臺灣臺中地方法院民事判決 101年度國簡上字第8號上 訴 人 劉泓志被上訴人 行政院衛生署中央健康保險局法定代理人 戴桂英訴訟代理人 曹洪孝
陳麗尼被上訴人 中華民國醫師公會全國聯合會法定代理人 李明濱訴訟代理人 劉俊宏被上訴人 臺中市醫師公會法定代理人 羅倫檭訴訟代理人 蔡振修律師上列當事人間請求國家賠償事件，上訴人對於民國101年2月29日本院100年度中國簡字第7號第一審判決提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。
事實及理由
壹、上訴人方面：
一、上訴人於原審主張：上訴人是報備為桃山診所之支援醫師，桃山診所與被上訴人行政院衛生署中央健康保險局（下稱健保局）簽立之全民健保契約為釋字第533號之行政契約，被上訴人健保局與被上訴人中華民國醫師公會全國聯合會（下稱全聯會）訂立委託勞務契約，被上訴人全聯會則與被上訴人臺中市醫師公會及其他臺中縣醫師公會共同組成之中區西醫基層總額執行委員會審核診所病例，倘認有醫療浪費就予核扣，但被上訴人健保局須遵守行政程序法及公務員服務法規定。嗣執行委員會於民國100年6月17日來函表示桃山診所超額，須繳回7,300點，約新臺幣（下同）7,000元予被上訴人健保局，如不自動退費，即抽查病例數十份（一般20份）。惟前揭函文已超出被上訴人全聯會受勞務委託之工作範圍，有公權力外流、管理不當情事。且超額與加抽病例無關，有不當連結之恐嚇取財。又公文無超額來源計算方式，亦無加抽病例理由，不符比例原則、違反行政先例、信賴保護、行政程序法第1至10條規定；濫抽病例有恐嚇及貪污治罪條例第5、6條犯行。蓋上開醫師公會不為醫師努力，反而淪為被上訴人健保局打手，而委員會為圖己身診所核扣較少之犯意，恐嚇濫抽病例，被上訴人健保局不加糾正，同有過失。爰依國家賠償法（下稱國賠法）第2、5、12條及公務員服務法第6、7條規定對被上訴人健保局請求國家賠償，及對其餘被上訴人依民法第184、185、186及195條規定，請求被上訴人應平均給付上訴人精神損失1萬元，及自100年7月1日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
二、上訴時補充：本案違憲違法，雖然原審一再表示參照醫師法第9條第1項、第31條、第35條規定，要遵守公會決議，但如果公會決議違法，是否仍應遵守？根據中央法規標準法第1條、第16條可知，特別法為優先，故應該以健康保險法優先，與醫師法無關，醫師公會只會當被上訴人健保局之鷹爪，從被上訴人臺中市醫師公會之法定代理人羅倫檭長相就可窺知，人說40歲要對長相負責就是這樣。此外，健康保險法規定不可由公會發文，醫師公會沒有公權力，其等當然有過失，而被上訴人健保局監督不周，濫抽病例沒有明確理由，亦非公平，其違反行政程序法第5、6條及公務員服務法第5、6、7條規定。並聲明被上訴人仍應平均給付上訴人精神損失1萬元，及自100年7月1日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
貳、被上訴人健保局：
一、於原審抗辯：
（一）系爭「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱系爭醫療機構合約）為許祟義獨資設立之桃山診所與被上訴人健保局訂立，上訴人並非契約主體，應無訴訟權。全民健保法之保護法益為全體國民之健康，非醫療院所僱用或支援人員之經濟上利益，而侵權行為所保護者以已存在之權利或法律上利益為限，若僅具經濟上、情感上或其他事實上利害關係者則不屬之。上訴人當無從援引法規保護理論主張權利受損。
