）：霍夫曼係數34年累計金額20,183,444元；0.31年：（00000000－00000000）×0.31＝114,815；（00000000＋114815）×0.087132＝1,768,628元；（1,768,628－945,433）×1/3＝274,398元。ꆼ合計：991,543元（000000元＋228289元＋274398元＝991543元）。
ꆼ精神慰撫金：本件被告陳崇文醫師因過失不法侵害被害
人即徐煥明之生命權，又徐煥明與原告丁瑞珠於86年結褵相守扶持，同甘共苦迄今已十餘年時間。豈料徐煥明競因醫院之疏失而驟然亡故，實令家屬悲痛莫名，精神上所受錐心泣血之痛楚，爰請求被告連帶賠償精神慰撫金100萬元。
ꆼ醫療費用：1,072元。
ꆼ以上合計：2,244,015元。
ꆼ原告徐雯琳部分：
ꆼ扶養費：原告徐雯琳成年前共6.32年，徐煥明與原告丁瑞珠均為扶養義務人，徐雯琳得請求扶養費為2分之1。
每個月扶養費7,261元（以原臺中縣每人每月平均消費支出2分之1為標準）；一年扶養費87,132元；霍夫曼表比例為0.087132；霍夫曼係數6年累計金額5,364,370元；0.32年：（0000000－0000000）x0.32＝246,154元；（0000000＋246154）×0.087132＝488,856元。
ꆼ精神慰撫金：本件被告陳崇文醫師因過失不法侵害被害
人即徐煥明之生命權，對原告徐雯琳及徐嘉駿而言，父親辭世，痛失人生的砥柱，將來成長過程永遠缺少父愛陪伴，精神上所受錐心泣血之痛楚，更難言喻。爰各請求被告連帶賠償精神慰撫金100萬元。
ꆼ以上合計：1,488,856元。
ꆼ原告徐嘉駿部分：
ꆼ扶養費：在原告徐嘉駿成年前，共14.05年，徐煥明及
丁瑞珠二人均為扶養義務人，徐嘉駿得請求扶養費為2分之1。每個月扶養費7,261元（以原臺中縣每人每月平均消費支出2分之1為標準）；一年扶養費87,132元；霍夫曼表比例為0.087132；霍夫曼係數14年累計金額10,821,171元；0.05年：（00000000－00000000）×0.05＝29,412元；（0000 0000＋29412）×0.087132＝945,433元。
ꆼ精神慰撫金部分同原告徐雯琳。
ꆼ以上合計：1,945,433元。
ꆼ並聲明：ꆼ被告應連帶賠償原告徐雯琳1,488,856元，及
自起訴狀送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。ꆼ被告應連帶賠償原告徐嘉駿1,945,433元，及自起訴狀送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
ꆼ被告應連帶賠償原告丁瑞珠2,244,015元，及自起訴狀送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。ꆼ請准宣告免供擔保假執行。
二、對被告抗辯之陳述：ꆼ關於行政院衛生署醫事審議委員會鑑定報告內容「本案實無
法判定及早發現動脈瘤，並治療是否即能避免死亡結果之發生」乙節，其理由為「蜘蛛網膜下出血為一急遽發生之神經嚴重事件，經常無任何前兆。北美洲一年約有28,000人腦部動脈瘤破裂，約超過50%病人於破裂後，快速死亡;而其餘抵達醫院之病人中，仍有20%至25%機率於接受治療前2週內動脈瘤再破裂。整體而言，第1個月內之死亡率約為50%，然而存活之病人中，僅小於50%之病人預後良好」。然系爭本件如依被告提供病歷所載，故徐煥明在100年7月12日前之檢查結果並未發現動脈瘤，遑論動脈瘤破裂，則鑑定報告以動脈瘤「已」破裂後治療之存活率，論斷動脈瘤「未」破裂前先予預防性治療預後可能性，顯係誤解鑑定事由而張官李戴。次按根據被告提供病歷資料及行政院衛生署醫事審議委員會鑑定報告所載，故徐煥明於100年6月30日接受腦部核振造影
（MRI）、磁振造影血管術（MRA）之檢查，結果報告為「無明顯腦部異常訊號，無腦內出血跡象，無腦中線偏移，磁振造影血管攝影檢查結果顯示有血管輕度動脈粥狀硬化」；惟依據長庚紀念醫院網頁刊登「認識動脈瘤」乙文，其記載「造成動脈瘤的原因可能為高血壓、遺傳、心臟病患者，如：先天性血管缺陷，血管結締組織異常、血管動脈粥狀硬化、外傷、感染、糖尿病及抽菸等因素」，可知動脈瘤絕非一時一刻可以急速生成，應可推測故徐煥明在當時已受血管動脈粥狀硬化影響生成動脈瘤，但被告所實施之檢查與判讀卻未能確認動脈瘤之存在，此豈合理。復由臺北榮民總醫院網頁刊登「大腦動脈瘤醫療說明手冊」乙文內容：「利用影像技術例如磁振造影（MRI）、電腦斷層（CT scan），可以提高偵測到未破裂的大腦動脈瘤的機率」及中時健康所刊載「淺伏性殺手!顱內動脈瘤可導致腦中風」乙文內容：「檢查方式可以打顯影劑作電腦斷層血管攝影，或核磁共振血管攝影（顯影劑施打或不施打皆可），並經由專業的放射科醫師來判讀才可」（附件三），益見被告在徐煥明入院之初所實施之檢查項目已足以發現其腦內動脈瘤之存在，然被告判讀結果卻未記載發現動脈瘤，遲至100年7月12日檢查方發現徐煥明動脈瘤破裂（蜘蛛網膜下出血）。是原告起訴並非要苛責被告等人無法在徐煥明動脈瘤破裂後挽救延續故徐煥明之生命，而是被告等人未在徐煥明動脈瘤未破裂前即時予以發現並給予積極治療，令徐煥明錯失治療先機，其醫療行為顯有疏失。
ꆼ再者，就衛生福利部103年8月14日衛部醫字第0000000000號
函附件醫事審議委員會第0000000號鑑定書，表示意見如下：本件鑑定意見已明確：「3mm以上之動脈瘤而言，MRA之敏感性約為86%」（第8頁第9行）、「腦前交通動脈瘤為腦部動脈瘤最常見之部位之一，非屬於難以發現之位置」（第8頁第13-14行）、「於通常情形下，排除少數特殊狀況，以MRI/MRA而言，應有超過七成以上，得以發現腦部交通動脈瘤。」（第9頁第6-7行）、「若無其他外力影響，腦部血管動脈瘤於2週內自然生成0.47公分之可能性極低」（第9頁第15-16行），則被告陳崇文醫師身為神經外科醫師未能發現被害人0.47公分大之腦前交通動脈瘤，顯有疏失。固然鑑定稱動脈瘤小於7mm以上方建議治療，但小於7mm以下仍須考慮具體個案家族史及病史，並非絕對無須治療。復據鑑定意見所引臺灣腦中風學會所公布之「臺灣腦中風防治指引2008」內容:「因顱內動脈瘤破裂引發之蜘蛛網膜下出血有如此高的死亡率，即使存活下來的病人約一半有神經學上之缺損，所以對於此類病人應予儘早的正確診斷及積極治療。」（第9頁第24行以下），顱內動脈瘤破裂有相當高之致死率，則被告陳崇文醫師未能發現被害人0.47公分大之腦前交通動脈瘤，已使被害人錯失積極防治之先機，堪可認定。鑑定報告亦肯認：「依醫學常理，發現蜘蛛網膜下出血是屬於急症，而應即時予以救治。」（第10頁第3-4行）。但遲至被害人100年7月12日發現蜘蛛網膜下出血，據載被告陳崇文醫師所為有：點滴輸液補充、給予降腦壓藥物及止痛藥物，病人生命徵象由每天3次監測（相當每8小時）改為每6小時監測，意識變化之評估則由原每8小時改為每4小時評估，安排腦部血管攝影檢查等；其間隔6小時之監測及4小時之意識評估是否符合鑑定報告意見所引「臺灣腦中風防治指引2008」附章內「臨床處理流程」所稱經常性神經學評估，恐有疑問。復依前揭「臨床處理流程」，依被害人之病況應即時給予Nimodipine（Nimodipine之藥理作用為(1)高親脂性鈣離子拮抗劑，對腦血管有優先的活性。(2)可顯著改善腦血循環，防止痙攣。(3)預防腦血管缺血，保護大腦細胞免於死亡。(4)本品也具有神經藥理（nuropharmacological）和精神藥理（psychopharmacological）的作用；可以預防、治療蜘蛛膜下出血後、腦血管痙攣所引起的缺血性神經缺損。）但據住院單一劑量給藥紀錄單（原證11），被告陳崇文醫師卻遲至100年7月13日上午11時27分，被害人病況惡化後方給予Nimodipine，其處置顯有遲延。對於被害人病情惡化，難謂無疏失，且前揭「臨床處理流程」尚建議應給予此類病人「pneumatic compression devices」預防深部靜脈栓塞，被告陳崇文醫師有無給予，未見澄清，被告所為是否確實使被害人在當下獲得充份且適切之治療，足以支持被害人等候檢查及手術安排，顯有疑議。
三、被告部分：ꆼ被告陳崇文則答辯略以：
ꆼ對於病患徐煥明就醫流程整理如下：現在病史（Present
Illness）：徐煥明先生住院前兩個多星期，每天都有頭痛，大都在下午，早上還是正常工作，如果躺平會更痛，沒有吐、噁心、怕光或肢體無力、麻，或視力問題。後來開始更痛，並有噁心感，到診所治療後無效。
ꆼ100年6月28日徐煥明先生因頭痛到澄清醫院（下稱本院
）急診，經治療後症狀改善並離開急診，當時急診室醫師並不認為有蜘蛛網膜下腔出血的可能。6月29日，因為頭痛復發，且症狀持續，於是再到本院急診，腦部電腦斷層顯示有水腦症，因此建議住院治療。
ꆼ6月29日下午5點40分住院，住院後仍有頭痛，使用止痛
藥注射，仍未改善，無法平躺，因為躺平會更痛。6月30日，懷疑此頭痛和腦壓升高有關，安排腦部核磁共振血管攝影，並給予降腦壓藥物。
ꆼ7月1日，因為之前的腦部電腦斷層與腦部核磁共振血管
攝影都沒有發現有任何顱內出血或蜘蛛網膜下腔出血或顱內腫瘤，為了進一步釐清病因，於是施行腰椎穿刺檢查腦脊髓液。
ꆼ因為電腦斷層與核磁共振皆無法証實有出血，根據症狀
（兩個多星期的頭痛，輕微的發燒，同時有咳嗽併有黃痰的情形也有兩個星期了，電腦斷層出現水腦症）與腦脊髓液中出現以淋巴球為主的白血球增生，高蛋白質，低葡萄糖，此時最可能的的診斷為腦膜炎，懷疑是結核菌腦膜炎，並開始治療，治療藥物包括抗結核菌藥，降腦壓藥，降血壓藥，與類固醇。治療結核菌腦膜炎不能等培養結果出來（結核菌培養需平均四週）再開始用藥。事實上在6月30日下午打完降腦壓藥後，病人就可以躺平睡覺，並自覺好多了，也沒有噁心的情形。
ꆼ7月2日到7月12日頭痛情形持續改善，止痛藥（naproxe
n）也在7月4日停掉，頭痛情形仍持續改善。7月7日再做一次腰椎穿刺檢查腦脊髓液，發現白血球數明顯下降（淋巴球比例還是偏高，占99%），葡萄糖與蛋白質含量恢復正常。因為臨床症狀明顯改善，腦脊髓液分析也顯示明顯改善，於是繼續原本的用藥，並慢慢減少類固醇的劑量，改為口服劑型，期間病人症狀明顯改善，查房時見他可以躺平拿著金庸小說閱讀。
ꆼ7月11日時，因為頭痛緩解，只剩口服藥使用，血壓也明顯改善，囑咐隔日可以出院。
ꆼ7月12日，辦出院時，頭痛又再度復發，緊急安排腦部
電腦斷層（7月12日下午14:27做）。腦部電腦斷層出現有蜘蛛網膜下腔出血，當天隨即會診神經外科，神經外科陳勝庸醫師表示需要做血管攝影來確認有無動脈瘤，來決定開刀方式，當日病人太太原本不在病房，經電話聯絡後，病人太太到醫院後，隨即向他們解釋經皮穿刺血管攝影的必要性，以及如何做和可能的併發症，當時病人與他的太太表示已經瞭解並同意，當下即聯絡放射科醫師，放射科表示最快排7月13日早上9點做，此時病人意識清楚，有頭痛但無嘔吐。
ꆼ7月13日早上，在送導管室之前病人仍為意識清楚，在
送達導管室後，導管室還未下針實施血管攝影前，病人出現突發性癲癇大發作，時間約一分鐘，被告馬上到導管室時，病人已恢復意識，當下和放射科醫師討論後，決定改做64切電腦斷層血管攝影，在導管室被告向病人太太解釋由於此時症狀惡化，建議轉進加護病房，並安排做64切電腦斷層血管攝影，轉進加護病房後癲癇再度發作，且愈發頻繁，於是採取保護呼吸道措施，進行氣管內管插管治療，64切電腦斷層（7/13 11:29做）顯示蜘蛛網膜下腔出血，並有腔室內出血。馬上聯絡神外醫師，和家屬討論開刀的事情。