（二）系爭醫療機構合約第1條第1項約定應適用「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」（下稱審查辦法），而伊以往月份對桃山診所採審查辦法第16條隨機抽樣之審查方式，100年6至8月採立意抽樣，即不依審查辦法第16條附表二比例回推，上訴人稱違反行政先例係有誤解。本件係因全民健保採總額支付制度，其依審查辦法第2條委託全聯會辦理總額支付制度之業務，雙方簽立「總額支付制度下專業審查事務委託勞務契約」（即前所稱委託勞務契約），被上訴人全聯會依委託勞務契約第2條第1款設置基層總額支付制度執行委員會及各區分會，負責執行、規劃與管理。因總額支付制度之總額預算固定，為穩定點值，委託勞務契約第2條第4款第3點約定，被上訴人全聯會應研擬醫療服務利用執行改善方案時程表，當每季預估每點支付金額超出1.1元或低於0.9元變動範圍時，雙方應共同進行原因分析並訂定處理對策。而被上訴人健保局中區業務組基於穩定基層總額點值、落實自律和同儕制約機制等目的，與基層總額中區委員會共同訂定分科管理試辦計畫，藉由分科目標點數之訂定與管理，穩定中區基層總額點值。鑑於100年第1季預估點值每點0.8621元，已低於0.9元，中區西醫基層總額家醫科委員會決議採取立意抽審對策，排除每月合計申報點數20萬點以下者，立意抽樣審查每月每件點數最高之前50件，並連續審查三個月。該對策係加強案件審查，以達有效管控點值目的，惟為提昇處理效率及節省行政成本，同意診所選填自動退回超額點數意願書代替立意審查。此乃中區基層總額委員會之總額管理手段，被上訴人健保局並無藉立意抽樣配合中區委員會恐嚇取財情事。
（三）此外，醫師執業須加入所在地之直轄市或縣（市）醫師公會，被上訴人全聯會則由各直轄市、縣（市）醫師公會組成（醫師法第9條第1項、第31條及第35條）。上訴人為臺中縣醫師公會會員，依公會章程有服從該會授權代表參與全聯會所為決議之義務，被上訴人全聯會基於會員共同權益之維護及促進，與被上訴人健保局就有關事務議訂決策，應視為其就其內容亦有同意。基層總額支付制度執行委員會及中區委員會係全聯會及各縣市醫師公會推派代表組成，就西醫基層總額支付制度執行面研訂之相關作業規定，各保險醫事服務機構應受拘束。基層總額中區委員會依其分科管理對策，對家醫科醫療院所寄送自動退回點數意願書僅在瞭解退回點數之意願，屬觀念通知，後續立意抽審或退回點數等作業仍由被上訴人健保局執行，並無公權力外流。況總額支付制度下，各總額部門金額固定，超額點數退回之費用仍繳回該總額部門，有利於該部門點值提昇、穩定點值，被上訴人健保局未受有利益。立意抽樣或隨機抽樣審查，同由審查醫師就醫療服務合理性與必要性實質審查，核減率未必較高（桃山診所系爭月份平均核減率0.53%，1年內其餘月份平均核減率為1.51%），被上訴人健保局無需以此迫使醫療院所退回點數。又上訴人雖報備支援桃山診所，惟依診所申報內容應無支援之實；而桃山診所連續三個月期間均依規定期限檢送資料送審，被上訴人健保局依據法令及合約為審查，並無故意或過失不法侵害上訴人權利，本件請求與國賠法要件不符等語。
二、於上訴時聲明：請求駁回上訴人之上訴。
參、被上訴人全聯會方面：
一、於原審抗辯：被上訴人全聯會及直轄市、縣市醫師公會並非受委託行使公權力之團體，經健保局99年6月8日健保醫字第0990072853號函闡釋明確，亦非國賠法第9條之賠償義務機關，中區西醫基層家醫科委員會函亦明確表達被上訴人健保局始為公權力機關，本件屬當事人不適格。上訴人以其遭公函恐嚇請求損害賠償，應就故意或過失、權利之侵害、因果關係，及立意抽樣違反何規定等有利事實負舉證責任等語。
二、於上訴時補充：
（一）由上訴人於原審檢附之中區西醫基層家醫科委員會函內容觀之，該函末已備註「若有問題請洽健保局中區業務組各診所經辦小組」，並明確表達被上訴人健保局始為公權力行使機關，而非臺中市醫師公會、臺中縣醫師公會，更非被上訴人全聯會，被上訴人全聯會為不適格之當事人。又被上訴人全聯會係屬「非法人團體」之性質，無自然人與法人在實體法上所具備之權利能力，不能享有權利，負擔義務，亦不具有對侵權行為之損害負損害賠償責任之能力（即無侵權能力）。