ꆼ100年7月13日接受手術：ꆼright frontal ventriculostomy、ꆼleft ICP monitor。
ꆼ100年7月20日死亡。
ꆼ承上，可知結核菌腦膜炎的治療有不可延遲性，不能等培
養結果後再治療。止痛藥naproxen早在7月4日就已經停止。被告曾於100年7月11日告知病人預定隔日出院，當時血壓和剛住院相比，已經有明顯改善。7月12日與放射科醫師連絡須進行經皮穿刺血管攝影，因為排程問題係由放射科決定，放射科告知最快7月13日早上9:00做。被告醫師已經盡快聯絡放射科醫師，並無拖延。且由於進行經皮穿刺血管攝影，病人通常採平躺仰臥姿勢，乃是檢查所必須。當時電腦斷層已經有明顯蜘蛛網膜下腔出血，經皮穿刺血管攝影是必要的進一步檢查。又診斷頭痛，經皮穿刺血管攝影並非常規檢查。診斷結核菌腦膜炎之要件如guideline，且病人經治療後頭痛明顯改善，基於保護病人免受經皮穿刺血管攝影可能帶來的併發症與痛苦，在其他檢查顯示沒有腦出血的情況下，而且原本頭痛的症狀明顯改善，而且沒有出現神經學症狀，自然沒有安排經皮穿刺血管攝影的急迫性。是以，被告陳崇文醫師在診治病患徐煥明時已經盡心盡力，善盡客觀注意義務，並無消極不作為之情形，亦無違反醫療常規，並無醫療上之過失。
ꆼ另就行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書之鑑定意見表達如下：
ꆼ被告醫師對於病患所為之整體醫療處置，均屬符合醫療常規，並無疏失：
ꆼ被告醫師在病患於100年7月12日產生突發性之病情變
化以前，對於病患所為之診斷、檢查、用藥及治療等整體醫療行為，均符合醫療常規，並無疏失之處。此由醫審會該份鑑定書之下列鑑定意見可資證明：ꆼ「
（一）本案病人因頭痛，且電腦斷層掃瞄檢查結果顯示合併有水腦跡象，依病歷紀錄，陳崇文醫師合理推斷為續發性頭痛，其於住院病摘內即記載需排除是否因出血、腦膜炎或腫瘤引起之症狀，且住院隔日（
100 年6月30日），即安排腦部磁振造影（MRI）/磁振造影血管攝影術（MRA）等檢查，其結果報告為「無明顯腦部異常訊號，無腦內出血跡象，無腦中線構造性偏移，磁振造影血管攝影檢查結果顯示有血管輕度動脈粥狀硬化（mild arteriosclerotic change
of the arteries）」。因未見腦部明顯腫塊或出血，嗣於7月1日施行第一次腰椎穿刺檢查，以確定是否為腦部感染或腦膜炎。其上述檢查之先後順序，符合醫療常規，並無缺漏通常必要之檢查項目。」。ꆼ「
（三）陳崇文醫師依上述身體診察、影像檢查及腰椎穿刺所得之腦脊髓液分析等結果，於7月1日起合理推斷其為結核菌性腦膜炎，且即給予抗結核菌用藥，給藥一週後（7月7日）所施行第二次腰椎穿刺之腦脊髓液分析，結果顯示其腦內感染跡象改善（腦脊液之白血球數量減少、葡萄糖值回升及蛋白質下降），並綜合病人之頭痛症狀改善，判斷其治療方向正確，故持續給予藥物治療。其診斷合於臨床上對結核菌性腦膜炎之診斷，並無疏失。」。ꆼ「（四）依病歷紀錄，陳崇文醫師自病人住院（6月29日）起至7月13日轉神經外科照護為止，此期間內所給予之止痛藥、抗結核菌用藥、類固醇及降腦壓藥物等，並無疏失。」。ꆼ「（五）病人血壓稍微偏高，可持續用藥控制或於門診回診時複查，並非無法出院條件之一。故陳崇文醫師於7月11日囑病人可於隔日出院，並未違反醫療常規。」。ꆼ「（八）依病歷紀錄，陳崇文醫師為病人所施行之醫療處置，符合醫療常規。」。ꆼ「（十）、（十一）病人所初始所呈現之頭痛及水腦，疑似為續發性，惟並無其他如頸部僵硬、意識改變、腦神經障礙或肢體障礙等蜘蛛網膜下出血等常見之神經學身體診察異常。且依初始之腦部電腦斷層掃瞄、磁振造影／磁振造影血管攝影術等檢查，結果均無腦部出血跡象或動脈瘤之異常。又腰椎穿刺之腦脊髓液檢查，結果既無法排除有結核菌性腦膜炎之可能，則應儘早給予抗結核菌藥治療。第二次腰椎穿刺之腦髓脊液檢查，結果顯示腦內感染情形改善，且病人臨床症狀緩解。陳崇文醫師依學理上、臨床上、影像上，診治病人，並無疏失之處。」。
ꆼ被告醫師在病患於100年7月12日產生突發性之病情變
化之後，對於病患所為之診斷、檢查及緊急治療等整體醫療行為，均符合醫療常規，並無疏失之處。此由醫審會該份鑑定書之下列鑑定意見可資證明：ꆼ「（二）陳崇文醫師依據病人腦脊髓液之白血球減少、葡萄糖值回升及蛋白質下降，並綜合病人之頭痛症狀改善，判斷病人治療方向正確，故持續給予抗結核菌藥治療，並於100年7月11日囑咐病人可於7月12日出院。7月12日09：00病人因再度劇烈頭痛，當時其意識清楚（昏迷指數15分，E4V5M6），陳崇文醫師因病人病情有變化，再度安排腦部電腦斷層掃瞄檢查，結果顯示蜘蛛網膜下出血及水腦，經會診神經外科陳勝庸醫師後，建議安排腦部血管攝影術，以確定是否為腦部動脈瘤破裂出血。依病歷紀錄記載，陳崇文醫師於7月12日17：00向病人及家屬解釋後，安排此項檢查，其預計排程為翌日（7月13日）09：00。當病人病情有發生變化時，陳崇文醫師即刻取消病人原出院計晝，並立即安排腦部電腦斷層掃瞄檢查，並依其新發生之蜘蛛網膜下出血（原初始住院時之電腦斷層掃瞄檢查結果並未有此出血），會診神經外科醫師，且積極安排血管攝影檢查，並無疏失。」。ꆼ「（四）依病歷紀錄，陳崇文醫師自病人住院（6月29日）起至7月13日轉神經外科照護為止，此期間內所給予之止痛藥、抗結核菌用藥、類固醇及降腦壓藥物等，並無疏失。」。ꆼ「（五）然因病人於7月12日病情有突然之變化，陳崇文醫師即刻取消病人原出院計畫，並立即安排腦部電腦斷層掃瞄檢查，並依其新發生之蜘蛛網膜下出血（原初始住院時之電腦斷層掃瞄檢查結果並未有此出血），會診神經外科醫師，且積極安排血管攝影檢查。其診斷與治療，並無疏失。」。ꆼ「（八）依病歷紀錄，陳崇文醫師為病人所施行之醫療處置，符合醫療常規。」。