（二）按主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條第1項本文參照，此於國家賠償法第2條與民法第184條以下侵權行為規定皆有其適用。上訴人於原審雖一再主張被上訴人有恐嚇行為，並造成其財產與非財產損害之行為，惟上訴人始終未就被上訴人是否具故意或過失，及上訴人如何僅憑該健保局、臺中市醫師公會、臺中縣醫師公會一紙公函即認定其遭受恐嚇，並確實受有損害為主張及說明，更未就損害及侵權行為間有何因果關係提出證明，再論以該公函所提之立意抽樣審查究竟違反何項規定，上訴人更隻字未提，上訴人應係僅憑其個人主觀感受為指控，其所言尚不足為採信。並聲明：上訴人之上訴駁回。
肆、被上訴人臺中市醫師公會：
一、於原審抗辯：伊係依人民團體法第8至12條設立之職業團體，屬非營利性質公益社團法人，由理事會自常務理事選舉一人出任理事長，得票最多者當選，屬無給職（公會章程第20、28條），並非行政機關，非屬國賠法第2條第1項依法令從事公務之人員，無國家賠償責任之適用，亦未對上訴人為不法加害行為，更無故意或過失，不負侵權行為損害賠償責任等語置辯。並聲明：駁回上訴人之上訴。
二、於上訴時補稱：如原審所抗辯之內容，並聲明：駁回上訴人之上訴。
伍、按依上訴人即原告在第一審所訴之事實，並依其在第二審所主張之事實，在法律上顯無理由者，第二審法院依民事訴訟法第463條準用同法第249條第2項之規定，得不經言詞辯論逕以判決駁回上訴（司法院院解字第3264號解釋、最高法院42年台上字第526號判例意旨參照）。上開規定於簡易訴訟之第二審上訴程序準用之，同法第436條之1第3項亦有明文。經查：桃山診所與健保局於99年6月7日簽訂系爭醫療機構合約，為全民健保特約醫事服務機構，而許崇義為桃山診所之負責醫師，且桃山診所經登記屬其獨資設立，又顏雪峰、上訴人劉泓志分別登記為桃山診所執業醫師、報備為支援醫師，而健保局於100年5月份以前就桃山診所申報之全民健保醫療費用，係採隨機抽樣比例回推，每月均以最低件數20件抽樣，惟健保局所委託負責審查病例之中區西醫基層家醫科委員會，先於100年6月17日寄發通知，請桃山診所負責醫師即原告許崇義，選擇自動退費攤還7300點，或立意抽樣每件最高費用50件連續三個月，其後健保局就桃山診所100年6至8月連續三個月醫療費用，則以100年7月12日健保中字第10045389 60號、100年8月16日健保中字第1004542760號及100年9月9日0000000000號函，請桃山診所檢送抽樣件數各50件供審查等情，為兩造所不爭執，並有上訴人提出之中區西醫基層家醫科委員會通知書1紙、健保局函文多紙為憑，堪信屬實。上訴人雖以健保局配合全聯會及醫師公會濫抽病例，濫用公權力、違反行政程序法、比例原則、公務員服務法，且全聯會及醫師公會係恐嚇取財等情，求予依國家賠償法及侵權行為之法律關係請求賠償云云，然查：
一、按國家賠償法第2條第2項之國家賠償法責任，須以公務員於執行職務行使公權力時，因故意或過失不法侵害人民自由或權利者，或公務員怠於執行職務，致人民自由或權利遭受損害者，國家始應負損害賠償責任。又民法第184條之侵權行為，須以故意或過失侵害他人之權利為成立要件；或故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者；或違反保護他人之法律，致生損害於他人者，始負賠償責任。而民法第185條之規定，僅在使各侵權行為人對於被害人均負全部損害之連帶賠償責任，未排除前揭侵權行為要件之適用。至於民法第186條係就公務員個人侵權行為責任，自不得據以對於其服務機關或公務員以外其餘個人有所請求。且前述損害賠償責任，屬於所謂違法行為之一種，自應具有不法性。又非財產上之損害賠償（精神慰撫金）之請求，以不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操、不法侵害其他人格法益而情節重大，或不法侵害他人基於父、母、子、女或配偶關係之身分法益而情節重大者為限，民法第195條亦有明定。
二、查許崇義為桃山診所之負責醫師，與健保局簽訂系爭醫療機構合約，申請為全民健保特約醫事服務機構，而系爭醫療機構合約第一條已明定雙方應依健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱管理辦法）、審查辦法等相關法令辦理全民健保業務。又全民健康保險基於健保給付金額控管必要性之實際考量，已採取總額支付制度，前揭管理辦法、審查辦法及系爭醫療機構合約，針對全民健康保險制度所採取之總額支付制度亦均有因應（見審查辦法第7、10、10之1、10之2、32條；管理辦法第36、39條；系爭合約第5、10、25條）。又總額支付制度下之預算總額固定，其每季預估每點支付金額（點值）則受該總額部門所得領取總額餘額，及該部門內之保險醫事服務機構所申請總點數而變動，是以，當該部門點值變動過大（亦即每點不等於一元，並與1元之差距過大），顯然不利於該總額部門內保險醫事服務機構日後就實際領得金額為合理預期，並就醫療成本為合理控管，以避免醫療資源之浪費，進而影響全民健康保險制度長久穩定之發展。而健保局為審查醫療機構所提供全民健康保險之醫療服務項目、數量、適當性及品質，本得依相關規定辦理審查，據以核付費用，必要時得委由相關醫事機構或團體辦理（審查辦法第2條參照），此於採取總額支付制度下，因醫療服務事務之高度專業化、分殊化，此種委託辦理審查，自具有必要性。而健保局為委託全聯會辦理總額支付制度下專業審查事務，雙方簽立總額支付制度下專業審查事務委託勞務契約，委託事項包括基層總額支付制度執行委員會及各區分會，並進行各區分會組織、管理及協調等相關事宜（委託勞務契約第2條第1款）；且全聯會應研擬醫療服務利用執行改善方案時程表，當醫療服務利用每季預估每點支付金額超出1.1元或低於0.9元變動範圍時，雙方應共同進行原因分析，並訂定處理對策（委託勞務契約第2條第4款第3點）。揆其委託勞務契約之訂立，已考量醫師法對於醫師之執業，責令醫師須組成公會，並須加入所在地之醫師公會始得執業，再由各直轄市、縣（市）醫師公會組成全聯會，以收自律之效（醫師法第9、25、31及35條參照），則保險醫事服務機構既由醫師提供醫療服務，基於醫界自律及同儕制約機制等面向，健保局委由經全國各直轄市、縣（市）醫師公會所組成之全聯會受委託辦理總額支付制度下之專業審查，其約定內容，復可達到穩定點值之目的，應具有適法性。許祟義獨資設立之桃山診所與被上訴人健保局訂立系爭醫療機構合約，上訴人劉泓志固非契約主體，惟渠等既於桃山診所任職為執業醫師或報備之支援醫師，均應遵循全民健康保險總額支付制度下之相關法令，暨全民健康保險制度下所設基層總額支付制度執行委員會所為決議。上訴人徒以渠等不願自動繳回桃山診所之超額點數、亦不願接受健保局之立意審查，以其主觀感受，認被上訴人係互予配合以前揭中區基層家醫科委員會之通知內容為恐嚇取財，請求被上訴人健保局負國家賠償責任，及其餘被上訴人應負侵權行為責任，應非有據。從而，上訴人請求如聲明所示金額及遲延利息，為無理由，應予駁回。
陸、綜上所述，上訴人依國家賠償及民法侵權行為之法律關係，提起本件訴訟，並聲明：被上訴人應平均給付上訴人精神損失1萬元，及自100年7月1日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，依其所述之事實，在法律上顯無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，依法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，聲明廢棄改判，顯無理由，爰不經言詞辯論，逕予判決駁回上訴人之上訴。
柒、據上論結，本件上訴為顯無理由，爰不經言詞辯論，逕依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第463條、第249條第2項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 7 月 24 日
民事第二庭 審判長法 官 王 銘
法 官 吳崇道法 官 黃炫中正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 101 年 7 月 25 日
書記官 呂偵光