ꆼ被告醫師對於病患所為之醫療處置行為，並非造成病患
死亡之原因，兩者間並無相當因果關係：此由醫審會該份鑑定書之下列鑑定意見可資證明：ꆼ「（九）依死亡證明書記載，病人直接引起死亡之原因為腦中風血管瘤破裂出血；另依病歷之出院（死亡）診斷記載，其主診斷為「腦部前交通動脈瘤破裂並大出血及腦迴疝脫」（A-comaneurysm rupture with large bleeding lead
to unchalherniation），可知病人之死亡主要原因為腦部動脈瘤破裂，並大出血，而陳崇文醫師之醫療行為與病人之死亡無關。」。ꆼ「（十）、（十一）然病人於100年7月12日上午因再度劇烈頭痛，經影像學檢查結果證實為腦內動脈瘤破裂，並蜘蛛網膜下出血及腦出血，雖經開顱手術治療，亦無法挽回生命，另即使能及早發現動脈瘤，並於未破裂前，加以治療，此亦未必可避免死亡結果發生，蓋目前治療腦動脈瘤之方法多元，包括開顱手術夾除（surgical clipping）、血管栓塞術（endovascular embolization）等，惟依上開神經學教科書（Netter s Neurology第24章248頁），蜘蛛網膜下出血為一急遠發生之神經嚴重事件，經常無任何前兆。北美洲一年約有28,000人腦部動脈瘤破裂，約超過50%病人於破裂後，快速死亡；而其餘抵達醫院之病人中，仍有20%至25%機率於接受治療前2週內動脈瘤再破裂。整體而言，第l個月內之死亡率約為50%，然而存活之病人中，僅小於50%之病人預後良好。綜上，本案實無法判定及早發現動脈瘤，並治療是否即能避免死亡結果之發生。」。
ꆼ被告澄清醫院則答辯略以：本件共同被告陳崇文醫師在診治
病患徐煥明時，已盡心盡力，善盡客觀注意義務，並無消極不作為之情形，亦無違反醫療常規，並無醫療過失，且與病患死亡間並無任何因果關係乙節，已由被告陳崇文答辯在案，不再贅述。本件自難令被告澄清醫院負損害賠償責任。
ꆼ並均聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准免宣告假執行。
四、得心證之理由：ꆼ原告主張被告陳崇文醫師為訴外人徐煥明進行電腦斷層（CT
）、核磁共振（MRT）、脊髓液分析、抹片檢查等檢查均未能正確診斷造成徐煥明頭痛之病因，被告陳崇文醫師在遲遲未能證實徐煥明為結核性腦膜炎之情況下，面對徐煥明腦壓持續呈現升高及高血壓等狀態，仍不斷投給結核性腦膜炎用藥及止痛藥抑制頭痛。徐煥明在止痛藥作用下，漸感頭痛舒緩，被告陳崇文竟因此在100年7月11日告知翌日（即100年7月12日）可以出院。然於100年7月12日上午徐煥明突然劇烈頭痛，此際，被告陳崇文醫師仍未積極安排徐煥明進行檢查與治療，將重要之血管攝影推遲安排在隔日上午，而在此夜晚，徐煥明因頭痛劇烈血壓升高不敢平躺休憩，100年7月13日一早醫護人員來訪準備徐煥明前往進行血管攝影時，原告丁瑞珠因甚感擔憂，再三向醫護人員詢問及確認徐煥明情形是否適於平躺，並提醒一般高血壓知識不建議平躺，恐會加劇病情，但澄清醫院醫護人員對於原告之提醒置若罔聞，仍強硬要求徐煥明平躺配合血管攝影檢查，原告丁瑞珠雖感憂慮，卻也只能信賴醫護人員，餘皆莫可奈何。果爾徐煥明自病房所在之14樓平躺病床遭推送抵達設於地下1樓之血管攝影檢查室，尚未進行檢查，即出現全身異常抽搐，經緊急檢查發現為血管瘤破裂導致蜘蛛網膜下出血，嗣轉送加護病房，進行開顱手術，為時已晚，徐煥明自100年7月13日倒下後未曾稍有起色，迄至100年7月20日仍不幸宣告死亡。而被告陳崇文在徐煥明入院之初所實施之檢查項目已足以發現其腦內動脈瘤之存在，然被告判讀結果卻未記載發現動脈瘤，遲至100年7月12日檢查方發現徐煥明動脈瘤破裂（蜘蛛網膜下出血）。是被告等人未在徐煥明動脈瘤未破裂前即時予以發現並給予積極治療，令徐煥明錯失治療先機，其醫療行為顯有疏失等語。為被告等所堅決否認，並辯稱：其等已就系爭醫療行為盡醫療上必要之注意義務，並無任何疏失，且以前詞置辯。是本件應審究者即為：被告陳崇文醫師對徐煥明之系爭診療行為，有無醫療疏失？原告得否依侵權行為法律關係，請求被告等連帶負損害賠償責任？ꆼ按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任
。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負損害賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限。受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。民法第184條第1項前段、第2項、第188條第1項前段分別定有明文。而民法第188條規定之僱用人責任，性質上係代受僱人負責，具有從屬性，須以受僱人成立侵權行為負有損害賠償責任為要件（最高法院89年度臺上字第1268號民事裁定意旨參照）。又按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年臺上字第481號判例意旨參照）。復按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段亦有規定。故原告主張侵權行為之損害賠償請求權存在者，應先就有責原因之事實存在、有損害之發生及二者間有相當因果關係存在等成立要件先負其舉證之責任。又所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則行為與結果始可謂有相當之因果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即難認相當因果關係（最高法院98年度臺上字第1729號判決意旨參照）。再按醫療法第82條規定，醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，已明確將醫療行為所造成之損害賠償責任，限於過失責任。而醫療行為具有其特殊性，因治療方法之多樣化及各病患體質之差異，醫療行為者對病患之診斷及治療方法之認定，常有差異，然其選擇及判斷醫療方法時仍須符合一般醫學水準認為適當之醫療方法，即醫療行為人注意義務之內容，自須事後觀察該醫療行為人診治行為時必須具備之專業之醫學技術及知識為標準，易言之，在醫療領域中，對醫師之醫療行為的施作，應具其所屬職業通常所具之智識能力，即所謂「常規診療義務」；而侵權行為法之規範目的，在於合理分配損害，因此損失之認定應採客觀標準。就醫療事故而言，所謂醫療過失行為，係指行為人違反依其所屬職業，通常所應預見及預防侵害他人權利之行為義務。從而，行為人只要依循一般公認之臨床醫療行為準則，及正確地保持相當方式與程度之注意，即屬於已為應有之所有注意，而應認無過失。因醫學非萬能而有其極限，且侵入性醫療行為有其風險，併發症或後遺症，均非現代醫學科技所能完全免除。疾病症狀、治療效果亦因各個病人遺傳基因、身體狀況而異。因此，醫師之診斷、治療行為若係依照一般醫療常規進行合理之檢查、診斷與治療，即應認為無過失，而非要求醫師治療結果完全滿足病患之期待，忽略醫療本身之有限性與不確定性及某些病程演化之不可逆性（臺灣高等法院96年度醫上字第25號判決、臺灣高等法院臺中分院99年度醫上字第7號判決意旨參照）。準此，主張侵權行為之損害賠償請求權存在者，應先就有責原因之事實存在、有損害之發生及二者間有相當因果關係存在等成立要件先負其舉證之責任，如未能舉證上開要件成立，即不得謂其請求權存在。是依前述規定及判例意旨之說明，本件原告應就其因被告之系爭診療行為之醫療疏失而受有損害發生，及被告具有責任原因，並二者之間具有相當因果關係等有利於己之事實，負舉證之責任，否則即難謂原告有損害賠償請求權存在。
ꆼ本件醫療事件經本院2次檢送相關病歷等資料送請行政院衛
生署（已改為行政院衛生福利部）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定報告（下稱系爭鑑定報告）略以：「【鑑定書編號：0000000】十、鑑定意見：ꆼ頭痛有諸多成因，概分為原發性（Primary）及續發性（sec ond ary）兩大類。‧‧‧本案病人因頭痛，且電腦斷層掃描檢查結果顯示合併有水腦跡象，依病歷紀錄，陳崇文醫師合理推斷為續發性頭痛，其於住院病摘內即記載需排除是否因出血、腦膜炎或腫瘤引起之症狀，且住院隔日（100 年6月30日），即安排腦部磁振造影（MRI）/磁振造影血管攝影術（MRA）等檢查，其結果報告為「無明顯腦部異常訊號，無腦內出血跡象，無腦中線構造性偏移，磁振造影血管攝影檢查結果顯示有血管輕度動脈粥狀硬化（mild arterosclerotic change of thearterie s）」。因未見腦部明顯腫塊或出血，嗣於7月1日施行第一次腰椎穿刺檢查，以確定是否為腦部感染或腦膜炎。其上述檢查之先後順序，符合醫療常規，並無缺漏通常必要之檢查項目。ꆼ陳崇文醫師依據病人腦脊髓液之白血球減少、葡萄糖值回升及蛋白質下降，並綜合病人之頭痛症狀改善，判斷病人治療方向正確，故持續給予抗結核菌藥治療，並於100年7月11日囑咐病人可於7月12日出院。7月12日
09:00病人因再度劇烈頭痛，當時其意識清楚（昏迷指數15分，E4V5M6），陳崇文醫師因病人病情有變化，再度安排腦部電腦斷層掃描檢查，結果顯示為蛛網膜下出血及水腦，經會診神經外科陳勝庸醫師後，建議安排腦部血管攝影術，以確定是否為腦部動脈瘤破裂出血。依病歷紀錄記載，陳崇文醫師於7月12日17:00向病人及家屬解釋後，安排此項檢查，其預計排程為翌日（7月13日）09:00。當病人病情有發生變化時，陳崇文醫師即刻取消病人原出院計畫，並立即安排腦部電腦斷層掃描檢查，並依其新發生之蜿蛛網膜下出血（原初始住院時之電腦斷層掃描檢查結果並未有此出血），會診神經外科醫師，且積極安排血管攝影檢查，並無疏失。ꆼ‧‧‧陳崇文醫師依上述身體診察、影像檢查及腰椎穿刺所得之腦脊髓液分析等結果，於7月1日起合理推斷其為結核菌性腦膜炎，且即給予抗結核菌用藥，給藥一週後（7月7日）所施行第二次腰椎穿刺之腦脊髓液分析，結果顯示其腦內感染跡象改善（腦脊液之白血球數量減少、葡萄糖值回升及蛋白質下降），並綜合病人之頭痛症狀改善，判斷其治療方向正確，故持續給予藥物治療。其診斷合於臨床上對結核菌性腦膜炎之診斷，並無疏失。ꆼ依病歷紀錄，陳崇文醫師自病人住院（6月29日）起至7月13日轉神經外科照護為止，此期間內所給予之止痛藥、抗結核菌用藥、類固醇及降腦壓藥物等，並無疏失。ꆼ病人血壓稍微偏高，可持續用藥控制或於門診回診時複查，並非無法出院條件之一。故陳崇文醫師於7月11日囑病人可於隔日出院，並未違反醫療常規。然因病人於7月12日病情有突然之變化，陳崇文醫師即刻取消病人原出院計畫，並立即安排腦部電腦斷層掃描檢查，並依其新發生之蜘蛛網膜下出血（原初始住院時之電腦斷層掃描檢查結果並未有此出血），會診神經外科醫師，且積極安排血管攝影檢查。其診斷與治療，並無疏失。ꆼ依死亡證明書記載，病人直接引起死亡之原因為腦中風血管瘤破裂出血；另依病歷之出院（死亡）診斷記載，其主診斷為「腦部前交通動脈瘤破裂並大出血及腦迴疝脫」（A-comaneurysm rupturewith large bleeding lead to unchalherniation）。可知病人之死亡主要原因為腦部動脈瘤破裂，並大出血，而陳崇文醫師之醫療行為與病人之死亡無關。ꆼ、ꆼ病人所初始所呈現之頭痛及水腦，疑似為續發性，惟並無其他如頸部僵硬、意識改變、腦神經障礙或肢體障礙等蛛蛛網膜下出血等常見之神經學身體診察異常。且依初始之腦部電腦斷層掃描、磁振造影/磁振造影血管攝影術等檢查，結果均無腦部出血跡象或動脈瘤之異常。又腰椎穿刺之腦脊髓液檢查，結果既無法排除有結核菌性腦膜炎之可能，則應儘早給予抗結核菌藥治療。第二次腰椎穿刺之腦髓脊液檢查，結果顯示腦內感染情形改善，且病人臨床症狀緩解。陳崇文醫師依學理上、臨床上、影像上，診治病人，並無疏失之處。然病人於100年7月12日上午因再度劇烈頭痛，經影像學檢查結果證實為腦內動脈瘤破裂，並蜿蛛網膜下出血及腦出血，雖經開顱手術治療，亦無法挽回生命。另即使能及早發現動脈瘤，並於未破裂前，加以治療，此亦未必可避免死亡結果發生，蓋目前治療腦動脈瘤之方法多元，包括開顱手術夾除（surgicalclipping）、血管栓塞術（endovascular embolization）等，惟依上開神經學教科書（Netter's Neurology第24章248頁），蜘蛛網膜下出血為一急遽發生之神經嚴重事件，經常無任何前兆。北美洲一年約有28,000人腦部動脈瘤破裂，約超過50%病人於破裂後，快速死亡；而其餘抵達醫院之病人中，仍有20%至25%機率於接受治療前2週內動脈瘤再破裂。整體而言，第1個月內之死亡率約為50%，然而存活之病人中，僅小於50%之病人預後良好。綜上，本案實無法判定及早發現動脈瘤，並治療是否即能避免死亡結果之發生。」；「【鑑定書編號：000000 0】十、鑑定意見：ꆼ依美國中風醫學會（American Stroke Association）之權威期刊「Stroke」於2002年所發表之一篇有關腦部磁振造影血管攝影檢查（Magnetic Reonance Angiography，MRA）與3D之腦部血管攝影檢查之比較（Diag nostic Accuracy of MagneticResonance Angiography for Cerebral Aneurysm s inCorrelation With 3D - Digital Subtraction Angiographic Images.Strok 2002 ；33: 0000-0000）顯示，其分析100位具有腦部動脈瘤之病人（100位病人，共133顆腦動脈瘤），其中36位為動脈瘤已破裂而呈現蜘蛛網膜下出血之病人（Subarachnoid Hemorrha ge,SAH），另64位為腦部動脈瘤未破裂，並無蜘蛛網膜下出血之病人。上述病人同時接受腦部血管攝影檢查（Digital Subtractlon Angiography,DSA），亦接受腦部磁振造影血管攝影檢查（MRA），發現以MRA診斷動脈瘤之診斷率隨著判讀醫師之能力而有不同：
由神經放射科醫師判讀之診斷率為79%，由有經驗之神經外科醫師判讀之診斷率為75%，由一般放射線科醫師判讀之診斷率則約為63%【One hundred five（79%）of al1 133aneurysms were detected with MRA by a neuroradiologist，l00（75%）were detected by an experienced neurosurgeon，84（63%）were detected by a general radiologist】。惟若動脈瘤位於內頸動脈（Internal Carotid Artery,ICA）或前大腦動脈（Anterlor Cerebral Artery,ACA）或動脈瘤小於3mm，則透過MRA之診斷率會降低【the detectability was lower for small aneurysms（〈3mm inmaximum diameter）and/or for those located at the internal carotid artery and antereior cerebral artery】。另依神經外科教科書「Handbook of Neurosurgery」（Thieme出版杜2006年，第六版，P785）。提及對3mm以上之動脈瘤而言，MRA之敏感性約為86%（Sensitivity is probably～86% for detecting intracranial aneurysms〉3mmdiameter）。故MRI/MRA等檢查，通常而言已足以供醫師判讀一般之動脈瘤。ꆼ血管粥狀動脈硬化雖為血管動脈瘤之風險因子之一，惟並不代表有血管粥狀動脈硬化的病人必定會產生動脈瘤。血管粥狀動脈硬化可能產生之疾病，更多為頸部動脈狹窄及缺血性腦中風等，而此可由頸動脈超音波檢查其血管狹窄程度及血流速度。本案陳崇文醫師於100年6月30日以MRI檢查結果得知病人之動脈粥狀硬化後，即於7月1日進一步安排頸動脈超音波檢查，此即屬更進一步之精密檢查。ꆼ腦動脈瘤破裂引致之蜘蛛網膜下出血之分類（Hunt andHess）可分為五級：第一級為無症狀或輕度頭痛，第二級為中度至重度頭痛但無神經理學之缺損，第三級為嗜睡及局部神經理學缺損，第四級為木僵及肢體癱瘓，第五級為重度昏迷。依上述之「臺灣腦中風防治指引2008」之附章「顱內動脈瘤破裂導致自發性蜘蛛膜下腔出血之一般處理原則」內之「臨床處理流程」所記載：「蜘蛛膜下腔出血是一急症需馬上診斷治療，由電腦斷層或腰椎穿刺發現確定蜘蛛膜下腔出血，接著的治療需以病人的神經學情況為考量，已有些神經學上的分類等級被提出，可預期病人的整體預後。Hunt andHess grade I和Ⅱ的病人需有專業訓練人員做經常性地神經學評估，臥床休息及一些預防性措施如以pneumatic compression devices來預防深部靜脈栓塞，如果必要可建立經由中心靜脈給予液體、藥物或血製品，監測顱內壓可提供分辨神經異常變化的重要資訊，可以開始給予Nimodipine，開刀前安排腦血管攝影、CTA或MRA以發現血管瘤位置」。依病歷紀錄，100年7月12日17:00陳崇文醫師判斷病人新發作之頭痛為蜘蛛網膜下出血，當時病人意識清楚，除頭痛外，無明顯神經理學異常，依蜘蛛網膜下出血之分類（Hunt andHess）為第二級。陳崇文醫師於此16小時期間所為之治療為會診神經外科醫師、點滴輸液補充、給予降腦壓藥物及止痛藥物，病人生命徵象由每天3次監測改為每6小時密集監測，意識變化之評估則由原每8小時（q8h）改為每4小時評估，且安排腦部血管攝影檢查等，其上述處置，符合醫療常規。ꆼꆼ病人到院時主訴頭痛症狀，經陳崇文醫師依相關檢驗/檢查結果診斷為疑似結核菌性腦膜炎。依「行政院衛生署疾病管制局」結合相關專家所編之「結核病診治指引第二版」（95年12月公布）「第七章肺外結核」中有關中樞神經系統結核記載「此病的死亡率很高。腦膜炎的病因是在結核菌初次感染或發作時結核菌經由血液播種在腦膜上或者是腦部病灶破入蜘蛛膜下腔（subarachnoid space）內引起的。最嚴重的部位通常是腦的底部，症狀主要是頭痛、神智不清、頸部僵硬。過半數病人的胸部X光片有結核病灶。病人出現腦膜炎病徵時必須抽取脊髓液做鑑別診斷，但是如果有腦壓上升可能時，抽脊髓液前最好施行頭部電腦斷層攝影（CT）。
結核性腦膜炎時，CT可以是正常或腦膜增厚，或局部腦梗塞或水腦症，偶而可以看到週邊加強的腫塊病變即結核瘤（tuberculoma）。」、「肺外結核較難診斷，一方面是較少見（在臺灣，肺結核與肺外結核的比例是9：1），另一方面是疾病部位較難評估，常須手術才能獲取病灶標本。另外，病變處的細菌較少，較難獲得細菌學證據」。陳崇文醫師依其專業判斷，先給予抗結核菌藥物治療，實有所本。病人經治療後，臨床症狀改善，頭痛改善，腦脊髓液檢查結果顯示白血球減少、葡萄糖值回升及蛋白質下降，故認其治療方向正確，依當時情況，陳崇文醫師既已依MRA結果排除動脈瘤之可能，則無安排此一侵入性血管攝影檢查之必要。ꆼ依「臺灣腦中風防治指引2008」之附章「顱內動脈瘤破裂導致自發性蜘蛛膜下腔出血之一般處理原則」內「診斷」所記載之「傳統腦血管攝影是診斷顱閃動脈瘤的標準檢查，CTA及MRA因技術的進步，是診斷顱內動脈瘤的一種利器」。腦血管攝影檢查既為診斷腦動脈瘤之標準檢查（Gold standard），若無進行此項檢查，則無相關之檢查數據可排除病人有腦部動脈瘤之可能。ꆼ疾病本身即有其複雜性及不確定性，醫師依當時情況，綜合主客觀之資訊及個人專業能力等，進行最合理及可能之判斷，進而提供適切之治療及照護。當病人病況有變化時，則快速因應，調整治療方向。綜觀病歷紀錄，陳崇文醫師之治療處置，符合醫療常規，尚未發現有疏失之處。ꆼ腦內動脈瘤，乃腦內動脈壁因故脆弱，而導致之一種血管異常疾病，形成之確切原因目前仍未明，可能原因包括遺傳性疾病、家族史、外傷、感染、血管動脈炎、高血壓或吸菸等。除非外力對腦血管之直接傷害引致外傷性腦動脈瘤，否則上述其造成腦部動脈瘤之原因，皆非短期間內即會造成該結果者。經檢視該病人住院治療期間，陳崇文醫師並未有此類會導致腦部動脈瘤之醫療行為。綜上，合理推測病人腦部原有一無症狀未破裂之動脈瘤，因疑似結核菌性腦膜炎而住院治療，於前段治療期間因動脈瘤未破裂，故腦部電腦斷層掃描及磁振造影等檢查結果未見出血，且因MRI/MRA對腦動脈瘤有其侷限性，故未能偵測此一動脈瘤。然經給予抗結核菌藥使用2週後，病人之主觀感受（頭痛）及客觀證據（第2次腰椎穿刺檢查之腦脊液分析結果）皆改善之際，其腦部動脈瘤於100年7月12日破裂出血（第2次腦部電腦斷層掃描檢查結果），且於7月13日欲行腦部血管攝影檢查之際再出血，至臨床狀況惡化，雖經手術及重症加護治療，仍於7月20日23:10死亡。」等語。此有醫審會系爭編號第0000000號、第0000000號鑑定報告附卷可考。足認被告陳崇文醫師之處置，符合目前之醫療常規，亦無怠於醫療之情事，難以認定其醫療上有何疏失之處。
ꆼ且按醫審會係依據醫療法第98條第1項規定所設置，而依同
條第2項授權訂定之行政院衛生署醫事審議委員會設置要點第3點：「本會置主任委員1人，委員14人至24人，均由行政院衛生署（以下簡稱本署）署長就不具民意代表、醫療法人代表身分之醫事、法學專家、學者及社會人士遴聘之，其中法學專家及社會人士之比例，不得少於三分之一，聘期均為2年。」、第4點：「本會設下列小組，分別辦理第二點所列事項：(一)醫療技術小組。(二)醫事鑑定小組。(三)醫療資源及專科醫師小組。…醫事鑑定小組置委員21人至27人，各小組並以其中1人為召集人，除由本署署長就本會委員中指定兼任外，並就其他不具民意代表、醫療法人代表身分之醫事、法學專家、學者及社會人士遴聘之，其中法學專家及社會人士之比例，不得少於三分之一；各小組委員之聘期與本會委員相同。」及第6點第4項：「本會或小組會議，須有全體委員或小組委員過半數之出席，決議事項須有出席委員過半數之同意，可否同數時，由主席裁決之。」等規定觀之，足見醫審會及醫事鑑定小組成員，均係由醫事、法學專家、學者及社會人士所組成；且醫事鑑定，係醫審會獨立行使鑑定權責之事項；而鑑定案件之審議鑑定，係以委員達成一致之意見為鑑定意見，即係採合議制而非個人之意見；又醫事鑑定小組委員多為醫事專家，具備醫療專業知識，且其鑑定係綜合治療過程之完整病歷、用藥、醫學文獻，秉諸專業醫學知識及現行醫療常規，而為客觀事後審查所作成，是醫審會對於相關醫療行為是否符合醫療常規所為之評價，應屬客觀公正而可信，自足作為本院審酌被告是否構成侵權行為或違反醫療契約損害賠償責任之重要參考。醫審會之鑑定意見，既係經過長期及嚴謹之鑑定流程後始產生，益徵其可信性極高。核上開鑑定內容，業依病歷資料客觀詳述徐煥明病程及接受各項相關醫療檢查、處置之經過，並引用醫療準則及醫學文獻資料說明鑑定依據，是鑑定者顯無醫醫相護、偏袒被告之情形。且核其意見內容，亦均極為具體明確，查無前後矛盾、用語模糊、避重就輕或與經驗常理出入之處，其鑑定之專業性及嚴謹度無可質疑，故本院認上開鑑定意見應屬客觀公正而可信。是原告雖主張被告陳崇文醫師未在徐煥明動脈瘤未破裂前即時予以發現並給予積極治療，令徐煥明錯失治療先機，其醫療行為顯有疏失云云。然依上開醫審會2次之鑑定結果，均認被告陳崇文醫師之醫療處置，符合目前之醫療常規，亦無怠於醫療之情事，實難以認定被告陳崇文醫師於醫療上有何疏失之處，已難認為原告就被告有侵權行為之事實，已善盡舉證之責任。
ꆼ況按，醫療行為複雜多樣，就屬明顯可判之應為而不為、不
應為而為，或純屬醫療行為操作層面等事項，診療醫師有所懈怠或疏虞，固難辭刑法上業務過失之責任。但民、刑事責任規範目的不同，關於民、刑事過失責任成立要件注意義務之判斷基準，原則上不必等量齊觀，基於刑罰最後手段性、謙抑性之考量，有關刑事上之過失責任之認定，應依嚴格證明之證據法則特別審慎為之。又於醫療過程中，個別病患之具體疾病、病程進展及身體狀況等主、客觀條件，原本不一，又不時急遽變化，尤其存在斟酌、取捨之事項，如何選擇在最適當之時機，採取最有利於病患之治療方式，本屬臨床專業醫師裁量、判斷之範疇；倘診療醫師就此所為斟酌、取捨，確有所本，並無明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常規之情，不能因診療醫師採擇其所認最適時、有利於病患之治療方式，摒除其他，即謂其係懈怠或疏虞，有錯誤或延遲治療情事，而令其負過失責任。本件被告陳崇文醫師對徐煥明之檢驗、手術等醫療過程與方式，均符合醫療常規，有前揭醫審會系爭鑑定報告、病歷相關資料可按，並已論述如上，是被告陳崇文醫師依診治確認病患徐煥明之狀況，綜合病患身體外顯徵狀、儀器檢查報告判讀，為找尋感染源、排除不確定病因，經討論研判、斟酌取捨後而為前述種種醫療作為，確有所本，揆諸上揭說明，不能因採擇其所認適當之治療方式，並不如病患及家屬之主觀期待，即謂被告等有何明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常規之情，而令渠等負醫療疏失之責。再者，醫療糾紛事件之起因，多為病患之身心已非健康或良好而就醫，而發生原未預期之傷亡結果，除醫師本身所具之專業素養及診療作為外，尚與病人己身之身心狀況息息相關，況人體發病原因仍有諸多謎團無解，倘醫師依當時之一般正常治療作業程序予以處理，即難苛責，尚難逕認醫師應負過失之責。
ꆼ基上，本院審酌兩造全辯論意旨及調查證據之結果，並參酌
前開行政院衛生署醫事審議委員第0000000號、第0000000號鑑定書之鑑定意見後，認為被告之醫療行為，符合醫療常規，並無過失可言，且其醫療行為與徐煥明死亡之結果間，亦難認存有相當因果關係，且原告復未提出其他證據足以推翻鑑定結論，依舉證責任分配原則，原告自應受不利之認定。基上，原告主張被告有醫療過失，應負損害賠償責任云云，即無所據。
五、按受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任，民法第188條第1項前段固有明文，惟民法第188條規定之僱用人責任，性質上係代受僱人負責，具有從屬性，須以受僱人成立侵權行為負有損害賠償責任為要件（最高法院89年度臺上字第1268號民事裁定意旨參照）。本件被告陳崇文醫師為徐煥明所為醫療行為，符合醫療常規，並無可歸責事由，故毋須依侵權行為法律關係對原告等負損害賠償責任，則依上揭法律規定及實務見解意旨，其僱用人即被告醫院自毋須依民法第188條第1項前段規定負連帶損害賠償責任。從而，原告依侵權行為之法律關係，請求被告應連帶賠償原告徐雯琳1,488,856元，及自起訴狀送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息；被告應連帶賠償原告徐嘉駿1,945,433元，及自起訴狀送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息；被告應連帶賠償原告丁瑞珠2,244,015元，及自起訴狀送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息，均無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所依附，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌後核與判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 9 月 30 日
民事第五庭 法 官 張清洲正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 103 年 9 月 30 日
書記官 林柏名